Carcinoma escamoso cutáneo en pacientes trasplantados de órgano sólido: revisión de la literatura

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Dada la escasez de estudios sobre este tipo de tumores en el contexto de inmunosupresión por trasplante, este artículo pretende realizar una revisión de la evidencia recogida hasta la fecha sobre las principales diferencias del desarrollo de CEC en PTOS respecto a pacientes inmunocompetentes y recomendaciones específicas en cuanto al tratamiento, manejo y seguimiento en este grupo de pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>EpidemiologíaLos PTOS presentan un alto riesgo de desarrollar CEC debido a la disminución de la vigilancia inmunológica como resultado de los medicamentos inmunosupresores necesarios para prevenir el rechazo del trasplante. Se estima que este riesgo es aproximadamente 65 veces mayor en comparación con la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a>, y varía según el nivel de inmunosupresión, la duración y el tipo de tratamiento, así como el órgano trasplantado, siendo los trasplantes cardiacos los que presentan el mayor riesgo, seguidos por los de riñón y, por último, los de hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>. Algunos estudios hablan de una incidencia de hasta el 75% de al menos un CEC durante los primeros 20 años tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>. Además, estos tumores presentan un mayor riesgo de metástasis linfáticas (hasta un 8% frente a un 2,1% en la población general)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a> y unas mayores tasas de recurrencia. Se estima que tras un primer diagnóstico de CEC, el riesgo de desarrollar otro tumor es de hasta el 80% en los siguientes 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>. Por todo ello, la prevención, el seguimiento y la elección de tratamiento adecuado en PTOS resulta determinante en este tipo de tumores.PrevenciónRetinoidesLos retinoides sistémicos (acitretino, isotretinoína y etretinato) han sido utilizados en la quimioprevención sistémica del CEC en PTOS. Estos fármacos han demostrado su seguridad y eficacia para PTOS con una historia activa de desarrollo de múltiples CEC (más de 5 por año)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">3,5,6</a>. A pesar de existir evidencia en relación con su efecto en la reducción del desarrollo de estos tumores, dichos fármacos deben mantenerse durante largos periodos de tiempo para lograr su eficacia, y su interrupción puede conducir a un repunte significativo en este tipo de tumores. Recientemente han sido publicados estudios prospectivos que evalúan el papel del acitretino (de 10 a 35mg/día en función de tolerancia) a largo plazo en la prevención de CEC en PTOS. En ambos estudios se observa una reducción significativa a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">7,8</a>. Sin embargo, son necesarios más estudios para determinar su eficacia a largo plazo como agentes quimiopreventivos en PTOS.NicotinamidaLa nicotinamida es una forma amida de la vitamina B3 que previene el agotamiento de ATP y mejora la reparación del ADN. Este fármaco reduce la inmunosupresión inducida por radiación ultravioleta y ha sido demostrada su eficacia en disminuir la incidencia de queratomas actínicos y carcinomas cutáneos no melanoma (CCNM) a una dosis de 500mg/12h en pacientes inmunocompetentes en un ensayo clínico fase III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>. Además, presenta un buen perfil de tolerancia con mínimos efectos secundarios, aunque no existen datos de seguridad a largo plazo en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>. Sin embargo, en un reciente ensayo clínico, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la disminución del número de tumores queratinocíticos en PTOS con y sin tratamiento con nicotinamida durante 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">11</a>. Por lo tanto, son necesarios más estudios que validen su utilidad en la prevención del CE en PTOS. Además, es necesaria una evaluación adicional con respecto a sus beneficios potenciales a largo plazo, su seguridad en pacientes con comorbilidades como la enfermedad renal crónica y su efecto tras la interrupción de la misma.CapecitabinaEs un profármaco del 5-Fluoracilo (5-FU) utilizado por vía oral en dosis bajas para la quimioprevención en PTOS que desarrollan más de dos CEC en 6 meses. Endrizzi et al. demostraron en una pequeña serie de casos una disminución de CEC asociada a la toma de capecitabina a dosis bajas (0,5-1,5g/m2 al día) durante un periodo de 12 meses en pacientes trasplantados de hígado y riñón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>. Dentro de los efectos secundarios se describen fatiga, náuseas, eritrodisestesia palmoplantar y alteraciones en la función renal. Estas últimas deben tenerse en consideración especialmente en pacientes trasplantados renales, en quienes será necesario iniciar con dosis bajas, realizar un seguimiento estrecho de la función renal y valorar individualmente el riesgo-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. Sin embargo, se requiere un mayor número de estudios aleatorizados para determinar la eficacia y seguridad a largo plazo en PTOS.Tratamiento de queratomas actínicos y campo de cancerizaciónLlamamos campo de cancerización a áreas afectadas por daño solar crónico, con un alto número de queratomas actínicos y que, por tanto, presentan un mayor riesgo de desarrollar CEC. Por este motivo, en pacientes trasplantados resulta esencial tratar dichas zonas con el fin de prevenir el desarrollo de estos tumores. Para ello existen diferentes terapias tópicas, como la terapia fotodinámica (TFD), el 5-FU, el imiquimod, la tirbanibulina o la crioterapia. Recientemente, un metaanálisis ha demostrado la eficacia de la TFD para prevención y tratamiento del CEC en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">14</a>. Además, se trata de una opción bien tolerada por los pacientes y sin apenas efectos secundarios, más allá de los efectos adversos locales. Existen ensayos clínicos que demuestran efectividad, tanto de la TFD convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">14</a> como de la TFD con luz de día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>, en la prevención de CEC en PTOS, sin embargo, no existen estudios en este subgrupo poblacional que comparen ambas modalidades de tratamiento. En cuanto al uso de 5-FU e imiquimod, ambas son opciones válidas en pacientes trasplantados y deberán seleccionarse de forma individualizada en cada paciente, sin embargo, un estudio reciente demuestra la superioridad de 5-FU (tasas de respuesta parcial del 58% frente al 29%) frente a imiquimod en 40 PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a>. En cuanto a la tirbanibulina, no existen estudios actualmente en pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">17</a>.Vacunación VPH-BetaLos virus del papiloma humano (VPH) constituyen un grupo de más de 170 subconjuntos con 5 géneros principales, de entre los cuales destacan el α y el β. El género β parece estar involucrado en el desarrollo de CEC en pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, la variedad en la sensibilidad y especificidad de los métodos utilizados para su detección lleva a resultados equívocos y controvertidos entre los diferentes estudios. Además, las vacunas actuales se dirigen frente a los VPH-α de alto riesgo, responsables de los cánceres de cuello uterino, anogenital y orofaríngeo. A pesar de una posible protección cruzada parcial contra los otros tipos de VPH-α, no queda del todo establecida su eficacia por protección cruzada contra los tipos de VPH-β. Actualmente se están desarrollando nuevas vacunas que ofrecen reactividad contra los tipos de VPH-β<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">18</a>.Sirolimus tópicoCon base en las indicaciones de sustitución de terapia inmunosupresora oral en pacientes trasplantados, en las cuales se recomienda el cambio de inhibidores de la calcineurina por sirolimus, los autores Chong et al. investigaron el papel del sirolimus tópico al 1% durante 12 meses como tratamiento preventivo del CEC en pacientes trasplantados. Los resultados observan una disminución de tres veces en los CEC in situ, sin encontrar diferencias en el número de CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">19</a>. A pesar de ser un fármaco con varias indicaciones y sin evidencia de efectos adversos graves, se requieren más estudios que fundamenten su papel dentro de la prevención del CEC en este grupo de pacientes.DietaExiste un estudio reciente sobre los efectos preventivos de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 en el desarrollo de CCNM en receptores de trasplante de riñón e hígado. En los resultados se observó un menor riesgo de CEC en pacientes con una elevada ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">20</a>. Por el contrario, existe evidencia sobre un mayor riesgo de CEC en pacientes que siguen una dieta proinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">21</a>.Fotoprotección y educación sanitariaPor supuesto, la educación sanitaria y las medidas de fotoprotección representan un pilar fundamental en la prevención de CEC en PTOS. Sin embargo, una revisión sistemática reciente de ensayos clínicos aleatorizados demuestra la falta de evidencia, hasta la fecha, en relación con las medidas de fotoprotección en este subgrupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a>. Por lo tanto, son necesarios más estudios que avalen la verdadera eficacia de la fotoprotección en PTOS.TratamientoTratamiento quirúrgicoEn relación con la elección del tratamiento adecuado, al igual que ocurre en pacientes inmunocompetentes, va a depender tanto de las características del tumor (ubicación anatómica, tamaño y estadio) como de las características del paciente (comorbilidades y preferencias del mismo). Esto implica que en tumores infiltrantes el tratamiento de elección será principalmente quirúrgico. Además, es importante determinar el estadio del tumor y descartar la presencia de características que determinen si se trata de un tumor de alto riesgo. La octava y última edición de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) establece que las características de un tumor de alto riesgo incluyen tumores de un tamaño igual o mayor de 4cm, un grosor >6mm o invasión más allá de la grasa subcutánea, la presencia de invasión perineural (nervios mayores de 0,1mm, más profundos que la dermis, o afectación clínica o radiológica de nervios «nominados») y la afectación ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>. Hasta la fecha, no existen clasificaciones del pronóstico de estos tumores específicas para pacientes trasplantados. En los tumores clasificados como tumores de alto riesgo, la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) es la modalidad más recomendada, ya que ofrece unas tasas de curación más altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">24</a>. Es importante remarcar que, a pesar de que múltiples estudios consideran la inmunosupresión, especialmente en pacientes trasplantados, como un factor de mal pronóstico en estos tumores (mayores tasas de recurrencia local, mayor probabilidad de enfermedad metastásica y una mayor prevalencia de muerte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">25</a>, y por lo tanto indicativo de CMM, existe una escasez de datos en la literatura sobre las tasas de curación tras CMM en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">26</a>. En casos en los que no se disponga de CMM, la escisión quirúrgica con evaluación postoperatoria de los márgenes es una alternativa válida. En estos casos, los márgenes quirúrgicos óptimos recomendados en PTOS se describen en la literatura con variaciones de entre 4 a 10mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">27</a>, sin existir datos clínicos sobre la proporción de CEC residual o recurrente en función de los márgenes recomendados. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, en pacientes inmunosuprimidos, especialmente en PTOS y en pacientes con neoplasias hematológicas, existe un riesgo aumentado en CEC de presentar a nivel microscópico un mayor tamaño del apreciable clínicamente, e incluso, dermatoscópicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a>. Por este motivo, en PTOS la CMM debe considerarse como tratamiento de primera línea, siempre que las circunstancias lo permitan. Asimismo, tras realizar el tratamiento quirúrgico, resulta esencial tratar el campo de cancerización en el que se asiente el tumor mediante terapias tópicas como la TFD, el 5-FU o el imiquimod, con el fin de prevenir el desarrollo de otros tumores en localizaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">29</a>.Ganglio centinelaLa indicación de realización de ganglio centinela en pacientes (BGC) con diagnóstico de CEC no está del todo establecida en las guías de manejo de estos tumores. A pesar de una mayor incidencia de metástasis en pacientes de alto riesgo, existen estudios que cuestionan su coste-efectividad en comparación a la realización de un seguimiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">30</a>. Además, es importante considerar que en CEC localizados en cabeza y cuello, su rentabilidad resulta especialmente controvertida debido a la complejidad del drenaje linfático, la proximidad entre el tumor primario y los ganglios linfáticos, y la presencia de estructuras anatómicas como el nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a>. En contraposición, múltiples estudios consideran necesaria la realización de esta prueba diagnóstica en caso de coexistir múltiples factores de mal pronóstico según el sistema de estadificación de Brigham and Women's (BWH). Dichos factores incluyen un diámetro mayor de 2cm, una pobre diferenciación histológica, invasión perineural en un nervio mayor o igual a 1mm, o invasión tumoral más allá del tejido celular subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">32</a>. A pesar de no estar considerada la inmunosupresión, diversos estudios postulan la necesidad de incluirla entre dichos factores y, según los autores Pride et al., la BGC debería considerarse en todos los pacientes inmunosuprimidos con tumores con un estadio mayor o igual a T2b (BWH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>. Sin embargo, existen datos insuficientes con respecto al beneficio de BGC en PTOS con CEC de alto riesgo y son necesarios estudios prospectivos que permitan esclarecer su verdadera eficacia.RadioterapiaLa radioterapia es una alternativa bien aceptada para PTOS con CEC de cabeza y cuello inoperables o pacientes no candidatos a tratamiento quirúrgico. Asimismo, es recomendable como terapia adyuvante en CEC de alto riesgo o en casos de resección incompleta. En cuanto a CEC que no afectan a cabeza y cuello, existe evidencia clínica limitada, particularmente en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>. Por otro lado, estudios recientes hablan de la efectividad de un tipo de radioterapia llamada arcoterapia volumétrica modulada (V-MAT) en el tratamiento de queratomas actínicos y CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">35</a>, sin embargo, hasta la fecha no existen datos en pacientes trasplantados.Terapia sistémicaEn cuanto a pacientes con enfermedad metastásica o locorregional avanzada, no existe un acuerdo actual sobre el manejo específico en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>. Hasta la fecha, las guías no difieren en cuanto a la población general: radiación, quimioterapia y terapia dirigida. No obstante, a pesar del uso creciente de terapias dirigidas (anti-PD-1/PDL-1 e inhibidores de EGFR predominantemente) en pacientes con enfermedad avanzada o no aptos para tratamiento quirúrgico, resulta esencial tener en cuenta que los fármacos anti-PD1 han sido asociados a rechazos irreversibles de aloinjertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>. A pesar de ello, existen casos descritos en la literatura con buena respuesta a anti-PD-1, sin asociar rechazo del órgano trasplantado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">37</a>. Hasta la fecha, existe una mayor evidencia en pacientes trasplantados renales, debido a la posibilidad de realizar diálisis en los casos en los que se produzca un fallo renal; en contraposición a los pacientes trasplantados cardiacos y hepáticos, cuyo riesgo de muerte en caso de rechazo del órgano es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">38</a>. Sin embargo, existen estudios que muestran resultados satisfactorios también en estos últimos, siendo la mayor serie reportada hasta la fecha un estudio retrospectivo realizado en 39 pacientes, entre los cuales la prevalencia de rechazo fue del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">39</a>. Además, Tsung et al. proponen el uso de glucocorticoterapia oral previa y posteriormente a la infusión de inmunoterapia (40mg el día previo, 20mg/día durante los 5 días posteriores a la infusión y 10mg/días hasta pasados 20 días de la infusión)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">38</a>. Lamentablemente, por el momento no existen datos de ensayos clínicos que permitan determinar el manejo en estos pacientes. Por otro lado, la inmunosupresión de los PTOS pone en duda la eficacia de estos fármacos en cuanto a la reducción del tumor. Sin embargo, una reciente revisión sistemática demuestra que en CEC se observa una respuesta tumoral significativa en la mayoría de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">40</a>. Por otro lado, existen nuevas alternativas descritas de forma aislada en la literatura. Recientemente ha sido publicado un caso de respuesta completa de CEC mestastásico a tratamiento con talimogene laherparepvec (TVEC) en PTOS. El TVEC es un virus del herpes simple modificado genéticamente, diseñado para expresar el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF). Se cree que TVEC ejerce sus acciones a través de 2 vías: lisis directa de células tumorales en el sitio de inyección e inducción de respuestas inmunitarias locales y sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">41</a>. Además, existen otros casos descritos en la literatura en pacientes trasplantados para tratamiento de otros tumores (carcinoma de Merkel y melanoma), en los cuales no se describen daños en el órgano trasplantado. Sin embargo, es importante tener en cuenta el potencial riesgo de encefalitis por diseminación del virus tras el uso de esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">41</a>. Otra de las novedades descritas en cuanto al tratamiento de enfermedad multifocal en PTOS se trata de un caso con respuesta libre de enfermedad tras inyecciones semanales de IL-2 intralesional asociado a imiquimod tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">42</a>.Modificación de inmunosupresiónEl diagnóstico de un CEC agresivo o la presencia de múltiples CEC indica una revisión de la terapia inmunosupresora en los PTOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">43–45</a>. En los últimos años existe una creciente evidencia a favor de la sustitución de inhibidores de la calcineurina (tacrolimus) por inhibidores de mTOR. Esta sustitución parece ser efectiva tras el primer diagnóstico de CEC postrasplante. Sin embargo, realizar dicho cambio en pacientes sin antecedentes de CEC no parece alargar el tiempo hasta el primer diagnóstico y, por tanto, no supone ningún efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">46</a>. En cuanto a los inhibidores de mTOR, su uso está limitado por una tasa relativamente alta de interrupción (25-40%) debido a sus efectos secundarios. Entre ellos, destacan la hiperlipidemia, la intolerancia a la glucosa, neumonías intersticiales o linfedema. Además, es importante destacar un mayor riesgo de muerte debido a infecciones y enfermedades cardiovasculares. Por otro lado, los inhibidores de mTOR pueden afectar el proceso de cicatrización, lo cual es esencial tener en cuenta para llevar a cabo un adecuado abordaje y seguimiento postoperatorio en estos pacientes. A pesar de ello, resulta esencial considerar que, el uso de sirolimus a dosis bajas reduce el riesgo de CEC sin aumentar el riesgo de muerte por otras causas y, por este motivo, las guías recomiendan su uso en pacientes con tumores de muy alto riesgo o con aparición rápida de múltiples CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">47</a>. En cuanto al uso de everolimus, aunque existen menos evidencias, parece presentar resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">48</a>. Por otro lado, inmunosupresores de mayor antigüedad, como la azatioprina o la ciclosporina, han sido asociados a un mayor riesgo de desarrollo de estos tumores. Bien es cierto que estas evidencias han sido más documentadas para la azatioprina que para la ciclosporina. Actualmente, rara vez encontramos ambos fármacos como uso de terapia inmunosupresora de mantenimiento, sin embargo, en pacientes con dicha terapia e historia de múltiples CEC es recomendable considerar la conversión a micofenolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">49</a>. El belatacept (bloqueador selectivo de CD80 y CD 86) es otro de los inmunosupresores aprobados para el trasplante de riñón para el cual existen datos equívocos sobre el riesgo relativo de desarrollo de cáncer de piel en comparación a los inhibidores de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">50</a>.Tratamiento del carcinoma escamoso in situEl tratamiento óptimo de CEC in situ en PTOS es controvertido y se necesitan más estudios prospectivos a largo plazo que comparen el tratamiento quirúrgico con otro tipo de terapias indicadas en pacientes inmunocompetentes, como la crioterapia, el rebanado o la quimioterapia tópica. Dentro de estas últimas, el imiquimod ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del CEC in situ en pacientes trasplantados, a pesar de que inicialmente se sugiriera un potencial riesgo de rechazo del órgano en pacientes trasplantados debido a su efecto potenciador de la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">51</a>. Aun así, existen estudios que demuestran una superioridad del 5-FU frente al imiquimod en este subgrupo poblacional en el tratamiento de queratomas actínicos y, por tanto, en la prevención de CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">16</a>. Recientemente ha sido publicado un estudio que postula la seguridad y eficacia de la inmunocrioterapia (5 semanas de imiquimod diario y una sesión de criocirugía el día 14) en pacientes con trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">52</a>. Por otro lado, existen estudios que demuestran una mayor prevalencia de CEC residual después de biopsia por afeitado en comparación con controles no inmunosuprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">53</a>.SeguimientoIntervalos de tiempoLos principales objetivos del seguimiento en PTOS son la detección precoz y prevención de queratomas actínicos y CCNM, con el fin de intentar mejorar el pronóstico de los mismos. Existen controversias sobre el intervalo de tiempo de vigilancia. Si bien es cierto que, debe tratarse de un periodo suficientemente corto para detectar precursores de lesiones malignas y suficientemente largo para evitar el uso excesivo de los recursos disponibles, teniendo en cuenta la creciente población de pacientes trasplantados. Según la American Society of Transplantation (AST), estos pacientes deben ser sometidos a exámenes de piel por un profesional de salud cualificado con experiencia en este tipo de tumores, con una frecuencia anual, o incluso más frecuente en caso de antecedentes de cáncer de piel. Además, existen guías de consenso de expertos, basadas principalmente en estudios retrospectivos, que recomiendan exámenes de piel de cuerpo completo anualmente en pacientes sin antecedentes de CCNM, cada 6 meses si existen queratomas actínicos o un CCNM, cada 3 meses en caso de historia de múltiples CCNM o de CEC de alto riesgo, y de uno a 3 meses en caso de CEC mestastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>. A pesar de ser necesaria una mayor evidencia para determinar de una forma más concreta la frecuencia de seguimiento en PTOS, existen algunos estudios prospectivos que sugieren la necesidad de tener en cuenta otro tipo de factores de riesgo, como la edad, el fototipo o antecedentes previos de quemaduras solares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">54</a>. Añadido a ello, es importante considerar que dichos factores de riesgo pueden diferir entre regiones, según las diferentes distribuciones étnicas y la ubicación geográfica; por lo tanto, resulta esencial validar el intervalo de seguimiento en cada país. Por otro lado, la eficacia de los autoexámenes cutáneos periódicos no ha sido demostrada en la detección temprana de CEC en OTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>. Hasta la fecha no existen indicaciones específicas que diferencien los intervalos de seguimiento según el tipo de trasplante o el grado de inmunosupresión.Rechazos previosOtro de los factores a tener en cuenta en el seguimiento de estos pacientes es la presencia de episodios de rechazo previos. Se trata de un factor asociado a una mayor incidencia de CEC, así como a un menor tiempo hasta el desarrollo del primer CEC, en pacientes trasplantados de riñón. Esto implica la necesidad de llevar a cabo una vigilancia más estrecha en trasplantados renales tras sufrir un episodio de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">55</a>. Hasta la fecha, no se ha confirmado la importancia del rechazo previo en otros estudios con otro tipo de trasplantes de órgano sólido.Expresión de CD57 en células TCD8La expresión de CD57 en células TCD8 también ha sido considerada como posible factor de riesgo en algunos estudios. Este marcador se mide en células obtenidas de sangre periférica e identifica aquellas sometidas a rondas repetidas de estimulación antigénica, con telómeros más cortos y con deterioro de su proliferación y producción de citoquinas. Por lo tanto, la expresión de CD57 podría representar un marcador del agotamiento de las células T. Existe un estudio en el que comparan la incidencia de CEC en PTOS que muestran ≥50% de CD8 con expresión de CD57 (citometría de flujo) con los que muestran una expresión <50%. Se realizó un seguimiento de 522 (434-607) días y se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en relación con una mayor probabilidad de desarrollo de CEC (hazard ratio: 2,9; IC 95%: 1,0-8,0) y una recurrencia más temprana en pacientes con una mayor expresión de CD57, ajustada por edad e historia previa de CEC. Asimismo, se observó una estabilidad de dicho marcador en el tiempo y una asociación a mayor edad y seropositividad frente a CMV. Estos resultados implican que dicha prueba podría ayudar a identificar PTOS de alto riesgo que requieran un cribado dermatológico intensivo y una reducción de su inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">56</a>.PolimorfismosEn relación con la predisposición genética, se ha identificado un polimorfismo de un nucleótido no codificante (rs34567942) predisponente de CEC en pacientes trasplantados. Este polimorfismo tiene efectos nocivos sobre el gen FBXO25, cuya mutación está relacionada con el CEC de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">57</a>. Si bien es cierto que, por separado, las variantes genéticas pueden tener consecuencias prácticamente imperceptibles, la combinación de distintas variables puede suponer consecuencias más relevantes. De tal forma, Stapleton et al. sugieren la utilidad del cálculo de riesgo poligenético en pacientes trasplantados renales. Estos hallazgos podrían implicar un papel de la genómica en la estratificación del riesgo de estos pacientes, que permita desarrollar regímenes de tratamiento personalizados en un futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">58</a>.Lesiones dolorosasLa sensación de dolor en los tumores cutáneos debe hacernos sospechar de la presencia de CEC invasivos en los pacientes trasplantados. Existe evidencia sobre el aumento de la mortalidad global en PTOS con lesiones cutáneas dolorosas independientemente del diagnóstico histológico. A pesar de la ausencia de relación entre el dolor y la invasión perineural en estos tumores, existe una asociación entre el número de lesiones dolorosas y la mortalidad global. Por este motivo, las lesiones cutáneas dolorosas deberían utilizarse como indicador clínico de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">59</a>.Cribado pretrasplanteHasta la fecha, no existen datos que validen la función del cribado de cáncer de piel y/o del cribado de queratomas actínicos previo al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>.Pacientes pediátricosEn pacientes pediátricos el desarrollo de CCNM ocurre varios años después del trasplante (de 6 a 20 años después). Por este motivo, en trasplantados pediátricos este tipo de tumores se presentan a una edad más temprana que en la población general. Hasta la fecha no existen guías sobre detección del cáncer de piel para pacientes pediátricos ni publicaciones sobre quimioprevención en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">60</a>.ConclusionesLos CEC en PTOS se presentan de manera más agresiva y con una mayor probabilidad de metástasis, lo que hace necesario un enfoque de prevención, tratamiento y seguimiento específico para este grupo de pacientes. En cuanto al tratamiento, la cirugía es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, preferiblemente mediante cirugía de control de márgenes en parafina, aunque la disponibilidad y la idoneidad de esta técnica pueden variar. Por otro lado, modificar la inmunosupresión resulta esencial como parte del tratamiento en este grupo de pacientes, destacando la sustitución de inhibidores de la calcineurina por inhibidores de mTOR como una estrategia efectiva, aunque con consideraciones importantes sobre efectos secundarios. En relación con el seguimiento, existe cierta controversia sobre los intervalos de vigilancia específicos, ya que deberían considerarse diferentes factores de riesgo, aún no establecidos, como rechazos previos, expresión de CD57 en células TCD8 o polimorfismos genéticos. Sin embargo, estas revisiones deberán realizarse de forma periódica, mínimo cada 12 meses, pudiendo ser necesarias revisiones cada 3 meses en función del grado de inmunosupresión y la presencia de antecedentes de CCNM. En resumen, el manejo de los CEC en PTOS es un desafío importante que requiere un enfoque multidisciplinario, considerando las particularidades de estos pacientes y la necesidad de investigaciones continuas para mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad en este subgrupo poblacional.Consentimiento informadoNo se han requerido consentimientos informados dada la ausencia de pacientes en el estudio.FinanciaciónNo hemos recibido financiación para la realización de este artículo.Conflicto de interesesNo existe conflicto de interés." 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Revisión

Carcinoma escamoso cutáneo en pacientes trasplantados de órgano sólido: revisión de la literatura

Squamous cell carcinoma in solid organ transplant recipients: Review of the literature

Inés Oteiza Rius, Ana Morelló Vicente

Autor para correspondencia

amorellovic@unav.es

Autor para correspondencia.

, Leyre Aguado Gil

Departamento de Dermatología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España

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Dada la escasez de estudios sobre este tipo de tumores en el contexto de inmunosupresi&#243;n por trasplante&#44; este art&#237;culo pretende realizar una revisi&#243;n de la evidencia recogida hasta la fecha sobre las principales diferencias del desarrollo de CEC en PTOS respecto a pacientes inmunocompetentes y recomendaciones espec&#237;ficas en cuanto al tratamiento&#44; manejo y seguimiento en este grupo de pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PTOS presentan un alto riesgo de desarrollar CEC debido a la disminuci&#243;n de la vigilancia inmunol&#243;gica como resultado de los medicamentos inmunosupresores necesarios para prevenir el rechazo del trasplante&#46; Se estima que este riesgo es aproximadamente 65 veces mayor en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y var&#237;a seg&#250;n el nivel de inmunosupresi&#243;n&#44; la duraci&#243;n y el tipo de tratamiento&#44; as&#237; como el &#243;rgano trasplantado&#44; siendo los trasplantes cardiacos los que presentan el mayor riesgo&#44; seguidos por los de ri&#241;&#243;n y&#44; por &#250;ltimo&#44; los de h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Algunos estudios hablan de una incidencia de hasta el 75&#37; de al menos un CEC durante los primeros 20 a&#241;os tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos tumores presentan un mayor riesgo de met&#225;stasis linf&#225;ticas &#40;hasta un 8&#37; frente a un 2&#44;1&#37; en la poblaci&#243;n general&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y unas mayores tasas de recurrencia&#46; Se estima que tras un primer diagn&#243;stico de CEC&#44; el riesgo de desarrollar otro tumor es de hasta el 80&#37; en los siguientes 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la prevenci&#243;n&#44; el seguimiento y la elecci&#243;n de tratamiento adecuado en PTOS resulta determinante en este tipo de tumores&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Prevenci&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Retinoides</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides sist&#233;micos &#40;acitretino&#44; isotretino&#237;na y etretinato&#41; han sido utilizados en la quimioprevenci&#243;n sist&#233;mica del CEC en PTOS&#46; Estos f&#225;rmacos han demostrado su seguridad y eficacia para PTOS con una historia activa de desarrollo de m&#250;ltiples CEC &#40;m&#225;s de 5 por a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; A pesar de existir evidencia en relaci&#243;n con su efecto en la reducci&#243;n del desarrollo de estos tumores&#44; dichos f&#225;rmacos deben mantenerse durante largos periodos de tiempo para lograr su eficacia&#44; y su interrupci&#243;n puede conducir a un repunte significativo en este tipo de tumores&#46; Recientemente han sido publicados estudios prospectivos que eval&#250;an el papel del acitretino &#40;de 10 a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en funci&#243;n de tolerancia&#41; a largo plazo en la prevenci&#243;n de CEC en PTOS&#46; En ambos estudios se observa una reducci&#243;n significativa a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son necesarios m&#225;s estudios para determinar su eficacia a largo plazo como agentes quimiopreventivos en PTOS&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nicotinamida</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nicotinamida es una forma amida de la vitamina B3 que previene el agotamiento de ATP y mejora la reparaci&#243;n del ADN&#46; Este f&#225;rmaco reduce la inmunosupresi&#243;n inducida por radiaci&#243;n ultravioleta y ha sido demostrada su eficacia en disminuir la incidencia de queratomas act&#237;nicos y carcinomas cut&#225;neos no melanoma &#40;CCNM&#41; a una dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en pacientes inmunocompetentes en un ensayo cl&#237;nico fase III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; presenta un buen perfil de tolerancia con m&#237;nimos efectos secundarios&#44; aunque no existen datos de seguridad a largo plazo en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un reciente ensayo cl&#237;nico&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la disminuci&#243;n del n&#250;mero de tumores queratinoc&#237;ticos en PTOS con y sin tratamiento con nicotinamida durante 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; son necesarios m&#225;s estudios que validen su utilidad en la prevenci&#243;n del CE en PTOS&#46; Adem&#225;s&#44; es necesaria una evaluaci&#243;n adicional con respecto a sus beneficios potenciales a largo plazo&#44; su seguridad en pacientes con comorbilidades como la enfermedad renal cr&#243;nica y su efecto tras la interrupci&#243;n de la misma&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Capecitabina</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un prof&#225;rmaco del 5-Fluoracilo &#40;5-FU&#41; utilizado por v&#237;a oral en dosis bajas para la quimioprevenci&#243;n en PTOS que desarrollan m&#225;s de dos CEC en 6 meses&#46; Endrizzi et al&#46; demostraron en una peque&#241;a serie de casos una disminuci&#243;n de CEC asociada a la toma de capecitabina a dosis bajas &#40;0&#44;5-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> al d&#237;a&#41; durante un periodo de 12 meses en pacientes trasplantados de h&#237;gado y ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Dentro de los efectos secundarios se describen fatiga&#44; n&#225;useas&#44; eritrodisestesia palmoplantar y alteraciones en la funci&#243;n renal&#46; Estas &#250;ltimas deben tenerse en consideraci&#243;n especialmente en pacientes trasplantados renales&#44; en quienes ser&#225; necesario iniciar con dosis bajas&#44; realizar un seguimiento estrecho de la funci&#243;n renal y valorar individualmente el riesgo-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se requiere un mayor n&#250;mero de estudios aleatorizados para determinar la eficacia y seguridad a largo plazo en PTOS&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento de queratomas act&#237;nicos y campo de cancerizaci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llamamos campo de cancerizaci&#243;n a &#225;reas afectadas por da&#241;o solar cr&#243;nico&#44; con un alto n&#250;mero de queratomas act&#237;nicos y que&#44; por tanto&#44; presentan un mayor riesgo de desarrollar CEC&#46; Por este motivo&#44; en pacientes trasplantados resulta esencial tratar dichas zonas con el fin de prevenir el desarrollo de estos tumores&#46; Para ello existen diferentes terapias t&#243;picas&#44; como la terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41;&#44; el 5-FU&#44; el imiquimod&#44; la tirbanibulina o la crioterapia&#46; Recientemente&#44; un metaan&#225;lisis ha demostrado la eficacia de la TFD para prevenci&#243;n y tratamiento del CEC en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se trata de una opci&#243;n bien tolerada por los pacientes y sin apenas efectos secundarios&#44; m&#225;s all&#225; de los efectos adversos locales&#46; Existen ensayos cl&#237;nicos que demuestran efectividad&#44; tanto de la TFD convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> como de la TFD con luz de d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en la prevenci&#243;n de CEC en PTOS&#44; sin embargo&#44; no existen estudios en este subgrupo poblacional que comparen ambas modalidades de tratamiento&#46; En cuanto al uso de 5-FU e imiquimod&#44; ambas son opciones v&#225;lidas en pacientes trasplantados y deber&#225;n seleccionarse de forma individualizada en cada paciente&#44; sin embargo&#44; un estudio reciente demuestra la superioridad de 5-FU &#40;tasas de respuesta parcial del 58&#37; frente al 29&#37;&#41; frente a imiquimod en 40 PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En cuanto a la tirbanibulina&#44; no existen estudios actualmente en pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vacunaci&#243;n VPH-Beta</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; constituyen un grupo de m&#225;s de 170 subconjuntos con 5 g&#233;neros principales&#44; de entre los cuales destacan el &#945; y el &#946;&#46; El g&#233;nero &#946; parece estar involucrado en el desarrollo de CEC en pacientes inmunodeprimidos&#46; Sin embargo&#44; la variedad en la sensibilidad y especificidad de los m&#233;todos utilizados para su detecci&#243;n lleva a resultados equ&#237;vocos y controvertidos entre los diferentes estudios&#46; Adem&#225;s&#44; las vacunas actuales se dirigen frente a los VPH-&#945; de alto riesgo&#44; responsables de los c&#225;nceres de cuello uterino&#44; anogenital y orofar&#237;ngeo&#46; A pesar de una posible protecci&#243;n cruzada parcial contra los otros tipos de VPH-&#945;&#44; no queda del todo establecida su eficacia por protecci&#243;n cruzada contra los tipos de VPH-&#946;&#46; Actualmente se est&#225;n desarrollando nuevas vacunas que ofrecen reactividad contra los tipos de VPH-&#946;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sirolimus t&#243;pico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en las indicaciones de sustituci&#243;n de terapia inmunosupresora oral en pacientes trasplantados&#44; en las cuales se recomienda el cambio de inhibidores de la calcineurina por sirolimus&#44; los autores Chong et al&#46; investigaron el papel del sirolimus t&#243;pico al 1&#37; durante 12 meses como tratamiento preventivo del CEC en pacientes trasplantados&#46; Los resultados observan una disminuci&#243;n de tres veces en los CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; sin encontrar diferencias en el n&#250;mero de CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; A pesar de ser un f&#225;rmaco con varias indicaciones y sin evidencia de efectos adversos graves&#44; se requieren m&#225;s estudios que fundamenten su papel dentro de la prevenci&#243;n del CEC en este grupo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Dieta</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un estudio reciente sobre los efectos preventivos de la ingesta de &#225;cidos grasos poliinsaturados omega-3 en el desarrollo de CCNM en receptores de trasplante de ri&#241;&#243;n e h&#237;gado&#46; En los resultados se observ&#243; un menor riesgo de CEC en pacientes con una elevada ingesta de &#225;cidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por el contrario&#44; existe evidencia sobre un mayor riesgo de CEC en pacientes que siguen una dieta proinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fotoprotecci&#243;n y educaci&#243;n sanitaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto&#44; la educaci&#243;n sanitaria y las medidas de fotoprotecci&#243;n representan un pilar fundamental en la prevenci&#243;n de CEC en PTOS&#46; Sin embargo&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados demuestra la falta de evidencia&#44; hasta la fecha&#44; en relaci&#243;n con las medidas de fotoprotecci&#243;n en este subgrupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; son necesarios m&#225;s estudios que avalen la verdadera eficacia de la fotoprotecci&#243;n en PTOS&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la elecci&#243;n del tratamiento adecuado&#44; al igual que ocurre en pacientes inmunocompetentes&#44; va a depender tanto de las caracter&#237;sticas del tumor &#40;ubicaci&#243;n anat&#243;mica&#44; tama&#241;o y estadio&#41; como de las caracter&#237;sticas del paciente &#40;comorbilidades y preferencias del mismo&#41;&#46; Esto implica que en tumores infiltrantes el tratamiento de elecci&#243;n ser&#225; principalmente quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s&#44; es importante determinar el estadio del tumor y descartar la presencia de caracter&#237;sticas que determinen si se trata de un tumor de alto riesgo&#46; La octava y &#250;ltima edici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> &#40;AJCC&#41; establece que las caracter&#237;sticas de un tumor de alto riesgo incluyen tumores de un tama&#241;o igual o mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; un grosor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o invasi&#243;n m&#225;s all&#225; de la grasa subcut&#225;nea&#44; la presencia de invasi&#243;n perineural &#40;nervios mayores de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; m&#225;s profundos que la dermis&#44; o afectaci&#243;n cl&#237;nica o radiol&#243;gica de nervios &#171;nominados&#187;&#41; y la afectaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; no existen clasificaciones del pron&#243;stico de estos tumores espec&#237;ficas para pacientes trasplantados&#46; En los tumores clasificados como tumores de alto riesgo&#44; la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs &#40;CMM&#41; es la modalidad m&#225;s recomendada&#44; ya que ofrece unas tasas de curaci&#243;n m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Es importante remarcar que&#44; a pesar de que m&#250;ltiples estudios consideran la inmunosupresi&#243;n&#44; especialmente en pacientes trasplantados&#44; como un factor de mal pron&#243;stico en estos tumores &#40;mayores tasas de recurrencia local&#44; mayor probabilidad de enfermedad metast&#225;sica y una mayor prevalencia de muerte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y por lo tanto indicativo de CMM&#44; existe una escasez de datos en la literatura sobre las tasas de curaci&#243;n tras CMM en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En casos en los que no se disponga de CMM&#44; la escisi&#243;n quir&#250;rgica con evaluaci&#243;n postoperatoria de los m&#225;rgenes es una alternativa v&#225;lida&#46; En estos casos&#44; los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos &#243;ptimos recomendados en PTOS se describen en la literatura con variaciones de entre 4 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; sin existir datos cl&#237;nicos sobre la proporci&#243;n de CEC residual o recurrente en funci&#243;n de los m&#225;rgenes recomendados&#46; Sin embargo&#44; es importante tener en cuenta que&#44; en pacientes inmunosuprimidos&#44; especialmente en PTOS y en pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas&#44; existe un riesgo aumentado en CEC de presentar a nivel microsc&#243;pico un mayor tama&#241;o del apreciable cl&#237;nicamente&#44; e incluso&#44; dermatosc&#243;picamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por este motivo&#44; en PTOS la CMM debe considerarse como tratamiento de primera l&#237;nea&#44; siempre que las circunstancias lo permitan&#46; Asimismo&#44; tras realizar el tratamiento quir&#250;rgico&#44; resulta esencial tratar el campo de cancerizaci&#243;n en el que se asiente el tumor mediante terapias t&#243;picas como la TFD&#44; el 5-FU o el imiquimod&#44; con el fin de prevenir el desarrollo de otros tumores en localizaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ganglio centinela</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de realizaci&#243;n de ganglio centinela en pacientes &#40;BGC&#41; con diagn&#243;stico de CEC no est&#225; del todo establecida en las gu&#237;as de manejo de estos tumores&#46; A pesar de una mayor incidencia de met&#225;stasis en pacientes de alto riesgo&#44; existen estudios que cuestionan su coste-efectividad en comparaci&#243;n a la realizaci&#243;n de un seguimiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es importante considerar que en CEC localizados en cabeza y cuello&#44; su rentabilidad resulta especialmente controvertida debido a la complejidad del drenaje linf&#225;tico&#44; la proximidad entre el tumor primario y los ganglios linf&#225;ticos&#44; y la presencia de estructuras anat&#243;micas como el nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En contraposici&#243;n&#44; m&#250;ltiples estudios consideran necesaria la realizaci&#243;n de esta prueba diagn&#243;stica en caso de coexistir m&#250;ltiples factores de mal pron&#243;stico seg&#250;n el sistema de estadificaci&#243;n de Brigham and Women&#39;s &#40;BWH&#41;&#46; Dichos factores incluyen un di&#225;metro mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; una pobre diferenciaci&#243;n histol&#243;gica&#44; invasi&#243;n perineural en un nervio mayor o igual a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; o invasi&#243;n tumoral m&#225;s all&#225; del tejido celular subcut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; A pesar de no estar considerada la inmunosupresi&#243;n&#44; diversos estudios postulan la necesidad de incluirla entre dichos factores y&#44; seg&#250;n los autores Pride et al&#46;&#44; la BGC deber&#237;a considerarse en todos los pacientes inmunosuprimidos con tumores con un estadio mayor o igual a T2b &#40;BWH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen datos insuficientes con respecto al beneficio de BGC en PTOS con CEC de alto riesgo y son necesarios estudios prospectivos que permitan esclarecer su verdadera eficacia&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Radioterapia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia es una alternativa bien aceptada para PTOS con CEC de cabeza y cuello inoperables o pacientes no candidatos a tratamiento quir&#250;rgico&#46; Asimismo&#44; es recomendable como terapia adyuvante en CEC de alto riesgo o en casos de resecci&#243;n incompleta&#46; En cuanto a CEC que no afectan a cabeza y cuello&#44; existe evidencia cl&#237;nica limitada&#44; particularmente en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por otro lado&#44; estudios recientes hablan de la efectividad de un tipo de radioterapia llamada arcoterapia volum&#233;trica modulada &#40;V-MAT&#41; en el tratamiento de queratomas act&#237;nicos y CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; sin embargo&#44; hasta la fecha no existen datos en pacientes trasplantados&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Terapia sist&#233;mica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a pacientes con enfermedad metast&#225;sica o locorregional avanzada&#44; no existe un acuerdo actual sobre el manejo espec&#237;fico en PTOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; las gu&#237;as no difieren en cuanto a la poblaci&#243;n general&#58; radiaci&#243;n&#44; quimioterapia y terapia dirigida&#46; No obstante&#44; a pesar del uso creciente de terapias dirigidas &#40;anti-PD-1&#47;PDL-1 e inhibidores de EGFR predominantemente&#41; en pacientes con enfermedad avanzada o no aptos para tratamiento quir&#250;rgico&#44; resulta esencial tener en cuenta que los f&#225;rmacos anti-PD1 han sido asociados a rechazos irreversibles de aloinjertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; existen casos descritos en la literatura con buena respuesta a anti-PD-1&#44; sin asociar rechazo del &#243;rgano trasplantado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; existe una mayor evidencia en pacientes trasplantados renales&#44; debido a la posibilidad de realizar di&#225;lisis en los casos en los que se produzca un fallo renal&#59; en contraposici&#243;n a los pacientes trasplantados cardiacos y hep&#225;ticos&#44; cuyo riesgo de muerte en caso de rechazo del &#243;rgano es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen estudios que muestran resultados satisfactorios tambi&#233;n en estos &#250;ltimos&#44; siendo la mayor serie reportada hasta la fecha un estudio retrospectivo realizado en 39 pacientes&#44; entre los cuales la prevalencia de rechazo fue del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; Tsung et al&#46; proponen el uso de glucocorticoterapia oral previa y posteriormente a la infusi&#243;n de inmunoterapia &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg el d&#237;a previo&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante los 5 d&#237;as posteriores a la infusi&#243;n y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;as hasta pasados 20 d&#237;as de la infusi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Lamentablemente&#44; por el momento no existen datos de ensayos cl&#237;nicos que permitan determinar el manejo en estos pacientes&#46; Por otro lado&#44; la inmunosupresi&#243;n de los PTOS pone en duda la eficacia de estos f&#225;rmacos en cuanto a la reducci&#243;n del tumor&#46; Sin embargo&#44; una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica demuestra que en CEC se observa una respuesta tumoral significativa en la mayor&#237;a de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen nuevas alternativas descritas de forma aislada en la literatura&#46; Recientemente ha sido publicado un caso de respuesta completa de CEC mestast&#225;sico a tratamiento con talimogene laherparepvec &#40;TVEC&#41; en PTOS&#46; El TVEC es un virus del herpes simple modificado gen&#233;ticamente&#44; dise&#241;ado para expresar el factor estimulante de colonias de granulocitos-macr&#243;fagos &#40;GM-CSF&#41;&#46; Se cree que TVEC ejerce sus acciones a trav&#233;s de 2 v&#237;as&#58; lisis directa de c&#233;lulas tumorales en el sitio de inyecci&#243;n e inducci&#243;n de respuestas inmunitarias locales y sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existen otros casos descritos en la literatura en pacientes trasplantados para tratamiento de otros tumores &#40;carcinoma de Merkel y melanoma&#41;&#44; en los cuales no se describen da&#241;os en el &#243;rgano trasplantado&#46; Sin embargo&#44; es importante tener en cuenta el potencial riesgo de encefalitis por diseminaci&#243;n del virus tras el uso de esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Otra de las novedades descritas en cuanto al tratamiento de enfermedad multifocal en PTOS se trata de un caso con respuesta libre de enfermedad tras inyecciones semanales de IL-2 intralesional asociado a imiquimod t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Modificaci&#243;n de inmunosupresi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de un CEC agresivo o la presencia de m&#250;ltiples CEC indica una revisi&#243;n de la terapia inmunosupresora en los PTOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os existe una creciente evidencia a favor de la sustituci&#243;n de inhibidores de la calcineurina &#40;tacrolimus&#41; por inhibidores de mTOR&#46; Esta sustituci&#243;n parece ser efectiva tras el primer diagn&#243;stico de CEC postrasplante&#46; Sin embargo&#44; realizar dicho cambio en pacientes sin antecedentes de CEC no parece alargar el tiempo hasta el primer diagn&#243;stico y&#44; por tanto&#44; no supone ning&#250;n efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En cuanto a los inhibidores de mTOR&#44; su uso est&#225; limitado por una tasa relativamente alta de interrupci&#243;n &#40;25-40&#37;&#41; debido a sus efectos secundarios&#46; Entre ellos&#44; destacan la hiperlipidemia&#44; la intolerancia a la glucosa&#44; neumon&#237;as intersticiales o linfedema&#46; Adem&#225;s&#44; es importante destacar un mayor riesgo de muerte debido a infecciones y enfermedades cardiovasculares&#46; Por otro lado&#44; los inhibidores de mTOR pueden afectar el proceso de cicatrizaci&#243;n&#44; lo cual es esencial tener en cuenta para llevar a cabo un adecuado abordaje y seguimiento postoperatorio en estos pacientes&#46; A pesar de ello&#44; resulta esencial considerar que&#44; el uso de sirolimus a dosis bajas reduce el riesgo de CEC sin aumentar el riesgo de muerte por otras causas y&#44; por este motivo&#44; las gu&#237;as recomiendan su uso en pacientes con tumores de muy alto riesgo o con aparici&#243;n r&#225;pida de m&#250;ltiples CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En cuanto al uso de everolimus&#44; aunque existen menos evidencias&#44; parece presentar resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por otro lado&#44; inmunosupresores de mayor antig&#252;edad&#44; como la azatioprina o la ciclosporina&#44; han sido asociados a un mayor riesgo de desarrollo de estos tumores&#46; Bien es cierto que estas evidencias han sido m&#225;s documentadas para la azatioprina que para la ciclosporina&#46; Actualmente&#44; rara vez encontramos ambos f&#225;rmacos como uso de terapia inmunosupresora de mantenimiento&#44; sin embargo&#44; en pacientes con dicha terapia e historia de m&#250;ltiples CEC es recomendable considerar la conversi&#243;n a micofenolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El belatacept &#40;bloqueador selectivo de CD80 y CD 86&#41; es otro de los inmunosupresores aprobados para el trasplante de ri&#241;&#243;n para el cual existen datos equ&#237;vocos sobre el riesgo relativo de desarrollo de c&#225;ncer de piel en comparaci&#243;n a los inhibidores de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento del carcinoma escamoso <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento &#243;ptimo de CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en PTOS es controvertido y se necesitan m&#225;s estudios prospectivos a largo plazo que comparen el tratamiento quir&#250;rgico con otro tipo de terapias indicadas en pacientes inmunocompetentes&#44; como la crioterapia&#44; el rebanado o la quimioterapia t&#243;pica&#46; Dentro de estas &#250;ltimas&#44; el imiquimod ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en pacientes trasplantados&#44; a pesar de que inicialmente se sugiriera un potencial riesgo de rechazo del &#243;rgano en pacientes trasplantados debido a su efecto potenciador de la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; existen estudios que demuestran una superioridad del 5-FU frente al imiquimod en este subgrupo poblacional en el tratamiento de queratomas act&#237;nicos y&#44; por tanto&#44; en la prevenci&#243;n de CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Recientemente ha sido publicado un estudio que postula la seguridad y eficacia de la inmunocrioterapia &#40;5 semanas de imiquimod diario y una sesi&#243;n de criocirug&#237;a el d&#237;a 14&#41; en pacientes con trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen estudios que demuestran una mayor prevalencia de CEC residual despu&#233;s de biopsia por afeitado en comparaci&#243;n con controles no inmunosuprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Seguimiento</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Intervalos de tiempo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales objetivos del seguimiento en PTOS son la detecci&#243;n precoz y prevenci&#243;n de queratomas act&#237;nicos y CCNM&#44; con el fin de intentar mejorar el pron&#243;stico de los mismos&#46; Existen controversias sobre el intervalo de tiempo de vigilancia&#46; Si bien es cierto que&#44; debe tratarse de un periodo suficientemente corto para detectar precursores de lesiones malignas y suficientemente largo para evitar el uso excesivo de los recursos disponibles&#44; teniendo en cuenta la creciente poblaci&#243;n de pacientes trasplantados&#46; Seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Transplantation</span> &#40;AST&#41;&#44; estos pacientes deben ser sometidos a ex&#225;menes de piel por un profesional de salud cualificado con experiencia en este tipo de tumores&#44; con una frecuencia anual&#44; o incluso m&#225;s frecuente en caso de antecedentes de c&#225;ncer de piel&#46; Adem&#225;s&#44; existen gu&#237;as de consenso de expertos&#44; basadas principalmente en estudios retrospectivos&#44; que recomiendan ex&#225;menes de piel de cuerpo completo anualmente en pacientes sin antecedentes de CCNM&#44; cada 6 meses si existen queratomas act&#237;nicos o un CCNM&#44; cada 3 meses en caso de historia de m&#250;ltiples CCNM o de CEC de alto riesgo&#44; y de uno a 3 meses en caso de CEC mestast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A pesar de ser necesaria una mayor evidencia para determinar de una forma m&#225;s concreta la frecuencia de seguimiento en PTOS&#44; existen algunos estudios prospectivos que sugieren la necesidad de tener en cuenta otro tipo de factores de riesgo&#44; como la edad&#44; el fototipo o antecedentes previos de quemaduras solares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; A&#241;adido a ello&#44; es importante considerar que dichos factores de riesgo pueden diferir entre regiones&#44; seg&#250;n las diferentes distribuciones &#233;tnicas y la ubicaci&#243;n geogr&#225;fica&#59; por lo tanto&#44; resulta esencial validar el intervalo de seguimiento en cada pa&#237;s&#46; Por otro lado&#44; la eficacia de los autoex&#225;menes cut&#225;neos peri&#243;dicos no ha sido demostrada en la detecci&#243;n temprana de CEC en OTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Hasta la fecha no existen indicaciones espec&#237;ficas que diferencien los intervalos de seguimiento seg&#250;n el tipo de trasplante o el grado de inmunosupresi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Rechazos previos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los factores a tener en cuenta en el seguimiento de estos pacientes es la presencia de episodios de rechazo previos&#46; Se trata de un factor asociado a una mayor incidencia de CEC&#44; as&#237; como a un menor tiempo hasta el desarrollo del primer CEC&#44; en pacientes trasplantados de ri&#241;&#243;n&#46; Esto implica la necesidad de llevar a cabo una vigilancia m&#225;s estrecha en trasplantados renales tras sufrir un episodio de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; no se ha confirmado la importancia del rechazo previo en otros estudios con otro tipo de trasplantes de &#243;rgano s&#243;lido&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Expresi&#243;n de CD57 en c&#233;lulas TCD8</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n de CD57 en c&#233;lulas TCD8 tambi&#233;n ha sido considerada como posible factor de riesgo en algunos estudios&#46; Este marcador se mide en c&#233;lulas obtenidas de sangre perif&#233;rica e identifica aquellas sometidas a rondas repetidas de estimulaci&#243;n antig&#233;nica&#44; con tel&#243;meros m&#225;s cortos y con deterioro de su proliferaci&#243;n y producci&#243;n de citoquinas&#46; Por lo tanto&#44; la expresi&#243;n de CD57 podr&#237;a representar un marcador del agotamiento de las c&#233;lulas T&#46; Existe un estudio en el que comparan la incidencia de CEC en PTOS que muestran &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de CD8 con expresi&#243;n de CD57 &#40;citometr&#237;a de flujo&#41; con los que muestran una expresi&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; Se realiz&#243; un seguimiento de 522 &#40;434-607&#41; d&#237;as y se obtuvieron resultados estad&#237;sticamente significativos en relaci&#243;n con una mayor probabilidad de desarrollo de CEC &#40;hazard ratio&#58; 2&#44;9&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;0-8&#44;0&#41; y una recurrencia m&#225;s temprana en pacientes con una mayor expresi&#243;n de CD57&#44; ajustada por edad e historia previa de CEC&#46; Asimismo&#44; se observ&#243; una estabilidad de dicho marcador en el tiempo y una asociaci&#243;n a mayor edad y seropositividad frente a CMV&#46; Estos resultados implican que dicha prueba podr&#237;a ayudar a identificar PTOS de alto riesgo que requieran un cribado dermatol&#243;gico intensivo y una reducci&#243;n de su inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Polimorfismos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; se ha identificado un polimorfismo de un nucle&#243;tido no codificante &#40;rs34567942&#41; predisponente de CEC en pacientes trasplantados&#46; Este polimorfismo tiene efectos nocivos sobre el gen FBXO25&#44; cuya mutaci&#243;n est&#225; relacionada con el CEC de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Si bien es cierto que&#44; por separado&#44; las variantes gen&#233;ticas pueden tener consecuencias pr&#225;cticamente imperceptibles&#44; la combinaci&#243;n de distintas variables puede suponer consecuencias m&#225;s relevantes&#46; De tal forma&#44; Stapleton et al&#46; sugieren la utilidad del c&#225;lculo de riesgo poligen&#233;tico en pacientes trasplantados renales&#46; Estos hallazgos podr&#237;an implicar un papel de la gen&#243;mica en la estratificaci&#243;n del riesgo de estos pacientes&#44; que permita desarrollar reg&#237;menes de tratamiento personalizados en un futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Lesiones dolorosas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensaci&#243;n de dolor en los tumores cut&#225;neos debe hacernos sospechar de la presencia de CEC invasivos en los pacientes trasplantados&#46; Existe evidencia sobre el aumento de la mortalidad global en PTOS con lesiones cut&#225;neas dolorosas independientemente del diagn&#243;stico histol&#243;gico&#46; A pesar de la ausencia de relaci&#243;n entre el dolor y la invasi&#243;n perineural en estos tumores&#44; existe una asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de lesiones dolorosas y la mortalidad global&#46; Por este motivo&#44; las lesiones cut&#225;neas dolorosas deber&#237;an utilizarse como indicador cl&#237;nico de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Cribado pretrasplante</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; no existen datos que validen la funci&#243;n del cribado de c&#225;ncer de piel y&#47;o del cribado de queratomas act&#237;nicos previo al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Pacientes pedi&#225;tricos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes pedi&#225;tricos el desarrollo de CCNM ocurre varios a&#241;os despu&#233;s del trasplante &#40;de 6 a 20 a&#241;os despu&#233;s&#41;&#46; Por este motivo&#44; en trasplantados pedi&#225;tricos este tipo de tumores se presentan a una edad m&#225;s temprana que en la poblaci&#243;n general&#46; Hasta la fecha no existen gu&#237;as sobre detecci&#243;n del c&#225;ncer de piel para pacientes pedi&#225;tricos ni publicaciones sobre quimioprevenci&#243;n en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CEC en PTOS se presentan de manera m&#225;s agresiva y con una mayor probabilidad de met&#225;stasis&#44; lo que hace necesario un enfoque de prevenci&#243;n&#44; tratamiento y seguimiento espec&#237;fico para este grupo de pacientes&#46; En cuanto al tratamiento&#44; la cirug&#237;a es el tratamiento de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de los casos&#44; preferiblemente mediante cirug&#237;a de control de m&#225;rgenes en parafina&#44; aunque la disponibilidad y la idoneidad de esta t&#233;cnica pueden variar&#46; Por otro lado&#44; modificar la inmunosupresi&#243;n resulta esencial como parte del tratamiento en este grupo de pacientes&#44; destacando la sustituci&#243;n de inhibidores de la calcineurina por inhibidores de mTOR como una estrategia efectiva&#44; aunque con consideraciones importantes sobre efectos secundarios&#46; En relaci&#243;n con el seguimiento&#44; existe cierta controversia sobre los intervalos de vigilancia espec&#237;ficos&#44; ya que deber&#237;an considerarse diferentes factores de riesgo&#44; a&#250;n no establecidos&#44; como rechazos previos&#44; expresi&#243;n de CD57 en c&#233;lulas TCD8 o polimorfismos gen&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; estas revisiones deber&#225;n realizarse de forma peri&#243;dica&#44; m&#237;nimo cada 12 meses&#44; pudiendo ser necesarias revisiones cada 3 meses en funci&#243;n del grado de inmunosupresi&#243;n y la presencia de antecedentes de CCNM&#46; En resumen&#44; el manejo de los CEC en PTOS es un desaf&#237;o importante que requiere un enfoque multidisciplinario&#44; considerando las particularidades de estos pacientes y la necesidad de investigaciones continuas para mejorar la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de esta enfermedad en este subgrupo poblacional&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han requerido consentimientos informados dada la ausencia de pacientes en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2024.05.005

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