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2: <span class="elsevierStyleItalic">Homo sapiens</span> mutado (sp. | P17813 # 1); 3: <span class="elsevierStyleItalic">Mus musculus</span> (sp. | Q63961 # 1); 4: <span class="elsevierStyleItalic">Rattus norvegicus</span> (sp. | Q6Q3E8 # 1); 5: <span class="elsevierStyleItalic">Macaca mulata</span> (sp. | F7BB68 # 1); 6: <span class="elsevierStyleItalic">Sus scrofa</span> (sp. | P37176 # 1); 7: <span class="elsevierStyleItalic">Oryctolagus cuniculus</span> (sp. | G1SSF2 # 1); 8: <span class="elsevierStyleItalic">Canis familiaris</span> (sp. | F1P847 # 1); 9: <span class="elsevierStyleItalic">Bos taurus</span> (sp. | Q1RMV1 # 1); 10: <span class="elsevierStyleItalic">Equus</span> (sp. | F6 W046 # 1); 11: <span class="elsevierStyleItalic">Loxodonta africana</span> (sp. | G3SR82 # 1); 12: <span class="elsevierStyleItalic">Ailuropoda melanoleuca</span> (sp. | G1 M9D6 # 1).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Guillermo Pousada, Adolfo Baloira, Olalla Castro-Añón, Diana Valverde" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Guillermo" "apellidos" => "Pousada" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Adolfo" "apellidos" => "Baloira" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Olalla" "apellidos" => "Castro-Añón" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Diana" "apellidos" => "Valverde" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020616302972" "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.06.018" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616302972?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775316000117?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014600000008/v1_201604080141/S0025775316000117/v1_201604080141/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisión</span>" "titulo" => "Actualización de las complicaciones pulmonares de la malaria" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "354" "paginaFinal" => "358" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Itxasne Cabezón Estévanez, Miguel Górgolas Hernández-Mora" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Itxasne" "apellidos" => "Cabezón Estévanez" "email" => array:1 [ 0 => "itxascabezon@yahoo.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Górgolas Hernández-Mora" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Enfermedades Infecciosas, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Pulmonary complications of malaria: An update" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 672 "Ancho" => 1025 "Tamanyo" => 92403 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extensión de sangre periférica teñida con Giemsa donde se observa la parasitación múltiple de un hematíe por trofozoítos de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span>. Esta especie es la responsable de la mayoría de las complicaciones pulmonares de la malaria.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria es una enfermedad infecciosa transmitida por la hembra del mosquito <span class="elsevierStyleItalic">Anopheles</span> spp. y producida por 5 especies del parásito <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium: Plasmodium falciparum (P. falciparum), Plasmodium vivax (P. vivax), Plasmodium ovale (P. ovale), Plasmodium malariae y Plasmodium knowlesi</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Supone un problema de salud pública global, especialmente en el trópico y subtrópico, tal y como reflejan las estimaciones realizadas en el año 2015 por la Organización Mundial de la Salud (OMS): 3,2 billones de personas en 97 países en riesgo de contraer la enfermedad, 214 millones de casos y 438.000 muertes. Se trata de la enfermedad tropical con mayor número de casos mortales, ocurriendo la mayoría de ellos en niños menores de 5 años y mujeres embarazadas de África<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la malaria son frecuentemente objeto de estudio, no tanto por su frecuencia como por su elevada mortalidad (hasta un 30% a pesar de un tratamiento correcto). Se denomina malaria grave o complicada a la evidencia de disfunción orgánica, bien mediante datos clínicos, bien mediante datos de laboratorio. Los cuadros más frecuentes son la malaria cerebral, la insuficiencia renal y la acidosis metabólica, pero también se incluyen en su definición 2 manifestaciones pulmonares: el edema pulmonar y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La mayoría de los casos de SDRA ocurridos en pacientes con malaria son, como el resto de complicaciones, secundarios a infecciones por la especie <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span>, pero se han descrito casos con todas las especies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4–10</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de las complicaciones pulmonares de la malaria se ha incrementado en las últimas décadas, siendo más frecuentes en pacientes no inmunes entre 20 y 40 años y en situaciones de demora del tratamiento (más allá del séptimo día del inicio del cuadro clínico). Un 4-18% de los pacientes adultos con malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span> presentan síntomas respiratorios, y estudios post mórtem en pacientes no inmunes revelan que un 21-23% desarrolla edema pulmonar. Respecto al SDRA, se estima una incidencia de un 5-25% en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span> y de un 1-10% en <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a>. La edad avanzada, la inmunosupresión y el embarazo son factores de riesgo para desarrollar esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatogenia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia esencial de la malaria es la invasión parasitaria de hematíes con el consecuente desarrollo de anemia tanto por hemólisis como por secuestro esplénico de los hematíes parasitados. Con la destrucción parasitaria se produce la liberación de toxinas que provocan daño endotelial y activan citocinas proinflamatorias como las interleucinas (IL)-1, 6 y 12, el <span class="elsevierStyleItalic">tumor necrosis factor</span> (TNF, «factor de necrosis tumoral»)-α y el factor activador de plaquetas; estas citocinas favorecen la adhesión de células (hematíes parasitados, leucocitos y plaquetas) al endotelio, generando hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por extrapolación de los estudios realizados en malaria cerebral, se considera que las formas graves de malaria son secundarias a hipoxia por la oclusión de la microvasculatura de órganos vitales por hematíes parasitados. Estos hematíes, además, se adhieren entre sí formando estructuras llamadas «rosetas», que contribuyen a la reducción del flujo circulatorio y a la disfunción multiorgánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a las complicaciones pulmonares, parece que el daño endotelial es multifactorial:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de una intensa respuesta inflamatoria sistémica por activación de células inflamatorias y citocinas. Se produce un disbalance en la producción de citocinas, predominando las proinflamatorias sobre las antiinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acúmulo pulmonar de monocitos y cambios inflamatorios intravasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores «extrapulmonares»: tratamiento con quinina, trombocitopenia, respuesta inmunitaria del paciente, formación de «rosetas» <span class="elsevierStyleItalic">(P. falciparum)</span>, descenso de la producción de óxido nítrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores sostienen que el origen del daño endotelial en el SDRA varía en función de la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium:</span> mientras que en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span> la causa parece ser la misma que en otras complicaciones (obstrucción del endotelio microvascular por la adherencia de los hematíes parasitados), en el resto de las especies este hecho parece tener un papel menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Así, en la infección por <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P. ovale</span> el daño endotelial se debería fundamentalmente a una respuesta inflamatoria postratamiento inducida por la muerte del parásito y la reperfusión capilar, con liberación de mediadores solubles (antígenos parasitarios y citocinas proinflamatorias)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10,18</span></a>. Dentro de las citocinas, el TNF-α parece tener un papel predominante en la patogenia del edema pulmonar: por un lado, induce la hiperadhesión de neutrófilos al endotelio (por expresión de moléculas de adhesión de la superficie celular, particularmente ICAM-1), y por otro, altera la expresión de los canales de sodio, incrementando la permeabilidad tanto endotelial como epitelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14,19</span></a>. En cualquier caso, la disfunción endotelial supone una rotura de la integridad de la barrera alvéolo-capilar, permitiendo el paso de proteínas al intersticio con un incremento de la presión intersticial que provoca el paso de fluidos al espacio alveolar. Se trata de un edema pulmonar no cardiogénico, agravado en ocasiones por hipoalbuminemia y por la sobrecarga hídrica presentes con frecuencia en pacientes con malaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clínica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación pulmonar en la malaria puede ser asintomática o paucisintomática. Un 20-50% de los pacientes con malaria tiene tos seca. En ocasiones presentan taquipnea, que puede deberse a la presencia de fiebre, anemia o afectación pulmonar. La neumonitis es poco frecuente −1,5% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>–, y algunos autores plantean que se debe a una neumonía intercurrente, a edema pulmonar o a la existencia de acidosis metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se han descrito casos de neumonía intersticial por <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación pulmonar más temida es el desarrollo de una insuficiencia respiratoria grave por aumento de la permeabilidad alveolar, conocida como distrés respiratorio. Cuando se cumplen una serie de criterios se denomina SDRA, una entidad grave de etiología multifactorial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Aunque su presentación clínica puede variar en función de la especie causal de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), el cuadro típico del SDRA consiste en disnea súbita, tos e hipoxia grave que puede ser refractaria a oxigenoterapia y comprometer la vida del paciente. Con frecuencia se acompaña de agitación y desorientación, que pueden deberse a la propia hipoxia o a una malaria cerebral concomitante. En la exploración física se observa taquipnea como signo más precoz, seguida de cianosis central y periférica, crepitantes bibasales y sibilancias espiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2,21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con malaria complicada debe descartarse de manera exhaustiva la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span> (aislada o en coinfección). El método diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la malaria es la visualización del parásito en la gota gruesa y en la extensión de sangre periférica. En caso de no disponer de microscopio o ante la sospecha de falsos negativos (cuando el paciente ha recibido tratamiento antipalúdico incompleto) pueden emplearse test inmunocromatográficos de detección antigénica, que son sencillos y rápidos de realizar, con una sensibilidad en torno al 90%. Sin embargo, estos test no sustituyen al frotis y la gota gruesa, ya que tienen falsos negativos y no permiten cuantificar la parasitemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de SDRA se basa en la historia clínica y la exploración física, la realización de una gasometría arterial (que muestra hipoxemia y, en ocasiones, acidosis metabólica) y la radiografía simple de tórax, donde se evidencian infiltrados alveolares bilaterales con silueta cardiaca normal (excepto en aquellos casos con cardiopatía concomitante) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>); el derrame pleural y el engrosamiento de cisuras son hallazgos poco frecuentes. Debe descartarse malaria en todo paciente con distrés respiratorio que resida en zona endémica o proceda de ella. La presencia de un infiltrado radiológico en estos pacientes con distrés no descarta el diagnóstico de malaria, ya que hasta un 13% presenta neumonía concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Medidas generales de soporte</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que desarrollan SDRA tienen un alto riesgo de mortalidad y deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI), con monitorización continua de la presión arterial sistémica y pulmonar, saturación arterial de oxígeno, glucemia y diuresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En nuestro medio, los centros sin UCI deben estabilizar al paciente desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico (ver más adelante) mientras se prepara el traslado a un hospital terciario, además de iniciar la monitorización comentada. En caso de no disponer de unidades especializadas, como ocurre en muchas regiones del trópico y subtrópico, se debe monitorizar al menos la temperatura, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Deben corregirse todas las posibles causas reversibles de distrés (acidosis, anemia) e instaurar profilaxis primaria de enfermedad tromboembólica venosa y hemorragia digestiva. Es preferible la nutrición por vía enteral para evitar las infecciones asociadas a catéter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a>. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso estandarizado de corticoides, manitol ni la exanguinotransfusión.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fluidoterapia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años ha mejorado de forma notable el conocimiento del uso de fluidos en el SDRA, y actualmente se recomienda una estrategia «conservadora» (reducir el aporte de líquidos y forzar un balance hídrico negativo), que disminuye la incidencia de edema pulmonar, fracaso multiorgánico y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La OMS recomienda el empleo de suero glucosado al 5% o salino al 0,9%, a un ritmo de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h en población pediátrica y 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si es necesario, se deben emplear cristaloides y vasopresores (como dopamina) para mantener una presión venosa central de 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, evitando el empleo de adrenalina por su capacidad de producir acidosis láctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11,26</span></a>. Ante presiones venosas elevadas deben emplearse diuréticos de asa, venodilatadores, opiáceos e incluso medidas de hemofiltración o diálisis, para optimizar el gasto cardiaco.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Soporte ventilatorio</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de ventilación mecánica son las mismas que en el SDRA por otras causas, exceptuando la hipercapnia permisiva, ya que el dióxido de carbono (CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) incrementa el flujo sanguíneo cerebral y con ello la presión intracraneal, lo que tiene un efecto deletéreo en pacientes con malaria y alteración del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Como soporte respiratorio inicial puede emplearse la mascarilla facial con flujo de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,5-0,6 o la ventilación mecánica no invasiva tipo <span class="elsevierStyleItalic">continuous positive airway pressure</span> (CPAP, «presión positiva continua en la vía aérea») o presión positiva de 2 niveles en la vía aérea; algunos autores han evidenciado una mejor evolución con esta última en el SDRA por <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Debe valorarse iniciar ventilación mecánica invasiva en los siguientes casos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con alteración del nivel de conciencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayores de 0,6 (o presiones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la CPAP) para mantener una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una ratio de tiempo inspiratorio: espiratorio de 1:1 o 2:1. La FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la presión positiva al final de la espiración deben ajustarse para mantener una oxigenación arterial adecuada. La ventilación pulmonar protectora (volumen tidal inicial de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) y una presión meseta máxima de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O mejoran el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un circuito que oxigena directamente la sangre al mismo tiempo que elimina CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, mejorando el intercambio gaseoso y acelerando la curación tisular pulmonar. Su empleo puede considerarse en casos refractarios de SDRA en los que la ventilación con presión positiva no es capaz de mantener un adecuado intercambio gaseoso o cuando se produce una hipercapnia inaceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. La experiencia con la ECMO en malaria es escasa, y los datos disponibles son de series de casos, donde se ha observado que permite mantener un volumen tidal bajo (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso) y bajas concentraciones de oxígeno, reduciendo así el daño pulmonar asociado a la ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Ejerce además un control estricto de la presión arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, evitando la elevación de la presión intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A pesar de sus beneficios, la ECMO no está exenta de riesgos y no existen criterios homogéneos para su uso en el SDRA, por lo que Alves et al. recomiendan emplearla solo en casos de SDRA refractario a otras medidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. El decúbito prono, por su parte, incrementa la oxigenación, pero no mejora la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Agentes antipalúdicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con malaria grave confirmada deben recibir tratamiento antipalúdico parenteral precoz. El fármaco de elección, tanto en adultos como en niños y embarazadas, es el artesunato intravenoso; estudios aleatorizados han demostrado que disminuye un 35% la mortalidad en adultos y un 22% en niños en comparación con la quinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2,33</span></a>. La dosis inicial es de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (2 dosis), seguida de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d. Si no se dispone de artesunato, se puede emplear quinina intravenosa teniendo en cuenta sus efectos secundarios más frecuentes: la hipoglucemia y las arritmias. En el trópico suele haber mayor disponibilidad de arteméter intramuscular, pero su absorción es errática, por lo que debe evitarse su uso. El tratamiento debe administrarse por vía parenteral durante al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Posteriormente, si la evolución clínica es favorable, se negativiza la gota gruesa y el paciente presenta buena tolerancia oral se puede pasar a un tratamiento oral, preferiblemente con combinaciones basadas en artemisina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento antibiótico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 0,2-13% de los pacientes con malaria presenta bacteriemia concomitante, siendo las formas graves las más susceptibles a padecer infecciones bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Algunos autores evidencian que la sepsis de origen bacteriano tiene un papel en la patogenia del SDRA, proponiendo iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro en todos los pacientes con malaria que desarrollen esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La OMS, por su parte, recomienda el uso de antibióticos en todos los pacientes pediátricos con alteración del nivel de conciencia hasta descartar infección bacteriana, y en adultos que presenten hipotensión o un infiltrado radiológico. Las infecciones predominantes en estos pacientes son producidas por patógenos respiratorios (neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>) y enterobacterias, por lo que una opción adecuada sería el empleo de cefalosporinas de tercera generación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pronóstico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de SDRA es un factor predictivo de mortalidad en malaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5,34</span></a>. Un 40% de los pacientes fallece a pesar de un tratamiento adecuado, y sin soporte ventilatorio, el 80-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El pronóstico empeora cuando el agente causal es <span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum</span>, dada su frecuente asociación a otras complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusión</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas pulmonares de la malaria grave han experimentado una creciente incidencia en los últimos años. El SDRA es la forma clínica más grave, ya que tiene mal pronóstico a pesar de un tratamiento adecuado. Ante la sospecha clínica de esta entidad, debe instaurarse de forma precoz soporte ventilatorio y hemodinámico y tratamiento antipalúdico parenteral, preferiblemente en una UCI.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres626865" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec639987" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres626864" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec639986" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fisiopatogenia" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Clínica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Medidas generales de soporte" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Fluidoterapia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Soporte ventilatorio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Agentes antipalúdicos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento antibiótico" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Pronóstico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "xack211275" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-10-13" "fechaAceptado" => "2015-11-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec639987" "palabras" => array:4 [ 0 => "Paludismo" 1 => "Síndrome de distrés respiratorio agudo" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span>" 3 => "Mortalidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec639986" "palabras" => array:4 [ 0 => "Malaria" 1 => "Acute respiratory distress syndrome" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span>" 3 => "Mortality" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La malaria es, globalmente, la enfermedad parasitaria más importante, representando un problema de salud pública en más de 90 países. En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de las complicaciones pulmonares. Su forma clínica más grave es el síndrome de distrés respiratorio agudo, que tiene una elevada mortalidad a pesar de un adecuado abordaje terapéutico. Se presenta como un cuadro de disnea súbita, tos e hipoxemia refractaria, requiriendo ingreso en unidades de cuidados intensivos, tratamiento antipalúdico parenteral precoz, y soporte ventilatorio y hemodinámico. Todo paciente con malaria que presente disnea requiere vigilancia estrecha, ya que el desarrollo de distrés respiratorio es un factor de mal pronóstico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Malaria is the most important parasitic disease worldwide, being a public health challenge in more than 90 countries. The incidence of pulmonary manifestations has increased in recent years. Acute respiratory distress syndrome is the most severe form within the pulmonary complications of malaria, with high mortality despite proper management. This syndrome manifests with sudden dyspnoea, cough and refractory hypoxaemia. Patients should be admitted to intensive care units and treated with parenteral antimalarial drug treatment and ventilatory and haemodynamic support without delay. Therefore, dyspnoea in patients with malaria should alert clinicians, as the development of respiratory distress is a poor prognostic factor.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 672 "Ancho" => 1025 "Tamanyo" => 92403 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extensión de sangre periférica teñida con Giemsa donde se observa la parasitación múltiple de un hematíe por trofozoítos de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span>. 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Es el tipo de distrés más frecuente en niños africanos, y es también común en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Parece que la hiperventilación contribuye al edema pulmonar, aunque ambos pueden aparecer simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">En ausencia de factores de riesgo de SDRA se requiere una evaluación objetiva para excluir edema pulmonar hidrostático (por ejemplo, mediante ecocardiografía).</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Definido por la relación entre la presión parcial arterial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)/fracción inspirada de oxígeno (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) o por la relación entre la saturación periférica de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, medida por pulsioximetría) y la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). El grado de hipoxemia define la gravedad del SDRA.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características del distrés respiratorio y del síndrome de distrés respiratorio del adulto en malaria</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CID: coagulación intravascular diseminada; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Maguire et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, Anstey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, Ranieri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, Sherman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>,Tan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, Phu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">P. falciparum, P. knowlesi</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">P. vivax</span>, <span class="elsevierStyleItalic">P. ovale</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aparición del SDRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio del cuadro clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-3 días de iniciar tratamiento antipalúdico (hasta 14 días después) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Parasitemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa o en descenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Malaria cerebral, fracaso renal, acidosis, hipoglucemia, CID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suele ser la única complicación. Puede asociar fracaso renal agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1028478.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias clínicas del síndrome de distrés respiratorio del adulto en función de la especie causal de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. Achieving the malaria MDG target: Reversing the incidence of malaria 2000-2015. Geneva: WHO; 2015. [consultado 1 Oct 2015]. 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Actualización de las complicaciones pulmonares de la malaria
Itxasne Cabezón Estévanez, Miguel Górgolas Hernández-Mora
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Pulmonary complications of malaria: An update
Itxasne Cabezón Estévanez, Miguel Górgolas Hernández-Mora
10.1016/j.medcle.2016.06.017Med Clin. 2016;146:354-8