array:24 [ "pii" => "S002577531830753X" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2018.12.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-03" "aid" => "4726" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2018" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Med Clin. 2019;152:368-71" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 16 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 10 "PDF" => 6 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2387020619301202" "issn" => "23870206" "doi" => "10.1016/j.medcle.2018.12.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-03" "aid" => "4726" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Med Clin. 2019;152:368-71" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Special article</span>" "titulo" => "Pharmacogenetics and personalized medicine. Are expectations being met?" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "368" "paginaFinal" => "371" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Farmacogenética y medicina personalizada. ¿Se están cumpliendo las expectativas?" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Guillermo Gervasini" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Guillermo" "apellidos" => "Gervasini" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S002577531830753X" "doi" => "10.1016/j.medcli.2018.12.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S002577531830753X?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020619301202?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/23870206/0000015200000009/v1_201904241408/S2387020619301202/v1_201904241408/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0025775318305244" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2018.08.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-03" "aid" => "4620" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Med Clin. 2019;152:372-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 11 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 5 "PDF" => 6 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>" "titulo" => "Diagnóstico gammagráfico de fuga peritoneal" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "372" "paginaFinal" => "373" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Scintigraphic diagnosis of peritoneal leackage" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2711 "Ancho" => 1401 "Tamanyo" => 245658 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Gammagrafía peritoneal de tórax y abdomen en proyecciones anterior (izquierda) y posterior (derecha). (B) Gammagrafía peritoneal precoz (izquierda) y tardía (derecha) que incluye tórax y abdomen en proyección anterior. (C) Gammagrafía peritoneal que incluye porción inferior del abdomen y escroto en proyecciones anterior (izquierda) y posterior (derecha).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ignacio León-Asuero-Moreno, María Cinta Calvo-Morón, Francisco Javier García-Gómez" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ignacio" "apellidos" => "León-Asuero-Moreno" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "María Cinta" "apellidos" => "Calvo-Morón" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Francisco Javier" "apellidos" => "García-Gómez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020619301263" "doi" => "10.1016/j.medcle.2019.03.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020619301263?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775318305244?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015200000009/v1_201904130623/S0025775318305244/v1_201904130623/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0025775318306523" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2018.10.021" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-03" "aid" => "4682" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Med Clin. 2019;152:361-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 22 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 16 "PDF" => 6 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisión</span>" "titulo" => "Actualización de la glomerulopatía colapsante" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "361" "paginaFinal" => "367" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Collapsing glomerulopathy: update" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 602 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 236686 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Glomérulo que presenta hipertrofia e hiperplasia podocitaria, con colapso y retracción del ovillo glomerular (PAS, 40x).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Enrique Morales, Marina Alonso, Eduardo Gutiérrez" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Enrique" "apellidos" => "Morales" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marina" "apellidos" => "Alonso" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Gutiérrez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020619301196" "doi" => "10.1016/j.medcle.2019.02.018" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020619301196?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775318306523?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015200000009/v1_201904130623/S0025775318306523/v1_201904130623/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo especial</span>" "titulo" => "Farmacogenética y medicina personalizada. ¿Se están cumpliendo las expectativas?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "368" "paginaFinal" => "371" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Guillermo Gervasini" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Guillermo" "apellidos" => "Gervasini" "email" => array:1 [ 0 => "ggervasi@unex.es" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Departamento de Terapéutica Médico-Quirúrgica, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, España" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Pharmacogenetics and personalized medicine. Are expectations being met?" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacogenética estudia cómo los genes de un paciente pueden afectar a la respuesta que este presenta a un tratamiento. De esta manera podemos identificar biomarcadores genéticos —lo que en una generalización un tanto burda podríamos llamar mutaciones— capaces de estratificar a los pacientes en grupos. Estos pacientes se podrían tratar así de manera más individualizada, ajustando dosis o eligiendo distintos fármacos para maximizar eficacia y reducir toxicidad. Esta era la idea principal que sustentaba lo que en un principio se dio en llamar «medicina personalizada», pero veremos cómo el concepto ha ido evolucionado a lo largo de los años.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que tradicionalmente la medicina se ha basado en la enfermedad y no en el paciente. Esto significa que para la misma enfermedad —pongamos por caso la leucemia infantil— dos pacientes muy diferentes —por ejemplo, una niña española de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de origen árabe y un niño de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en Suecia— muy probablemente serán tratados con el mismo protocolo de quimioterapia. Esta estrategia de tratar de la misma manera a personas obviamente distintas es una de las razones por las cuales los resultados de cualquier terapia son muy diversos. Hay pacientes que responden extraordinariamente bien, también los hay que muestran una buena respuesta pero con efectos adversos, y otros que no responden al tratamiento en absoluto, e incluso hay personas para las que el medicamento no es eficiente a la vez que tienen que lidiar con su toxicidad. La medicina personalizada tiene como objetivo sustituir el escenario actual de «talla única» por una estrategia en la que, utilizando la información genética del paciente, combinada con una caracterización cuidadosa del individuo (pruebas de imagen, perfiles moleculares, estilo de vida, etc.), se pueda mejorar en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Esta es la definición de «medicina personalizada» en Europa, según las conclusiones del Consejo Europeo en su reunión del 7 de diciembre de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Las expectativas y la realidad</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por más avanzado que pueda parecer, este no es un concepto nuevo. A principios de los años noventa abundaban las charlas, los simposios y los congresos sobre el advenimiento de la farmacogenética. La idea principal que se transmitía en todos estos eventos es que en un futuro no muy lejano nuestras tarjetas de salud incluirían microchips (en realidad se hablaba de códigos de barras en ese momento) que contendrían toda nuestra información genética. Así, en el momento de la prescripción el médico recibiría algún tipo de advertencia en caso de que el medicamento prescrito constituyese un riesgo para la salud del paciente. El sistema también podría usarse para elegir la dosis correcta de un medicamento que busque la mayor eficiencia posible o para discriminar un fármaco frente a otro. Todo esto basado en los datos genéticos almacenados. Casi todas las charlas acababan con la misma pregunta que ya he planteado anteriormente: «¿por qué tratar a todos de la misma manera si todos somos diferentes?». En los años noventa, los del boom de la farmacogenética, la implantación de la medicina personalizada a medio/largo plazo era una certeza casi absoluta.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en 2018 la realidad es muy diferente. Wafi y Mirnezami<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> realizan una comparación muy acertada cuando describen la evolución de dos proyectos científicos que levantaron muchísimo interés informativo y consumieron una ingente cantidad de presupuesto: el <span class="elsevierStyleItalic">Human Genome Project</span> (HGP) en biociencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> y el CERN en física. Los autores exponen como en los últimos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, mientras que el CERN ha podido responder a numerosos retos planteados en el campo de la física, el conocimiento del genoma completo de un individuo no ha tenido el impacto esperado en la clínica del día a día. En realidad, que esto no haya ocurrido es de alguna manera sorprendente, porque la tecnología necesaria para implementar el sistema tal y como fue propuesto está en su mayor parte disponible. En España y en otros países de la Unión Europea existen tarjetas sanitarias que son tan avanzadas como para cruzar datos con Hacienda para calcular cuánto debe pagar el paciente por los medicamentos, almacenar recetas electrónicas o planificar tratamientos crónicos de antemano para evitar visitas adicionales al médico. A esto hay que añadir que la evolución de las técnicas de análisis genético en los últimos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años ha sido enorme, no solo en cuanto a la capacidad (ahora se pueden analizar miles de mutaciones de una muestra de ADN en un tiempo relativamente corto), sino también desde un punto de vista económico. La competencia generada por el creciente número de empresas que realizan pruebas genéticas ha reducido los precios de manera significativa. La secuenciación del genoma completo de una persona costaba 100.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>$ cuando se completó por primera vez en 2001, mientras que actualmente se puede hacer por menos de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Un concepto complejo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entonces, si la tecnología está disponible, ¿por qué la medicina personalizada no es una realidad cotidiana? ¿Por qué no es algo que se vea en las consultas todos los días? La respuesta creo que es simple: las expectativas eran demasiado altas. Simplificamos demasiado la situación pensando que conocer el genoma de un individuo nos daría la clave para diseñar la terapia perfecta. Con los años, sin embargo, hemos entendido que la genética (y en particular la que afecta a los fármacos, la farmacogenética), siendo importante, es en la mayoría de los casos solo otro factor que puede afectar el resultado de un tratamiento. La edad del paciente, su entorno, la dieta, las interacciones con otros fármacos o la presencia de otras enfermedades, por dar algunos ejemplos, son factores que influyen también en la respuesta terapéutica del paciente. Otro de estos factores, y quizás cuantitativamente uno de los más importantes, es la epigenética, que ha adquirido una enorme importancia en los últimos años. Por epigenética nos referimos a los procesos que producen cambios en la expresión de un gen pero que no implican alteraciones del ADN, es decir, metilación del ADN, modificaciones de histonas, remodelación de cromatinas y la acción de microARNs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A diferencia de las alteraciones en el ADN, los procesos epigenéticos aberrantes son a menudo reversibles y de hecho se han desarrollado fármacos para ello, con especial indicación en oncología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Por último, no podemos obviar el estudio y la comparación de los tipos de ARN presentes en la célula (transcriptómica), el análisis de las proteínas que son producto del genoma (proteómica) o la metabolómica, que detectando, cuantificando e identificando la estructura de los metabolitos complementa la información obtenida de genes y proteínas, mejorando la compresión de la biología celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Todo esto lo que nos está diciendo es que el enfoque de la medicina personalizada es mucho más complejo de lo que se esperaba en un principio; es decir, la afirmación «este paciente tiene una mutación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X y por tanto vamos a administrarle una terapia diferente de la estándar» es poco probable que se formule en la práctica clínica normal.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">El reto logístico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No solo el concepto es más complejo de lo que pensábamos, sino que su puesta en práctica de manera generalizada requiere una logística difícil de llevar a cabo, al menos con las estructuras sanitarias actuales. En especial se requiere que exista una colaboración estrecha entre todas las partes interesadas: pacientes, clínicos, investigadores, industria, agencias reguladoras y gobiernos centrales y locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cada uno de estos actores tiene distintos obstáculos que dificultan la implantación generalizada de la medicina personalizada. Por ejemplo: falta de acceso real para muchos pacientes a estas técnicas; falta de protocolos y pautas universales (o al menos nacionales) que den a los clínicos una orientación sobre los procedimientos; problemas que pueden generarse a menudo generados por el uso de información confidencial como es la genética; falta de formación y tiempo necesario para que el clínico pueda interpretar de forma útil los resultados de las pruebas; una percepción de los responsables políticos de que el coste de los análisis genéticos generalizados es inasequible, especialmente para los sistemas de salud pública; los largos y engorrosos períodos de revisión para obtener la aprobación de las agencias reguladoras, ya sea la FDA americana, la EMA europea o la AEMPS en España; o las dudas (muchas veces justificadas) que pueden surgir sobre la realización de pruebas genéticas universales cuando muchas de las mutaciones clínicamente relevantes son raras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2,9,10</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Qué se está haciendo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lado positivo, se están desarrollando políticas para superar estas dificultades. En 2015, el presidente Obama lanzó la Iniciativa de Medicina de Precisión en Estados Unidos, un esfuerzo de investigación a largo plazo que implica a numerosos centros de investigación y que tiene como objetivo llevar la medicina de precisión —término que a menudo se utiliza como sinónimo de medicina personalizada— a todas las áreas de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En la Unión Europea se inició en 2010, y todavía continúa, una importante inversión para impulsar esta estrategia terapéutica en el marco de los programas de investigación FP7 y Horizonte 2020. Hasta ahora se han invertido casi cuatro billones de euros, un tercio de los cuales se han obtenido gracias a la colaboración entre la empresa privada y los estamentos públicos dentro del programa <span class="elsevierStyleItalic">Innovative Medicines Initiative</span> (IMI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Gracias a esta financiación se están llevando a cabo varios macroproyectos de medicina personalizada con aplicaciones clínicas reales. Por ejemplo, BLUEPRINT (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.blueprint-epigenome.eu/">www.blueprint-epigenome.eu</a>), que se centra en utilizar la epigenética para mejorar el diagnóstico clínico; TRANSBIG, que desarrolló un perfil de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>genes para estratificar pacientes de cáncer de mama y aplicar así tratamientos optimizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, o INNODIA (<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.innodia.eu/">https://www.innodia.eu</a>), que se ha puesto en marcha para lograr una mejor compresión de la diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. En mi opinión, el proyecto actual más interesante para el tema que nos ocupa en este artículo es el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Ubiquitous Pharmacogenetics</span> (U-PGx, <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://upgx.eu/">http://upgx.eu</a>), un ensayo piloto que finalizará en 2020 y en cuyo sitio web se puede leer: «Queremos hacer accesible para todos los ciudadanos europeos los tratamientos optimizados». Esta es exactamente la filosofía inicial detrás de la medicina personalizada. En el proyecto se está realizando un análisis de varios genes relevantes para el metabolismo de fármacos en grandes cohortes de distintos países, incluyendo España, y se enlazan esos datos con las historias clínicas de los pacientes. Posteriormente, un software de «ayuda a la decisión» analiza esta información y emite alertas en la consulta en caso de que se prescriba un fármaco potencialmente peligroso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de estos proyectos, se han creado también agencias, como la Alianza Europea para la Medicina Personalizada (<a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="https://euapm.eu/">https://euapm.eu/</a>), gracias a la colaboración de instituciones académicas, sanitarias y asociaciones de pacientes. A este respecto, la concienciación del paciente —y también del médico— sigue siendo un caballo de batalla. Se está haciendo un esfuerzo internacional para que la información farmacogenética relevante esté disponible fácilmente. Así, la FDA publica regularmente una lista actualizada de biomarcadores farmacogenéticos en el etiquetado de los medicamentos (<a id="intr0025" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.fda.gov/Drugs/ScienceResearch/ucm572698.htm">https://www.fda.gov/Drugs/ScienceResearch/ucm572698.htm</a>). Estos biomarcadores son normalmente mutaciones (alrededor de 200 en la última lista) que se sabe que afectan a la exposición al medicamento, la variabilidad de la respuesta clínica, los eventos adversos, la dosificación o los mecanismos de acción del medicamento. En la ficha del medicamento aparece esta información y se dan recomendaciones sobre la conveniencia de realizar test genéticos antes de la administración del fármaco. En Europa, según datos de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, <a id="intr0030" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.ema.europa.eu/">https://www.ema.europa.eu</a>), el porcentaje de medicamentos con marcadores farmacogenómicos en su etiqueta de producto está entre el 10 y el 15%. En teoría, la determinación de estas variantes genéticas proporcionaría al clínico información valiosa para individualizar la terapia. En realidad, y por las trabas que hemos descrito con anterioridad, las pruebas farmacogenéticas solo se realizan rutinariamente en muy pocos de los medicamentos afectados por estos biomarcadores.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Historias de éxito (o al menos prometedoras)</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien, el hecho de que las pruebas genéticas no se realicen regularmente en la consulta no significa en modo alguno que la detección de variantes genéticas no sea útil. Todo lo contrario. Es simplemente una cuestión de reducir las expectativas, de entender que será muy difícil que tengamos un médico de atención primaria cuyas recetas estén determinadas por la genética de un paciente, pero al mismo tiempo reconocer que, a veces, saber si el paciente presenta una alteración en el ADN puede ser la diferencia entre la vida y la muerte, y esto no es una figura retórica. El caso del abacavir, por ejemplo, es el paradigma de la aplicación exitosa de la farmacogenética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Abacavir es un medicamento altamente eficaz recetado para la infección por VIH, y de hecho ha sido uno de los agentes responsables de la mejora espectacular en el manejo del SIDA. Por otro lado, este fármaco puede provocar reacciones de hipersensibilidad aproximadamente entre el 4 al 8% de los pacientes. Los síntomas inicialmente son inespecíficos y se pueden ignorar fácilmente o incluso confundirlos con un fuerte resfriado. Si efectivamente la reacción pasa inadvertida y se administra nuevamente abacavir, el sistema inmune, ya alertado, puede causar una reacción potencialmente mortal que, como mínimo, dará lugar a tener que poner fin al tratamiento. Aquí es cuando la medicina personalizada entra en juego. Hace diez años se demostró que esta reacción de hipersensibilidad solo estaba presente en pacientes con un cierto alelo HLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> (un componente clave del sistema inmune). Una prueba simple y coste-efectiva antes de comenzar el tratamiento puede identificar a los pacientes portadores de la variante HLA peligrosa, a quienes en ningún caso se les debe administrar abacavir.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras terapias frecuentemente utilizadas que también pueden beneficiarse del examen genético. Clopidogrel es un medicamento antiplaquetario utilizado a menudo después de la colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario y para reducir el riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. En realidad se trata de un profármaco que debe activarse en el organismo antes de que pueda reducir eficazmente la agregación plaquetaria. Como la activación se lleva a cabo por un solo gen (<span class="elsevierStyleItalic">CYP2C19)</span>, los pacientes con mutaciones importantes en él no tendrán una activación eficiente y, por lo tanto, pueden sufrir fallo terapéutico con el riesgo que esto conlleva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Una simple prueba puede identificar fácilmente a las personas que están en riesgo (aproximadamente 2 de cada 100), cuyos médicos podrían considerar otras alternativas antiplaquetarias. Sin embargo, y a diferencia del caso anterior del abacavir, las pruebas genéticas no se llevan a cabo tan frecuentemente con este fármaco, ya que existe todavía mucha diferencia en la respuesta al clopidogrel entre personas que tienen la misma carga genética. Esto ha llevado a que haya diferencias de opiniones en cuanto a la conveniencia de realizar análisis genéticos a todos los pacientes que toman clopidogrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro fármaco susceptible de beneficiarse de análisis genéticos previos es el tamoxifeno, la piedra angular de la terapia en ciertos tumores de mama y un medicamento que se metaboliza para dar un compuesto todavía más activo, el 4-OH-tamoxifeno. Las mujeres con alteraciones en el gen responsable (<span class="elsevierStyleItalic">CYP2D6)</span> —alteraciones fácilmente detectables— estarán expuestas por tanto a una menor concentración del metabolito activo y, en consecuencia, tendrán más probabilidades de que la quimioterapia no funcione adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. No obstante, al igual que con el clopidogrel, el cribado genético todavía no se recomienda universalmente debido a la existencia de evidencias contradictorias y al hecho de que las interacciones farmacológicas con otros fármacos utilizados en el cáncer también pueden inhibir la capacidad de activar el tamoxifeno, eclipsando el efecto de las variantes genéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas genéticas también pueden ser útiles en situaciones donde la dosificación puede ser un desafío, como ocurre con la warfarina. Demasiada dosis de este anticoagulante ampliamente usado en Estados Unidos puede causar hemorragia, y muy poca dosis puede no tener efecto. Hay algoritmos disponibles que mediante la combinación de datos genéticos con otras variables fisiológicas del paciente permiten un mejor ajuste de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También hay casos en que incluso un solo gen puede ser importante para más de un fármaco. Por ejemplo, las variantes en el gen <span class="elsevierStyleItalic">TPMT</span> aumentan el riesgo de toxicidad grave hematológica en pacientes tratados con 6-mercaptopurina para la leucemia y también disminuyen la correcta activación de la azatioprina en el tratamiento de ciertas enfermedades autoinmunes. La detección de variantes relevantes en este gen ha demostrado ser útil en ambas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la oncología es sin duda el campo donde la medicina personalizada está actualmente más asentada. Sin embargo, en el cáncer, a diferencia de los ejemplos anteriores, las pruebas están generalmente diseñadas para identificar particularidades de la célula cancerígena, para que de esta manera la industria pueda crear agentes para atacar estos objetivos específicos, lo que se ha dado en llamar la terapia dirigida. Para que nos hagamos una idea de la gran apuesta que está haciendo la industria por esta estrategia, basta decir que mientras que en 2005 estos nuevos fármacos representaban el 5% del total de los aprobados por la FDA, en 2016 fueron más del 20% de las nuevas moléculas aprobadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Desafortunadamente, todavía una gran parte de estas terapias dirigidas solo se ofrecen a través de ensayos clínicos y aún no son opciones de tratamiento estándar. Entre las terapias disponibles tenemos por ejemplo Rubraca (rucaparib), recientemente aprobado por la FDA para cáncer de ovario avanzado según el estado del gen <span class="elsevierStyleItalic">BRCA</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, o las pruebas existentes para detectar mutaciones de <span class="elsevierStyleItalic">EGFR</span> que confieren mayor sensibilidad a inhibidores de tirosina cinasa en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cómo no se debe usar la farmacogenética en clínica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los anteriores son ejemplos más o menos exitosos de cómo la farmacogenética en la medicina personalizada puede ayudar a mejorar, a veces de forma extraordinaria, la terapia. Pero me gustaría describir lo que considero un ejemplo de cómo no aplicar esta estrategia. A principios de la década del 2000 se observó que las leucemias pediátricas de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T respondían en general peor a los protocolos existentes de quimioterapia. Por ello, y basándose en la experiencia de otros países, en el protocolo SHOP de las sociedades españolas de Hematología y de Oncología Pediátricas de 2005 se decidió subir la dosis del fármaco clave, metotrexato, de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Existía una salvedad, y era que el protocolo recomendaba no subir la dosis a los pacientes que tuvieran ciertas variantes en el gen <span class="elsevierStyleItalic">MTHFR</span>, ya que estas se habían relacionado con mayor sensibilidad al metotrexato. Sin embargo, el resultado no fue el esperado y los niños a los que no se les subió la dosis presentaron peor supervivencia global y libre de enfermedad que los niños que sí recibieron los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Este fracaso de consecuencias desgraciadas se debió a varias razones: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la asociación de las variantes <span class="elsevierStyleItalic">MTHFR</span> con una mayor sensibilidad al metotrexato no está consolidada, y hay muchos estudios que no observan tal relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el ciclo de los folatos donde actúa el metotrexato es complejísimo, y no tiene mucho sentido obviar el estudio de todos los demás genes que participan en su mecanismo y en su farmacocinética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>es absolutamente necesario realizar ensayos clínicos controlados previos para determinar que un cambio de dosis es eficaz y seguro antes de incluirlo en un protocolo de ámbito nacional. A la vista de los resultados, en la siguiente versión del protocolo, SEHOP-PETHEMA 2013, ya se decidió utilizar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> para todos los pacientes, sin discriminar por genotipo. Este es un caso muy claro de cómo la aplicación equivocada de la farmacogenética puede fácilmente socavar la confianza de los clínicos en estos abordajes personalizados.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, mi opinión es que no hay duda de que la farmacogenética puede ser muy útil en la práctica clínica y que la medicina personalizada es el camino a seguir. De hecho, como hemos visto, hay muchísimo esfuerzo y muchos billones de euros implicados en este empeño. Sin embargo, hay que ser consciente de la existencia de numerosas limitaciones, en particular el nivel de cooperación requerido entre todas las partes interesadas podría ser un reto demasiado grande, especialmente si tenemos en cuenta la fragmentación del Sistema de Salud. En este sentido, se esperan con avidez los resultados del proyecto U-PGx, que nos darán una idea de si la implantación generalizada de estos sistemas en nuestro entorno es realmente factible. También es necesario realizar una mayor inversión en investigación básica para la identificación de nuevos biomarcadores que puedan explicar la variabilidad en la respuesta a más fármacos. A este respecto, el advenimiento de nuevas técnicas, como la <span class="elsevierStyleItalic">next-generation sequencing</span>, o secuenciación masiva, puede ser muy útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Por último, la labor de divulgación es muy importante; las agencias reguladoras, las autoridades sanitarias pero también los colegios farmacéuticos y las universidades deben implicarse tanto en la información al paciente como en la formación del personal sanitario. En el caso de los médicos en particular, esta formación no debería ir dirigida únicamente a los miembros de especialidades en las que la medicina personalizada está más presente —léase oncología—, sino que, a mi entender, debería ser una formación transversal. En nuestro país la etapa MIR podría ser el entorno ideal.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que todos estos esfuerzos se concreten hay que tomar la información que las pruebas genéticas aportan como lo que es, que no es poco: una herramienta más disponible para el clínico que puede ser insignificante a veces, capaz de mejorar la terapia en muchas ocasiones, o desempeñar un papel realmente crucial en casos específicos.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo en el laboratorio del autor de este artículo está financiado por las becas PI15/00804 y PI18/00745 del Instituto de Salud Carlos III y IB16014 de la Junta de Extremadura - Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Las expectativas y la realidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Un concepto complejo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "El reto logístico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Qué se está haciendo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Historias de éxito (o al menos prometedoras)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cómo no se debe usar la farmacogenética en clínica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-10-03" "fechaAceptado" => "2018-12-04" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Conference Proceedings — Council Conclusions on Personalised Medicine for Patients. 2015; Bruselas. Disponible en: http://data.consilium.europa.eu/doc/document/ST-15054-2015-INIT/en/pdf" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Translational -omics: Future potential and current challenges in precision medicine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Wafi" 1 => "R. Mirnezami" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Methods." "fecha" => "2018" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "11" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Initial sequencing and analysis of the human genome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E.S. Lander" 1 => "L.M. Linton" 2 => "B. Birren" 3 => "C. Nusbaum" 4 => "M.C. Zody" 5 => "J. Baldwin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/35057062" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nature." "fecha" => "2001" "volumen" => "409" "paginaInicial" => "860" "paginaFinal" => "921" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11237011" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The sequence of the human genome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.C. Venter" 1 => "M.D. Adams" 2 => "E.W. Myers" 3 => "P.W. Li" 4 => "R.J. Mural" 5 => "G.G. Sutton" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1126/science.1058040" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Science." "fecha" => "2001" "volumen" => "291" "paginaInicial" => "1304" "paginaFinal" => "1351" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11181995" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of epigenetics in personalized medicine: Challenges and opportunities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Rasool" 1 => "A. Malik" 2 => "M.I. Naseer" 3 => "A. Manan" 4 => "S. Ansari" 5 => "I. Begum" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1755-8794-8-S4-S5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMC Med Genomics." "fecha" => "2015" "volumen" => "8" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "S5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26680743" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epigenetic treatment of solid tumours: A review of clinical trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. Nervi" 1 => "E. de Marinis" 2 => "G. Codacci-Pisanelli" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13148-015-0157-2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Epigenetics." "fecha" => "2015" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "127" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26692909" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Histone deacetylase inhibitors in hematological malignancies and solid tumors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P. Chun" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s12272-015-0571-1" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arch Pharm Res." "fecha" => "2015" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "933" "paginaFinal" => "949" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25653088" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0952818018305269" "estado" => "S300" "issn" => "09528180" ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Genomic and personalized medicine: Foundations and applications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G.S. Ginsburg" 1 => "H.F. Willard" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Transl Res." "fecha" => "2009" "volumen" => "154" "paginaInicial" => "277" "paginaFinal" => "287" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Toward a clinical practice guide in pharmacogenomics testing for functional polymorphisms of drug-metabolizing enzymes. Gene/drug pairs and barriers perceived in Spain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. Agundez" 1 => "F. Abad-Santos" 2 => "A. Aldea" 3 => "H. Alonso-Navarro" 4 => "M.L. Bernal" 5 => "A.M. Borobia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3389/fgene.2012.00273" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Front Genet." "fecha" => "2012" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "273" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23233861" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0007091217314319" "estado" => "S300" "issn" => "00070912" ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trends in qualifying biomarkers in drug safety. Consensus of the 2011 meeting of the Spanish Society of Clinical Pharmacology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. Agundez" 1 => "J. del Barrio" 2 => "T. Padro" 3 => "C. Stephens" 4 => "M. Farre" 5 => "R.J. Andrade" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3389/fphar.2012.00002" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Front Pharmacol." "fecha" => "2012" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "2" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22294980" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A new initiative on precision medicine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F.S. Collins" 1 => "H. Varmus" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMp1500523" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "372" "paginaInicial" => "793" "paginaFinal" => "795" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25635347" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Enabling personalized medicine in Europe by the European Commission's funding activities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E. Nimmesgern" 1 => "I. Norstedt" 2 => "R. Draghia-Akli" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2217/pme-2017-0003" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Per Med." "fecha" => "2017" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "355" "paginaFinal" => "365" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29749834" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0952818018307396" "estado" => "S300" "issn" => "09528180" ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "70-gene signature as an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Cardoso" 1 => "L.J. van’t Veer" 2 => "J. Bogaerts" 3 => "L. Slaets" 4 => "G. Viale" 5 => "S. Delaloge" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1602253" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "375" "paginaInicial" => "717" "paginaFinal" => "729" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27557300" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Abacavir Therapy and HLA-B*57:01 Genotype" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L. Dean" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:2 [ "titulo" => "Medical Genetics Summaries" "serieFecha" => "2012" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Mallal" 1 => "E. Phillips" 2 => "G. Carosi" 3 => "J.M. Molina" 4 => "C. Workman" 5 => "J. Tomazic" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0706135" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2008" "volumen" => "358" "paginaInicial" => "568" "paginaFinal" => "579" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18256392" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism is a major determinant of clopidogrel responsiveness in healthy subjects" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.S. Hulot" 1 => "A. Bura" 2 => "E. Villard" 3 => "M. Azizi" 4 => "V. Remones" 5 => "C. Goyenvalle" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1182/blood-2006-04-013052" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Blood." "fecha" => "2006" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "2244" "paginaFinal" => "2247" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16772608" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Role of CYP2C19 genotype testing in clinical use of clopidogrel: Is it really useful?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "I. Zeb" 1 => "N. Krim" 2 => "J. Bella" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Expert Rev Cardiovasc Ther." "fecha" => "2018" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "369" "paginaFinal" => "377" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adjusting the dose of tamoxifen in patients with early breast cancer and CYP2D6 poor metabolizer phenotype" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Martinez de Duenas" 1 => "E. Ochoa Aranda" 2 => "I. Blancas Lopez-Barajas" 3 => "T. Ferrer Magdalena" 4 => "F. Bandres Moya" 5 => "L.M. Chicharro Garcia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.breast.2014.02.008" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Breast." "fecha" => "2014" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "400" "paginaFinal" => "406" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24685597" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0007091217310863" "estado" => "S300" "issn" => "00070912" ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pharmacogenetics of CYP2D6 and tamoxifen therapy: Light at the end of the tunnel?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Del Re" 1 => "V. Citi" 2 => "S. Crucitta" 3 => "E. Rofi" 4 => "F. Belcari" 5 => "R.H. van Schaik" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.phrs.2016.03.025" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pharmacol Res." "fecha" => "2016" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "398" "paginaFinal" => "406" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27060675" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Genotype-guided versus standard vitamin<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K antagonist dosing algorithms in patients initiating anticoagulation. A systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E.P. Belley-Cote" 1 => "H. Hanif" 2 => "F. d’Aragon" 3 => "J.W. Eikelboom" 4 => "J.L. Anderson" 5 => "M. Borgman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1160/TH15-01-0071" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Thromb Haemost." "fecha" => "2015" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "768" "paginaFinal" => "777" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26158747" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S000709121754060X" "estado" => "S300" "issn" => "00070912" ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thiopurine S-methyltransferase as a pharmacogenetic biomarker: Significance of testing and review of major methods" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. Asadov" 1 => "G. Aliyeva" 2 => "K. Mustafayeva" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cardiovasc Hematol Agents Med Chem." "fecha" => "2017" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "23" "paginaFinal" => "30" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Personalized Medicine at FDA: A 2016 Progress Report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Personalized Medicine Coalition" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:2 [ "fecha" => "2017" "editorial" => "PMC" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rucaparib: A novel PARP inhibitor for BRCA advanced ovarian cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "I. Colombo" 1 => "S. Lheureux" 2 => "A.M. Oza" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2147/DDDT.S130809" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Drug Des Devel Ther." "fecha" => "2018" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "605" "paginaFinal" => "617" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29606854" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0034935617301998" "estado" => "S300" "issn" => "00349356" ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "pii:120858" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Personalized therapy for lung cancer: Striking a moving target" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Pakkala" 1 => "S.S. Ramalingam" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1172/jci.insight.97941" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "JCI Insight." "fecha" => "2018" "volumen" => "3" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30385715" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Methotrexate consolidation treatment according to pharmacogenetics of MTHFR ameliorates event-free survival in childhood acute lymphoblastic leukaemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Salazar" 1 => "A. Altes" 2 => "E. del Rio" 3 => "J. Estella" 4 => "S. Rives" 5 => "M. Tasso" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/tpj.2011.25" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pharmacogenomics J." "fecha" => "2012" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "379" "paginaFinal" => "385" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21747412" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polymorphisms in methotrexate pathways: What is clinically relevant, what is not, and what is promising" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G. Gervasini" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Curr Drug Metab." "fecha" => "2009" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "547" "paginaFinal" => "566" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19702537" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0091674912013772" "estado" => "S300" "issn" => "00916749" ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Integration of next-generation sequencing to treat acute lymphoblastic leukemia with targetable lesions: The St Jude Children's Research Hospital Approach" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "H. Inaba" 1 => "E.M. Azzato" 2 => "C.G. Mullighan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3389/fped.2017.00258" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Front Pediatr." "fecha" => "2017" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "258" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29255701" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000015200000009/v1_201904130623/S002577531830753X/v1_201904130623/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "64288" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000015200000009/v1_201904130623/S002577531830753X/v1_201904130623/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S002577531830753X?idApp=UINPBA00004N" ]
Información de la revista
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Artículo especial
Farmacogenética y medicina personalizada. ¿Se están cumpliendo las expectativas?
Pharmacogenetics and personalized medicine. Are expectations being met?
Guillermo Gervasini
Departamento de Terapéutica Médico-Quirúrgica, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Farmacogenética y medicina personalizada. ¿Se están cumpliendo las expectativas?
Guillermo Gervasini
10.1016/j.medcli.2018.12.001Med Clin. 2019;152:368-71
This article is available in English
Pharmacogenetics and personalized medicine. Are expectations being met?
Guillermo Gervasini
10.1016/j.medcle.2018.12.013Med Clin. 2019;152:368-71