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Se entiende por <span class="elsevierStyleItalic">auctoritas</span> la existencia de una legitimidad socialmente reconocida, que proviene de un conocimiento o saber. Tiene <span class="elsevierStyleItalic">auctoritas</span> aquella persona o institución con capacidad moral para formular una opinión cualificada sobre una decisión, que no es legalmente vinculante ni puede ser impuesta, pero que goza de un valor moral muy alto. En cambio, se entiende por <span class="elsevierStyleItalic">potestas</span> el poder socialmente reconocido. Ostenta la <span class="elsevierStyleItalic">potestas</span> aquella autoridad que tiene capacidad legal para hacer cumplir su decisión.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temporada de gripe 2017-2018 fue una de las peores de las últimas décadas en términos de número de casos totales, casos graves hospitalizados y fallecimientos relacionados. El patrón de virus circulantes resultó relativamente inusual, con predominio en España de cepas B de ambos linajes (Yamagata y Victoria), seguidas por cepas A(H1N1) y cepas A(H3N2). La efectividad de la vacuna trivalente frente a las cepas A(H3N2) fue baja, por un problema de adaptación al cultivo en embrión de pollo. La vacuna trivalente solo incluía, como es habitual, una de las 2 cepas de tipo B que circularon.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las campañas de vacunación antigripal dirigidas a los grupos de riesgo se desarrollaron normalmente. Se vacunó un 50% de la población de riesgo a la que se ofreció la vacuna, cuando el objetivo de la OMS es que se vacune como mínimo el 75% de esta población. La vacunación entre el personal sanitario no superó las cifras habituales: se vacunó solo el 30% del total. Esta situación, aunque oscilante en el tiempo, no es nueva. La realidad es que, en muchos países de la UE y en España en particular, el porcentaje del personal sanitario que se vacuna de la gripe en una temporada concreta es bajo, inferior al 40%, y algunos años no ha superado el 20-25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los EE. UU., donde esta última temporada se vacunó un 79% del personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, más del 55% de los trabajadores sanitarios están de acuerdo en la obligatoriedad de la vacunación frente a la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Allí, en algunos centros la consecuencia de no vacunarse puede ser el despido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las razones que influían en el rechazo de la vacuna antigripal entre el personal sanitario de los EE. UU. son básicamente 4: «me trae sin cuidado», «no quiero vacunarme», «no creo en la vacuna» y «no sé de qué va esto»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, a las que podríamos añadir el temor a los efectos adversos (reales o supuestos) de la vacuna y los inconvenientes asociados al hecho de vacunarse. Quan et al. demostraron que las tasas de vacunación antigripal del personal sanitario en un hospital universitario de los EE. UU. aumentaron del 44 al 63% tras varias intervenciones (unidad móvil de vacunación, empleo obligatorio de formularios para declinar la vacuna y campañas personales de vacunación tipo <span class="elsevierStyleItalic">peer to peer</span>). A partir de aquí no se registró ninguna mejora. Por ello, se decidió implementar en dicho centro (y hay más ejemplos similares) una política de vacunación obligatoria, que comportaba para los trabajadores no vacunados la exigencia de llevar mascarilla de protección durante toda la temporada gripal. La tasa de vacunación subió al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta medida (mascarillas obligatorias para el personal no vacunado) ha sido rechazada recientemente por un tribunal canadiense, basándose en que el hospital implicado no pudo demostrar que así protegía la seguridad de los pacientes. Según el tribunal, el hospital fracasó en su intento de demostrar que el uso de mascarillas reducía la transmisibilidad de la gripe y calificó sus argumentos de «insuficientes, inadecuados y nada convincentes»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Reino Unido, donde existe un reconocimiento oficial a las ideas y campañas locales más originales y con mejores resultados (campaña <span class="elsevierStyleItalic">Flu Fighter</span>), las tasas de vacunación del personal sanitario (60-65%) son más elevadas que en el resto de la UE. El director del NHS británico propuso este año iniciar un debate sobre la obligatoriedad de la vacunación antigripal del personal sanitario. Hace pocas semanas, el NHS envió una nota a todos sus centros en la que indicaba la posibilidad de reubicar temporalmente a aquellos trabajadores sanitarios que rechazasen la vacuna de la gripe en otros departamentos o servicios considerados de menor riesgo, insistiendo en el objetivo de conseguir una tasa de vacunación del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La efectividad de la vacuna en personal sanitario sano la podemos situar alrededor del 60%, por lo que, en teoría, habría que alcanzar coberturas próximas al 90% para garantizar una inmunidad de grupo que redujese el riesgo de transmisión a los pacientes, objetivo reconocido también en los EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La vacuna, además de reducir la circulación del virus, prevendría de 2 a 3 episodios de gripe por cada 100 trabajadores sanitarios vacunados. Así, el número necesario de vacunados para prevenir un caso de gripe entre el personal sanitario es de 40 (IC 95: 36-52)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal sanitario puede transmitir la gripe a los pacientes más vulnerables (grupos de riesgo), incluyendo la posibilidad de que se produzca un brote de gripe en el hospital. El riesgo es aún mayor si se considera la elevada proporción de personal sanitario que sufre una infección gripal asintomática, la relación próxima y continuada del personal con los pacientes y con el resto del personal sanitario, y la presencia habitual de personal sanitario que trabaja con síntomas leves o moderados de gripe (el denominado «presentismo»). En contraposición, hay evidencias que indican que por cada 10% de aumento en la tasa de vacunación del personal sanitario se reduce un 10% el absentismo laboral durante la temporada gripal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En resumen, podemos afirmar que las evidencias científicas que respaldan los beneficios potenciales de la vacunación de la gripe entre el personal sanitario, tanto para las organizaciones sanitarias como para los pacientes, no son inequívocas y admiten distintas interpretaciones, según varias revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas de la gripe son seguras. Tienen una efectividad moderada y variable año tras año. Los beneficios de esta vacunación para los trabajadores sanitarios y para los pacientes que atendemos son, en el mejor de los casos, moderados. Mientras no dispongamos de mejores vacunas, la vacunación antigripal debe repetirse necesariamente cada año, lo cual exige una relación de confianza sostenida en el tiempo. Aun con estas limitaciones, que deben ser siempre reconocidas, la vacunación antigripal es una medida simple y segura para reducir la transmisión de la gripe entre el personal sanitario y entre los pacientes a los que atendemos, para prevenir la infección en ambos grupos de población y para evitar casos más graves o complicados entre los pacientes de mayor riesgo. La vacuna de la gripe es segura y eficaz, pero genera desconfianza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. A pesar de ello, la vacuna es hoy la alternativa menos mala de que disponemos para prevenir la gripe.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Hospital Clínic de Barcelona trabajamos desde hace años para mejorar las tasas de vacunación entre el personal sanitario. Tras múltiples campañas y tras haber desarrollado varias ideas y estrategias originales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14–17</span></a>, nuestras tasas, que se sitúan entre las más altas de Cataluña, no superan el 30-32%. Un 20% de la plantilla se vacuna regularmente, un 40% ocasionalmente y un 40% nunca. Este año, como lanzamiento de la campaña de vacunación, realizamos un acto de reconocimiento oficial a los 101 profesionales que se han vacunado cada año desde hace 10 años. Estos trabajadores suponen solo el 3% de la plantilla del hospital con una antigüedad superior a los 10 años.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos extraer algunas conclusiones de estas experiencias. Los argumentos a favor de la vacunación (la <span class="elsevierStyleItalic">auctoritas</span>) como medida de autoprotección para los profesionales sanitarios y como medida para garantizar la seguridad de los pacientes son adecuados científica y éticamente. La falta de información y algunos prejuicios sobre la vacunación de la gripe entre el personal sanitario suponen una dificultad, frente a la que las medidas y campañas educativas no se han mostrado demasiado efectivas, aunque se desarrollen siguiendo modelos recomendados: empleo de herramientas y técnicas múltiples, oferta de incentivos no económicos modestos al personal vacunado y elevado grado de compromiso de la dirección de la institución.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situación, podría resultar necesario y conveniente iniciar un debate para determinar si el empleo de la <span class="elsevierStyleItalic">potestas</span> (la autoridad) es ineludible y si ha llegado o no el momento de proponer la obligatoriedad de la vacunación antigripal al personal sanitario, suponiendo que ello fuese legal y administrativamente posible.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros somos firmes partidarios de intentar convencer siempre y no obligar nunca a adoptar una medida preventiva como esta. Las vacunas no son obligatorias ni, salvo circunstancias excepcionales que lo justifiquen, deben serlo. Obligar al personal a vacunarse cada año con una vacuna de efectividad moderada e incierta no parece el mejor uso posible de la autoridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La aceptación social de la vacunación, la educación sanitaria, la información y la transparencia son la mejor receta para lograr unas elevadas tasas de vacunación, que deben sostenerse en el tiempo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro sistema sanitario, además de los problemas legales y laborales que sin duda aparecerían ante una decisión como esta, los profesionales podrían perfectamente cuestionar los riesgos asociados a la transmisión de la gripe en relación con su entorno de trabajo en centros de atención primaria y servicios de urgencias sobresaturados, con índices de ocupación hospitalarios cercanos al 90-95%, donde faltan en ocasiones algunos elementos básicos de prevención y control (habitaciones individuales, por ejemplo) y con bajos índices de personal sanitario por cama, un elevado número de sustituciones, mucho personal eventual y alta rotación interna de personal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que existen alternativas válidas. En primer lugar, deberíamos llegar al convencimiento de que lo que se está ya haciendo en cada centro sanitario se hace del mejor modo posible y que se han dedicado los esfuerzos y recursos necesarios para promocionar eficazmente la vacunación antigripal entre el personal sanitario. En segundo lugar, hay que aumentar el grado de información y conocimiento sobre las vacunas en general, y sobre esta en particular, entre todo el personal sanitario, presente y futuro. Hay que explicar más y mejor estos temas en las facultades de Medicina y Ciencias de la Salud y hay que aumentar también el nivel de educación sanitaria entre la población, especialmente en las escuelas e institutos. En tercer lugar, hay que promocionar mejor la vacunación entre el personal sanitario. El denominado <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> social puede ayudarnos a diseñar e implementar nuevas estrategias. Esta técnica busca la mejora en diferentes puntos, identificando primero las necesidades o problemas que están sucediendo en este momento y llegando hasta diferentes grupos que demandan una solución distinta frente a estas necesidades. Podemos intentar que los profesionales sanitarios adopten mejores decisiones, siguiendo la teoría del denominado <span class="elsevierStyleItalic">nudging</span>, descrita por Thaler y Sunstein, autores que analizan ejemplos en los que pequeños movimientos o recomendaciones puntuales («empujones») pueden condicionar que se adopten decisiones más favorables para nuestra salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Podemos intentar también alcanzar lo que Gladwell denominó el <span class="elsevierStyleItalic">tipping point:</span> un punto de inflexión a partir del cual los efectos de un proyecto o idea se potencian al máximo, creando un cambio significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Entre tanto, una alternativa razonable, tampoco nada fácil, podría ser la de diseñar estrategias de riesgo específico. El objetivo sería que se vacunase de la gripe el 90% del personal sanitario que atiende un mayor volumen de pacientes de riesgo: servicios y unidades como oncología, hematología, infecciones, neumología, cardiología, medicina interna, trasplante, cuidados intensivos, diálisis, neonatología y urgencias, entre otras.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quizás deberíamos posponer el debate sobre la posible obligatoriedad de la vacunación de la gripe entre el personal sanitario hasta disponer de nuevas vacunas igualmente seguras pero más efectivas que las actuales, hasta haber mejorado la dotación profesional, el número de camas disponibles en invierno y las infraestructuras de nuestros centros sanitarios, y tras haber agotado razonablemente las estrategias actuales y algunas nuevas que puedan ayudar al personal sanitario a entender y aceptar de buen grado la necesidad y conveniencia de la vacunación antigripal.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello mejoraría sin duda nuestra <span class="elsevierStyleItalic">auctoritas</span> y probablemente reforzaría, en caso necesario, el eventual uso de la <span class="elsevierStyleItalic">potestas</span>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Trilla ha asistido o ha participado en sesiones científicas y reuniones de trabajo patrocinadas por Sanofi-Pasteur, Pfizer, MSD y Seqirus. El Dr. Trilla y la Dra. Aldea participan o han participado como investigadores en varios ensayos clínicos con vacunas patrocinados por la industria farmacéutica.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increasing the coverage of influenza vaccination in healthcare workers: Review of challenges and solutions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K.W. To" 1 => "A. Lai" 2 => "K.C. Lee" 3 => "D. Koh" 4 => "S.S. 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