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En su etiopatogenia juega un papel preponderante el timo, que puede mostrar alteraciones anatomopatológicas de hiperplasia tímica (65%) o de un timoma (10-15%). Clínicamente se caracteriza por la presencia de debilidad muscular fatigable, cuyo correlato neurofisiológico es la caída del potencial de acción muscular compuesto con la estimulación nerviosa repetitiva. El tratamiento se basa en el empleo de inhibidores reversibles de la acetilcolinesterasa (piridostigmina) y de diversos tratamientos inmunosupresores para modificar el curso evolutivo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico clínico y neurofisiológico y el tratamiento inicial no han experimentado modificaciones en las últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, nuestro conocimiento de los componentes inmunológicos de la UNM se ha incrementado, y se han identificado nuevos anticuerpos patogénicos, que han permitido reducir el porcentaje de pacientes con MG clasificados inicialmente como seronegativos, y proponer una clasificación de los pacientes en subgrupos con interés clínico-terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3-13</span></a>. Además, hemos asistido al desarrollo de nuevos tratamientos dirigidos al manejo de los pacientes con formas farmacorresistentes de la enfermedad. 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El estudio más reciente realizado en España, en la provincia de Ourense, caracterizada por su envejecimiento poblacional, constató una tasa de incidencia de 15,4 casos por 1.000.000 de habitantes-año y una prevalencia de 260 casos por 1.000.000 de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Una revisión de la epidemiología en la península ibérica registró prevalencias entre 86 y 329 casos por 1.000.000 de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La MG puede presentarse en cualquier edad, desde el nacimiento hasta la senectud, aunque las formas juveniles son poco frecuentes (salvo en países asiáticos y en Suráfrica). La incidencia de la MG juvenil en la población caucásica es menor de 2 casos por 1.000.000 de personas-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los estudios epidemiológicos muestran de forma consistente una incidencia bimodal en las mujeres, con un pico entre los 20 y los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y otro entre los 60 y los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, mientras que en los varones predomina en edades avanzadas con un incremento mantenido desde los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Además, se constata un aumento de las cifras de incidencia y prevalencia en los últimos años, con una mayor afectación en la población anciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16,19,20</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Clínica y clasificación</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica de presentación de la MG dependerá de la musculatura afectada. Los síntomas más frecuentes son: ptosis palpebral, diplopía, disartria (lenguaje arrastrado-nasalizado), disfagia con regurgitación nasal de líquidos, ptosis cefálica (músculos extensores del cuello), y en la musculatura proximal de las extremidades superiores o inferiores, los pacientes pueden presentar fatigabilidad con los movimientos repetitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8,21-24</span></a>. La debilidad muscular es fluctuante, menor al levantarse por la mañana; mejora con el reposo y empeora con la actividad física y a lo largo del día (predominio vespertino). La mayoría de los pacientes presentarán síntomas oculares al inicio (85%), pero el 80% desarrollará una MG generalizada (MGG) dentro de los 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años posteriores al diagnóstico. Si los síntomas permanecen localizados a nivel ocular durante un año, es muy probable que la clínica no progrese, y representaría la forma puramente ocular (MGO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21,24</span></a>. La MG es una enfermedad heterogénea, no solo en cuanto a la clínica y a los autoanticuerpos patogénicos, sino también a la predisposición genética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación clínica utilizada actualmente es la denominada <span class="elsevierStyleItalic">Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) Clinical Classification</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, que considera tanto la localización de los músculos afectados (oculomotores, orofaríngeos y de extremidades) como la gravedad de los síntomas (leve-moderada-grave), y una clase adicional (clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V) la representa la crisis miasténica, que es un agravamiento clínico que implica a la musculatura respiratoria y precisa del apoyo de ventilación mecánica invasiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Es una clasificación clínica que viene a reemplazar a la clásica de Osserman, y que cataloga a los pacientes en función del máximo de gravedad de los músculos afectados, y este máximo representa la referencia para valorar la respuesta al tratamiento, que a su vez se cuantifica con la escala <span class="elsevierStyleItalic">MGFA Posintervention Status</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la edad de inicio de la clínica, la MG se puede clasificar en una forma neonatal transitoria que se desencadena por la transferencia pasiva de anticuerpos patogénicos maternos al feto y que afecta al 10-20% de los recién nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>; una forma de inicio juvenil (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>; una forma de inicio precoz (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años), y una forma de inicio tardío (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años). La presentación clínica de la MG juvenil es similar a la de los adultos y predominan las formas oculares; los anticuerpos anti-AchR son los detectados con más frecuencia, pero el porcentaje de seronegatividad es más alto que en los adultos. La pubertad tiene una clara influencia en la prevalencia por sexo y en la probabilidad de generalización, y el diagnóstico diferencial es más amplio en este grupo etario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La presentación precoz de la MG es más prevalente en mujeres, suele asociarse a patología tímica y en el 60% de los casos se detectan los marcadores del HLA-B8 y DR3. En la presentación tardía se constata un predominio en varones, es frecuente la atrofia tímica, y se ha detectado una asociación con los marcadores del HLA-B7 y DR2. En la presentación tardía los pacientes tienen mayor porcentaje de positividad para los anticuerpos anti-AchR y es más prevalente la MGO que en la forma temprana, y a pesar de presentar mayor número de comorbilidades médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, no difieren en el manejo terapéutico ni en el pronóstico evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Los pacientes con MG que se diagnostican a una edad mayor de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años son los más prevalentes, y se pueden considerar un subgrupo clínico independiente, cuyas características clínicas son similares a las del grupo de inicio tardío, pero en el que es muy poco frecuente la presencia de timoma, y aunque la MG pueden comenzar con formas clínicamente graves, en la práctica clínica los pacientes suelen requerir menor grado de inmunosupresión para el control de las manifestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20,32</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Autoanticuerpos en la miastenia gravis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autoanticuerpos en la MG son específicos y patogénicos, y permiten una clasificación con implicaciones clínicas y terapéuticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7,32,33</span></a>. El 50% de la MGO y el 85% de la MGG presentan positividad para los anticuerpos anti-AchR. El AchR es una glucoproteína compuesta por cinco subunidades (2, α, β, δ, ɛ) que funciona como un canal iónico, cuya activación da lugar a la entrada de un flujo de Na que genera el potencial de despolarización en la placa terminal. Estos autoanticuerpos ejercen su acción patogénica a través varios mecanismos: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pertenecen a la subclase IgG1 e IgG3 con la capacidad de activar la vía del complemento y producir la destrucción del AchR a nivel postsináptico; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>por medio de una reacción de <span class="elsevierStyleItalic">cross-linking</span> pueden dar lugar a la internalización del receptor incrementando la endocitosis, y 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>por el bloqueo del receptor impidiendo su acción fisiológica postsináptica. Los pacientes en los que no se detectan estos autoanticuerpos se denominan seronegativos. Se ha reportado que hasta el 50% de esta negatividad se debe a la presencia de autoanticuerpos anti-AchR de baja afinidad. Para este fin se ha desarrollado un test diagnóstico basado en células embrionarias de riñón, que permite la agrupación de AchR con la participación de la rapsina, aumentando la sensibilidad y la especificidad del test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, aunque su disponibilidad en la práctica clínica habitual es aún muy limitada. Los pacientes con este tipo de anticuerpos de baja afinidad tienen una clínica similar a la de los pacientes con anticuerpos anti-AchR medidos por radioinmunoanálisis. Sobre los anticuerpos anti-AchR, comentar que a mayor título es mayor la especificidad diagnóstica, pero el título de anticuerpos no se asocia con la gravedad del cuadro clínico y no se ha demostrado la utilidad de su cuantificación en el seguimiento clínico del paciente. Por otra parte, se han descrito casos de falsos positivos asociados con otras enfermedades autoinmunes, fundamentalmente cuando los títulos son bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos dirigidos a la tirosina cinasa específica de músculo (anti-MuSK, <span class="elsevierStyleItalic">muscle-specific tyrosine kinase</span>) se detectan entre el 30-40% de los pacientes seronegativos para anti-AchR. La proteína MuSK se expresa en la membrana muscular postsináptica y es necesaria para mantener la función del AchR. Los anticuerpos anti-MuSK son de la clase IgG4 y no pueden activar el complemento. Su mecanismo de acción consiste en la interacción con la proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 relacionada con el receptor de lipoproteínas (LRP4), y como consecuencia no se produce el agrupamiento de los AchR, y también, a través de la interacción con proteínas de la matriz, como es el colágeno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q, contribuyen a la estabilización de la sinapsis. La MG con anticuerpos anti-MuSK (MG-MuSK) representa aproximadamente el 5% de los casos de MG. Es más frecuente en mujeres, con afectación predominante de la musculatura bulbar y cervical, y suele presentar mayor gravedad clínica. Los pacientes refieren poca variación en la fuerza a lo largo del día, y puede presentarse atrofia muscular y fasciculaciones en la musculatura afectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LRP4 es una proteína que se expresa en la membrana postsináptica que se comporta como un receptor para la agrina liberada del terminal nervioso, y que da lugar a la activación de la proteína MuSK, y por tanto es necesaria para la correcta función del AchR. Aunque son infrecuentes en la práctica clínica habitual, en algunas series los anticuerpos anti-LRP4 se detectan entre el 2 y el 27% de los pacientes negativos para anti-AchR y anti-MuSK. La MG-LRP4 predomina en las mujeres, con las presentaciones ocular y generalizada de intensidad leve representando el 85% de las formas clínicas al inicio, y en la evolución el 20% de pacientes se mantienen en una MGO a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del inicio. Un tercio de los pacientes tienen hiperplasia tímica pero no se han registrado timomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro anticuerpo que se ha identificado en una minoría de pacientes seronegativos es el dirigido frente a la proteína de la agrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Esta proteína es importante en el desarrollo de la UNM y en el mantenimiento estructural de la sinapsis madura, y mutaciones en el gen de la agrina ocasionan un síndrome miasténico congénito. La agrina se libera en el botón terminal del axón en crecimiento hacia la matriz intracelular, dando lugar a la formación de miotúbulos, y por otra parte se une a la proteína LRP4, y este complejo a su vez a la proteína MuSK, lo que ocasiona su activación, y cuyo resultado final es la agrupación de los AchR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, el posible papel patogénico de la agrina en la miastenia autoinmune todavía no se ha establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y, de hecho, la mayoría de pacientes con MG que presentan estos anticuerpos también presentan anticuerpos contra AchR, MuSK o LRP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, existen anticuerpos no patogénicos, los denominados anticuerpos estriatales, dirigidos contra proteínas del músculo, la titina y el receptor de rianodina (RyR), situados fuera de la sinapsis. La titina está implicada en la flexibilidad de la estructura celular y el RyR es un canal de calcio, situado en el retículo sarcoplásmico, que participa en la contracción de la célula muscular. Estos anticuerpos se pueden encontrar en las formas de presentación tardía, pero se han propuesto como un marcador de timoma en pacientes con un inicio temprano de la MG (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8,39</span></a>. Sin embargo, la cautela debe prevalecer al interpretar la presencia de los anticuerpos anti-titina, ya que se ha cuestionado su papel como marcador de gravedad en la MG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha diagnóstica se establecerá ante un paciente que presente debilidad muscular fatigable a nivel ocular, bulbar o en las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21-23</span></a>. La fatigabilidad ocular puede demostrarse solicitando al paciente que mantenga la mirada fija hacia arriba o a un lado (aparición de diplopía o ptosis); la disartria, solicitándole que cuente en voz alta de forma ininterrumpida hasta 100, y la fatigabilidad a nivel proximal de los miembros, con movimientos repetidos de abducción de los miembros superiores o levantarse de una silla sin ayuda. La ptosis palpebral suele ser asimétrica, y al elevar el párpado del ojo con mayor ptosis se provoca el descenso del párpado en el ojo contralateral (signo de la cortina), y también se puede apreciar el signo de Cogan, que consiste en mantener la mirada hacia abajo durante 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos, y al recuperar la posición primaria de la mirada, el párpado con la ptosis presenta una contracción momentánea hacia arriba. En la musculatura facial, como un mecanismo compensador de la ptosis, se produce una hipercontracción del músculo frontal (mirada de sorpresa), y al intentar sonreír, la debilidad del músculo orbicular oris produce una expresión facial conocida como el «gruñido miasténico». Si el paciente presenta ptosis palpebral, en la consulta se puede realizar el test del hielo, consistente en aplicar una bolsa fría sobre el párpado ptósico durante dos minutos, y la respuesta será positiva si se consigue un aumento de la apertura palpebral superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23,40</span></a>, con una sensibilidad del 80-95% y una especificidad del 79-97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El test diagnóstico clásico es el del Tensilon® (cloruro de edrofonio), inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa administrado por vía intravenosa, que provoca una respuesta rápida y de corta duración, que nos permite apreciar la recuperación de la ptosis palpebral, de la oftalmoparesia o de la disartria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. La sensibilidad del test oscila entre el 60 y el 95% para la MGO y entre el 72 y el 95% para la MGG, pero la especificidad del test no es clara con los datos publicados, y el test puede ser positivo en el síndrome de Lambert-Eaton, en el botulismo, en la enfermedad de la neurona motora y en otras patologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1,2,40</span></a>. Por la posibilidad de bradicardia intensa se debe llevar a cabo en un ámbito hospitalario, y no suele realizarse salvo en caso de dudas diagnósticas no resolubles por otras técnicas. Se solicitarán inicialmente los anticuerpos anti-AchR, y en el caso de ser negativos, se ampliará el estudio inmunológico a los anticuerpos anti-MuSK y/o anti-LRP4. Se debe realizar el estudio neurofisiológico encaminado a detectar anomalías de la transmisión neuromuscular. Para ello se puede realizar la estimulación nerviosa repetitiva (ENR) a baja frecuencia (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz), que, tras un tren de 10 estímulos, mostrará una caída de la amplitud del potencial de acción muscular compuesto superior al 10% en el cuarto o quinto estímulo. La prueba es positiva en el 85% de los pacientes con MGG, pero solo en el 50% de los pacientes con MGO. En la MGO, la ENR de la musculatura facial o del nervio espinal accesorio tiene una sensibilidad del 15 al 35% y una especificidad del 95 al 99%, pero por la baja sensibilidad a menudo es necesario realizar la electromiografía de fibra aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21,23,40</span></a>. Esta técnica valora la respuesta de una fibra muscular de una única unidad motora a una serie de estímulos, y en caso de patología a nivel de la transmisión neuromuscular mostrará un aumento del <span class="elsevierStyleItalic">jitter</span> o bloqueos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2,23,40</span></a>. La electromiografía convencional puede detectar, en el caso de una MG-MuSK, la presencia de potenciales de denervación aguda (fibrilaciones y ondas agudas positivas) y fasciculaciones en la lengua, en la musculatura facial y/o en la cervical, y en esta situación es obligado establecer el diagnóstico diferencial con las enfermedades de la neurona motora por su implicación pronóstica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se realizará fundamentalmente con aquellas entidades que pueden causar una debilidad muscular fluctuante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances producidos en el tratamiento de la MG en las últimas décadas han mejorado considerablemente el estado funcional de los pacientes, con una marcada disminución en la morbimortalidad. Sin embargo, del 10 al 15% todavía presentan una MG refractaria, es decir, si el estado clínico del paciente no cambia o empeora tras el tratamiento con glucocorticoides y al menos otros dos inmunosupresores, utilizando las dosis efectivas durante un tiempo adecuado, con persistencia de síntomas o efectos secundarios discapacitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la MG es clínicamente heterogénea, el tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta el subtipo clínico en función de la edad de comienzo, de los anticuerpos asociados, de la patología tímica y de la distribución y la intensidad de la debilidad, además de posibles comorbilidades existentes. Existen diversas guías terapéuticas internacionales para su abordaje, basadas sobre todo en recomendaciones de expertos, dada la escasez de ensayos clínicos controlados en esta patología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41-45</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, disponemos de diversas opciones terapéuticas, que podemos dividir en tratamiento sintomático (inhibidores de la acetilcolinesterasa), tratamiento inmunosupresor crónico (glucocorticoides e inmunosupresores no esteroideos), tratamientos inmunomoduladores de efecto rápido, pero de corta duración, para situaciones graves (inmunoglobulinas intravenosas y plasmaféresis) y tratamiento quirúrgico (timectomía). Además, en los últimos años están surgiendo nuevos tratamientos para la MGG, todavía no comercializados en el momento de realizar esta revisión, que englobaremos bajo el epígrafe de tratamientos emergentes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de empezar a describir los tratamientos modificadores del curso evolutivo de la MG, queremos recordar que hay ciertos medicamentos que pueden agravar la debilidad de los pacientes con MG. Entre ellos figuran con un riesgo alto la toxina botulínica, los inhibidores inmunológicos del <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> (p.ej., pembrolizumab), el magnesio intravenoso, la penicilamina y la teletromicina (antibiótico cetólido); con un riesgo moderado están los antibióticos aminoglucósidos, las fluoroquinolonas y los macrólidos, y con un riesgo bajo, los betabloqueantes, la hidroxicloroquina, el interferón alfa, los contrastes iodados, la quinina y las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23,45</span></a>.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento sintomático</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anticolinesterásico (inhibidor de la acetilcolinesterasa) más utilizado es la piridostigmina por vía oral, que aumenta la disponibilidad de la acetilcolina en la UNM al retrasar su degradación por la acetilcolinesterasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Es eficaz en cualquier subtipo de MG, con la excepción de la MG-MuSK, en la que suele tener una escasa respuesta clínica y una mayor susceptibilidad a presentar efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. La piridostigmina es el tratamiento inicial de elección en la MG y algunos pacientes se mantienen asintomáticos solo con los anticolinesterásicos, sobre todo aquellos con MGO o con MGG leve.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento inmunosupresor crónico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está indicado en pacientes con debilidad y/o falta de respuesta al tratamiento sintomático con anticolinesterásicos con el fin de lograr al menos un estado de manifestaciones mínimas, es decir, algún músculo presenta debilidad en la exploración pero el paciente no tiene incapacidad funcional <span class="elsevierStyleItalic">(MGFA Postintervention Status)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, y con los menores efectos adversos posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8,47</span></a>. Estos fármacos incluyen los glucocorticoides y los inmunosupresores no esteroideos (azatioprina, micofenolato mofetilo, metotrexato, ciclosporina, tacrolimus, rituximab y ciclofosfamida) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se va a pautar un inmunosupresor, es necesario realizar un estudio previo para detectar posibles contraindicaciones, infecciones latentes, determinar el fármaco más indicado según el inicio de acción y ajustar la dosis más adecuada. Se deberá comprobar la cobertura vacunal del paciente y solicitar una serie de pruebas complementarias antes del inicio del tratamiento inmunosupresor, incluyendo un análisis de sangre y orina, serologías para los virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y VIH, Mantoux y/o test IGRA <span class="elsevierStyleItalic">(interferón gamma release assay)</span> para descartar una tuberculosis latente, test de embarazo en mujeres en edad fértil y radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Glucocorticoides</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguen siendo el tratamiento inmunosupresor de primera línea y están indicados en aquellos pacientes que no consiguen un control sintomático adecuado con los anticolinesterásicos o que no toleran dicho tratamiento por efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con MGO, varios estudios retrospectivos han evidenciado un menor riesgo de desarrollar una MGG en el grupo de pacientes que recibieron precozmente glucocorticoides, aunque todavía es un tema controvertido dada la ausencia de estudios prospectivos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta sintomática es rápida, dentro de las 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del inicio cuando se administran a altas dosis, con la máxima mejoría en las primeras 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. La tasa de respuesta se sitúa en el 74%. Hasta el 40% pueden sufrir un empeoramiento sintomático paradójico en las dos primeras semanas del tratamiento, seguido por una mejoría clínica. Por los efectos secundarios, el tratamiento de mantenimiento a largo plazo se debe realizar con dosis bajas (inferiores a 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, existen dos formas de administrar los glucocorticoides por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. En caso de pacientes con una MGG moderada-grave o en situaciones de crisis miasténica inminente, en donde interesa inducir una remisión clínica rápida, se utilizan dosis altas de prednisona (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o hasta lograr una mejoría clínica. Posteriormente, se aconseja administrar el tratamiento en días alternos e ir reduciendo progresivamente la dosis. Una excepción son los pacientes con diabetes o hipertensión, en donde la administración diaria de glucocorticoides es preferible para evitar oscilaciones en la presión arterial o en la glucemia. La administración de glucocorticoides a dosis altas requiere el ingreso del paciente, y en casos de afectación bulbar se aconseja tratamiento simultáneo con inmunoglobulinas humanas intravenosas para evitar un posible empeoramiento producido por los glucocorticoides. En estos casos, se aconseja iniciar también un inmunosupresor no esteroideo (ahorrador de glucocorticoides) con el fin de poder utilizar la menor dosis posible en el tratamiento de mantenimiento.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de MGO o MGG leve se suele comenzar por dosis bajas (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en días alternos) e ir aumentando progresivamente la dosis hasta lograr mejoría clínica. Posteriormente se intentará pasar a días alternos y reducir paulatinamente la dosis.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inmunosupresores no corticoideos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inmunosupresores no esteroideos, también denominados agentes ahorradores de glucocorticoides, se utilizan como primera opción en pacientes que no han respondido a los anticolinesterásicos y presentan contraindicación para el tratamiento esteroideo, o bien en pacientes que toman glucocorticoides con el fin de poder disminuir la dosis. En pacientes con diabetes u osteopenia, los inmunosupresores no esteroideos se podrían considerar de primera línea.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los de primera elección suelen ser la azatioprina o el micofenolato mofetilo, o el metotrexato si hay contraindicación o falta de tolerancia a los dos anteriores. Si la situación clínica del paciente requiere un inicio de acción más rápido, podremos utilizar la ciclosporina o el tacrolimus. El rituximab es de primera elección en la MG anti-MuSK cuando el paciente no responde a los glucocorticoides y cada vez se utiliza con más frecuencia en la MGG con anticuerpos anti-AchR refractaria, aunque su eficacia todavía es incierta en estos casos. La ciclofosfamida se debería limitar a aquellos casos ultra-refractarios, debido a sus graves efectos secundarios.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamientos inmunomoduladores de inicio rápido y corta duración</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la plasmaféresis como las inmunoglobulinas humanas intravenosas están indicadas en pacientes con MG que han sufrido un empeoramiento agudo y que requieren una rápida respuesta terapéutica. Se utilizan sobre todo en casos de crisis miasténica (establecida o inminente), antes de la timectomía u otras cirugías en caso de que la situación clínica del paciente lo requiera, para prevenir un posible empeoramiento en pacientes con MGG que precisan inicio de glucocorticoterapia a altas dosis (sobre todo en caso de afectación bulbar), y, en ocasiones, como tratamiento periódico en pacientes que no se controlan satisfactoriamente con los inmunosupresores o tienen intolerancia a los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23,46</span></a>. La plasmaféresis elimina los anticuerpos, el complemento y las citocinas circulantes. Las inmunoglobulinas tienen múltiples efectos, incluyendo la inhibición del depósito de complemento, el bloqueo de los receptores Fc activados y la neutralización de citocinas y de anticuerpos. La eficacia de ambos tratamientos es similar, y la elección se basa sobre todo en las comorbilidades del paciente, en la disponibilidad de uno u otro tratamiento y en la experiencia del facultativo con dichos tratamientos. Generalmente, se suelen emplear las inmunoglobulinas humanas intravenosas (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg administrados en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días), por su facilidad de administración y su buena tolerancia. Los posibles efectos secundarios suelen ser leves y relacionados con la velocidad de infusión (cefalea, escalofríos, mareo, retención de líquidos). La anafilaxis, la meningitis aséptica, la insuficiencia renal aguda y los eventos trombóticos son mucho más raros. En caso de la plasmaféresis, se suelen realizar unos cinco recambios (de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>litros de plasma cada uno) en un periodo de 7 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días (generalmente cada dos días). Los efectos secundarios incluyen trombosis o infección del catéter central, hemorragias, hipotensión, arritmias cardiacas, calambres musculares y una reacción tóxica al citrato. En la MG asociada a anticuerpos anti-MuSK, la plasmaféresis es más efectiva que las inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el tratamiento de la crisis miasténica y el tratamiento crónico de la MG, la Sociedad Española de Neurología, con la participación del grupo de estudio de enfermedades neuromusculares, ha elaborado unas recomendaciones diagnóstico-terapéuticas en las que se especifican los grados de recomendación y el nivel de evidencia de los tratamientos empleados en la MG, así como su inicio y su finalización, que servirá al clínico como una guía práctica clínica de bolsillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Timectomía</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está indicada en todo paciente con timoma. En la MG no asociada a timoma, un ensayo clínico que comparaba la timectomía con el tratamiento médico con prednisona ha demostrado que es efectiva hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años después de la cirugía en pacientes menores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con MGG con anticuerpos anti-AchR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. En un análisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> no se encontraron diferencias significativas entre ambas cohortes en los pacientes mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, por lo que la recomendación de timectomía para la MGG sin timoma se limita hasta los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. La timectomía puede considerarse también en casos de MGG seronegativa cuando no responden adecuadamente al tratamiento inmunosupresor o si los efectos adversos del tratamiento no son tolerables, pero no estaría indicada en la MG anti-MuSK, ni en la MG anti-LRP4, ni en la MGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como técnica quirúrgica se prefiere el abordaje endoscópico (<span class="elsevierStyleItalic">video assisted thoracoscopic surgery</span> [VATS]) frente a la esternotomía media, ya que presenta unos resultados clínicos similares y una menor tasa de complicaciones, y supone una disminución de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamientos emergentes</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han desarrollado nuevas moléculas más específicas para el tratamiento de la MG, con un inicio de acción rápido (generalmente en la primera semana) y con un buen perfil de seguridad y de tolerancia, entre las que destacan los inhibidores del complemento y los antagonistas del receptor neonatal (FcRn) de las inmunoglobulinas. Algunas ya tienen la aprobación de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) y de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), aunque todavía no están comercializadas en nuestro país o no han sido financiadas para el tratamiento de la MGG, mientras que otras todavía están con ensayos clínicos en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inhibidores del complemento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Están indicados exclusivamente en la MGG asociada a anticuerpos anti-AchR, en donde el complemento juega un papel fisiopatológico esencial. El principal efecto secundario esperado es la posible infección con bacterias encapsuladas, sobre todo por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span>, por lo que es obligatorio vacunar a los pacientes contra el meningococo antes de iniciar el tratamiento. En este grupo se incluyen el eculizumab, ravulizumab y zilucoplan. El eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado administrado por vía intravenosa que inhibe de forma selectiva la proteína del complemento C5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Es el primer inhibidor del complemento aprobado por la FDA en Estados Unidos y por la EMA en Europa para la MGG con anticuerpos anti-AchR. Sin embargo, por su coste-eficiencia la indicación en MG no está financiada en nuestro medio. El ravulizumab fue desarrollado a partir del eculizumab para poder aumentar la dosis de administración intravenosa a un intervalo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, en lugar de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas que requiere el eculizumab. Está aprobado para su administración en Estados Unidos y en Europa, aunque todavía no está comercializado en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. El zilucoplan se administra por vía subcutánea. Recientemente se ha finalizado un ensayo clínico en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 con una dosis diaria subcutánea de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en adultos con MGG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>, aunque todavía no se han publicado los datos.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Inhibidores del receptor neonatal del fragmento C (inhibidores de FcRn)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unión IgG-FcRn en las células endoteliales protege a la IgG de la degradación lisosómica y favorece su reciclaje. Así, la IgG se libera de nuevo y regresa a la corriente sanguínea sin ser degradada. Los fármacos inhibidores del FcRn son anticuerpos monoclonales que se fijan al FcRn, impidiendo el reciclado de la IgG y produciendo una disminución drástica de sus niveles en sangre, tanto de los anticuerpos patogénicos como de los normales. El resultado sobre el nivel de reducción de los anticuerpos circulantes es similar al de la plasmaféresis, con la ventaja de que estos fármacos son mejor tolerados. El efgartigimod es un anticuerpo monoclonal administrado por vía intravenosa dirigido contra el fragmento FcRn de la inmunoglobulina G1 (IgG1) que produce una disminución del 70% de los niveles de IgG en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Está aprobado por la FDA y la EMA en el tratamiento de la MGG con anticuerpos anti-AchR en adultos, aunque todavía no está comercializado en nuestro país. Otros inhibidores del FcRn son el rozanolixizumab (subcutáneo), el nipocalimab (intravenoso) y el batoclimab (subcutáneo), todavía pendientes de la publicación de los resultados definitivos de los distintos ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58-60</span></a>.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consideraciones éticas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión no se incluyen datos de pacientes ni investigación con seres humanos, por lo que no se ha recabado ningún consentimiento informado ni se ha solicitado valoración por el Comité de Ética.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiación</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1940166" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1671774" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1940167" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1671775" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Clínica y clasificación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Autoanticuerpos en la miastenia gravis" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento sintomático" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento inmunosupresor crónico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Glucocorticoides" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Inmunosupresores no corticoideos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamientos inmunomoduladores de inicio rápido y corta duración" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Timectomía" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tratamientos emergentes" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Inhibidores del complemento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Inhibidores del receptor neonatal del fragmento C (inhibidores de FcRn)" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-02-27" "fechaAceptado" => "2023-04-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1671774" "palabras" => array:6 [ 0 => "Miastenia gravis" 1 => "Autoanticuerpos" 2 => "Timo" 3 => "Receptor de acetilcolina" 4 => "Unión neuromuscular" 5 => "Inmunoterapia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1671775" "palabras" => array:6 [ 0 => "Myasthenia gravis" 1 => "Autoantibodies" 2 => "Thymus" 3 => "Acetylcholine receptor" 4 => "Neuromuscular junction" 5 => "Immunotherapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune causada por la presencia de anticuerpos específicos dirigidos a diferentes componentes postsinápticos de la unión neuromuscular, y clínicamente se caracteriza por la presencia de debilidad muscular fatigable. En la etiopatogenia juega un papel central el timo, y los autoanticuerpos patogénicos más frecuentemente detectados están dirigidos al receptor de la acetilcolina. El incremento en el conocimiento de los componentes inmunológicos de la unión neuromuscular en las últimas dos décadas ha sido fundamental para identificar nuevos anticuerpos patogénicos, reducir el porcentaje de pacientes con miastenia seronegativa y proponer una clasificación de los pacientes en subgrupos con interés clínico-terapéutico. Además, en los últimos años hemos asistido al desarrollo de nuevos fármacos destinados al tratamiento de los pacientes con miastenia que muestran refractariedad al tratamiento inmunosupresor convencional.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Myasthenia gravis is an autoimmune disease caused by the presence of specific antibodies targeting different postsynaptic components of the neuromuscular junction, and is clinically characterized by the presence of fatigueable muscle weakness. In the etiopathogenesis plays a central role the thymus and the most frequently detected pathogenic autoantibodies are targeted to the acetylcholine receptor. The increase in the knowledge of the immunological components of the neuromuscular junction in the last two decades has been fundamental to identify new pathogenic antibodies, reduce the percentage of patients with seronegative myasthenia, and propose a classification of patients into subgroups with clinical-therapeutic interest. In addition, in recent years, new drugs have been developed for the treatment of patients with myasthenia gravis that are refractory to conventional immunosuppressive treatment.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Ambos autores han contribuido por igual en la elaboración de la revisión.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad afectando a la musculatura ocularPuede existir debilidad del cierre ocularEl resto de la musculatura corporal tiene una fuerza normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad ligera afectando a músculos diferentes a los ocularesPuede tener también afectación de la musculatura ocular de cualquier gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad que predomina en las extremidades y/o en la musculatura axialPuede tener una afectación de menor intensidad de la musculatura orofaríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad que predomina en los músculos orofaríngeos y/o en los respiratoriosPuede existir afectación en un grado menor o igual de la musculatura axial y/o de las extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad moderada que afecta a músculos diferentes a los ocularesPuede tener también afectación de la musculatura ocular de cualquier gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad que predomina en las extremidades y/o en la musculatura axialPuede tener una afectación de menor intensidad de la musculatura orofaríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad que predomina en los músculos orofaríngeos y/o en los respiratoriosPuede existir afectación en un grado menor o igual de la musculatura axial y/o de las extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad grave que afecta a músculos diferentes a los ocularesPuede tener también afectación de la musculatura ocular de cualquier gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad que predomina en los miembros y/o en la musculatura axialPuede tener una afectación en un grado menor de la musculatura orofaríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad que predomina en los músculos orofaríngeos y/o en los respiratoriosPuede existir afectación en un grado menor o igual de la musculatura axial y/o de las extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definida por la necesidad de intubación orotraqueal, con/sin ventilación mecánica, excepto cuando se emplea durante el manejo postoperatorio rutinarioEl uso de una sonda nasogástrica para alimentación enteral sin intubación corresponde a la clase IVb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3231899.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación clínica de la <span class="elsevierStyleItalic">Myasthenia Gravis Foundation of America</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anti-Kv1.4: anticuerpos anti-canales de K voltaje dependientes; Anti-RyR: anticuerpos contra el receptor de rianodina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de MG (subclase IgG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad al inicio (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo(M/V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Histología tímica predominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Asociación con HLA (caucásicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros auto-anticuerpos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">MG anti-AchR (IgG1, IgG3)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inicio temprano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M ˃ V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperplasia (˃<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HaplotipoA1-B8-DR3-DQ2DQA1; rs601006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predomina la MGG.Está indicada la timectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inicio tardío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V ˃ M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrofia tímica es común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DRB1*15:01DQB1*05:02DRB1*16DQA1; rs9271871 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-titinaAnti-RyR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predominan formas oculares de inicio.Alta tasa de autoanticuerpos anti-AchR positivos.Mayor número de comorbilidades.Inicio muy tardío (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años): no timoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asociada a timoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquiera (frecuente 40-60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V ˃ M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoepitelioma (60% benignos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-titinaAnti-RyRAnti-Kv1.4Anti-actina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es una forma de MG paraneoplásica (10-15% de los casos).La timectomía es obligada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">MG anti-MuSK (IgG4)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquiera (frecuente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M ˃ V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DRB1*14DRB1*16DQB1*05DQ5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente la afectación bulbar y cervical precoz.Hay atrofia muscular.No respuesta a piridostigmina.No indicada la timectomía. El rituximab es eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">MG anti-LRP4</span><span class="elsevierStyleItalic">(IgG1)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquiera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M ˃ V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperplasia folicular (30%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica y tratamiento superponible a la MG-anti-AchR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">MG seronegativa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquiera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clustered-AchR (IgG1)Anti-agrina (minoritarios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica y tratamiento superponible a la MG-anti-AchR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3231901.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la miastenia grave por subgrupos de autoanticuerpos</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ADVP: adictos a drogas por vía parenteral; AR: artritis reumatoide; CPCP: carcinoma pulmonar de células pequeñas; EMG: electromiografía; ENR: estimulación nerviosa repetitiva; LCR: líquido cefalorraquídeo; LES: lupus eritematoso sistémico; PAMC: potencial de acción muscular compuesto.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome miasténico de Lambert-Eaton \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad proximal de extremidades, de predominio en las inferiores. Hipo-arreflexia.Disautonomía: boca seca, ojo seco, estreñimiento, hipotensión ortostática.Síndrome miasténico presináptico: 50% paraneoplásico (CPCP). Anticuerpos frente canales calcio.EMG: PAMC de baja amplitud. ENR: facilitación postetánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes miasténicos congénitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio en la infancia. Puede existir historia familiar.Rasgos miopáticos.Ausencia de autoanticuerpos de MG.Test genético – síndromes miasténicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Botulismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome miasténico presináptico.Etiología: <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium botulinum</span>.Fuente contagio: conservas contaminadas, heridas infectadas, ADVP.Clínica: síntomas digestivos, midriasis, oftalmoparesias, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miopatías mitocondriales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio gradual. Herencia materna.Ptosis simétrica, crónica, no fluctuante.Oftalmoparesia externa progresiva crónica sin diplopía.Migraña, sordera, retinopatía, calambres.Biopsia muscular: proliferación mitocondrial, <span class="elsevierStyleItalic">ragged-red fibers.</span> Estudio de la cadena respiratoria mitocondrial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distrofia muscular oculofaríngea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad ˃ 50 años. Ptosis simétrica, crónica, no fluctuante. Oftalmoparesia completa sin diplopía. Disfagia.Biopsia: músculo distrófico.Test genético: mutación en la proteína de unión poli(A)2 en cromosoma 14q11.2-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome miasténico por drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D-penicilamina: cistinuria, AR, enfermedad de Wilson.Hidroxicloroquina: LES, AR, antipalúdico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología de troncoencéfalo (ictus, neoplasia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio agudo en el ictus.Signos de vecindad: paresia facial, Horner, dismetrías.RM encefálica necesaria para el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Miller-Fisher \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oftalmoparesia. Ataxia. Arreflexia.Anticuerpos antigangliósidos: GQ1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esclerosis lateral amiotrófica (bulbar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas de primera neurona motora (hiperreflexia, espasticidad, Babinski). Calambres.Debilidad no fluctuante. No diplopía. No ptosis.Puede presentar una respuesta parcial a la piridostigmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Lyme (neuroborreliosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span> (transmitida por garrapatas).Epidemiología: áreas geográficas. Estacional: verano.Multineuritis craneal. Radiculopatías.LCR: meningitis linfocitaria.Tratamiento: ceftriaxona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3231900.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de la miastenia grave</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HTA: hipertensión arterial; LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva. TPMT: tiopurina metiltransferasa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piridostigmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 3 veces/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 4 veces al día respetando sueño. Ajustar según tolerancia y efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-60 minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cólicos abdominales, diarrea, náuseas, aumento de secreciones bronquiales y salivación, bradicardia, fasciculaciones, calambres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilar aumento de secreciones en pacientes con afectación bulbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dar 30 minutos antes de la comida si disfagia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-60 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con disminución lenta, a ser posible pasando a días alternos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-20 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de peso, hiperglucemia, HTA, cataratas, osteoporosis, úlcera gástrica, insomnio, cambios de humor, riesgo de infecciones, facies cushingoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control periódico de hemoglobina A<span class="elsevierStyleInf">1C</span> y TA, densitometría anual, revisión ocular anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Controlar dieta, suplementos de calcio y vitamina D, protector gástrico. Bifosfonatos si osteopenia o mujeres posmenopáusicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 mg/día o 2-3 mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción pseudogripal idiosincrásica, molestias abdominales, hepatotoxicidad, pancreatitis, mielosupresión, riesgo de cáncer cutáneo y linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de sangre cada 15 días el primer mes, luego mensual durante 6 meses y luego cada 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede dar en 1-3 tomas, con las comidas. Evitar exposición solar. Determinación previa de actividad de TPMT o estudio genético para detectar una posible nula o baja actividad enzimática. Disminuir dosis en caso de tratamiento concomitante con alopurinol o sulfasalazina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micofenolato mofetilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500-1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teratogénico. Náuseas y vómitos, diarrea, mielosupresión, riesgo de cáncer cutáneo y raramente linfoma y LMP (rara) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de sangre cada 2 semanas durante el primer mes, luego mensuales durante 6 meses y luego cada 3 meses. Medidas anticonceptivas en mujeres en edad fértil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoncepción si uso en mujeres en edad gestacional. Administrar una hora antes o dos horas después de las comidas. Ajustar dosis en caso de toma de colestiramina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 mg/semanal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-25 mg/semanal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatotoxicidad, estomatitis, náuseas y vómitos, toxicidad pulmonar, teratogenia. fotosensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de sangre mensuales, luego cada 3 meses. Chequeo intermitente de enfermedad pulmonar intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicado en embarazo. Dar suplementos de ácido fólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-5 mg/kg/día, en dos dosis. Intentar reducir a 2 mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, neuropatía, temblor, cáncer cutáneo, linfopenia, mialgias, hipertricosis, hiperpotasemia, interacciones farmacológicas frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de sangre mensual los primeros 3 meses, luego cada 3 meses. Vigilar función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles sanguíneos entre 100-150 ng/ml. Para una persona de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, la dosis habitual es de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 mg/día, en dos dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperglucemia, hipomagnesemia, diarrea, linfopenia, nefrotoxicidad, temblor, mielosupresión, riesgo de cáncer raro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de sangre mensual los primeros 3 meses, luego de forma periódica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener niveles de 2-9 ng/ml. Tomar en ayunas. Menos nefrotoxicidad que la ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada dos semanas (2 dosis) o 375 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanal con un total de 4 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Repetir ciclos cada 6 meses si necesario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipogammaglobulinemia, Mielosupresión, reacción infusional, LMP raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de sangre periódicos, recuento de linfocitos CD19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalmente se requiere un mínimo de dos ciclos de tratamiento. No se puede combinar con fármacos que actúen sobre el complemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-1,5 g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> i.v. o 50-100 mg/día oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-1 g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mensual o 50-100 mg/día oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teratogenia. Infertilidad. Náuseas, alopecia, mielosupresión, cistitis hemorrágica, riesgo de cáncer, toxicidad cardiaca, pulmonar y renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de sangre y orina mensual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contracepción. Premedicación con hidratación y antieméticos. Monitorización de hematuria. Eficacia poco duradera. Solo indicada en raros casos de miastenia refractaria grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3231902.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamientos médicos crónicos en la miastenia grave</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento de la miastenia grave" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.M. Ponseti" 1 => "E. Espín" 2 => "M. Armengol" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0025-7753(00)71529-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)." 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