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Posteriormente se podrán asociar dosis diuréticas de antagonistas de la aldosterona.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">**Dosis equivalentes: 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de torasemida y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bumetanida se consideran equivalentes a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida; las dosis equivalentes de clortalidona son las mismas que para hidroclorotiacida.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Joan Carles Trullàs, José Luís Morales-Rull, Francesc Formiga" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Joan Carles" "apellidos" => "Trullàs" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José Luís" "apellidos" => "Morales-Rull" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Francesc" "apellidos" => "Formiga" ] 3 => array:1 [ "colaborador" => "en representación del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de Medicina Interna" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775313003114?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014200000004/v1_201401280005/S0025775313003114/v1_201401280005/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo especial</span>" "titulo" => "Nuevas perspectivas clínicas en el uso de los anticoagulantes orales directos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "171" "paginaFinal" => "178" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Pascual Marco, José L. 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Además, los polimorfismos del citocromo CYP2C9 y de la vitamina K etopóxido reductasa (VKORC1) son determinantes para alcanzar su intervalo terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los nuevos anticoagulantes orales directos (ACOD) nos aproximan al anticoagulante ideal, ya que su efecto se ejerce sobre un solo factor: la trombina o el factor Xa. La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, activa los factores de la coagulación <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">xi</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiii</span>, y las plaquetas. Por su lado, el factor Xa formará trombina a través de la activación de la protrombina. Por tanto, la inhibición selectiva de la trombina y del factor Xa parece una diana razonable para el diseño de los nuevos fármacos antitrombóticos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se revisan las características farmacológicas de los nuevos anticoagulantes orales y su utilidad en la fibrilación auricular (FA) y en cirugía ortopédica, así como el empleo anestésico perioperatorio de estos fármacos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos de los nuevos anticoagulantes orales</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Etexilato de dabigatrán</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un profármaco que, convertido a dabigatrán, actúa como inhibidor competitivo directo y reversible de la trombina libre y unida al trombo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su biodisponibilidad por vía oral es de un 6-7%, y su absorción mejora por la preparación farmacéutica con ácido tartárico. Su pico plasmático se alcanza entre 0,5 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la administración. La eliminación es fundamentalmente renal (85%); tiene una vida media de 12-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, que es más prolongada en pacientes ancianos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatrán modifica las pruebas básicas de la coagulación. La más sensible es el tiempo de trombina, aunque también alarga el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) y el tiempo de protrombina. La máxima prolongación de las pruebas se observó entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la administración oral del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estas alteraciones se reducen al 50% a partir de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su administración. No se ha demostrado que el tiempo de protrombina y el TTPa sean pruebas útiles para la monitorización de dabigatrán. El tiempo de trombina diluida (Hemoclot<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y el tiempo de coagulación con ecarina guardan mejor relación con la concentración plasmática del fármaco, pero falta experiencia para poder establecer una normalización para uso clínico. Necesitamos guías clínicas de uso de dabigatrán en pacientes ancianos con hemorragias, pesos extremos, insuficiencia renal o insuficiencia hepática, y en los casos con asociaciones farmacológicas que puedan modificar su actividad anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Dabigatrán es dializable. No hay un antídoto específico disponible, pero ante la necesidad urgente de reversión, el plasma fresco, concentrados de complejo protrombínico activados y el factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> activado recombinante han demostrado eficacia clínica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Rivaroxabán</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una molécula sintética que se une de forma competitiva y reversible al factor Xa libre en el plasma y asociado al coágulo. La biodisponibilidad por vía oral es del 80% y alcanza el pico plasmático a las 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Su vida media es de 7-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, eliminándose el 33% inalterado por vía renal y el resto por vía hepática, metabolizado por el CYP3A4. Debe utilizarse con cuidado en pacientes con insuficiencia hepática o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxabán también afecta a los tiempos básicos de coagulación. Alarga el tiempo de protrombina y TTPa, aunque no se correlaciona con su actividad anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, los ensayos que miden la actividad anti-Xa por métodos cromogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> tienen buena relación con la concentración del fármaco y ayudarían en el tratamiento de pacientes en riesgo trombótico o hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de antídoto específico, aunque el concentrado de complejo protrombínico puede revertir eficazmente su efecto anticoagulante en individuos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Apixabán</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un inhibidor selectivo y reversible del factor Xa en su forma libre en plasma y unida al trombo. Su biodisponibilidad por vía oral es del 50% y alcanza la máxima concentración entre 3 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la toma. Su vida media en plasma es de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Aun teniendo una vida media similar a la de rivaroxabán, los resultados del estudio APROPOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> aconsejan administrarlo 2 veces al día, que permite menor dosificación y menor diferencia de concentración pico/valle del fármaco, sin cambios en eficacia/seguridad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es metabolizado en el hígado por el CYP3A4/5; la mayor parte se elimina por las heces. El 27% del aclaramiento total se produce por vía renal, lo cual le confiere un buen perfil en pacientes con insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Entre las posibles interacciones farmacológicas, los inhibidores o inductores del CYP3A4 y de la glucoproteína P pueden modificar su actividad anticoagulante. Apixabán prolonga el tiempo de protrombina, la <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> («ratio normalizada internacional») y el TTPa, sin una buena correlación con su concentración plasmática. Algún estudio indica que disminuye la activación plaquetaria <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. No dispone de antídoto específico, aunque se puede considerar el uso de complejo protrombínico o de factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> activado recombinante.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, a día de hoy resulta muy interesante poder vivir el desarrollo de los nuevos ACOD, que se acercan más al anticoagulante ideal, y ofrecen ventajas respecto a la warfarina/acenocumarol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los cambios que se prevén a corto y medio plazo en el campo de la anticoagulación obligan a una reestructuración de las unidades de anticoagulación, que deberán mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Uso de nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA es la taquiarritmia más frecuente en la población general, con una incidencia que aumenta progresivamente con la edad. Afecta al 25% de los mayores de 75 años, presentándose de forma aguda, paroxística o persistente. La forma aguda no suele asociarse a cardiopatía estructural, sino a cirugía cardiaca, alcohol o trastornos metabólicos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una circunstancia que complica el tratamiento de la FA es la tendencia, por la pérdida de la sístole auricular, a la formación de trombos intraauriculares, que pueden embolizar y provocar infartos cerebrales isquémicos. Su tratamiento tiene 2 vertientes: el control de la frecuencia cardiaca y su reversión a ritmo sinusal, y la prevención de complicaciones.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluación del riesgo tromboembólico en los pacientes en fibrilación auricular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos estratificar el riesgo embólico con la tabla propuesta por la Sociedad Europea de Cardiología (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud terapéutica será individualizada según la puntuación de cada paciente. Así, las guías europeas sugieren lo siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntuación de CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span> VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2: anticoagulantes orales (INR 2,5; intervalo 2-3, excepto si están contraindicados) (recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntuación de CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span> VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1: anticoagulantes orales o ácido acetilsalicílico 75-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día según riesgo de hemorragia, posibilidad de control aceptable de la INR y preferencia del paciente (preferible anticoagulantes orales [recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a A]). Es razonable el uso de ácido acetilsalicílico en varones menores de 65 años sin más factores de riesgo (recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b C).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntuación de CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span> VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0: nada o ácido acetilsalicílico (preferible nada [recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a B]).</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluación del riesgo hemorrágico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada paciente debemos valorar de forma similar el riesgo hemorrágico que tiene. Para ello disponemos de la tabla de riesgo HAS-BLED (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Una puntuación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 indica riesgo alto de hemorragia. Ello obliga a hacer un seguimiento estricto de estos pacientes tras iniciar un tratamiento anticoagulante o antiagregante (recomendación <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a B).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resumen de los ensayos clínicos recientes en anticoagulación</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy With Dabigatran Etexilate</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy With Dabigatran Etexilate</span> (RE-LY) fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, prospectivo, abierto, con evaluación ciega de episodios, cuyo objetivo fue determinar que al menos una de las dosis de etexilato de dabigatrán sería no inferior a warfarina en pacientes con FA. Se incluyeron 18.113 pacientes con FA no valvular y al menos un factor de riesgo adicional para ictus. Los pacientes recibieron, de forma ciega, dosis fijas de dabigatrán (110 o 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día) o, de forma abierta, dosis ajustadas de warfarina (INR 2-3). La mitad de los pacientes no habían recibido anticoagulación oral previa. En los asignados a warfarina, la media de tiempo en intervalo terapéutico, excluyendo la primera semana de tratamiento, fue del 64,4% (nivel de calidad similar al obtenido en ensayos contemporáneos). Tras una media de 2 años de seguimiento, el 21% de los participantes abandonaron el tratamiento de etexilato de dabigatrán, frente al 17% que dejaron la warfarina. Solo en 20 pacientes se perdió el seguimiento.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparación con warfarina, etexilato de dabigatrán 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día redujo significativamente las tasas de ictus (incluyendo los isquémicos y los hemorrágicos) o embolia sistémica (warfarina, 1,71%/año; dabigatrán 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día, 1,1%/año; riesgo relativo [RR] 0,65; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,52-0,81; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 para superioridad), y muerte por causa cardiovascular (RR 0,85; IC 95% 0,72-0,99), a pesar de una mayor tasa de abandonos con dabigatrán. No se encontraron diferencias significativas en los mismos episodios entre la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día y warfarina (ictus o embolia sistémica: warfarina, 1,71%/año; dabigatrán 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día, 1,54%/año; RR 0,90; IC 95% 0,74-1,10; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 para no inferioridad y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,30 para superioridad).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dabigatrán 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día redujo significativamente la tasa de sucesos primarios de seguridad, hemorragia mayor (warfarina, 3,57%/año; dabigatrán 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día, 2,87%/año; RR 0,80; IC 95% 0,70-0,93; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003). No se encontraron diferencias en hemorragias mayores entre dabigatrán etexilato 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día y warfarina (warfarina, 3,57%/año; dabigatrán 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día, 3,32%/año; RR 0,93; IC 95% 0,81-1,07; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,31 para superioridad). Ambas dosis de dabigatrán se asociaron con tasas de hemorragias intracraneales inferiores a las observadas con warfarina (warfarina: 0,76%/año frente a dabigatrán 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día: 0,23%/año; RR 0,30; IC 95% 0,19-0,45, y dabigatrán 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día: 0,32%/año; RR 0,41; IC 95% 0,28-0,60). Sin embargo, dabigatrán 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día aumenta significativamente la hemorragia gastrointestinal (1,56%/año) frente a warfarina (1,07%/año; RR 1,48; IC 95% 1,18-1,85) y dabigatrán 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día (1,15%/año; RR 1,36; IC 95% 1,09-1,70).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de infarto de miocardio, aunque muy bajas, fueron mayores con ambas dosis de dabigatrán frente a warfarina (warfarina, 0,64%/año; dabigatrán 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día, 0,82%/año [RR 1,29; IC 95% 0,96-1,75]; dabigatrán 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día, 0,81%/año [RR 1,27; IC 95% 0-94-1,71]), pero sin significación estadística para ninguna de las 2 dosis. Dabigatrán no ha mostrado evidencia de hepatotoxicidad. Sin embargo, la dispepsia (incluyendo dolor abdominal) fue mayor con dabigatrán (11,8% con 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día, 11,3% con 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día) frente a warfarina (5,8%), relacionada con el ácido tartárico que contienen las cápsulas de etexilato de dabigatrán. Tras este ensayo las guías europeas mostraron que los inhibidores directos de la trombina orales (etexilato de dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa orales (rivaroxabán, apixabán, etc.) pueden considerarse alternativas factibles al tratamiento con AVK.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xainhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation</span> (ROCKET AF) es un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, con doble simulación y de grupos paralelos. Se comparaba rivaroxabán a una dosis única oral diaria de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para los pacientes con insuficiencia renal moderada) con warfarina a dosis ajustadas, en 14.264 pacientes con FA no valvular y riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica no cerebral. En el estudio, rivaroxabán alcanzó el objetivo primario de eficacia –la prevención del ictus y embolia sistémica fuera del sistema nervioso central–, demostrando ser no inferior, en comparación con warfarina, en el análisis por intención de tratar, y superior en el análisis por protocolo. El análisis por intención de tratar puso de manifiesto la no inferioridad de rivaroxabán, pero no demostró superioridad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,12). El número de casos de ictus hemorrágico fue significativamente más bajo en los pacientes con rivaroxabán (0,26 frente a 0,44%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,024) que en los de warfarina. Rivaroxabán mostró también un menor número de casos de infarto de miocardio (0,91 frente a 1,12%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,121) y reducción en la tasa de mortalidad por cualquier causa (1,87 frente a 2,21%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,073).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la protección de los pacientes con rivaroxabán no se asoció con un incremento de las hemorragias. Los resultados de la variable principal de seguridad–compuesta por episodios de hemorragia mayor y no mayor clínicamente relevantes– fueron similares en ambos grupos de tratamiento (14,91 frente a 14,52%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,442). Los pacientes asignados a rivaroxabán experimentaron una reducción significativa de los episodios de hemorragia, incluyendo aquella en órgano crítico (0,82 frente a 1,18%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007) o la hemorragia mortal (0,24 frente a 0,48%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003). Además, los pacientes de rivaroxabán mostraron una tasa significativamente menor de hemorragias intracraneales en comparación con los de warfarina (0,49 frente a 0,74%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,019).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observó ninguna señal de lesión hepática grave en el grupo de rivaroxabán, y las tasas de abandono por episodios adversos fueron similares a las de los pacientes con warfarina.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ensayos clínicos con apixabán</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixabán es la única molécula que dispone de 2 grandes ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego en población con FA no valvular con el máximo nivel de evidencia y grado de recomendación disponible (<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">A Phase III Study of Apixaban in Patients With Atrial Fibrillation</span> (AVERROES)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> comparó apixabán (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día) con ácido acetilsalicílico (81 a 324<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día) en pacientes no candidatos a recibir warfarina, en un ensayo doble ciego que incluyó 5.599 pacientes. Se diseñó para evaluar la superioridad de apixabán (media de seguimiento de los pacientes de 1,1 años) y su variable de valoración primaria fue la aparición de ictus o embolismo sistémico. Apixabán fue superior al ácido acetilsalicílico, reduciendo los ictus o las embolias sistémicas en más del 50%, y sin un aumento significativo del riesgo de hemorragias mayores. Hubo una reducción significativa de la tasa de ictus isquémicos, sin diferencias significativas en las tasas de ictus hemorrágico o hemorragias intracraneales en comparación con ácido acetilsalicílico. Los efectos del tratamiento fueron en los subgrupos establecidos según la puntuación CHADS2. Este es el único estudio que demuestra que apixabán es tan seguro como el ácido acetilsalicílico y con una superioridad terapéutica muy significativa.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo gran estudio en esta indicación es el <span class="elsevierStyleItalic">Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation</span> (ARISTOTLE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, que comparó apixabán (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día) con warfarina para una INR entre 2,0 y 3,0, en un ensayo doble ciego que incluyó 18.201 pacientes con FA no valvular y un factor de riesgo añadido. La población de estudio fue muy similar a la de los estudios RE-LY y AVERROES en cuanto a la estratificación del riesgo, con una puntuación CHADS2 de 2,1. El estudio se diseñó para demostrar la no inferioridad de apixabán frente a warfarina y, después, demostrar la superioridad en el parámetro primario de eficacia (ictus o embolia sistémica), en las hemorragias mayores y en la mortalidad por cualquier causa. Los parámetros de eficacia se analizaron en la población por intención de tratar y los de hemorragias en la población en tratamiento. La duración media del seguimiento de los pacientes fue de 1,8 años. Se constató una reducción del 21% con apixabán frente a warfarina para el parámetro primario, con un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 para la no inferioridad y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01 para la superioridad. Se redujeron el 49% de los ictus hemorrágicos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y un 8% de los ictus isquémicos o de origen incierto (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,42). En cuanto a la seguridad, apixabán redujo en un 31% la tasa de hemorragias mayores y en un 58% la de hemorragias intracraneales (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Además, hubo una menor tasa de abandono del tratamiento con apixabán en comparación con warfarina (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), al igual que ocurrió en el AVERROES, pero no así en el RE-LY ni en el ROCKET. El porcentaje de tiempo durante el que los pacientes estuvieron dentro del intervalo terapéutico fue del 62,2% (mediana del 66%). Resultó también destacable la menor tasa de hemorragia gastrointestinal con apixabán (0,76%) frente a warfarina (0,86%), aunque sin significación estadística (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,37). La mortalidad por cualquier causa se redujo significativamente, en un 11%, con apixabán frente a warfarina (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,047). Otro dato muy relevante y consistente para apixabán es la menor tasa (en torno a un 12-14% inferior) de pacientes que desarrollaron un infarto de miocardio, tanto en comparación con los que recibieron warfarina en el ARISTOTLE como en comparación con los que recibieron ácido acetilsalicílico en el AVERROES. Por último, los subanálisis, presentados en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología de 2011, según el grado de control de la INR, demostraron que el beneficio de apixabán frente a warfarina, tanto en la prevención del ictus como en la reducción de la hemorragia y la mejora de la supervivencia, fue consistente e independiente del nivel de calidad del control de la INR de los centros.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, asistimos a un cambio en el panorama del tratamiento en la anticoagulación de los pacientes en FA, pero hay que personalizar el ACOD al perfil de cada paciente.</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Uso de nuevos anticoagulantes orales en cirugía ortopédica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes a los que se practica una artroplastia total de cadera o de rodilla se encuentran en una situación de alto riesgo tromboembólico, capaz de comprometer el resultado esperado de dicho procedimiento reglado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Por ello, las guías emitidas por las diferentes sociedades médicas recomiendan la aplicación sistemática de una profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resumen de los ensayos clínicos recientes en anticoagulación</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa clínico <span class="elsevierStyleItalic">Apixaban Dose Orally vs. Anticoagulation with Enoxaparin</span> (ADVANCE) constó de 3 grandes estudios para demostrar que el apixabán era tan efectivo como la enoxaparina subcutánea en pacientes sometidos a una artroplastia primaria total de rodilla (ADVANCE-1 y ADVANCE-2) o de cadera (ADVANCE-3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>. Se comparó con la enoxaparina, la profilaxis estándar para la prevención de la tromboembolia venosa (TEV) en esta indicación, a dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al día en el ADVANCE-2 y el ADVANCE-3 (pauta aprobada en Europa para las artroplastias en general) y de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el ADVANCE-1 (pauta aprobada en América del Norte para las artroplastias totales de rodilla). La enoxaparina a dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se empezó a administrar 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía, mientras que la de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se inició 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirugía. La duración de la profilaxis se basó en las recomendaciones establecidas de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 días en cadera y de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 días en rodilla. El seguimiento fue de 60 días. La variable principal de eficacia en los 3 estudios fue el total de episodios de TEV/todas las causas de muerte, que constituía un sumatorio de las trombosis venosas profundas (TVP) sintomáticas o no, las embolias pulmonares no mortales y todas las causas de muerte. En el ADVANCE-2 y el ADVANCE-3, la variable secundaria de eficacia fue el TEV mayor, que estaba compuesto por las TVP proximales sintomáticas o no, las embolias pulmonares no mortales y las muertes relacionadas con TEV. En el ADVANCE-1 la variable secundaria estaba formada por los TEV y por todas las causas de muerte. La variable principal de seguridad fue la hemorragia, estratificada por gravedad (mayor, no mayor con relevancia clínica, menor y la combinación de mayor y no mayor con relevancia clínica). La hemorragia mayor incluyó la hemorragia del lecho quirúrgico, y se midió desde la administración de la primera dosis de este estudio doble ciego.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ADVANCE-1 fue un estudio de no inferioridad en el que se incluyeron 3.195 pacientes sometidos a una artroplastia total de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La tasa de todas las TEV/todas las causas de muerte fue del 9% con apixabán y del 8,8% con enoxaparina, lo cual suponía una diferencia absoluta del 0,1% (IC 95% -2,22-2,44) y un RR de 1,02 (IC 95% 0,78-1,32). La tasa de TEV mayores y de muertes por cualquier causa fue del 2% con apixabán y del 1,6% con enoxaparina (RR 1,25; IC 95% 0,70-2,23). La tasa de hemorragias mayores y no mayores con relevancia clínica fue significativamente menor en el grupo de apixabán (2,9%) en comparación con el grupo de enoxaparina (4,3%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ADVANCE-2 estudió a 3.057 pacientes sometidos a una artroplastia total de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La tasa de TEV/todas las causas de muerte fue significativamente menor (reducción del RR de 38%) con apixabán en comparación con enoxaparina (15,1 frente a 24,4%; RR 0,62; IC 95% 0,51 a 0,74; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 para la superioridad). Apixabán también fue superior a enoxaparina respecto a los TEV mayores, con una reducción del RR del 50% (1,1 frente a 2,2%; RR 0,50; IC 95% 0,26-0,97; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0186 para la superioridad). Las tasas de hemorragias mayores y no mayores con relevancia clínica fueron del 3,5 y 4,8% para apixabán y enoxaparina, respectivamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,09).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 5.407 pacientes del estudio ADVANCE-3, el apixabán fue más efectivo, en términos de TEV/todas las causas de muerte, que una dosis diaria de enoxaparina de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (1,4 frente a 3,9%; RR 0,36; IC 95% 0,22-0,54; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 para la no inferioridad y la superioridad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Los TEV mayores se produjeron en un 0,5% de los pacientes del grupo de apixabán frente al 1,1% de los del grupo con enoxaparina (RR 0,40; IC 95% 0,15-0,80; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 para la no inferioridad y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01 para la superioridad). Además, la reducción del RR para todos los TEV/todas las causa de muerte y TEV mayor con apixabán fue del 64 y 60%, respectivamente. Las tasas de hemorragia mayor y no mayor con relevancia clínica fueron comparables en los 2 grupos (4,8 y 5% para apixabán y enoxaparina).</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en comparación con enoxaparina 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, apixabán 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día no cumplió uno de los criterios de no inferioridad en prevención de TEV, pero se asoció a menor riesgo de hemorragia. En comparación con enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, apixabán 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día fue más efectivo, sin aumentar el riesgo de hemorragia. Las frecuencias de TEV sintomáticas y muertes fueron bajas y comparables con apixabán y enoxaparina, incluso considerando los 60 días de seguimiento (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5%). No hubo hemorragias mortales en ninguno de los estudios ADVANCE en los pacientes tratados con apixabán, mientras que un paciente tratado con enoxaparina en el ADVANCE-1 sí sufrió una hemorragia mortal.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente disponemos también de estudios con el empleo de dabigatrán y de rivaroxabán. Dichos análisis han demostrado la no inferioridad de dabigatrán, así como la superioridad de rivaroxabán, frente a enoxaparina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23–30</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Uso en la práctica clínica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos ACOD aportan numerosas ventajas en la profilaxis tromboembólica en cirugía ortopédica mayor. Sin embargo, dadas sus características farmacocinéticas, pueden crear incertidumbre en ciertos escenarios clínicos: imposibilidad de tomar la primera dosis en el tiempo recomendado tras la cirugía, aparición de complicaciones hemorrágicas, necesidad de reintervenciones urgentes o interferencia con algunas técnicas anestésicas, además de no disponer de un antídoto específico que pueda revertir rápidamente su efecto.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las guías nacionales se basan en las recomendaciones realizadas por el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> (2012). Si el paciente sometido a una cirugía ortopédica mayor rechaza la administración subcutánea de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), se recomienda usar apixabán o dabigatrán en lugar de otras alternativas (<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>B), o rivaroxabán o AVK si no se dispone de apixabán o dabigatrán. Además, en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor se sugiere extender el periodo de tromboprofilaxis a 35 días (<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>).</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de administración de la primera dosis de apixabán es de 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el cierre quirúrgico, en comparación con 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para rivaroxabán y 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, según el estudio, para dabigatrán. Esto facilita la demora del inicio de la anticoagulación, y la ventaja teórica de disminuir el riesgo de hemorragia en el lecho quirúrgico. Además, esta posología facilita administrar la primera dosis, con menos riesgo de intolerancia oral.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aspectos perioperatorios en la práctica clínica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el período perioperatorio, uno de los aspectos más controvertidos es el uso de los fármacos que alteran la hemostasia, por las implicaciones que tienen en la práctica anestésica y la dificultad de optimizar el balance hemorragia-trombosis.</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tromboprofilaxis con anticoagulantes orales directos y anestesia regional</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una técnica anestésica regional en un paciente que va a recibir alguno de los ACOD ya aprobados para tromboprofilaxis en cirugía ortopédica requiere tener en cuenta ciertas precauciones necesarias para incrementar la seguridad de la técnica y minimizar el riesgo de hemorragia espinal. Sin embargo, en el momento actual no existe suficiente experiencia para realizar recomendaciones con un grado de evidencia adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. Por estas razones, se proponen unas recomendaciones generales de intervalos de seguridad mínimos, basadas en la farmacocinética de cada uno de los ACOD, tomando como referencia su vida media y aplicando «2 vidas medias» como intervalo general de seguridad, aunque siempre se deberá tener muy en cuenta la valoración individual en cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Empleo de la anticoagulación prolongada con anticoagulantes orales en el perioperatorio</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados de forma prolongada, a dosis de anticoagulación, con alguno de los ACOD precisan un manejo específico durante el período perioperatorio o cuando se les va a practicar alguna intervención invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>.</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cirugía programada</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una cirugía programada en un paciente que esté recibiendo un ACOD como fármaco anticoagulante puede enfocarse a partir de las siguientes 2 propuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>:</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Suspensión del fármaco antes de la cirugía sin</span> «<span class="elsevierStyleItalic">tratamiento puente</span>». Transcurridas 3 vidas medias desde que se alcanza el pico plasmático de un fármaco tras la administración del mismo, se puede considerar segura la realización de la mayoría de los actos quirúrgicos o procedimientos invasivos. Por lo tanto, en pacientes con función renal conservada, para rivaroxabán, sería adecuado un intervalo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, para apixabán, 48, y para dabigatrán, de 60. Esta alternativa será la preferente para pacientes que vayan a ser intervenidos de una cirugía de riesgo hemorrágico bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, algunos de los que vayan a ser intervenidos de una cirugía de riesgo hemorrágico moderado, según las características del propio paciente, individuos con un riesgo trombótico bajo/moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, y, en todos los casos, pacientes con una función renal no alterada (aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min).</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Suspensión del fármaco 5 días antes de la cirugía y realización de «tratamiento puente»</span>. Esta propuesta supone una asimilación del uso habitual de los AVK en el «tratamiento puente». Así, si se suspende el fármaco 5 días antes de la cirugía se administrará una HBPM a partir de las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la última dosis de ACOD. Es decir, la HBPM se administraría durante los 4 días previos a la cirugía, con la última dosis 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la misma.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta alternativa podría ser la preferente en los pacientes con riesgo hemorrágico alto, en aquellos de riesgo hemorrágico moderado según la intervención quirúrgica, pero cuyas características personales lo pudieran incrementar, en los de riesgo trombótico elevado y cuando el aclaramiento de creatinina sea inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cirugía urgente</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que está recibiendo un ACOD y precisa cirugía urgente:</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la cirugía se demorará, si es posible, al menos 24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la administración de la última dosis del fármaco correspondiente (equivalente a 2 vidas medias en cada uno de los casos de forma específica).</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda administrar ningún componente hemostático sistemáticamente de forma profiláctica. En el caso de que la cirugía deba realizarse porque el paciente presenta una hemorragia como consecuencia directa o indirecta del tratamiento anticoagulante (por ejemplo, hemorragia cerebral espontánea o traumática), se podría valorar la administración de alguno de los componentes hemostáticos que se consideran a continuación, en términos de tratamiento de la hemorragia.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el inicio de la cirugía con un abordaje de la eventual hemorragia empleando el tratamiento hemostático habitual si fuera necesario. No es adecuado el empleo de los tests de coagulación, por la variabilidad interindividual y no reflejar el efecto anticoagulante real; pero se recomienda hacerlos, ya que su normalidad asegura probablemente la competencia hemostática.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los componentes hemostáticos que pudieran ser útiles en el caso de una hemorragia importante se debería valorar la administración de concentrados de complejo protrombínico (ya sean no activados o, incluso, activados) o factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a, considerando el riesgo de trombosis. Ninguno de ellos es antídoto de los ACOD, pero su empleo podría contribuir de forma efectiva a la corrección de los tests de la coagulación alterados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y al control de una eventual hemorragia.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Reintroducción del tratamiento anticoagulante</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reintroducción de la administración de un ACOD en el postoperatorio, a la dosis diaria habitual, se podría considerar a partir de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el final de la cirugía, pudiéndose retrasar hasta las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los casos en que la hemostasia se encontrara comprometida.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa en los casos en que se hubiera realizado el «tratamiento puente con HBPM» sería la administración en el postoperatorio de una HBPM a dosis terapéuticas a partir de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el fin de la cirugía, con reintroducción del ACOD a las dosis indicadas a partir del tercer o cuarto día del postoperatorio, y en este caso 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la última dosis de HBPM.</p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Los nuevos anticoagulantes orales en situaciones clínicas especiales: más allá de los ensayos clínicos</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica diaria las características de los pacientes difieren de las de los sujetos seleccionados para los ensayos clínicos.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edad:</span> la frecuente asociación de comorbilidades hace que en pacientes mayores tengamos que utilizarlos con precaución. Tras los resultados del RE-LY, Eikelboom et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> analizan el riesgo de hemorragia intracraneal y extracraneal en los pacientes que recibieron dabigatrán y warfarina, en mayores y menores de75 años. Los menores de 75 años tratados con dabigatrán 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presentaron significativamente menos riesgo de hemorragias mayores comparados con los tratados con warfarina; igual que los mayores de 75 años. Sin embargo, dabigatrán a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en mayores de 75 años mostró un aumento significativo de las hemorragias mayores. Los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años tienen menor frecuencia de hemorragia intracraneal, pero la extracraneal es igual o superior a la observada con la warfarina. La hemorragia gastrointestinal es más frecuente y significativamente mayor con dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía oral cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos muy similares respecto a las hemorragias intracraneales y extracraneales y digestivas se han obtenido en el ensayo ROCKET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En el estudio ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, el 31% de los pacientes de cada rama eran mayores de 75 años y el perfil hemorrágico no se vio influido por la edad, y presentó una clara superioridad respecto a la warfarina.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Función renal:</span> el factor de riesgo para las hemorragias más importante que se asocia a la edad es la insuficiencia renal. Los datos del estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, en pacientes con FA no valvular con dabigatrán, muestran que un aclaramiento de creatinina inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min incrementa en más de 2 veces el riesgo de hemorragia. Los pacientes con un aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min no deben tomar dabigatrán (su vida media puede alcanzar hasta 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), ya que es un factor de riesgo hemorrágico. La baja unión a proteínas plasmáticas de dabigatrán favorece que esté más tiempo libre en sangre, aunque permite eliminarlo mediante diálisis. La <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> (EMA, «Agencia Europea del Medicamento») recomienda que los pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) y los mayores de 80 años reduzcan la dosis de dabigatrán a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y en los pacientes mayores de 80 años la dosis recomendada sería de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Por ello, se debe valorar la función renal antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la EMA lo contraindican en pacientes con aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. Durante el tratamiento debe evaluarse la función renal en situaciones clínicas que hagan sospechar su posible deterioro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Respecto a rivaroxabán y apixabán, cuya eliminación es menos dependiente de la función renal, es de esperar una menor probabilidad de acumulación. En el caso de apixabán, más de 3.000 pacientes incluidos presentaron insuficiencia renal grave o moderada, y estos pacientes sangraron menos que los tratados con warfarina, y la relación entre la función renal y las hemorragias fue significativamente mejor en la rama de apixabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, aunque la dosis de este se redujo a la mitad en los pacientes con 2 o más de los siguientes criterios: edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 años, peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y creatinina sérica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los ensayos clínicos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> indican que no son inferiores a los AVK en cuanto a eficacia y seguridad, e incluso a según qué dosis son superiores en eficacia, aunque con un incremento de las hemorragias en determinados escenarios clínicos.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, todavía no disponemos de ensayos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> que nos aporten la experiencia de uso de estos nuevos anticoagulantes en la práctica clínica habitual.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apixabán tiene un mejor perfil en insuficiencia renal, lo que le confiere un menor riesgo de acumulación y menos riesgo de hemorragia.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de un <span class="elsevierStyleItalic">antídoto específico</span>, aunque hay algunas referencias que indican que podemos utilizar plasma fresco, concentrados de complejo protrombínico activado/no activado, factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a e incluso diálisis para pacientes tratados con dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La única evidencia controlada ha sido el efecto neutralizante del complejo protrombínico en voluntarios sanos a los que se administraron varias dosis de rivaroxabán y dabigatrán, y en los que se consiguió revertir las alteraciones de las pruebas de hemostasia solamente en los tratados con rivaroxabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Respecto a dabigatrán, en una publicación congresual se evalúa la capacidad neutralizante <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de un anticuerpo monoclonal dirigido contra este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha aparecido una publicación, como comunicación en un congreso, que presenta un estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sobre la eficacia del complejo protrombínico y el factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a recombinante para la corrección de los efectos anticoagulantes de apixabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">adherencia</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">persistencia</span> en el tratamiento constituyen un reto importante al que se van a enfrentar los nuevos ACOD. Considerando que los pacientes con síndrome coronario agudo presentan un cumplimiento terapéutico del 71% para el ácido acetilsalicílico y del 44% para las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, corren un peligro similar los ACOD. Su vida media corta hace prever que con la omisión de una a 2 dosis, el paciente vuelva a tener el mismo riesgo trombótico que tenía antes de iniciar la anticoagulación. Se deben poner los medios necesarios para favorecer la adherencia a los nuevos anticoagulantes, mediante visitas clínicas periódicas, controles de la función renal y, en determinados pacientes, monitorización del efecto anticoagulante cuando dispongamos de las pruebas de hemostasia adecuadas.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra actuación importante con la aparición de los nuevos fármacos es la edición de guías clínicas propiciadas por las sociedades científicas implicadas en la prevención y tratamiento de la trombosis. Para ello los comités de tromboembolismo en los hospitales deben recoger toda la experiencia clínica necesaria que ayude al tratamiento óptimo de los pacientes.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiación</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido posible gracias a una subvención no condicionada de Pfizer y Bristol-Myers Squibb, que no participaron en las reuniones de los autores, ni intervinieron en modo alguno en la redacción del manuscrito ni en la decisión de presentarlo para publicación.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan V. Llau ha participado en comités asesores y/o cursos educacionales de Pfizer, Bayer, Boehringer, Sanofi, Rovi.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pascual Marco ha participado en el comité de asesores de Pfizer, Boehringer Ingelheim, Sanofi.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos de los nuevos anticoagulantes orales" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etexilato de dabigatrán" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Rivaroxabán" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Apixabán" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Uso de nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Evaluación del riesgo tromboembólico en los pacientes en fibrilación auricular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Evaluación del riesgo hemorrágico" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resumen de los ensayos clínicos recientes en anticoagulación" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Ensayo Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy With Dabigatran Etexilate" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Ensayo Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Ensayos clínicos con apixabán" ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Uso de nuevos anticoagulantes orales en cirugía ortopédica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Resumen de los ensayos clínicos recientes en anticoagulación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Uso en la práctica clínica" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Aspectos perioperatorios en la práctica clínica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tromboprofilaxis con anticoagulantes orales directos y anestesia regional" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Empleo de la anticoagulación prolongada con anticoagulantes orales en el perioperatorio" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Cirugía programada" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Cirugía urgente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Reintroducción del tratamiento anticoagulante" ] ] ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Los nuevos anticoagulantes orales en situaciones clínicas especiales: más allá de los ensayos clínicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Financiación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-10-10" "fechaAceptado" => "2013-05-09" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto rápido de acción. No precisan uso de tratamientos puente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración necesaria y controles periódicos de la función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de interacción con los alimentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de enfermedad hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja interacción con fármacos. Pero considerar situaciones especiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de disponibilidad de técnicas de laboratorio en situaciones de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No precisan monitorización rutinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de antídoto específico disponible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis fijas. Farmacocinética predecible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste para el sistema sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vida media corta. Ventaja de seguridad en el control de hemorragias no graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vida media corta. Fallo de eficacia, por falta de adherencia. Riesgo trombótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab452429.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas y desventajas del empleo de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AIT: accidente isquémico transitorio; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; VI: ventrículo izquierdo.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo «mayores» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo «clínicamente relevantes, no mayores» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">(a) Factores de riesgo para el ictus y la tromboembolia en la FA no valvular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Episodio tromboembólico previo (AIT, ictus o embolismo sistémico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica VI grave (por ejemplo, FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis mitral reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Válvula artificial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad 65-74 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab452428.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos asignados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">(b) Valoración de los factores de riesgo expresada con un sistema de puntuación con el acrónimo CHA</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">DS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">VASc</span><span class="elsevierStyleItalic">(Nota: La puntuación máxima es de 9, puesto que la edad puede comportar que se asignen 0, 1 o 2 puntos)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, <span class="elsevierStyleItalic">Congestive heart failure/LV dysfunction</span> (insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción VI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H, <span class="elsevierStyleItalic">Hypertension</span> (hipertensión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A, <span class="elsevierStyleItalic">Age</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">≥</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">75</span> (edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus</span> (diabetes mellitus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S, <span class="elsevierStyleItalic">Stroke/TIA/thrombo-embolism</span> (ictus/AIT/tromboembolismo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V, <span class="elsevierStyleItalic">Vascular disease</span> (vasculopatía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A, <span class="elsevierStyleItalic">Age 65-74</span> (edad 65-74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S, <span class="elsevierStyleItalic">Sex category (i.e. female sex)</span> (sexo femenino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puntuación máxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab452427.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación del riesgo tromboembólico. Puntuación CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span> VASc</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: fármacos antiinflamatorios no esteroideos; INR: <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> («ratio normalizada internacional»); PAS: presión arterial sistólica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Letra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Característica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos asignados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hypertension</span> (hipertensión) (PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Abnormal renal and liver function</span> (función renal [creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl] o hepática anormal [1 punto cada una]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 o 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Stroke</span> (ictus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bleeding</span> (hemorragia [o anemia]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Labile INRs</span> (valores de INR lábiles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Elderly</span> (ancianos, por ejemplo, edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Drugs or alcohol</span> (fármacos [antiagregantes plaquetarios/AINE] o alcohol [1 punto cada uno]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 o 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo 9 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab452430.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación del riesgo hemorrágico. 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Artículo especial
Nuevas perspectivas clínicas en el uso de los anticoagulantes orales directos
New clinical perspectives in the management of oral direct anticoagulant agents
a Servicio de Hematología y Hemoterapia, Universidad Miguel Hernández, Hospital General Universitario, Alicante, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Servicio de Anestesiología-Reanimación, Hospital Clínic Universitari, Universidad Católica San Vicente Mártir, Valencia, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Nuevas perspectivas clínicas en el uso de los anticoagulantes orales directos
Pascual Marco, José L. Zamorano, Francisco Chana, Juan V. Llau
10.1016/j.medcli.2013.05.002Med Clin. 2014;142:171-8