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Ocurre en un 2-3% del total de los pacientes con lupus eritematoso (LE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque puede representar la única manifestación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Afecta mayoritariamente a mujeres de mediana edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y se caracteriza por una inflamación que inicialmente afecta al tejido celular subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Suele tener un curso clínico crónico caracterizado por la presencia de placas y/o nódulos dolorosos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El diagnóstico de PL requiere una adecuada correlación clínico-patológica. Dependiendo del estado evolutivo de las lesiones, la biopsia puede mostrar cambios poco específicos que plantean un amplio diagnóstico diferencial con otras entidades. Las células dendríticas plasmocitoides (CDP), que expresan CD123, desempeñan un papel importante proinflamatorio en la etiopatogenia del LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, por lo que su identificación mediante inmunohistoquímica puede apoyar el diagnóstico de PL. Debido a la baja frecuencia de PL, hasta la fecha se han publicado pocas series de casos. Con este trabajo aportamos la experiencia de nuestro centro en el diagnóstico y el tratamiento de esta entidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo descriptivo de 12 casos diagnosticados de PL en el Servicio de Dermatología de nuestro hospital entre los años 2000 y 2016. Se pudo revisar el estudio histológico en 10 de ellos y se realizó estudio inmunohistoquímico, valorando la expresión de CD123 y Ki67, en 7 casos. Los anticuerpos utilizados fueron: CD123 de BioLegend (ref: 306002) a dilución 1/25, incubado durante 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; Ki67 de Ventana Medical Systems (ref: 790-4286), prediluido e incubado durante 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Las muestras fueron evaluadas por 2 dermatopatólogos (BFF, MGP). Se valoró el porcentaje de expresión de Ki67 en el componente linfoide y la presencia de CDP mediante la expresión de CD123 citoplasmática siguiendo los criterios:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de CDP del total del infiltrado inflamatorio, agregados de más de 10 CDP y/o presencia de CDP en la unión dermoepidérmica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Datos epidemiológicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 12 pacientes (9 mujeres), con una mediana de edad de 53 años (rango 12-79) en el momento del diagnóstico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Características clínicas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestación clínica más frecuente fueron nódulos y/o placas eritematosos, dolorosos, de 1 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro y de una media de 2 meses de evolución. Siete pacientes (58%) tenían zonas de lipoatrofia. En una paciente se evidenció ulceración y en otra, placas calcificadas. La localización más frecuente de las lesiones fue la región proximal de las extremidades superiores (8/12, 66%), seguida de la cabeza y el cuello, el tronco y la región proximal de las extremidades inferiores.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes (33%) tenían manifestaciones de LECC en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento en otras localizaciones; otros 4 pacientes cumplían criterios de LE sistémico (LES) y otro de LE cutáneo subagudo. Cuatro pacientes (33%) no han presentado ninguna otra manifestación de LE tras un seguimiento de 5 a 15 años. Dos pacientes tenían antecedentes de artritis reumatoide y otra desarrolló esclerodermia sistémica limitada durante el seguimiento. En 3 de los 8 pacientes con otras manifestaciones de LE (38%), la PL fue la primera manifestación de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudios de laboratorio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete pacientes (58,3%) tenían alteraciones en el hemograma (anemia y/o leucopenia y/o trombocitopenia leves) y en 5 (41,6%) se observó elevación de la VSG (26-88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/primera hora). Se detectaron anticuerpos antinucleares (ANA) en 11 casos (91,6%), con títulos de 1/80 a 1/640 y un patrón de inmunofluorescencia indirecta predominante moteado y/u homogéneo (sobre células Hep2). Otros hallazgos fueron anticuerpos anti-ADN (un caso) y anticuerpos anti-Ro (2 casos). En 2 pacientes se detectó hipocomplementemia (C3 y C4 disminuidos).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estudio histológico e inmunohistoquímico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las biopsias revisadas se observó una paniculitis de predominio lobulillar con presencia de necrosis hialina en las muestras correspondientes a lesiones más evolucionadas. El infiltrado inflamatorio fue predominantemente de tipo linfohistiocitario y plasmocitario, con eosinófilos acompañantes. En 3 biopsias se observó polvo nuclear linfocítico, y en 2 los linfocitos tenían atipia citológica. Otro hallazgo a destacar fue la presencia de agregados linfoides simulando folículos en 4 biopsias. Finalmente, en 6 biopsias había mucina intersticial en dermis y en 2, cambios de dermatitis de interfase, siendo ambos hallazgos típicos de LE. Se realizó estudio de inmunofluorescencia directa en las biopsias de 2 pacientes; una fue negativa y en la otra se observó depósito granular de IgM y C3 en la unión dermoepidérmica. Valoramos la expresión de CD123 y observamos agregados de más de 10 CDP en todas las biopsias estudiadas. Además, en una biopsia se observó también la presencia de CDP en la unión dermoepidérmica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El índice de proliferación celular (Ki67) en los linfocitos fue menor del 15% en 4 biopsias y del 20-40% en las otras 3.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento y evolución</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos empleados fueron corticoides tópicos potentes (8 casos), glucocorticoides orales a dosis de 0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d (7 casos) y antipalúdicos orales (cloroquina o hidroxicloroquina) (7 casos), consiguiendo un aceptable control de la enfermedad en la mayoría de nuestros pacientes; no obstante, en casos refractarios o asociados a LES se pautaron otros inmunosupresores. En la paciente con placas calcificadas se empleó diltiazem oral y extirpación quirúrgica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales resultados se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PL constituye una forma poco frecuente de LECC que afecta con mayor frecuencia a mujeres de mediana edad, lo que coincide con lo observado en nuestra serie. No obstante, puede ocurrir a cualquier edad e incluso se han descrito algunos casos en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como en uno de nuestros pacientes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se suele presentar con los característicos nódulos y/o placas subcutáneos dolorosos en la zona proximal de las extremidades, pudiendo aparecer en áreas de traumatismos previos. En ocasiones estas lesiones pueden ulcerarse, ya sea de forma espontánea o tras traumatismos como los que produce la realización de una biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la superficie de estas se pueden observar cambios característicos de LECC, lo que ayuda al diagnóstico clínico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La lipoatrofia residual por la desaparición del tejido celular subcutáneo en la localización de antiguas lesiones de PL es un dato muy característico; puede llegar a ser muy deformante y en ocasiones facilita el diagnóstico retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha clínica de PL ante un paciente con paniculitis en ausencia de otras manifestaciones de LE es difícil. Los pacientes con PL presentan otras manifestaciones de LECC o de LES en el 30-70% y en el 10-50% de los casos, respectivamente, dependiendo de las series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro estudio estos porcentajes fueron del 33% en ambos casos. Por esta razón, ante la sospecha de PL se deben buscar otras manifestaciones de LE que apoyen el diagnóstico, aunque su ausencia no lo excluye. Es poco frecuente que la PL se presente como la primera manifestación clínica del LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aunque en nuestra serie ocurrió en el 38% de los pacientes con otras manifestaciones de LE. Esto constituye un verdadero reto diagnóstico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ANA fueron positivos en casi todos nuestros pacientes (91,6%), una proporción mayor a lo descrito en la literatura médica (50-70%). Además, a diferencia de otras series, la mayoría presentaron títulos elevados, por encima de 1/80<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, a pesar de no encontrar una mayor proporción de pacientes con LES.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico es esencial para poder llegar al diagnóstico de la PL. Se trata de una paniculitis de predominio lobulillar con infiltrado predominantemente linfoplasmocitario. La presencia de polvo nuclear linfocítico, necrosis grasa hialina, células plasmáticas, la formación de agregados linfoides y la presencia de otras características de LE como la mucina o la dermatitis de interfase son otros datos muy característicos que apoyan el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. En ocasiones las lesiones pueden estar calcificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, como ocurrió en una de nuestras pacientes. La presencia de agregados de más de 10 CDP y/o de CDP en la unión dermoepidérmica puede constituir una herramienta adicional en el diagnóstico de la PL. Un Ki67 linfocitario habitualmente bajo ayuda en el diagnóstico diferencial con procesos malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La inmunofluorescencia directa muestra en la mayoría de los casos descritos un depósito lineal de IgM y C3 en la unión dermoepidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de la PL se debe establecer con otras causas de paniculitis, en especial las asociadas a otras enfermedades del tejido conectivo (como la paniculitis asociada a dermatomiositis, histológicamente indistinguible de la PL), la morfea profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, las paniculitis infecciosas y, sobre todo, con el linfoma subcutáneo de células T paniculítico (LSCTP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La PL y el LSCTP comparten múltiples similitudes clínicas e histopatológicas, aunque su pronóstico es muy diferente. En el 20% de los casos el LSCTP se asocia a enfermedades autoinmunitarias, en especial el LE, lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial. La atipia citológica linfocitaria con un Ki67 elevado, el <span class="elsevierStyleItalic">rimming</span> adipocitario (adipocitos rodeados por linfocitos atípicos), la ausencia de otros datos de LE y la monoclonalidad en el reordenamiento génico del receptor de célula T ayudan a diferenciar el LSCTP de la PL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Un trabajo reciente muestra que la expresión de c-Myc está aumentada en la inmunohistoquímica de las biopsias de LSCTP respecto a las de PL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Algunos autores plantean que la PL y el LSCTP podrían representar 2 extremos del espectro de una misma enfermedad, debido a las características clínico-patológicas compartidas y a la eventual asociación de ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestra serie, ningún paciente desarrolló un LSCTP durante el seguimiento; no obstante, creemos que es necesario realizar un control estrecho.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de la PL son glucocorticoides tópicos potentes en oclusión, aunque en la mayoría de los casos se requerirá un tratamiento sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los antipalúdicos constituyen el tratamiento sistémico de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>. Los glucocorticoides sistémicos se emplean inicialmente en los casos más graves o en pacientes con contraindicaciones para los antipalúdicos. La respuesta clínica generalmente es buena; sin embargo, las recurrencias son frecuentes al suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los casos con mala respuesta al tratamiento de primera línea, se ha descrito el uso de talidomida, dapsona, ciclosporina, inmunoglobulinas intravenosas, rituximab, tacrolimus, metotrexato o azatioprina, con resultados variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9</span></a>. En pacientes con nódulos dolorosos aislados, la cirugía puede ser una alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha propuesto el uso de tiosulfato sódico intralesional para el tratamiento de lesiones de PL calcificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de nuestros pacientes fue favorable en la mayoría de los casos, a pesar de que los brotes fueron frecuentes al reducir o suspender el tratamiento. Los antipalúdicos como tratamiento de mantenimiento y las tandas de glucocorticoides sistémicos en los brotes fueron los tratamientos con los que se obtuvieron mejores resultados en nuestra serie. Los fármacos de segunda línea ofrecieron unos resultados discretos.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PL es una entidad poco frecuente de difícil diagnóstico. La presencia de otras manifestaciones de LE junto con la histopatología y los estudios de inmunohistoquímica apoyan el diagnóstico de esta enfermedad y ayudan en el diagnóstico diferencial con otras entidades.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1108163" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1047251" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1108162" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1047252" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Datos epidemiológicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características clínicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estudios de laboratorio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Estudio histológico e inmunohistoquímico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento y evolución" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack376203" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-13" "fechaAceptado" => "2018-06-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1047251" "palabras" => array:3 [ 0 => "Paniculitis lúpica" 1 => "Lupus eritematoso profundo" 2 => "Lupus cutáneo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1047252" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lupus panniculitis" 1 => "Lupus erythematosus profundus" 2 => "Cutaneous lupus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La paniculitis lúpica (PL) es una forma infrecuente de lupus eritematoso cutáneo crónico, cuyo diagnóstico requiere una adecuada correlación clínico-patológica, especialmente si constituye la primera manifestación de lupus eritematoso (LE). Dependiendo del estado evolutivo de las lesiones, la biopsia puede mostrar cambios poco específicos que dificultan el diagnóstico. Existen pocas series publicadas sobre esta entidad. Aportamos la experiencia de nuestro centro en su diagnóstico y manejo.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio clínico-patológico retrospectivo descriptivo de 12 casos diagnosticados de PL en nuestro servicio.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos los pacientes tenían placas y/o nódulos dolorosos recurrentes, característicamente localizados en la zona proximal de las extremidades, la cara y el cuero cabelludo. En la biopsia había paniculitis de predominio lobulillar con infiltrados linfoplasmocitarios. Esto, junto con la coexistencia de otras manifestaciones clínicas de LE y el estudio de expresión de CD123, permitió establecer el diagnóstico de PL. En 3 pacientes la PL fue la primera manifestación de LE.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La PL es una entidad de difícil diagnóstico. La presencia de otras manifestaciones clínicas y/o histológicas de lupus y la utilización de técnicas inmunohistoquímicas pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial con otras paniculitis.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lupus panniculitis (LP) is a rare variant of chronic cutaneous lupus erythematosus, which diagnosis requires clinicopathological correlation, especially in those patients without any other manifestation of lupus erythematosus (LE). According to the phase when the biopsy is performed, histological findings can be non-specific. Few series have been published to date. Hence, we report our own experience in the diagnosis and management of this disease.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materials and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted a retrospective descriptive clinicopathological study of 12 patients diagnosed in our centre.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All the patients had painful and recurrent plaques and/or nodules, with a predilection for proximal extremities, face and scalp. Histopathologic examination showed mostly lobular panniculitis and lymphoplasmacytic infiltrate. For the diagnosis, we also considered the coexistence of other clinical manifestations of LE as well as the expression of CD123 by immunohistochemistry. In 3 patients, LP was the first manifestation of LE.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The diagnosis of LP can be difficult. The presence of other clinical and/or histological manifestations of LE along with immunohistochemistry techniques could help in the differential diagnosis with other panniculitis.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2008 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 485149 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes clínicas de paniculitis lúpica de nuestros pacientes: a) placa eritematoviolácea en región proximal de extremidad superior. Se aprecian cicatrices residuales por ulceración de la lesión en el lugar de la biopsia; b) nódulos de superficie eritematosa y lipoatrofia en región proximal de extremidad superior; c) lipoatrofia residual en región proximal de extremidad superior; d) nódulos y placas eritematovioláceos y cicatrices residuales en zona proximal de extremidad inferior; e) nódulos eritematovioláceos, cicatrices residuales y lipoatrofia en región glútea; f) nódulos eritematosos en la frente; g) placa alopécica cicatricial interparietal; h) placa alopécica cicatricial occipital con marcada lipoatrofia; i) lipoatrofia malar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1874 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 1049411 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos: a) paniculitis de predominio lobulillar (H-E, ×25); b) infiltrado inflamatorio denso lobulillar (H-E, ×40); c) infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con eosinófilos (H-E, ×400); d) agregado linfoide (H-E, ×100); e) necrosis hialina y polvo linfocitario (H-E, ×100); f) degeneración vacuolar y presencia de queratinocitos necróticos en la unión dermoepidérmica (H-E, ×200); g) CDP en la unión dermoepidérmica (expresión de CD123, ×400); h) acúmulos de más de 10 CDP en los agregados linfoides (expresión de CD123, ×200).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AC: alopecia cicatricial; ANA: anticuerpos antinucleares; AR: artritis reumatoide; C: centromérico; CT: cicatrices; CC: cuero cabelludo; EAI: enfermedad autoinmunitaria; EEII: extremidades inferiores; EESS: extremidades superiores; GC t, o, il: glucocorticoides tópicos, orales, intralesionales; H: homogéneo; LA: lipoatrofia; LE: lupus eritematoso; LECC: lupus eritematoso cutáneo crónico; LECS: lupus eritematoso cutáneo subagudo; LES: lupus eritematoso sistémico; M: mujer; Mo: moteado; N: nódulos; ND: no disponible; P: placas; PC: placa calcificada; PL: paniculitis lúpica; PU: placa ulcerada; V: varón.,</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">V</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras manifestaciones de LE/otras EAI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico PL respecto a otras manifestaciones de LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ANA (patrón) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dermatitis de interfase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mucina intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CD123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos realizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">53/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/P/LA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EEII, tronco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LECC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Simultáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/160 (Mo/N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC t, o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">27/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/LA/AC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cara, CC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LES, LECC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/320 (Mo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC o, lenalidomida, micofenolato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/CT/LA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EESS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LES, AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/640 (H) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC t, o, tacrolimus, azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">66/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cara, tronco, EESS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/320 (Mo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC t, o, antipalúdicos, talidomida, sulfona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/P/LA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CC, cara, tronco, EEII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/80 (H/Mo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC o, antipalúdicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">67/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/P/LA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cara, CC, tronco, EESS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LECC, AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/640 (Mo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC t, o, antipalúdicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">53/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/PC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EEII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LECC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/320 (Mo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC t, cirugía, diltiazem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">65/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/P/LA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EESS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/320 (H/Mo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antipalúdicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">61/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EESS, EEII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LECS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Simultáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/160 (H/Mo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC t, antipalúdicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">52/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/PU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EESS, EEII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Simultáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/160 (Mo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC t, o, antipalúdicos, metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">50/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P/LA/AC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CC, tronco, EESS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esclerodermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/640 (C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GC t, il, antipalúdicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">79/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EESS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1896142.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales características clínicas e histopatológicas de nuestra serie</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lupus erythematosus panniculitis: Clinicopathological, immunophenotypic, and molecular studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "H.S. 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Nota clínica
Paniculitis lúpica: características clínico-patológicas de una serie de 12 pacientes
Lupus panniculitis: Clinicopathological features of a series of 12 patients
Artículo
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Paniculitis lúpica: características clínico-patológicas de una serie de 12 pacientes
Carlos González-Cruz, Gloria Aparicio Español, Berta Ferrer Fàbrega, Víctor Cabezas Calderón, Mario Giner Pichel, Vicente García-Patos Briones
10.1016/j.medcli.2018.06.024Med Clin. 2018;151:444-9
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Lupus panniculitis: Clinicopathological features of a series of 12 patients
Carlos González-Cruz, Gloria Aparicio Español, Berta Ferrer Fàbrega, Víctor Cabezas Calderón, Mario Giner Pichel, Vicente García-Patos Briones
10.1016/j.medcle.2018.10.007Med Clin. 2018;151:444-9