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Estos cambios no son tan solo intrínsecos a la profesión, son también consecuencia del mundo globalizado actual que incluye unas sociedades influidas por condicionantes sociodemográficos, económicos, tecnológicos y políticos de distinta índole. En este entorno, la investigación biomédica avanza y la práctica de la Medicina se vuelve, inevitablemente, más compleja. La nueva realidad no justifica que se pierdan sus esencias y la práctica de la Medicina ejercida, en gran parte, por profesionales generalistas debe encontrar un nuevo rumbo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tuviéramos que resumirlo en una frase, a modo de declaración de intenciones, diríamos parafraseando a Eric Topol en su libro <span class="elsevierStyleItalic">Deep Medicine</span>: «La inteligencia artificial puede ayudar a que la práctica de la Medicina sea de nuevo humana», una medicina más humanizada habilitada por las maquinas (sic)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un buen escenario para analizar las preferencias de los médicos del futuro es ver cuáles son sus intenciones de especialización en los tiempos presentes. Existen muchos datos que hacen pensar que las preferencias de esta nueva generación no se parecerán, y de hecho ya no se están pareciendo, a las generaciones precedentes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes sobre qué especialidades médicas son las preferidas por los médicos que inician su formación posgraduada obligan a reflexionar desde todas las instituciones involucradas (educativas, sanitarias, políticas) y a la sociedad en general. A todas ellas nos corresponde cambiar el rumbo actual sin vacilaciones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con algunas peculiaridades, se observa un declive en el interés por las especialidades generalistas tradicionales como es en el caso de España por la Medicina Familiar y Comunitaria, la Medicina Interna o la Geriatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extender este análisis a otros países puede ser de ayuda a pesar de que resulta complejo habida cuenta las diferencias conceptuales, de agrupación de especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y, por encima de todo, la diversa organización de los sistemas sanitarios europeos y aún más en otros continentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Pasado y presente del generalismo médico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hablamos de generalismo médico nos referimos a aquellas especialidades generalistas de la Medicina cuyos componentes aplican sus conocimientos con una visión de gran amplitud y menor especificidad, en comparación con el especialismo cuyos miembros lo realizan en un campo estrecho y más específico. Unos y otros se necesitan para ofrecer una atención médica de calidad. La frontera entre dónde empieza o acaba la práctica generalista en relación con la especializada varía entre instituciones sanitarias, países, competencias adquiridas y otras variables, de manera que ser especialista o generalista, hoy día, va más allá de lo que dictamine la elección de una u otra especialidad obtenida en una prueba selectiva para entrar en la formación especializada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay signos inequívocos de que la crisis del generalismo en algunas de las especialidades emblemáticas se inició hace ya unos cuantos años. Otras, como la Pediatría o la Medicina Preventiva y Salud Pública, han padecido alguna crisis de diferente tipo y no serán objeto en este artículo dadas sus propias especificidades.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera especialidad médica generalista de la historia de la Medicina moderna fue la <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Interna</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que tuvo sus momentos estelares a mediados del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>, mientras el mundo occidental se recuperaba de la Segunda Guerra Mundial. Se agrupaban médicos bien formados en centros sanitarios, preferentemente en servicios hospitalarios, que se hacían cargo de las dolencias médicas de los pacientes. Fue la época de los grandes maestros de la Medicina que dejaron escuela en las universidades y en los centros donde practicaban su profesión.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la segunda mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>, y desde la Medicina Interna, se inició un crecimiento imparable de las especialidades médicas gracias a los avances en investigación y de la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas. Aunque de forma desigual, según países, se apartaron de la Medicina Interna, se instalaron con fuerza en los hospitales y progresivamente en las facultades de Medicina hasta la actualidad. Es la consolidación del especialismo que ha seguido en desarrollo con la superespecialización en el seno de las propias especialidades. Era el inicio de la crisis del generalismo fundacional que al inicio del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> obligó a redefinir sus competencias tanto a nivel europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, como en algunos países americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o en España, donde existía una Medicina Interna general muy potente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En los últimos años se ha producido una redefinición de la especialidad basada en gran parte a la especialización de tareas que surgen dentro de la propia Medicina Interna de la mano de líderes internistas (en enfermedades infecciosas, en enfermedades autoinmunitarias, en cronicidad, en hepatología, en las unidades funcionales o en las urgencias hospitalarias, entre otras). Este atisbo de recuperación es también debido a la asunción de nuevas tareas clínicas que, a semejanza de los hospitalistas americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, los propios internistas hacen fuera de su zona «de comodidad» (en otros servicios, en hospitales de día, en unidades de diagnóstico rápido, etc.). Con todo, existe un debate, a diferentes niveles según países y entornos asistenciales, sobre la visión de una Medicina Interna especializada a la manera de como sucedió en las especialidades asentadas o como un generalismo al servicio de las nuevas necesidades asistenciales de la sociedad posmoderna.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las grandes especialidades médicas generalistas en la historia de la Medicina moderna ha recibido diferentes nombres según los países en los que se practica. Se trata de la Medicina General, la Medicina de Familia y Comunitaria en España y Latinoamérica, la práctica que hacen los <span class="elsevierStyleItalic">General Practitioners</span> en el Reino Unido o los <span class="elsevierStyleItalic">Family physicians</span> en EE. UU. y en otros países o la <span class="elsevierStyleItalic">Medecin traitant</span> en Francia, por citar algunas. Se fundamenta en la práctica de una Medicina de amplio espectro, fundamentalmente en la Atención Primaria de salud en lugar de en los hospitales. Un hecho histórico en España fue la creación de la especialidad de <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Familiar y Comunitaria</span> a finales de los años 70 del siglo pasado; sería la herencia actualizada de la «medicina general» clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Inspirada en los principios de la conferencia de Alma-Alta de 1978, ofrece una atención a los ciudadanos cerca de ellos, es la Atención Primaria de salud y vela por la atención a nivel de las familias, más allá de los individuos y de la comunidad donde están insertadas. Tal y como dice el programa de la formación de la especialidad: <span class="elsevierStyleItalic">Al Médico de Familia le importa cada persona en su conjunto y a lo largo de toda su vida. Su ejercicio profesional no se limita a los casos clínicos o asistir enfermedades; sino que atiende a personas con unos determinados problemas y creencias, inmersas en un contexto familiar y social que constituye un todo indivisible que también es objeto de su quehacer diario</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los médicos de Familia ha sido, en estas décadas, decisivo en la mejora de la salud de los ciudadanos y supuso un gran prestigio para los médicos de la Atención Primaria de salud. Después de un nacimiento con mucha fuerza y entusiasmo, la crisis económica del año 2008 impactó negativamente en las reformas necesarias para su puesta al día; fue el principio de una crisis de la que aún no se ha recuperado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así como a la Medicina Interna lo que le ha sucedido, con el tiempo, es que la tecnología le ha ocupado terreno con la llegada de la especialización, en la Medicina de Familia las causas de su crisis son de diferente índole. Se considera imprescindible analizarlas a fondo. Ciertamente ya se han hecho muchos análisis al respecto y algunos muy recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, que repiten que, entre otras, el escaso tiempo para la asistencia, la sobrecarga laboral y las bajas retribuciones están entre las destacadas, aunque no son las únicas. Con todo parece que, ahora sí, es el momento de buscar las soluciones a los problemas de fondo que originan estos inconvenientes y, una vez diagnosticados, aplicar el tratamiento más adecuado. Es algo más sistémico que la necesidad de buscar nuevos liderazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace ya años, la Atención Primaria, y sus profesionales, están considerados por muchos sistemas sanitarios la base y la entrada natural al sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, que ha de ser necesariamente reforzada para que pueda asumir este papel nuclear. La realidad en España, agravada por la pandemia de la COVID-19, es que el atractivo para los médicos jóvenes ha decaído y existe un importante déficit de estos especialistas, siendo la primera especialidad deficitaria según datos recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Paradójicamente, la atracción para la Medicina de Familia se mantiene en algunos países como en los EE. UU., a pesar de que, al igual que en España, se prevé un déficit importante de estos especialistas en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera especialidad generalista que cabe mencionar es la <span class="elsevierStyleItalic">Geriatría.</span> Las primeras referencias de la Geriatría moderna datan del año 1914<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>; desde entonces ha seguido un importante crecimiento en todo el mundo siguiendo un modelo biopsicosocial importado del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Fue reconocida en España como especialidad MIR en el año 1978 y en el año 2003 ya tenía 22 hospitales acreditados para impartir docencia de la especialidad. Los miembros de la Comisión Nacional de la especialidad la definieron como: <span class="elsevierStyleItalic">«la rama de la Medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y sociales en los ancianos»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Actualmente los especialistas en Geriatría pueden realizar su práctica profesional en diversos ámbitos: hospitales, programas de atención domiciliaria, centros geriátricos o consultas especializadas. Su papel en la docencia de grado y en la investigación ha ido en aumento a menudo en equipos multidisciplinarios con otros especialistas como internistas, oncólogos u otros. La relación con las otras especialidades generalistas ha sido, en general, satisfactoria, a pesar de que las fronteras entre ellas no son lineales.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantación de la Geriatría en los distintos países ha sido muy diversa según refleja un estudio realizado en 22 de ellos repartidos por los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>continentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Incluso en el 55% de los mismos la especialidad no se percibía como popular.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los EE. UU. la Geriatría ha tenido un desarrollo explosivo y ejerce un liderazgo científico que repercute en una práctica profesional reconocida mundialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Fruto de este trabajo se definen las actividades clínicas que diferencian su práctica de la que realizan otras especialidades generalistas.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que está sucediendo con las otras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>especialidades generalistas objeto de este artículo, una realidad insoslayable es la atracción preferente que sienten los electores a las plazas MIR en España por especialidades distintas de las mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Una disociación evidente entre planificación de los sistemas de salud y apetencias de quienes deben formar parte de estos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Futuro del generalismo médico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál debe ser la estrategia para una buena planificación y consecuente formación de especialistas médicos actualmente y de cara al futuro? Es una pregunta sin una respuesta satisfactoria firme, o mejor dicho, sin una respuesta exitosa, que, dejada a la evolución natural, corre el riesgo de conducir a sistemas de salud y educativos donde teoría y práctica sean divergentes. Un ejemplo muy preocupante de la situación actual en España es que mientras las autoridades sanitarias apuestan por un fortalecimiento de la Atención Primaria de salud, los médicos jóvenes priorizan la elección de especialidades hospitalarias donde predomina la tecnología o, en otros casos, la esperanza de acceder a especialidades que aporten mejores beneficios económicos o de conciliación con la vida personal.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es impensable que en lo que resta de este siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> la Medicina esté impartida, tan solo por un enjambre de especialidades no generalistas por muy avanzadas y tecnificadas que estén. No es previsible que en un período de poco más de medio siglo desaparezca una práctica clínica que lleva más de 20 siglos de historia. En consecuencia, y salvando las diferencias que puedan existir entre continentes y países, que por cierto siempre pierden los más pobres, el mundo globalizado nos enseña que las enfermedades son parecidas en su forma de expresarse y lo que realmente cambia son los entornos sociales, demográficos, económicos y políticos. En este contexto, un médico generalista que preste atención a la salud de las personas desde una perspectiva de amplio espectro perdurará en un futuro mesurable. La manera de cómo se organicen los países para dar esta atención ya es una tarea local que en nuestro caso ha de estar inmersa en el continente europeo que, aunque sigue en una interminable construcción, es nuestro entorno natural.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y, por encima de todo, debe planificarse con una visión a largo plazo de cómo deberán ser los sistemas sanitarios y las necesidades y el perfil de los profesionales, y no tan solo de médicos, del futuro. Las insuficiencias de este ejercicio en el pasado es una parte importante de la situación en la que nos encontramos ahora mismo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión quienes tengan la responsabilidad, al nivel que les corresponda, deberían plantearse una serie de principios que generen estrategias eficaces. Las estrategias deben adecuarse a cada entorno geopolítico, si bien algunas de ellas son aplicables ampliamente. Las que se citan a continuación y que se basan, fundamentalmente, en la realidad de los países de Europa del sur.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prevé que en los inmediatos años habrá <span class="elsevierStyleItalic">escasez de médicos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Ciertamente, el balance entre jubilaciones y número de graduados de las facultades de Medicina va netamente en proporción favorable al numerador. Sí, formemos más médicos, de acuerdo, pero hay que plantearse con qué finalidad y con qué consecuencias previsibles. Así, por ejemplo: ¿la práctica conjunta con otras profesiones sanitarias o la sustitución de tareas que hacen actualmente los médicos por estas otras, cambiará el panorama asistencial?; ¿qué consecuencias tendrá la libre circulación de médicos entrantes o salientes en un país determinado?, ¿hasta qué punto los avances tecnológicos facilitarán, o sustituirán, una parte de las tareas de los profesionales?; el incremento de graduados, ¿irá en paralelo a una distribución equitativa a la formación de especialistas? Unas cuantas preguntas a debatir… y a decidir.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El círculo vicioso en donde se encuentra <span class="elsevierStyleItalic">la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria en España</span> es, aparte de un ejemplo claro de la crisis del generalismo, una situación que obliga a una reflexión profunda. Es la que ofrece más plazas y de la que quedan más vacantes. Deben hacerse cambios sustanciales desde fuera y desde dentro de la especialidad. Una cosa sin la otra no modificará la situación actual. Son varios los componentes del mencionado círculo vicioso. Las condiciones laborales son transmitidas negativamente a los posibles candidatos o, en mayor número, candidatas, que optan por escoger otras vías de especialización que les permitan mejores condiciones laborales, más posibilidad de poder dedicarse a la docencia y a la investigación o a la conciliación familiar. Los médicos que acaban eligiéndola tienen menos facilidades para hacer carrera académica, con lo cual tardan más tiempo en entrar en los centros educativos universitarios y no pueden dar una visión generalista de la profesión, tanto en la docencia como, también, llegan pocos y tarde a niveles académicos más altos por menor facilidad para hacer investigación en comparación con los especialistas hospitalarios.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La unión del generalismo.</span> La unión entre las especialidades generalistas ha de ser para compartir temas que les afectan en común y en estos momentos su pérdida de interés por las nuevas generaciones ha de ser una oportunidad. Hasta ahora esta colaboración ha sido puntual y más personal que institucional. Una parte de los desencuentros que se pueden haber producido en determinados momentos es fruto de diferentes visiones entre tareas que pertenecen a una u otra especialidad o a relaciones poco empáticas entre algunos profesionales de servicios hospitalarios o hacia los centros de salud o viceversa. Estas disputas ocasionales deberían convertirse en alianzas estratégicas en donde todos salieran ganando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, empezando por los pacientes activos o potenciales. Sería también un indicador de que se está empezando a salir de la crisis y un elemento fortalecedor para la atracción por las especialidades respectivas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El papel determinante de les Facultades de Medicina.</span> En España han pasado 50 años desde que la selección y la formación de los especialistas médicos pasó de las universidades a la administración sanitaria y educativa del gobierno. Con el paso de los años, las facultades de Medicina han hecho esfuerzos para adaptar sus planes de estudio a los estándares europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, pero a pesar de todo, el peso que sigue teniendo el currículum académico de los estudiantes cuando se gradúan es solo del 10% y, por tanto, el elemento clave para elegir especialidad y centro depende del examen MIR. Una situación denunciada desde los decanatos de las facultades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que limita el impacto de la formación durante el período del grado en la especialización posterior.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo, la voluntad y el convencimiento que tienen la mayoría de las facultades de Medicina es la formación de médicos generales, que posteriormente se especializarán. Por otra parte, la inclusión de médicos de Medicina Familiar y Comunitaria como profesores universitarios contribuirá a que el concepto del generalismo esté más presente en las aulas. Este es otro ejemplo que debería romper el círculo vicioso histórico de que el acceso a las direcciones académicas en las facultades de Medicina ha estado en manos de quienes han tenido más oportunidades para la investigación en ciencias de la salud.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escuchar a las nuevas generaciones de médicos.</span> Estamos ante un cambio generacional acelerado. La sensación que tenemos los <span class="elsevierStyleItalic">seniors</span> es que muchas de las cosas que pensamos o transmitimos a los <span class="elsevierStyleItalic">juniors</span> no forman parte de sus expectativas vitales o, quizás en algunos casos sí, pero se dan cuenta cuando ya han pasado alguna experiencia desagradable. El futuro del generalismo ha de tener en consideración su opinión una vez estén ya en un momento maduro de su formación, por ejemplo, cuando ya se encuentren en una fase avanzada de los estudios universitarios. Este debate nos puede aportar información útil para modular todos estos cambios que creemos que son necesarios a muchos niveles en la formación y apetencias de los médicos del futuro.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estas ideas son compartidas por personas e instituciones con capacidad de avanzar en esta dirección estaremos abordando, conjuntamente, un aspecto transcendental para mejorar la formación de los médicos, su práctica profesional, y consecuentemente, la salud de la población.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no contar con ayuda financiera ni tener conflicto de intereses. Este trabajo no ha comportado experimentación en animales ni intervienen pacientes o sujetos humanos. Tampoco incluye ensayos clínicos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pasado y presente del generalismo médico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Futuro del generalismo médico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Protecting generalism: Moving on from evidence-based medicine?" 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