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equinococosis quística y alveolar respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La equinococosis quística es la forma predominante en nuestro país y es la que trataremos en este artículo. Tiene una distribución prácticamente mundial y es más prevalente en regiones con bajo nivel de desarrollo, en concreto en áreas rurales con presencia de ganado, especialmente en América central y del sur, África subsahariana, el área mediterránea, Rusia y China. No obstante, no se limita a los países subdesarrollados y, de hecho, la llegada de inmigrantes procedentes de zonas endémicas la está convirtiendo en un problema reemergente en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En España la equinococosis quística ha sido una patología endémica y continúa suponiendo un problema: las pérdidas atribuibles a la equinococosis quística humana y animal en nuestro país en 2005 fueron estimadas en 148.964.534 E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por tanto, resulta evidente la importancia de conocer cómo diagnosticarla y tratarla. La equinococosis quística se caracteriza por el desarrollo en diferentes tejidos de “quistes hidatídicos” (QH), lesiones en cuyo interior sobrevive el parásito; aunque los QH pueden asentar en cualquier órgano, la equinococosis quística hepática o hidatidosis hepática (HH) es la forma de afectación más frecuente (70-80% de los pacientes infectados) y es en la que nos centraremos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Clínica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HH suele cursar de forma asintomática hasta en un 50% de casos y, si produce clínica, esta deriva de la compresión de estructuras vecinas o de la rotura del QH, no es específica del parásito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los años iniciales de la infección transcurren de forma asintomática, ya que el crecimiento de los QH es lento (1-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/año) y, de hecho, se han descrito períodos latentes de más de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Cuando los QH superan los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm pueden dar lugar a diversas manifestaciones, que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Especialmente problemática es su rotura, que puede provocar reacciones anafilácticas (10% de los casos de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>) y peritonitis.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico depende principalmente del estadio de la enfermedad, pero, como aproximación, podemos mencionar el resultado de un estudio argentino de 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que evaluó la evolución natural de 33 pacientes asintomáticos con HH: a los 10 años del diagnóstico solo el 15% habían sido operados, y del 85% restante, que no recibió tratamiento de ningún tipo, el 75% persistió asintomático. La mortalidad por equinococosis quística en el mundo se estima en 0.2 muertes por 100.000 habitantes, con una tasa de letalidad del 2,2-5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La cifra es inferior en los países desarrollados (por ejemplo, en España se ha descrito una tasa de letalidad por equinococosis quística del 1,94%).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagnóstico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de certeza de HH únicamente es posible tras la demostración del parásito en el fluido quístico, la visualización macroscópica de los QH durante la cirugía o la observación en pruebas de imagen de cambios degenerativos en los QH tras tratamiento antiparasitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No obstante, en la práctica clínica el diagnóstico se basa habitualmente en la combinación de hallazgos clínico-epidemiológicos, radiológicos y serológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>. Así, debemos sospechar HH en toda persona, sintomática o no, con uno o varios quistes hepáticos y epidemiología compatible (procedente de un área endémica, familiares afectados de hidatidosis, contacto con perros, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. En los sujetos sospechosos, la demostración en los quistes de características típicas de hidatidosis en pruebas de imagen o el resultado positivo en una prueba serológica de alta sensibilidad confirmada por otra prueba serológica de alta especificidad se consideran suficientes para considerar confirmado el diagnóstico de HH y plantear el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analíticamente puede producirse alteración inespecífica del perfil hepático, eosinofilia leve (si hay fuga de fluido quístico), leucocitopenia y trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En cuanto a la imagen, la ecografía es la técnica principal: tiene alta sensibilidad (90-95%) y especificidad (93-100%) y es incruenta y económica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la imagen ecográfica de un QH multivesicular infectado. El estudio ecográfico durante años de pacientes con HH mostró que los QH pueden encontrarse en distintos estadios evolutivos discernibles mediante ecografía y fue la base para el desarrollo de varios sistemas de clasificación ecográfica, comenzando por el de Gharbi en 1981. En 2003 la OMS estableció una clasificación ecográfica estandarizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) que tiene en cuenta la historia natural del QH y es, a día de hoy, clave a la hora de decidir el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomografía axial computarizada (TC) y la resonancia nuclear magnética (RM) tienen mayor sensibilidad que la ecografía (>95%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>, pero no son técnicas de primera línea, sino que se reservan para casos en los que es necesario mayor detalle anatómico, por ejemplo, para establecer la presencia de vesículas hijas, ante la sospecha de complicaciones o para situaciones en las que la ecografía no es capaz de diferenciar el QH de otras lesiones ocupantes de espacio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Además, tienen indicación en QH de difícil acceso por ecografía como los subdiafragmáticos o extraabdominales, en la hidatidosis diseminada y en la evaluación prequirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La imagen típica en TC es la de una lesión hipodensa, univesicular o multivesicular, con una pared gruesa claramente identificable; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se puede observar la imagen de TC de un gran QH que ocupa el lóbulo hepático izquierdo. En RM el QH es hipointenso en secuencias potenciadas en T1 e hiperintenso en secuencias potenciadas en T2. La RM no parece ofrecer ventajas respecto a la TC, exceptuando una mejor delimitación de la pared del QH y la valoración del sistema biliar y del sistema venoso hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,14</span></a>. La colangiografía mediante RM y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) están indicadas para evaluar la vía biliar en pacientes con ictericia obstructiva o previamente al tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serología puede resultar útil tanto para el diagnóstico como para el seguimiento tras tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No obstante, y a pesar de la gran variedad de test serológicos disponibles, todavía constituye una herramienta de limitada sensibilidad y especificidad, relegada fundamentalmente a complementar el diagnóstico por imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, lo cual es debido a diversos motivos. Por un lado, su sensibilidad es directamente proporcional al grado de liberación de antígenos desde el QH, que es menor cuanto mayor es el grosor de su pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Así, solo un 60-80% de los sujetos infectados se convierten en seropositivos y el 10-15% de las serologías falsamente negativas se deben a un elevado grosor de la pared del QH. Además, la sensibilidad de los test serológicos depende también de factores clínicos: por ejemplo, los niños y embarazadas tienen serología negativa con más frecuencia y los QH hepáticos desencadenan una respuesta de anticuerpos con más frecuencia que los pulmonares (90 frente a 65%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por otro lado, su especificidad se encuentra también limitada debido a reacciones cruzadas con otros cestodos o helmintos como <span class="elsevierStyleItalic">E. multilocularis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Taenia solium</span> o a la presencia de anticuerpos anti-P1, neoplasias, cirrosis o trastornos inmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por último, la falta de estandarización de los test serológicos es otro factor que contribuye a limitar su utilidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores recomiendan la combinación de test como forma de paliar estos inconvenientes, utilizando un test inicial de alta sensibilidad como cribado, seguido en los pacientes con un resultado positivo de la confirmación mediante un test de alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los test de cribado suelen usar antígenos «crudos» extraídos del fluido hidatídico o de los protoescólex (esbozos de la cabeza del parásito); su sensibilidad es alta y su especificidad es aceptable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4,15</span></a>. La detección de IgG por ELISA parece ser el más sensible (sensibilidad en torno al 95%) y es junto con la hemaglutinación indirecta el más utilizado como prueba de cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los test de confirmación utilizan antígenos específicos del parásito: el antígeno 5 y, sobre todo, el antígeno B son los que se consideran más específicos de <span class="elsevierStyleItalic">Echinococcus</span>, aunque no son completamente específicos de <span class="elsevierStyleItalic">E. granulosus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>; estos test tienen mayor especificidad a costa de una menor sensibilidad y utilizan técnicas como el Westernblot o la inmunoelectroforesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En los últimos años se ha tratado de mejorar la precisión diagnóstica de los test serológicos mediante la detección de subclases de IgG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o mediante el uso de antígenos recombinantes o sintéticos o de subunidades de éstos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las pruebas microbiológicas, en casos en los que persisten dudas diagnósticas (por ejemplo, quistes sospechosos de ser hidatídicos pero pequeños y con serología negativa, o cuando no es posible diferenciar si una lesión es un QH, un absceso o un tumor), la punción con aguja fina puede ser útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: la presencia del parásito o de antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">E. granulosus</span> en el aspirado confirma el diagnóstico. Esta técnica debe reservarse únicamente para casos dudosos, ya que asocia riesgo de anafilaxia y diseminación. La detección de antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">E. granulosus</span> en suero es también diagnóstica, pero solo la mitad de los pacientes infectados tienen antígenos circulantes. Por último, la detección de ADN del parásito mediante reacción en cadena de la polimerasa o hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> es todavía experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tratamiento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de 3 alternativas de tratamiento aceptadas para la HH: cirugía, técnicas percutáneas y fármacos antiparasitarios (además de la actitud expectante), y en los últimos años se está comenzando a evaluar otras opciones, como la radioterapia o los ultrasonidos de alta intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. No existen estudios de alta calidad que comparen sus resultados, por lo que las recomendaciones que exponemos se basan en gran parte en la opinión de expertos. La elección del tratamiento debe hacerse en función de las características del paciente y de los QH y de la disponibilidad de las diferentes alternativas terapéuticas. La actitud recomendada por el documento de consenso del Grupo de Trabajo en Equinococosis de la OMS es la que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tratamiento quirúrgico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su objetivo es evacuar el QH y obliterar la cavidad residual y es la forma de tratamiento que mayor probabilidad de curación definitiva ofrece. La tasa de recurrencia oscila entre un 2 y un 25% según las series. Sus principales causas son una inadecuada extirpación del QH o la presencia de QH no identificados inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Existen diferentes técnicas que se clasifican en radicales y conservadoras y, a día de hoy, no disponemos de buenos estudios prospectivos que indiquen cuál es la más efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, por ello es necesario individualizar según las características del paciente y del QH, la experiencia del cirujano, etc. Sus indicaciones, contraindicaciones y morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. Las técnicas conservadoras son técnicamente más sencillas y requieren menos medios. Las radicales, en cambio, son más complejas, exigen mayor equipamiento y experiencia en cirugía hepatobiliar y tradicionalmente se ha considerado que se asocian a una mayor morbimortalidad. No obstante, existen numerosos trabajos en los que las técnicas radicales, siempre en manos expertas, además de conseguir mejores resultados en términos de recurrencia (0-4,65 frente a 4,65-25% para las técnicas conservadoras, según las series) presentan menores tasas de complicaciones, especialmente de fístulas biliares e infección de la cavidad residual, lo cual las convierte, si existe posibilidad de realizarlas, en las técnicas de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. En los últimos años la laparoscopia es una alternativa cada vez más en auge, aunque de momento no hay ensayos que la comparen con la cirugía abierta.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda cirugía de HH es necesario minimizar la posibilidad de diseminación del parásito, protegiendo los tejidos colindantes con gasas impregnadas en un protoescolicida (generalmente suero salino al 20%) y, si va a abrirse el QH, inyectando el protoescolicida unos 15 min antes en su interior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,20</span></a>. Además, se recomienda tratamiento con albendazol desde una semana antes de la cirugía hasta un mes después (si bien no se han establecido el momento y la duración más adecuados para su administración)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,21</span></a>. Si durante la cirugía se objetiva fuga del líquido quístico, debe realizarse lavado peritoneal con salino hipertónico y tratamiento con albendazol durante 3-6 meses tras la cirugía, asociado a pracicuantel la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Es preciso también descartar la presencia de fístula cistobiliar (presente en hasta un 80% de los casos) preferiblemente antes de la cirugía, mediante colangio-RM o CPRE, o intraoperatoriamente, mediante la inyección de tinta o contraste radiológico. En caso de que exista debe repararse, ya que de lo contrario puede dar lugar a fístula biliocutánea persistente (complicación más frecuente), obstrucción biliar, colangitis bacteriana e incluso cirrosis biliar. El tamaño del QH es un factor de riesgo importante para el desarrollo de fístulas cistobiliares: se estima que con 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm la probabilidad es del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Técnicas percutáneas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 tipos de técnicas percutáneas: la <span class="elsevierStyleItalic">puncture-aspiration-injection-reaspiration</span> (PAIR) y las técnicas de cateterización modificada. La PAIR persigue destruir la capa germinal con protoescolicidas y consta de 4 pasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,23</span></a>: punción del QH guiada por ecografía o TC, aspiración de su contenido, inyección de un protoescolicida (entre un tercio y la mitad del volumen aspirado) y reaspiración del fluido quístico (que debe examinarse de nuevo, porque la presencia de protoescólex viables en él exige repetir la inyección del protoescolicida y la reaspiración del fluido quístico). Como protoescolicida suele emplearse salino al 20% o etanol al 95%; la formalina se ha asociado con el desarrollo de colangitis esclerosante y no se recomienda. Es obligatorio descartar la presencia de fístula biliar antes de inyectar el protoescolicida para evitar una colangitis química. Las indicaciones, contraindicaciones y morbimortalidad de la PAIR se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La tasa de curación con PAIR en QH apropiados es mayor del 95%, con recurrencia en el 0-3% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,24</span></a>. La combinación de PAIR y albendazol parece más efectiva que cualquiera de los 2 por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, por lo que debe administrarse albendazol desde 4 h antes de la punción hasta un mes tras ella o, en caso de no estar disponible o estar contraindicado, mebendazol desde 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes hasta 3 meses después<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8,23</span></a>. En cuanto a la comparación entre PAIR y cirugía, parece que su eficacia cuando la indicación es correcta es comparable, incluso existen trabajos que muestran una menor morbilidad con PAIR; no obstante, una revisión sistemática Cochrane en 2006 estableció que, si bien la PAIR parece prometedora, no hay evidencia suficiente como para apoyarla o dejar de recomendarla sobre otras alternativas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En los últimos años se están desarrollando variantes de la PAIR con la intención de mejorar los resultados y reducir la morbilidad, como, por ejemplo, la técnica de Örmeci, en la que se aspira solo una pequeña cantidad de fluido intraquístico, el protoescolicida inyectado es una mezcla de alcohol y polidocanol y no se realiza su reaspiración. Esta técnica podría asociarse a una menor frecuencia de fístula biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de cateterización modificada se reservan para QH multivesiculares (tipos 2 y 3a) en un intento de evitar la cirugía y su objetivo es eliminar todo el endoquiste y las vesículas hijas utilizando catéteres de gran calibre y utensilios de corte y aspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los datos sobre sus resultados a largo plazo son limitados y no hay estudios comparativos con cirugía.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antiparasitarios sistémicos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiparasitarios de elección para el tratamiento de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">E. granulosus</span> son los bencimidazoles, que inhiben el montaje de los microtúbulos del parásito y así dificultan la absorción de glucosa a través de su pared<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,27</span></a>. Sus indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Su eficacia depende del tamaño del QH y su localización y de las características del huésped. Se ha descrito que consiguen la resolución de los QH en aproximadamente un 30% de casos y la mejoría clínica y radiológica (reducción de tamaño, despegamiento de membranas, calcificación, etc.) en un 30-50%, con peores resultados en ancianos y en infecciones de larga evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No obstante, trabajos más recientes señalan una menor eficacia, y subrayan, además, la nada desdeñable tasa de recaída tras haber alcanzado un estadio inactivo bajo tratamiento, del 25% en tratamientos iniciales y del 60% en retratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Su efecto en quistes de gran volumen es muy lento, por lo que no se recomiendan como tratamiento único en QH de más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; en efecto, una revisión sistemática reciente establece que el tamaño y estadio del QH son clave para predecir la probabilidad de respuesta a antiparasitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Todo paciente tratado con estos fármacos debe estar sujeto a seguimiento por la posibilidad de aparición de efectos adversos: se recomienda analítica que incluya hemograma y perfil hepático cada 15 días durante 3 meses y después mensualmente; la elevación de aminotransferasas por encima de 5 veces el límite superior de la normalidad obliga a detener el tratamiento. El albendazol es el bencimidazol de elección para la infección por <span class="elsevierStyleItalic">E. granulosus</span>; se prefiere sobre el mebendazol por su mayor actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, eficacia, biodisponibilidad y farmacocinética, que permiten utilizarlo en una pauta más corta. Se administra por vía oral a dosis de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día dividido en 2 tomas, junto con comida grasa para aumentar su absorción (dosis máxima de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aunque no se ha determinado cuál es la duración óptima del tratamiento, se recomiendan 3-6 meses, sin los descansos mensuales aconsejados en la década de 1980 (efectuados debido a la limitada información sobre la seguridad del fármaco a largo plazo); no obstante, la duración con frecuencia depende de la respuesta observada mediante monitorización ecográfica y el retratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> es frecuente. La mejor alternativa si el albendazol no está disponible o no se tolera es el mebendazol a dosis de 40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día dividido en 3 tomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pracicuantel actúa aumentando la absorción de calcio en la membrana celular de los protoescólex, lo que causa su parálisis. Tiene mayor y más rápida actividad protoescolicida in vitro que los bencimidazoles, pero su eficacia <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> es variable, por lo que no se recomienda como tratamiento único<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>; no obstante, combinado con albendazol parece más efectivo que el albendazol en monotratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En los últimos años se están investigando nuevos fármacos para el tratamiento de la HH, tanto nuevas formulaciones de los bencimidazoles como nuevas moléculas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Observación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la estrategia recomendada en los QH inactivos (tipos 4 y 5) no complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Seguimiento</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recidiva de la HH puede ocurrir tras cualquier tipo de tratamiento por lo que es obligatorio el seguimiento. No se ha definido cuál es la mejor forma de hacerlo, pero un esquema válido podría ser la realización de una prueba de imagen (generalmente ecografía) cada 3-6 meses hasta que los hallazgos indiquen inactividad y sean estables y, posteriormente, cada año hasta completar 5 años; tras esos 5 años, en principio, podría abandonarse el seguimiento. La serología también resulta útil para el seguimiento, dado que normalmente los anticuerpos desaparecen a los 2 años de un tratamiento eficaz y reaparecen en caso de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No obstante, las excepciones a esta regla son numerosas, y, de hecho, parece que el estado serológico tras tratamiento puede depender de la sensibilidad del test utilizado (los test más sensibles pueden permanecer positivos más de 10 años). No existen recomendaciones en cuanto a cuál es el test más apropiado ni al protocolo adecuado. Por último, en la actualidad ha aumentado el interés en la búsqueda de marcadores de viabilidad que faciliten el seguimiento de estos pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Agradecimientos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr. Agustín Caro-Patón Gómez por su ayuda en la elaboración de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Técnicas percutáneas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antiparasitarios sistémicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Observación" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Seguimiento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Agradecimientos" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-09-11" "fechaAceptado" => "2015-12-01" "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 585 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 60254 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía: quiste hidatídico hepático multivesicular infectado.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 671 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 86088 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada: gran quiste hidatídico que ocupa el lóbulo hepático izquierdo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Manifestaciones clínicas de la hidatidosis hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Febrícula<br>-Náuseas y vómitos<br>-Dolor en hipocondrio derecho<br>-Hepatomegalia dolorosa a la palpación<br>-Compresión de vasos sanguíneos o linfáticos, lo que puede dar lugar a hipertensión portal, síndrome de Budd-Chiari o atrofia del lóbulo hepático correspondiente<br>-Compresión de la vía biliar<br>-Compresión de órganos vecinos<br>-Sobreinfección bacteriana<br>-Rotura hacia diferentes localizaciones, siendo las más frecuentes: vía biliar (las fístulas biliares son la complicación más frecuente de la hidatidosis hepática: ocurren en un 40–60% de casos según las series, y pueden dar lugar a ictericia, cólicos biliares, colangitis y pancreatitis aguda), peritoneo (peritonitis, reacciones anafilácticas) y transdiafragmáticamente hacia pulmón (fístulas bronquiales, hidatidosis pulmonar)<br>-Reacciones alérgicas (resultado de la salida de fluido quístico fuera del quiste, de forma gradual a través de pequeñas fisuras o tras la rotura abrupta del quiste) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1028486.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manifestaciones clínicas de la hidatidosis hepática</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">QH: quiste hidatídico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de quiste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesión quística indiferenciada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quiste unilocular, sin pared identificable y totalmente anecóico. Dado que esta es la descripción del quiste hepático simple, solo por la imagen ecográfica no es posible determinar si una lesión de este tipo es un QH; en caso de serlo, se trata de un quiste activo, aunque no fértil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QH tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quiste unilocular, con pared identificable y totalmente anecóico o con pequeños ecos móviles similares a copos de nieve denominados «arena hidatídica», que corresponden a las cápsulas donde se generan los protoescólex. Es activo y fértil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QH tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Multiseptado o multivesicular (por la presencia de vesículas hijas en su interior), lo que puede conferirle aspecto de rueda, roseta o panal de abejas, y con pared claramente identificable. Es activo y fértil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QH tipo 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quiste transicional que está empezando a degenerar, por lo que a diferencia de los anteriores suele ser oval en lugar de esférico, ya que la presión del líquido en su interior disminuye. Existen 2 tipos:<br>-QH tipo 3a: unilocular, con pared identificable y con la membrana laminada desprendida, lo que produce el «signo de la lila de agua»<br>-QH tipo 3b: unilocular, constituido por membranas rotas y vesículas hijas todavía viables (áreas anecóicas) o degeneradas, que le dan un aspecto de masa compleja, en buena parte sólida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QH tipo 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masa sólida heterogénea, generalmente hipoecóica, sin vesículas hijas y en ocasiones con aspecto de ovillo de lana debido a la apariencia curva de las membranas degeneradas. Es inactivo y no fértil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QH tipo 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión con pared gruesa calcificada total o parcialmente; con frecuencia el calcio se deposita en forma de arco, originando una sombra acústica posterior en forma de cono. Es inactivo y no fértil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1028484.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación ecográfica estandarizada de la OMS</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PAIR: <span class="elsevierStyleItalic">puncture-aspiration-injection-reaspiration</span>; QH: quiste hidatídico; TCM: técnica de cateterización modificada.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QH 1 y 3a (uniloculares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 cm: albendazol (si no disponible o no posibilidad de seguimiento, PAIR)<br>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 cm: albendazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAIR (si albendazol no disponible o no posibilidad de seguimiento, sólo PAIR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QH 2 y 3b<br>(multiloculares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Albendazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>[TCM o cirugía] (si albendazol no disponible o no posibilidad de seguimiento, sólo TCM o cirugía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QH 4 y 5<br>(inactivos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Observación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesiones quísticas<br>indiferenciadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No tratar mientras no se demuestre origen parasitario. Si la epidemiología, clínica, radiología y serología indican naturaleza hidatídica, tratar como QH 1 y 3a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1028485.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento recomendado por la OMS según el tipo de quiste hidatídico</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PAIR: <span class="elsevierStyleItalic">puncture-aspiration-injection-reaspiration</span>; QH: quiste hidatídico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morbimortalidad y efectos secundarios<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-QH multivesiculares (tipos 2 y 3b)<br>-QH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 cm<br>-QH superficiales (podrían romperse espontáneamente o tras traumatismo)<br>-QH complicados (infectados, rotos, hemorrágicos, etc.)<br>-QH extrahepáticos<br>-Cuando las técnicas percutáneas serían de elección pero no están disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-QH inactivos asintomáticos<br>-QH de muy pequeño tamaño<br>-QH de difícil acceso<br>-Alto riesgo quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Técnicas radicales:<br>-Mortalidad: 0-2,1%<br>-Morbilidad: 5,5%<br><br>-Técnicas conservadoras:<br>-Mortalidad: 0-2,9%<br>-Morbilidad: 12,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-QH uniloculares (tipos 1 y 3a)<br>-Recidiva tras tratamiento farmacológico<br>-No disponibilidad, rechazo o contraindicación de cirugía o recidiva tras ella \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-QH inactivos<br>-QH sólidos<br>-QH multivesiculares<br>-QH superficiales (riesgo de rotura a peritoneo)<br>-Presencia de fístula cistobiliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Mortalidad: 2,5%<br><br>-Morbilidad:<br>-Complicaciones mayores: 1,4%<br>-Complicaciones menores: 13,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-QH uniloculares (tipos 1 y 3a) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5cm<br>-QH múltiples<br>-QH peritoneales<br>-Afectación de varios órganos<br>-No disponibilidad, rechazo o contraindicación de cirugía o técnicas percutáneas<br>-Profilaxis durante y tras cirugía y técnicas percutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-QH inactivos<br>-QH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 cm<br>-QH multivesiculares<br>-QH con riesgo de rotura<br>-Imposibilidad de seguimiento<br>-Embarazo temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a><br>-Mielosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a><br>-Hepatopatía crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Hepatotoxicidad (aumento leve de aminotransferasas: 10-20%)<br>-Mielosupresión (leucocitopenia: 1%)<br>-Alopecia<br>-Cefalea<br>-Náuseas y vómitos<br>-Dolor abdominal<br>-Diarrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1028483.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Contraindicación relativa.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alternativas terapéuticas en la hidatidosis hepática</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cestodos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P.R. 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