Entre los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la trombogenicidad es una anormalidad común. Debido a ello, la aplicación profiláctica de heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha sido recomendada por varios consensos de expertos1, siendo una de sus complicaciones más graves la llamada trombocitopenia inducida por heparina (TIH)2.
Por otra parte, debido a que recientes publicaciones han informado acerca de la presencia de TIH espontánea en pacientes críticos afectados por la COVID-19 y naive para heparina3, y que, por tanto, podría conducir a la presentación de dicho trastorno un mayor porcentaje y/o intensidad del esperado, el objetivo del presente estudio ha consistido en cuantificar dicha incidencia de TIH entre pacientes afectados por una COVID-19 moderada o grave.
Para ello, hemos analizado retrospectivamente una cohorte de enfermos afectos por la COVID-19 (diagnosticados mediante la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa o PCR), en tratamiento profiláctico con HBPM (bemiparina 2.500-3.500UI anti-Xa), ingresados consecutivamente en el servicio de medicina interna del Hospital Real de Nuestra señora de Gracia, entre el 1 de febrero y el 16 de marzo de 2020, y con recuento plaquetario cada 3-5días y basal entre 100 y 500×103/mm3.
La muestra final a estudio resultó ser de 43 pacientes: 51% varones, edad 73,5 (±16,9), índice de masa corporal 27,4 (±4,7), procalcitonina 0,4 (±1,5)ng/ml, leucocitos 8,3 (±4,5)103/mm3, filtración glomerular (CDK-EPI) 70,2 (±21,3)mL/min, tiempo protrombina 12,7 (±1,2)s, fibrinógeno Clauss 611 (±151), ferritina 814 (±495)ng/mL y dímero D 3.995 (±7.092)ng/mL; de los cuales el 42% estaban en tratamiento con hidroxicloroquina y el 35% con hidroxicloroquina junto con lopinavir+ritonavir; 17 de ellos presentaban factores de riesgo asociados: 35% DM2, 64,7% hipertensión arterial y 17,6% insuficiencia renal.
Como resultado, se identificaron 3 pacientes (6,9% de la muestra), todos varones y con edades de 45, 71 y 90años, cuya cuantificación del riesgo de trombocitopenia yatrogénica obtuvo un valor de 6, de acuerdo con el sistema de puntuación de las 4 Ts2, lo que les confería una alta probabilidad de presentar TIH (tabla 1). La incidencia de TIH observada en nuestra cohorte (6,9%), aunque de moderada intensidad (recuento plaquetario mínimo alcanzado>100), parece sugerir, tal y como han descrito Xuan et al.3, que la exposición previa a la heparina no es absolutamente necesaria para inducir TIH en pacientes con COVID-19, y que esta podría producirse de forma espontánea como resultado de la infección por SARS-CoV-2.
Valor de las variables bioquímicas y hematológicas estudiadas, basal y a los 5-10días, correspondientes a los 3 casos de pacientes con sospecha de trombocitopenia inducida por heparina
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Variable | Basal | 5-10d | Basal | 5-10d | Basal | 5-10d |
| Procalcitonina, ng/ml, | 1,0 | 0,9 | 0,198 | 0,065 | 0,136 | 1,81 |
| Leucocitos, 103/mm3 | 12,2 | 16,9 | 22 | 7,4 | 3,7 | 3,3 |
| Filtración glomerular (CDK-EPI), mL/min | 42 | 31 | 80 | 85 | 90 | 90 |
| Tiempo protrombina, s | 13,9 | 15,4 | 14,9 | 12,8 | 12,8 | 11,7 |
| Fibrinógeno Clauss | 559 | 434 | 152 | 128 | 613 | 450 |
| Ferritina, ng/mL | 211 | 136 | 1.339 | 1.014 | 839 | 1.088 |
| Dímero D, ng/mL | 448 | 676 | 4.234 | 4.125 | 1.287 | 790 |
| Plaquetas, 103/mm3 | 239 | 111 | 182 | 90 | 385 | 186 |
| Descenso plaquetas ≥50% | Sí | Sí | Sí | |||
| Trombosis | No | No | No | |||
| Otras causas trombocitopenia | No | No | No | |||
| Puntuación de las 4Ts | 6 | 6 | 6 | |||
Los valores se presentan como media (desviación estándar).
d: días.
Nuestros resultados muestran una elevada ocurrencia de TIH (6,9%) entre pacientes COVID-19 en tratamiento profiláctico con HBPM. No obstante, la disminución plaquetaria fue moderada y transitoria, con recuperación de la misma durante la convalecencia, ya sea porque la infección viral fue menos grave o porque las dosis de heparina empleadas fueron menores. Por lo tanto, aunque varios autores han informado de un efecto protector de la anticoagulación con la heparina en pacientes COVID-19 graves4, debe advertirse del riesgo potencial de TIH, sobre todo cuando se utilizan dosis altas.
En cuanto a las limitaciones del presente estudio, cabe destacar que es un diseño retrospectivo y centrado únicamente en la exploración de la trombocitopenia, que no se ha evaluado la influencia de otras terapias (por ejemplo, hidroxicloroquina) y que, además, es posible que se haya producido algún cambio no farmacológico en el tratamiento de los pacientes, durante el periodo de estudio, de acuerdo con la evolución del conocimiento de la fisiopatología de la COVID-19. No obstante, y debido a la falta de medicamentos específicos contra esta infección, la mayoría de los pacientes recibieron un tratamiento similar y, por lo tanto, creemos que los resultados del estudio actual todavía tienen cierta importancia clínica.
En conclusión, la incidencia de TIH observada en pacientes con COVID-19, en tratamiento tromboprofiláctico con HBPM, es elevada (6,9%) aunque de moderada intensidad. Por tanto, en aquellos pacientes en los que exista fuerte sospecha de TIH, se debe suspender el tratamiento con heparina y/o continuarlo con un anticoagulante alternativo, para evitar el alto riesgo de trombosis inducida por TIH.
