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paliativos como «un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus allegados cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal, previniendo y aliviando el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correcto del dolor y otros problemas, sean estos de orden físico, psicosocial o espiritual»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Clásicamente también, se ha reservado este planteamiento para procesos oncológicos, especialmente en el contexto de enfermedad terminal o incluso en situación de agonía, olvidándolos en la fase de enfermedad incurable avanzada. Clásicamente de nuevo, tanto pacientes, como sus allegados, como los profesionales que nos dedicamos a la medicina, nos hemos preocupado intensamente por el establecimiento de pronósticos, basados fundamentalmente en la variable tiempo, tantas veces no modificable, priorizando la cantidad en detrimento de la calidad y con relativa frecuencia errando en lo pronosticado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> realizada por el Instituto Nacional de Estadística (INE), la primera en la que se analiza la calidad de vida relacionada con la salud, mediante el cuestionario EuroQol, la dimensión afectada con mayor frecuencia en la población es el dolor, seguida por la ansiedad-depresión, y en tercer lugar problemas para caminar. En cuarto y quinto puesto en mermar la calidad de vida figuran problemas relacionados con las actividades básicas de la vida diaria. Coincidiendo exactamente con lo reflejado en dicha encuesta, el Dr. Iribarren hace referencia en un editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> de obligada lectura, al deterioro de la calidad de vida como consecuencia de la disminución de la movilidad, del autocuidado, de las actividades habituales y por una mayor prevalencia de dolor, ansiedad o depresión; este se basa en un trabajo publicado en el año 2015 en relación con un ya clásico concepto, aunque actualmente en pleno apogeo, la fragilidad. La lectura de este editorial consiguió trasladarme en el tiempo a aquella tarde en la que oí hablar por primera vez de limitación del esfuerzo terapéutico (término acertadamente modificado a adecuación del esfuerzo terapéutico), de priorización de tratamiento de síntomas y de cuidados paliativos, casualmente por una compañera especialista en cuidados intensivos. Y esto no sucedió en mi periodo de formación universitaria, que empezó el mismo año en el que se publicaba el estudio SUPPORT, sino que ocurrió mucho más tarde. Demasiado a destiempo desde mi planteamiento actual y desde mi posterior trayectoria profesional.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contamos en la actualidad con múltiples clasificaciones de pacientes, desde el crónico dependiente al pluripatológico, pasando por el crónico complejo, y hasta el crónico avanzado, habiéndose publicado recientemente un monográfico acerca de cronicidad avanzada por parte de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Todas estas clasificaciones se suman a los conceptos previamente nombrados: enfermedad terminal y enfermedad incurable avanzada. Poseemos también una amplia variedad de herramientas para intentar predecir el futuro, cada una aplicable en su contexto, como el <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology And Chronic Health Evaluation</span> (APACHE), los <span class="elsevierStyleItalic">Mortality Prediction Models</span> (MPM), el <span class="elsevierStyleItalic">Simplified Acute Physiology Score</span> (SAPS), <span class="elsevierStyleItalic">el Short Form-36 Health Survey</span> (SF-36), el <span class="elsevierStyleItalic">Palliative Prognostic Index</span> (PPI), el <span class="elsevierStyleItalic">Body mass index, el airflow Obstruction, Dysnea and Excercise capacity index</span> (BODE) y el CODEX (comorbilidad, obstrucción, disnea y exacerbaciones graves previas), el índice de comorbilidad de Charlson, el <span class="elsevierStyleItalic">Sequential Organ Failure Assessment score</span> (score SOFA), el índice de Walter, el <span class="elsevierStyleItalic">Seattle Heart Failure Model</span> (SHFM), el <span class="elsevierStyleItalic">Older People's Mortality Index</span> (OPMI) y la <span class="elsevierStyleItalic">Chinese Prognostic Scale</span> (ChPS), por nombrar algunas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos también de diversos marcadores pronósticos, algunos ampliamente estudiados, como la hipoalbuminemia, la hipocolesterolemia, la dependencia para actividades de la vida diaria y la alfa-1-glucoproteína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y otros novedosos, como la recientemente descrita proadrenomedulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, así como la fragilidad, el número de síndromes geriátricos y la concentración de hemoglobina plasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En una maravillosa tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que he descubierto a raíz de la redacción de este editorial, además de describir numerosos factores pronósticos de mortalidad en el anciano (sociodemográficos, médicos y relacionados con la valoración geriátrica), su autora demuestra una clara relación entre diversas formas de deterioro funcional con una mayor mortalidad, recordándonos que mucho más importante que una fotografía puntual es determinar cuánto y cómo ha declinado un paciente. Pude comprobar, un par de años antes, hechos similares a los hallados por la Dra. Gallego, solo que en el ámbito del paciente oncológico y geriátrico atendido en su domicilio, relacionando el grado de declive funcional, mediante el descenso en el índice de Barthel con una más temprana mortalidad y la aparición de determinados síntomas. De la misma forma, una muy interesante revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, nos recuerda que el deterioro funcional es el predictor más fiable de mala evolución y mortalidad, con independencia de los diagnósticos clínicos de los que un anciano sea portador.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que atendemos a diario en nuestra consulta, planta de hospital o en su domicilio, difícilmente se ven representados por ensayos clínicos aleatorizados ni metaanálisis, puesto que rara vez son jóvenes, sanos o padecen un solo proceso mórbido. De la misma forma que en pacientes pluripatológicos o que asocian diversas enfermedades crónicas avanzadas, la medicina basada en la evidencia no nos va a poder contestar qué hacer en determinadas circunstancias, en ausencia de índices específicos para esta población, cada vez más prevalente, va a ser muy difícil establecer pronósticos que nos ayuden a tomar esas decisiones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de otros índices desarrollados o adaptados al paciente pluripatológico, como el PPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el índice CRONIGAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, en el actual número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span>, Díez-Manglano et al., presentan un trabajo donde comparan 2 índices diseñados por grupos de trabajo con diversos puntos en común, el índice PROFUND y el índice PALIAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El trabajo se centra en pacientes pluripatológicos con enfermedad crónica no oncológica en fase avanzada, unificando de alguna manera todos aquellos conceptos que nombrábamos previamente, a modo de diferentes formas de clasificar a nuestros pacientes. Son unos índices que pueden resultarnos muy útiles en la práctica diaria para el establecimiento de pronósticos y la consecuente adecuación de nuestros esfuerzos con el paciente. Enhorabuena por el trabajo realizado y todo mi ánimo para seguir adelante con estos proyectos, ya que queda mucho por descubrir, por avanzar y por mejorar afinando pronósticos, sin olvidar que detrás de este aspecto hay un paciente que puede necesitar más alivio de su dolor, disnea, ansiedad, insomnio o angustia, algo de nuestro tiempo y nuestras palabras, que otra prueba diagnóstica u otra futilidad en cuanto a prolongación de un tiempo improrrogable.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son alarmantes las cifras resultantes de este trabajo y de otros similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en cuanto a la polifarmacia en este estrato de población, siendo que no se asocia con una mayor supervivencia y expone a más efectos adversos, como pérdida de peso, caídas, deterioro funcional y cognitivo, y hospitalizaciones, además de una peor adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Aunque hay trabajos donde se promulga el intentar mejorar dicha adherencia a los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, abogaría por una adecuada desprescripción en los casos subsidiarios de priorización de cuidados paliativos frente a los curativos y especialmente a los preventivos, más en caso de ausencia de beneficios según la medicina basada en la evidencia. Este hecho, el de la retirada de ciertas medidas (y la no instauración), es equivalente a una adecuación del esfuerzo terapéutico, de forma que nuestros objetivos se centren en los aspectos que suponen una pérdida en la calidad de vida de nuestros pacientes, tal como ellos mismos nos piden a través de encuestas del INE, o directamente en nuestro día a día. Es más, índices como los comparados en el trabajo comentado, nos confirman que muy frecuentemente deberíamos preocuparnos más por el cómo que por el cuánto.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos en la obligación de hacer una profunda reflexión respecto a la dinámica actual en cuanto al manejo de pacientes pluripatológicos, con una o varias enfermedades crónicas avanzadas, especialmente en el medio hospitalario, tan frecuentemente invasivo, agresivo, deshumanizado, cargado de miedo a la demanda y de negación de la muerte, hechos que se traducen en medicina defensiva, obstinación terapéutica y evitación de medidas de alivio. Debemos abandonar la reticencia a relacionar la adecuación con aspectos que van más allá de órdenes de no reanimación cardiopulmonar o de la inespecífica «evitación de medidas agresivas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Debemos saber que tantas veces es mejor para el paciente «no hacer»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y procurar un bienestar clínico y ambiental, primando el estado funcional del paciente, promulgando la planificación anticipada de los cuidados desde fases iniciales de enfermedades hoy por hoy sin tratamiento etiológico, y abordando las necesidades del paciente y su familia, con respeto a sus voluntades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, las cuales deberíamos conocer de forma temprana. Y todo esto es «hacer mucho».</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está sobradamente documentado el efecto negativo de la hospitalización sobre la capacidad funcional, de forma que hasta el 70% de las personas mayores hospitalizadas experimentan deterioro de la misma durante su estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, con las repercusiones que esto provoca en el paciente y en su familia. Teniendo en cuenta este hecho, como se relata en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, deberíamos «adoptar un modelo asistencial sanitario basado en el denominado “Modelo Asistencial Integral”, caracterizado por una serie de puntos: 1) centrado en la persona y no en la enfermedad, 2) basado en la atención primaria y no en la hospitalaria, 3) centrado en las necesidades de la población y no en los pacientes individuales, 4) organizado para una atención proactiva y planificada, no reactiva frente a los síntomas y 5) centrado en la promoción y en la prevención, no en el tratamiento».</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Termino afirmando mi alejamiento de conceptos como nihilismo terapéutico y de quien lo confunde con la adecuación del esfuerzo terapéutico, sintiéndome encontrado con la eutanasia, entendida erróneamente como un proceso consistente en la provocación o aceleración de la muerte y no etimológicamente como una correcta muerte sin sufrimiento, y declarándome totalmente a favor de una adecuada sedación paliativa, como una opción indispensable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, llevada a cabo a tiempo, con una adecuada intensidad, con los fármacos indicados y dentro de los supuestos médicos, éticos y legales establecidos por la necesidad y las voluntades del paciente y/o de sus allegados en caso de situación de incapacidad de hecho, por el artículo 36 de nuestro código deontológico del año 2011, y por nuestra legislación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Organización Mundial de la Salud. 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