Recomendaciones del Grupo Español de PTI para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con trombocitopenia inmune

Lozano, María L.; Sanz, Miguel A.; Vicente, Vicente
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">primary immune thrombocytopenia</span> &#40;PTI&#44; &#171;trombocitopenia inmune primaria&#187;&#41; es una enfermedad autoinmunitaria adquirida compleja&#44; en la que existe una desregulaci&#243;n de tipo humoral y celular que conduce a defectos de producci&#243;n y a un incremento de la destrucci&#243;n de las plaquetas&#46; El hecho de que la presentaci&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas y el curso cl&#237;nico sean muy variables y heterog&#233;neos conlleva que la toma de decisiones relacionadas con el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes sea particularmente dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 se elabor&#243; por vez primera en nuestro pa&#237;s un documento de consenso que se constituy&#243; en la referencia para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la PTI en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La introducci&#243;n de nuevas opciones terap&#233;uticas en la &#250;ltima d&#233;cada ha dado lugar a que en los &#250;ltimos 2 a&#241;os se hayan reeditado una serie de directrices internacionales para el tratamiento de estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; promovido por el Grupo Espa&#241;ol de PTI y la Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia&#44; tambi&#233;n hemos actualizado las directrices para el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con PTI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las principales recomendaciones de dicho manual han sido recogidas en este documento&#44; que pretende de manera pr&#225;ctica servir de instrumento que facilite una gesti&#243;n integral de las diferentes facetas relacionadas con esta enfermedad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de que este es un campo r&#225;pidamente cambiante y de que se prev&#233; que en los pr&#243;ximos tiempos se transforme la perspectiva terap&#233;utica de la enfermedad&#46; Reconocemos que las directrices est&#225;n destinadas a dar una orientaci&#243;n solamente y que muchas de las pautas y recomendaciones del documento de consenso espa&#241;ol&#44; al igual que de otras gu&#237;as disponibles&#44; derivan de opiniones de expertos y de estudios no comparativos con un bajo nivel de evidencia&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conceptos generales&#44; diagn&#243;stico y calidad de vida&#44; y tratamientos complementarios y alternativos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTI se define como un recuento de plaquetas inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l sin causa identificada &#40;PTI primaria&#41; o relacionado con otras situaciones que conllevan una destrucci&#243;n de tipo inmune de estas c&#233;lulas &#40;PTI secundaria&#41;&#46; Su incidencia tanto en adultos como en ni&#241;os es de 2-4 casos por cada 100&#46;000 habitantes-a&#241;o&#46; La prevalencia es superior en adultos &#40;10 por 100&#46;000&#41; frente a ni&#241;os &#40;5 por 100&#46;000&#41;&#44; ya que en la mayor&#237;a de estos &#250;ltimos la enfermedad remite&#46; La PTI no solo cursa con manifestaciones hemorr&#225;gicas&#44; cuando las cifras de plaquetas son inferiores a 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; sino que tambi&#233;n la fatiga es un s&#237;ntoma frecuente&#46; En algunos casos se ha observado una predisposici&#243;n a episodios tromb&#243;ticos&#44; infecciones y desarrollo de otras enfermedades autoinmunitarias&#46; En la mayor&#237;a de los ni&#241;os y en m&#225;s de la tercera parte de los adultos la enfermedad tendr&#225; un curso autolimitado&#46; De acuerdo con la terminolog&#237;a estandarizada adoptada en el a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se definen las siguientes fases de la enfermedad&#58; i&#41; de reciente diagn&#243;stico &#40;menos de 3 meses&#41;&#59; ii&#41; persistente &#40;de 3 a 12 meses desde el diagn&#243;stico&#41;&#44; y iii&#41; cr&#243;nica &#40;duraci&#243;n superior a 12 meses&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con los avances terap&#233;uticos de la &#250;ltima d&#233;cada&#44; el diagn&#243;stico de la enfermedad no ha evolucionado&#44; careci&#233;ndose de un biomarcador fiable y de pruebas confirmatorias inequ&#237;vocas&#46; El diagn&#243;stico sigue siendo fundamentalmente cl&#237;nico y de exclusi&#243;n de otras causas de trombocitopenia&#46; Para el t&#237;pico paciente con sospecha de PTI&#44; la regla general es restringir la realizaci&#243;n de pruebas que usualmente van a ser poco informativas&#44; despu&#233;s de confirmar que no hay hallazgos en la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; el frotis de sangre perif&#233;rica&#44; los niveles de inmunoglobulinas y las serolog&#237;as v&#237;ricas que puedan ser indicativos de otro proceso&#46; No se recomienda el estudio de la m&#233;dula &#243;sea de rutina&#44; excepto si la respuesta a los tratamientos es inadecuada o si existen otras anomal&#237;as en el frotis de sangre o en la presentaci&#243;n cl&#237;nica que susciten sospechas de otros diagn&#243;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Debido a estas limitaciones&#44; se ha estimado que un diagn&#243;stico de PTI puede ser err&#243;neo en uno de cada 7 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; por lo que es necesario hacer esfuerzos en esta &#225;rea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida de los pacientes con PTI est&#225; reducida a niveles comparables a los experimentados por pacientes con otras enfermedades cr&#243;nicas como el c&#225;ncer&#44; la artritis y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tratamiento apropiado de la PTI incluye no solo incrementar el recuento de plaquetas&#44; sino tambi&#233;n considerar que en adultos suele comportarse como una enfermedad cr&#243;nica&#44; con un relativo buen pron&#243;stico en t&#233;rminos de supervivencia&#44; debi&#233;ndose intentar minimizar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente&#46; Los enfermos con PTI frecuentemente consumen tratamientos alternativos y complementarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; la falta de informaci&#243;n acerca de la seguridad y las interacciones de muchos de estos productos obliga en su caso a realizarles un seguimiento m&#225;s exhaustivo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos clave de las directrices acerca de conceptos generales&#44; diagn&#243;stico y calidad de vida&#44; y terapias alternativas y complementarias se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tratamiento de primera l&#237;nea&#44; de segunda l&#237;nea y en pacientes multirrefractarios</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento es cesar cualquier hemorragia activa y prevenir las futuras&#46; Debe iniciarse tratamiento en pacientes adultos de nuevo diagn&#243;stico con hemorragias o recuentos de plaquetas inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l si son mayores de 65 a&#241;os o tienen factores predisponentes a la hemorragia&#41;&#46; Durante la evoluci&#243;n de la enfermedad estos criterios no son necesariamente los aplicables para segundos tratamientos&#44; cuando las decisiones del enfermo cobran gran relevancia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de primera l&#237;nea ha evolucionado poco&#44; pues siguen siendo los glucocorticoides la base de este&#44; pero s&#237; lo ha hecho la duraci&#243;n recomendada para minimizar sus efectos secundarios&#46; La dosis inicial de prednisona &#40;0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; m&#225;ximo 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; no debe mantenerse m&#225;s de 3 semanas &#40;2 semanas si no hay respuesta&#41;&#44; y tras la reducci&#243;n debe ser interrumpida antes de las 8 semanas de su instauraci&#243;n&#46; Una alternativa es la dexametasona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 4 d&#237;as cada 2 semanas&#44; por un m&#225;ximo de 3 ciclos&#46; Aunque los incrementos de los recuentos plaquetarios tras dexametasona son m&#225;s r&#225;pidos que con prednisona&#44; a largo plazo no hay diferencia en las tasas de respuesta entre ambos agentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En pacientes con hemorragia o con contraindicaci&#243;n para tratamiento esteroideo se recomienda el uso de inmunoglobulinas intravenosas &#40;Ig iv&#41; a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg 1-2 d&#237;as&#44; o 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg durante 3-5 d&#237;as en mayores de 65 a&#241;os&#46; Si existe hemorragia grave&#44; adem&#225;s de Ig iv se recomienda el empleo de metilprednisolona a dosis altas&#44; transfusi&#243;n de plaquetas y considerar el uso de <span class="elsevierStyleItalic">thrombopoietin receptor agonists</span> &#40;TPO-RA&#44; &#171;agonistas del receptor de la trombopoyetina&#187;&#41;&#46; Existe mayor experiencia con romiplostim a dosis de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; aunque no hay raz&#243;n para pensar que 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de eltrombopag no sea tambi&#233;n eficaz&#46; No se recomiendan los tratamientos combinados de esteroides en primera l&#237;nea con rituximab&#44; TPO-RA o inmunosupresores&#44; ya que aunque son m&#225;s eficaces a largo plazo&#44; tambi&#233;n se relacionan con m&#225;s efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las tasas de respuesta inicial de los glucocorticoides pueden ser altas&#44; la mayor&#237;a de los pacientes adultos recaer&#225;&#44; no siendo apropiado volver a exponer al enfermo a estos tratamientos a no ser que se trate de una situaci&#243;n de urgencia&#46; El tratamiento de segunda l&#237;nea presenta una evidencia s&#243;lida basada en estudios aleatorizados con TPO-RA &#40;actualmente est&#225;n aprobados en nuestro pa&#237;s romiplostim y eltrombopag&#44; y previsiblemente en un futuro tambi&#233;n lo estar&#225; avatrombopag&#41;&#44; fostamatinib y rituximab&#46; Hasta el momento&#44; no se han realizado ensayos aleatorizados entre ellos&#46; El mecanismo de acci&#243;n de estos agentes es diferente&#44; ya que mientras rituximab y fostamatinib reducir&#237;an la destrucci&#243;n plaquetaria por diferentes rutas &#40;disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis de autoanticuerpos y de la fagocitosis&#44; respectivamente&#41;&#44; los TPO-RA favorecer&#237;an la producci&#243;n de plaquetas&#46; Por el excelente perfil entre eficacia y seguridad&#44; y por la experiencia existente de m&#225;s de una d&#233;cada&#44; las directrices espa&#241;olas establecen que el tratamiento de elecci&#243;n de segunda l&#237;nea en la mayor parte de los pacientes debe ser un TPO-RA&#46; Con estos agentes&#44; se logra una respuesta en m&#225;s del 80&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; sin mostrar resistencia cruzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Como se mostrar&#225; en un apartado posterior&#44; un porcentaje importante de los pacientes podr&#225; interrumpir otros tratamientos e incluso los propios TPO-RA&#44; manteniendo las cifras de plaquetas&#46; Si existe refractariedad a un TPO-RA&#44; se valorar&#225; alternar a otro TPO-RA&#44; a&#241;adir un inmunosupresor o considerar el cambio a rituximab&#44; fostamatinib o esplenectom&#237;a&#46; Fostamatinib tambi&#233;n produce incrementos de plaquetas r&#225;pidos y duraderos en el 40-45&#37; de los pacientes en que han fallado tratamientos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se observan respuestas m&#225;s bajas en pacientes fuertemente pretratados&#44; pero su eficacia alcanza el 75&#37; cuando se inicia como primera opci&#243;n de segunda l&#237;nea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Dado que se trata de un agente relativamente nuevo&#44; todav&#237;a no hay datos s&#243;lidos sobre las remisiones a largo plazo&#46; Rituximab no tiene indicaci&#243;n aprobada en PTI&#44; pero s&#237; hay amplia experiencia en su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se han reportado respuestas globales en el 40-60&#37; de los pacientes&#44; pero menos del 20&#37; de los adultos mantienen una respuesta duradera&#46; La eficacia es muy similar entre la dosis est&#225;ndar de anti-CD20 &#40;375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y la dosis reducida &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; administradas en 4 semanas consecutivas&#44; aunque en el segundo caso el coste y los efectos adversos son menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las principales ventajas de la esplenectom&#237;a son la eficacia y el coste&#44; con respuestas iniciales en aproximadamente el 80&#37; de los pacientes&#44; manteni&#233;ndose a largo plazo en el 50-60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las limitaciones que deben sopesarse al recomendar este tratamiento son los riesgos de por vida de trombosis y de infecciones graves&#46; La esplenectom&#237;a &#40;idealmente por v&#237;a laparosc&#243;pica&#41; debe plantearse solamente en fases cr&#243;nicas de la enfermedad&#44; cuando haya fallado al menos un tratamiento m&#233;dico de segunda l&#237;nea&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTI multirrefractaria es una situaci&#243;n grave y potencialmente mortal que afecta al 5-15&#37; de los enfermos&#46; En estos casos hay que reconsiderar el diagn&#243;stico de PTI&#44; estando indicada la realizaci&#243;n de un estudio medular&#44; y recurrir a la combinaci&#243;n de agentes terap&#233;uticos con diferentes mecanismos de acci&#243;n que favorezcan la producci&#243;n e inhiban la destrucci&#243;n de plaquetas&#46; Estas combinaciones suelen incluir TPO-RA e inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;micofenolato&#44; azatioprina o rituximab&#41;&#46; Si existe hemorragia relevante y el paciente no muestra respuesta a las Ig iv&#44; puede indicarse un tratamiento combinado con TPO-RA y derivados de la vinca &#40;vincristina o vinblastina&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos clave de las directrices acerca del tratamiento de primera y de segunda l&#237;nea&#44; as&#237; como del paciente multirrefractario&#44; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Seguimiento y vacunaci&#243;n de los pacientes&#44; preparaci&#243;n para la cirug&#237;a e interrupci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben ingresar los pacientes que presenten&#58; i&#41; hemorragia grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la OMS &#40;moderada&#41; y plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; o ii&#41; hemorragia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;requiere transfusi&#243;n de hemat&#237;es&#41; independientemente de la cifra de plaquetas&#46; Aun en ausencia de cl&#237;nica hemorr&#225;gica&#44; los enfermos de reciente diagn&#243;stico con cifras de plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;pero no aquellos con PTI ya establecida&#41; deben ser hospitalizados&#46; Esto se debe a la incertidumbre que puede existir inicialmente sobre el diagn&#243;stico&#44; la necesidad de valorar la evoluci&#243;n de las plaquetas y de las complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; as&#237; como para garantizar la correcta administraci&#243;n de tratamiento&#46; Los pacientes con enfermedad establecida y trombocitopenias graves que no son hospitalizados deben recibir informaci&#243;n sobre las manifestaciones que obligan a realizar consulta m&#233;dica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin una vacunaci&#243;n apropiada&#44; los pacientes esplenectomizados presentan infecciones bacterianas graves con una frecuencia hasta 50 veces mayor que los no sometidos a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; estando estas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> en el 50-90&#37;&#44; 5-15&#37; y 5-15&#37; de los casos&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las vacunas reducen&#44; aunque no eliminan&#44; este riesgo&#59; deben administrarse al menos 2 semanas antes de la esplenectom&#237;a y en caso de intervenci&#243;n urgente&#44; se vacunar&#225; tan pronto sea posible y hasta 2 semanas despu&#233;s de esta&#46; En el seguimiento de los pacientes con PTI hay que vigilar determinadas enfermedades que est&#225;n sobrerrepresentadas&#58; diabetes&#44; insuficiencia renal&#44; hipertensi&#243;n y enfermedad vascular &#40;2 veces superior&#41;&#44; enfermedad tiroidea &#40;2&#44;5 veces&#41;&#44; otras enfermedades autoinmunitarias &#40;5 veces&#41; y neoplasias hematol&#243;gicas &#40;entre 6 y 20 veces&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si durante el seguimiento el enfermo debe ser sometido a un procedimiento quir&#250;rgico&#44; el objetivo &#243;ptimo de plaquetas que se precisa sigue siendo controvertido&#46; Sin embargo&#44; para intervenciones menores con riesgo est&#225;ndar de hemorragia se recomiendan recuentos superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; pero superiores a 80-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l para cirug&#237;a mayor e intervenciones sobre el sistema nervioso central&#46; En situaciones de urgencia&#44; se debe considerar la transfusi&#243;n de plaquetas junto con Ig iv&#46; El inicio de la acci&#243;n de la Ig iv es de aproximadamente 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; mientras que el de los glucocorticoides puede tardar de 3 a 10 d&#237;as&#46; Si se cuenta con un intervalo de 3 semanas antes de una intervenci&#243;n programada&#44; los TPO-RA pueden ser una alternativa razonable&#46; La administraci&#243;n de romiplostim &#40;dosis semanal de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; o de eltrombopag &#40;dosis convencionales de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; durante 14 a 21 d&#237;as antes de la cirug&#237;a es eficaz y segura&#46; La duraci&#243;n limitada de la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos no genera preocupaci&#243;n respecto a potenciales efectos adversos&#44; como pueden ser los protromb&#243;ticos&#44; en la mayor parte de los casos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excepto para la preparaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; los TPO-RA generalmente se administran como tratamiento indefinido&#46; Actualmente se conoce que entre el 20-30&#37; de los enfermos puede mantener una respuesta plaquetaria mantenida tras la reducci&#243;n e interrupci&#243;n de TPO-RA&#46; Se recomienda valorar en los pacientes con recuentos de plaquetas estables &#40;entre 50 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l m&#225;s de 6 meses o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l mantenidos 3 meses&#41; la reducci&#243;n paulatina de estos agentes y una eventual interrupci&#243;n del tratamiento&#46; Se debe actuar con mayor cautela en enfermos con historial hemorr&#225;gico relevante&#44; edad superior a 75 a&#241;os&#44; fluctuaciones frecuentes de plaquetas o con tratamientos concomitantes que predispongan a la hemorragia&#46; El tratamiento con TPO-RA no debe suprimirse bruscamente&#46; Se prefiere disminuir&#44; y si es posible interrumpir&#44; el f&#225;rmaco progresivamente en un per&#237;odo de tiempo de entre 3 a 12 meses&#46; El factor decisivo para determinar la velocidad a la que se realiza la disminuci&#243;n gradual es la respuesta del paciente a la reducci&#243;n de la dosis&#46; Esta suspensi&#243;n debe interrumpirse si el recuento de plaquetas desciende entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#59; en este caso&#44; los pacientes deben reanudar el TPO-RA a la dosis m&#237;nima que es capaz de inducir respuesta&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos clave de las directrices acerca del seguimiento y la vacunaci&#243;n de los pacientes&#44; la preparaci&#243;n para la cirug&#237;a y la interrupci&#243;n del tratamiento se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Trombocitopenia inmune en el ni&#241;o&#44; en el anciano y en la mujer embarazada</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTI en ni&#241;os generalmente es autolimitada&#46; La aproximaci&#243;n diagn&#243;stica es similar a la de los adultos&#46; La mayor&#237;a de los ni&#241;os con PTI de reciente diagn&#243;stico carece de s&#237;ntomas hemorr&#225;gicos significativos y no precisa tratamiento&#46; No obstante&#44; es esencial que los padres y los ni&#241;os con PTI comprendan los riesgos de una hemorragia grave o potencialmente mortal&#46; En el momento del diagn&#243;stico deber&#237;a considerarse el ingreso hospitalario en los pacientes con hemorragia activa de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o factores de riesgo hemorr&#225;gico adicionales al recuento plaquetario&#46; El tratamiento est&#225; dirigido a prevenir&#44; pero sobre todo a tratar la hemorragia&#44; siendo la Ig iv y&#47;o los glucocorticoides los tratamientos de primera l&#237;nea m&#225;s utilizados&#46; Los esteroides se administran a dosis m&#225;s elevadas y en pautas mucho m&#225;s cortas que en los adultos&#46; En segunda l&#237;nea&#44; en caso de urgencia hemorr&#225;gica se administrar&#225; Ig iv y&#47;o glucocorticoides&#44; pero si el enfermo precisa de tratamiento de mantenimiento los TPO-RA son el de elecci&#243;n&#46; En pacientes multirrefractarios&#44; adem&#225;s de realizar un estudio medular hay que descartar trombocitopenias hereditarias&#46; Si se mantiene el diagn&#243;stico de PTI&#44; tratamientos adicionales en esta situaci&#243;n incluir&#237;an rituximab&#44; esplenectom&#237;a o inmunosupresores como el micofenolato de mofetilo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; la incidencia de PTI aumenta con la edad&#44; alcanzando las 9&#47;100&#46;000 personas-a&#241;o en hombres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En esta poblaci&#243;n&#44; en la que la trombocitopenia aislada puede ser consecuencia de un s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; si existen dudas diagn&#243;sticas razonables se recomienda contemplar la realizaci&#243;n de un estudio medular que incluya citogen&#233;tica y citometr&#237;a de flujo&#46; Los pacientes ancianos con PTI tienen un mayor riesgo de hemorragia&#44; trombosis e infecciones&#44; presentan m&#225;s efectos adversos relacionadas con los tratamientos para PTI y requieren m&#225;s terapias concomitantes como antiagregantes o anticoagulantes&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; para un recuento de plaquetas entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os con comorbilidades o antecedentes hemorr&#225;gicos se puede plantear una estrategia terap&#233;utica m&#225;s activa&#46; Se debe contemplar en pacientes mayores la posibilidad de modular la dosis de los tratamientos de primera l&#237;nea&#46; Se evitar&#225; la dexametasona y se plantear&#225; prednisona a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a o Ig iv a 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as con hidrataci&#243;n abundante pre y postinfusi&#243;n&#44; y monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; En segunda l&#237;nea&#44; la esplenectom&#237;a no se recomienda salvo en situaciones excepcionales por el mayor riesgo tromb&#243;tico e infeccioso&#46; Las complicaciones infecciosas tambi&#233;n son algo m&#225;s frecuentes que en pacientes j&#243;venes tras depleci&#243;n de linfocitos B con rituximab&#44; aunque no est&#225; contraindicado&#46; Los TPO-RA tienen un buen perfil de seguridad y eficacia en ancianos&#44; y se han convertido en la principal opci&#243;n terap&#233;utica en segunda l&#237;nea en este grupo de pacientes&#44; incluso si su empleo se asocia con un posible mayor riesgo de trombosis&#46; Este incremento del riesgo de fen&#243;menos vasculares en parte se justifica por las condiciones protromb&#243;ticas significativamente m&#225;s desfavorables previas a su administraci&#243;n&#46; Otros medicamentos&#44; como la dapsona y el danazol&#44; tienen un perfil de eficacia y seguridad bien conocido y podr&#237;an ser una opci&#243;n v&#225;lida entre los pacientes de edad avanzada con enfermedad moderada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer embarazada con sospecha de PTI deben tambi&#233;n descartarse otras causas de trombocitopenia por afecciones espec&#237;ficas de la gestaci&#243;n&#46; Alrededor del 80&#37; de los casos de trombocitopenia durante el embarazo se van a atribuir a trombocitopenia gestacional&#44; caracterizada por una disminuci&#243;n gradual en el recuento de plaquetas que suele comenzar a mediados del segundo trimestre y perdura en el tercero&#46; En el caso de que la disminuci&#243;n en la cifra de plaquetas est&#233; presente antes de este tiempo o si la trombocitopenia es grave y brusca &#40;plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;&#44; en el 9&#37; de los casos se debe a trastornos hipertensivos y en un porcentaje similar a condiciones inmunes&#46; La base del tratamiento de PTI en el embarazo lo constituyen los glucocorticoides y las Ig iv&#46; No se recomienda rituximab en este per&#237;odo&#44; y el micofenolato de mofetilo o los alcaloides de la vinca est&#225;n contraindicados&#46; En cambio&#44; puede emplearse la azatioprina &#40;aunque tiene un comienzo de acci&#243;n lento&#41; o la ciclosporina &#40;prestando atenci&#243;n a las cifras tensionales&#41;&#46; Los datos sobre la seguridad y eficacia de la esplenectom&#237;a durante el embarazo son limitados&#46; En situaciones excepcionales puede plantearse el empleo de TPO-RA&#46; Existen datos preliminares que apoyan que el uso transitorio y fuera de indicaci&#243;n de estos agentes en enfermedad grave o refractaria es seguro para la madre y el neonato&#44; fundamentalmente si se administran en el tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En mujeres que no pueden mantener un recuento estable de plaquetas superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l con tratamiento est&#225;ndar o si existen antecedentes de embarazos previos con trombocitopenia grave en el reci&#233;n nacido&#44; las futuras gestaciones est&#225;n contraindicadas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de parto recomendado en embarazos de mujeres con PTI debe estar basado solo en consideraciones obst&#233;tricas&#46; La anestesia epidural o espinal se considera aceptable con recuentos de plaquetas estables mayores o iguales a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; La afectaci&#243;n neonatal es infrecuente&#44; y la evoluci&#243;n por lo general es muy buena&#46; Tras el parto&#44; en todo reci&#233;n nacido de una mujer con PTI hay que llevar a cabo lo antes posible un recuento de plaquetas&#46; La frecuencia de las determinaciones depende de la evoluci&#243;n de las cifras&#46; Si el neonato presenta un recuento inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; deben realizarse t&#233;cnicas de imagen para descartar hemorragia intracraneal&#44; y si son inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; aun en ausencia de hemorragia&#44; hay que administrar Ig iv&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos clave de las directrices acerca de la PTI en el ni&#241;o&#44; en ancianos y en la mujer embarazada se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Situaciones especiales&#58; trombosis&#44; otras trombocitopenias inmunes y PTI&#44; y COVID-19</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con PTI tienen un riesgo 2 veces mayor de trombosis venosa&#44; con una predisposici&#243;n menor a presentar episodios arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#59; la trombocitopenia no protege de las complicaciones vasculares&#46; En sujetos con sucesos tromb&#243;ticos antes del diagn&#243;stico de PTI&#44; el tratamiento de primera l&#237;nea continuar&#237;a siendo los glucocorticoides&#46; En segunda l&#237;nea&#44; se debe considerar el uso de agentes que no son protromb&#243;ticos&#44; como rituximab&#44; dapsona&#44; hidroxicloroquina o fostamatinib&#46; Sin embargo&#44; debido a su trombogenicidad&#44; debe evitarse la esplenectom&#237;a&#46; Si el paciente no puede recibir estos tratamientos&#44; no responde o ya recibe tratamiento antitromb&#243;tico&#44; se pueden administrar TPO-RA&#46; Se debe tener precauci&#243;n con el uso de TPO-RA tras episodios venosos en pacientes con anticoagulante l&#250;pico o c&#225;ncer activo&#44; especialmente si no est&#225;n recibiendo anticoagulaci&#243;n&#46; El tratamiento antitromb&#243;tico debe individualizarse en funci&#243;n de los antecedentes hemorr&#225;gicos previos y del riesgo tromb&#243;tico&#46; En un paciente con un episodio arterial agudo&#44; la aspirina podr&#237;a en algunos casos recomendarse con recuentos de plaquetas superiores a 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; No existen estudios espec&#237;ficos que hayan evaluado la seguridad y la eficacia del tratamiento anticoagulante en pacientes con PTI&#44; aunque generalmente se acepta que se pueden administrar dosis terap&#233;uticas de anticoagulantes con recuentos plaquetarios superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; y un 50&#37; de la dosis de heparina de bajo peso molecular con cifras entre 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas secundarias de trombocitopenia inmune representan aproximadamente el 20&#37; de todos los casos de PTI en la edad adulta y esta tasa aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Algunas causas pueden influir tanto en el pron&#243;stico como en el tratamiento de la enfermedad&#46; En los adultos&#44; la leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica&#44; los linfomas B&#44; las enfermedades autoinmunitarias sist&#233;micas como el lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; o las inmunodeficiencias primarias representadas principalmente por la <span class="elsevierStyleItalic">common variable immunodeficiency</span> &#40;CVID&#44; &#171;inmunodeficiencia com&#250;n variable&#187;&#41; son las causas m&#225;s frecuentes de la PTI secundaria&#44; adem&#225;s de las vacunaciones o infecciones&#44; estas &#250;ltimas las causas m&#225;s frecuentes en ni&#241;os&#46; Otras incluyen el <span class="elsevierStyleItalic">autoimmune lymphoproliferative syndrome</span> &#40;ALPS&#44; &#171;s&#237;ndrome linfoproliferativo autoinmune&#187;&#41;&#44; las trombocitopenias inmunes postrasplante alog&#233;nico de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; y tambi&#233;n las asociadas a f&#225;rmacos&#44; incluyendo el caso particular de trombocitopenia inducida por heparina&#46; Es esencial que en las trombocitopenias secundarias a f&#225;rmacos el agente desencadenante sea eliminado&#44; pero en las inducidas por heparina hay que sustituirla por otro anticoagulante&#46; Mientras que el tratamiento de primera l&#237;nea utilizado en la mayor parte de los casos de PTI secundaria y primaria suele ser similar y basado principalmente en glucocorticoides con o sin inmunoglobulinas&#44; los de segunda l&#237;nea deben tener en cuenta la enfermedad subyacente&#46; La relaci&#243;n beneficio-riesgo de TPO-RA&#44; as&#237; como la de la esplenectom&#237;a&#44; debe juzgarse bien en casos de PTI secundaria a LES o s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; y tambi&#233;n el uso de rituximab en el contexto de la CVID&#46; El tratamiento de elecci&#243;n en caso de trombocitopenia secundaria a ALPS ser&#225; micofenolato de mofetilo o sirolimus&#59; en el caso de PTI secundarias a s&#237;ndromes linfoproliferativos o a LES&#44; por lo general el control de la enfermedad de base mejora los recuentos plaquetarios&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia por COVID-19 ha aumentado la preocupaci&#243;n sobre el uso de posibles tratamientos inmunosupresores en la PTI&#44; aunque la evidencia cl&#237;nica no ha identificado que esta enfermedad confiera un mayor riesgo&#46; En situaci&#243;n de alerta sanitaria por esta infecci&#243;n&#44; en adultos de reciente diagn&#243;stico de PTI sin COVID-19&#44; el tratamiento de primera l&#237;nea seguir&#237;an siendo los glucocorticoides &#40;valorar dosis inicial de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; manteni&#233;ndolos al m&#237;nimo necesario y recordando que deben retirarse en un m&#225;ximo de 8 semanas&#46; En este contexto tambi&#233;n se pueden valorar tratamientos no inmunosupresores como Ig iv y&#47;o TPO-RA&#46; En situaci&#243;n de pandemia las segundas l&#237;neas no var&#237;an&#44; salvo en la recomendaci&#243;n de evitar el empleo de rituximab por la posible reducci&#243;n en la generaci&#243;n de anticuerpos&#46; En pacientes estables&#44; no se deben realizar cambios terap&#233;uticos&#44; y hay que informar a los que est&#225;n esplenectomizados de que el riesgo de gravedad por COVID-19 no es superior&#46; En caso de enfermedad por COVID-19 y trombocitopenia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es la Ig iv&#44; y se debe considerar asociar dexametasona&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos clave de las directrices acerca de trombosis&#44; otras trombocitopenias inmunes y PTI&#44; y COVID-19 se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MLL ha recibido financiaci&#243;n para becas u honorarios de consultor&#237;a de Amgen&#44; Novartis&#44; Terumo S&#46; A&#46;&#44; Macopharma&#44; Sobi&#44; UCB Pharma y Grifols S&#46; A&#46;&#44; que han sido independientes del presente trabajo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MAS ha recibido honorarios de consultor&#237;a de Teva Pharmaceutical Industries&#44; Daiichi Sankyo&#44; Orsenix&#44; AbbVie&#44; Novartis y Pfizer&#44; que han sido independientes del presente trabajo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VV ha recibido honorarios de consultor&#237;a de Amgen&#44; Novartis&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Pfizer&#44; Bayer y Daiichi Sankyo&#44; que han sido independientes del presente trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Generalidades</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; La terminolog&#237;a adoptada en este documento es concordante con la declaraci&#243;n de consenso del grupo de trabajo internacional de PTI publicada en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que existen diversas limitaciones en las definiciones de dicho documento&#44; en la actualidad se est&#225; trabajando para acometer nueva terminolog&#237;a en un futuro documento de consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; La incidencia de PTI tanto en adultos como en ni&#241;os es de 0&#44;2-0&#44;4 casos por cada 10&#46;000 habitantes-a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; Las principales manifestaciones asociadas a PTI son las hemorr&#225;gicas&#44; aunque puede tambi&#233;n observarse un aumento del riesgo tromb&#243;tico&#44; astenia &#40;en ocasiones independiente de las cifras de plaquetas&#41; y una tendencia a infecciones&#46; Los pacientes pueden presentar numerosos efectos adversos relacionados con los tratamientos administrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#41; Aunque la incorporaci&#243;n de nuevos agentes terap&#233;uticos en la &#250;ltima d&#233;cada haya conllevado un cambio en el pron&#243;stico de los pacientes con PTI&#44; se desconoce el impacto en la tasa y las causas de mortalidad por esta enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; El diagn&#243;stico de PTI se realiza por exclusi&#243;n sistem&#225;tica de otras causas de trombocitopenia y se basa&#44; sobre todo&#44; en la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; el hemograma y la extensi&#243;n de sangre perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#41; La observaci&#243;n del frotis de sangre perif&#233;rica es esencial en el diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#41; Los estudios complementarios se deben solicitar en funci&#243;n de la presentaci&#243;n y el curso cl&#237;nico de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; La determinaci&#243;n de anticuerpos antiplaquetarios no est&#225; indicada de forma rutinaria&#44; aunque pueden ser de ayuda en casos dif&#237;ciles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#41; El estudio de m&#233;dula &#243;sea no se debe realizar de forma sistem&#225;tica&#46; En el caso de que exista refractariedad a los tratamientos o se sospeche de la existencia de otra enfermedad&#44; se recomienda el estudio medular&#44; que debe incluir aspirado y biopsia&#44; inmunofenotipo por citometr&#237;a&#44; citogen&#233;tica y biolog&#237;a molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calidad de vida y tratamientos alternativos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; Los pacientes con PTI presentan una calidad de vida mermada&#44; especialmente en la fase inicial de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; Es recomendable valorar los par&#225;metros de calidad de vida en pacientes con PTI&#44; antes y durante el tratamiento de la enfermedad&#46; mediante las escalas espec&#237;ficas de PTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; El instrumento m&#225;s utilizado para valorar la calidad de vida en pacientes adultos con PTI es el <span class="elsevierStyleItalic">Immune Thrombocytopenic Purpura-Patient Assessment Questionnaire</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; El uso por parte de los pacientes de tratamientos alternativos no ha demostrado su utilidad terap&#233;utica&#46; Se recomienda realizar un seguimiento m&#225;s exhaustivo cuando los pacientes comienzan a tomar tratamientos alternativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#41; Al paciente se le debe proporcionar informaci&#243;n detallada sobre la heterogeneidad del curso de la PTI en sus manifestaciones cl&#237;nicas y del valor limitado que tiene el recuento plaquetario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Tratamiento de primera l&#237;nea</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; La decisi&#243;n de iniciar el tratamiento se basa&#44; fundamentalmente&#44; en las manifestaciones hemorr&#225;gicas y en la cifra de plaquetas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; El tratamiento de primera l&#237;nea son los glucocorticoides &#40;prednisona 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o dexametasona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 4 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; La duraci&#243;n del tratamiento con prednisona es de un m&#225;ximo de 8 semanas y la del tratamiento con dexametasona de 3 ciclos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#41; La adici&#243;n de Ig iv se reserva para pacientes con hemorragia grave o con contraindicaciones para esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#41; En situaci&#243;n de hemorragia grave se debe plantear tratamiento combinado &#40;Ig iv&#44; metilprednisolona a dosis altas&#44; transfusi&#243;n de plaquetas y considerar si es preciso a&#241;adir antifibrinol&#237;ticos y&#47;o TPO-RA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#41; Se recomienda el ingreso hospitalario durante al menos 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a un paciente de reciente diagn&#243;stico con cifras de plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento de segunda l&#237;nea</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; El tratamiento de elecci&#243;n de segunda l&#237;nea son los TPO-RA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#41; La elecci&#243;n del TPO-RA debe basarse en la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; los deseos del paciente y en las posibles complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; En el caso de rituximab&#44; la dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanal &#40;4 dosis&#41; es la m&#225;s empleada&#44; aunque dosis reducidas &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; presentan una eficacia parecida y pudieran ser m&#225;s seguras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#41; Se recomienda la esplenectom&#237;a laparosc&#243;pica frente a la laparotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#41; La esplenectom&#237;a se debe plantear en fases cr&#243;nicas de la enfermedad&#44; cuando haya fallado al menos un tratamiento farmacol&#243;gico de segunda l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros tratamientos de segunda l&#237;nea&#46; Pacientes refractarios</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; En pacientes refractarios a los tratamientos de segunda l&#237;nea convencionales&#44; no est&#225; bien establecido cu&#225;l es la mejor opci&#243;n de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; En comparaci&#243;n con la monoterapia&#44; las terapias combinadas son m&#225;s efectivas en pacientes con enfermedades refractarias e idealmente se deben elegir agentes con diferentes mecanismos de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; Si un tratamiento no es efectivo&#44; en lugar de suspenderlo y comenzar otro puede ser mejor agregar el nuevo agente mientras contin&#250;a el que ya se est&#225; administrando&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#41; En pacientes multirrefractarios hay que plantearse otros diagn&#243;sticos&#44; como trombocitopenia inducida por f&#225;rmacos&#44; s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico o trombocitopenias hereditarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Seguimiento&#46; Vacunaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; Se recomienda el ingreso hospitalario de adultos con PTI de reciente diagn&#243;stico y recuento de plaquetas menor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; aun siendo asintom&#225;ticos o con m&#237;nima hemorragia mucocut&#225;nea&#46; Si estas circunstancias se dan en enfermos con PTI ya establecida&#44; el tratamiento ser&#225; ambulatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; Con independencia del momento diagn&#243;stico y de las cifras de plaquetas&#44; los pacientes con&#58; a&#41; hemorragia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; o b&#41; hemorragia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> independientemente de la cifra de plaquetas&#44; deben ser hospitalizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; Para prevenir la infecci&#243;n grave postesplenectom&#237;a se debe administrar las vacunaciones de acuerdo con las recomendaciones de cada pa&#237;s&#46; Estas vacunas&#44; idealmente&#44; deben administrarse al menos 2 semanas antes de la intervenci&#243;n &#40;si esto no es posible&#44; se har&#225; tras esta&#41; y el paciente realizar&#225; la pauta de revacunaciones recomendadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; Si el paciente est&#225; recibiendo tratamiento inmunosupresor&#44; es recomendable evitar las vacunas con virus vivos atenuados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#41; La diabetes&#44; la insuficiencia renal&#44; la hipertensi&#243;n y la enfermedad vascular parecen tener una incidencia 2 veces superior entre los pacientes con diagn&#243;stico de PTI&#46; Tambi&#233;n la enfermedad tiroidea es especialmente prevalente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#41; Entre los pacientes con PTI es mayor la incidencia de neoplasias hematol&#243;gicas&#44; como linfomas y leucemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#41; Hasta un 16&#37; de los pacientes con PTI a lo largo de su seguimiento &#40;en ocasiones m&#225;s de 10 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico&#41; ser&#225;n reconocidos como PTI secundarias a conectivopat&#237;as&#44; siendo la m&#225;s frecuente el lupus eritematoso sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; En casos de cirug&#237;a urgente&#44; hay que plantear tratamiento con Ig iv con&#47;sin dexametasona o metilprednisolona a dosis elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; La transfusi&#243;n de plaquetas contin&#250;a siendo una opci&#243;n complementaria en situaciones de m&#225;xima gravedad o riesgo vital&#46; Es recomendable la combinaci&#243;n de la transfusi&#243;n de plaquetas con Ig iv y efectuar la transfusi&#243;n inmediatamente antes del procedimiento&#44; y&#47;o durante el mismo&#44; ya que la destrucci&#243;n de las plaquetas transfundidas es mucho m&#225;s r&#225;pida de lo habitual y as&#237; se garantizan niveles hemost&#225;ticos de estas c&#233;lulas pericirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; En la preparaci&#243;n para una cirug&#237;a programada en pacientes malos respondedores a esteroides&#44; cada vez m&#225;s se tiende a sustituir la administraci&#243;n de Ig iv por TPO-RA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interrupci&#243;n del tratamiento de la PTI</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; Una proporci&#243;n elevada de pacientes mantiene respuesta plaquetaria despu&#233;s de la interrupci&#243;n del TPO-RA&#44; con independencia de la fase de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; Los pacientes con PTI persistente o cr&#243;nica que logran recuentos de plaquetas estables<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l durante varios meses pueden considerarse candidatos para la reducci&#243;n de la dosis con el objetivo de una respuesta mantenida en ausencia de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#41; Se aconseja una estrategia de disminuci&#243;n gradual de 2 a 6 meses y un control regular de los recuentos de plaquetas&#44; con incrementos paulatinos en los intervalos de monitorizaci&#243;n una vez que se logre un recuento de plaquetas adecuado&#44; estable y sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; Si el recuento de plaquetas se reduce a 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; el tratamiento se puede restablecer con el mismo TPO-RA y la posible adici&#243;n de inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PTI en el ni&#241;o</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; La mayor incidencia de PTI en el ni&#241;o ocurre entre los 2 y los 8 a&#241;os de edad&#46; La enfermedad tiene tendencia a la remisi&#243;n espont&#225;nea&#44; incluso a los 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#41; Al disponer de una mayor proyecci&#243;n de a&#241;os y expectativa de vida&#44; es muy importante valorar los efectos adversos y las secuelas posibles de los diversos enfoques en su manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; Se propone una evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la gravedad en funci&#243;n de las manifestaciones hemorr&#225;gicas y de unos indicadores o factores de riesgo que&#44; junto con el recuento de plaquetas&#44; determinan la recomendaci&#243;n terap&#233;utica espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; El diagn&#243;stico se basa en la historia cl&#237;nica y en un hemograma con morfolog&#237;a que excluyan otras causas de trombocitopenia&#46; Se recomienda el aspirado medular en los casos de presentaci&#243;n at&#237;pica o con evoluci&#243;n a la cronicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#41; Los glucocorticoides a altas dosis en pauta corta y las Ig iv son el tratamiento de primera l&#237;nea&#46; Se recomienda que los tratamientos de segunda l&#237;nea y los de los pacientes refractarios se indiquen y controlen en centros especializados para la indicaci&#243;n y el control de nuevos tratamientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PTI en ancianos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; La incidencia de la PTI aumenta con la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#41; Los pacientes de edad avanzada con PTI muestran una mayor complejidad m&#233;dica por las comorbilidades&#44; la edad y otros tratamientos&#46; Estos enfermos presentan mayor riesgo de hemorragia y de trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#41; El diagn&#243;stico a menudo es dif&#237;cil por la coexistencia de otras enfermedades y por la posible interferencia farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#41; La estrategia terap&#233;utica puede diferir de lo recomendado en las gu&#237;as para pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46; La edad puede influir en la eficacia y en las toxicidades relacionadas con el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#41; Es importante que se brinde una atenci&#243;n a estos enfermos que les permita de la manera m&#225;s precoz posible reintegrarse a su vida cotidiana&#44; con la menor iatrogenia posible y manteniendo recuentos de plaquetas seguros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PTI en el embarazo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; La trombocitopenia gestacional es una alteraci&#243;n benigna y la causa m&#225;s frecuente de trombocitopenia en la gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#41; En embarazadas con recuentos plaquetarios inferiores a 70-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; deben considerarse otras posibles causas de trombocitopenia&#58; la realizaci&#243;n de algunas pruebas adicionales&#44; como el control de la presi&#243;n arterial&#44; un estudio de la coagulaci&#243;n&#44; an&#225;lisis de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; la determinaci&#243;n de anticuerpos antifosfol&#237;pidos o prote&#237;nas en orina pueden ser de gran utilidad cara al diagn&#243;stico diferencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#41; La incidencia de trombocitopenia neonatal y de complicaciones hemorr&#225;gicas son bajas y no se correlacionan con los recuentos plaquetarios maternos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; Las embarazadas con cifras de plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l no requieren tratamiento de forma sistem&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#41; La primera l&#237;nea de tratamiento en el embarazo son los glucocorticoides y las Ig iv&#46; En el embarazo se inicia el tratamiento con dosis de glucocorticoides inferiores a las habituales para evitar la toxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#41; Las Ig iv&#44; por inducir una r&#225;pida respuesta&#44; son de elecci&#243;n en las hemorragias graves o antes de la pr&#225;ctica de procedimientos invasivos&#46; La esplenectom&#237;a debe efectuarse solo en situaciones graves&#44; al igual que la administraci&#243;n de rituximab o de TPO-RA&#46; Otros agentes inmunosupresores diferentes a azatioprina o ciclosporina deben evitarse durante el embarazo por su posible teratogenicidad y por no estar aprobada esta indicaci&#243;n en la ficha t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#41; La cifra de plaquetas recomendada en partos vaginales debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y en la ces&#225;rea o anestesia epidural<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; La indicaci&#243;n de ces&#225;rea debe basarse &#250;nicamente en criterios obst&#233;tricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#41; Deben evitarse los procedimientos invasivos&#44; tales como la obtenci&#243;n de muestras de sangre del cuero cabelludo&#44; la cordocentesis y los partos instrumentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#41; Tras el parto se recomienda un recuento de plaquetas de una muestra de cord&#243;n posnatal y&#44; si es bajo &#40;menor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;&#44; debe repetirse diariamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#41; Si el recuento de plaquetas es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; hay que hacer al neonato una ecograf&#237;a craneal y&#44; en el caso de hemorragia&#44; administrar Ig iv y esteroides &#40;m&#237;nima dosis y tiempo limitado&#41; con el objetivo de alcanzar cifras de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#41; En los neonatos con cl&#237;nica hemorr&#225;gica o cifras de plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l la administraci&#243;n de una &#250;nica dosis de Ig iv produce una r&#225;pida respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#41; Aunque en principio no se contraindica la lactancia materna&#44; si persiste la trombocitopenia en el reci&#233;n nacido se debe suspender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#41; Mujeres que previamente han dado a luz a un ni&#241;o con trombocitopenia deben ser asesoradas acerca de la alta probabilidad de que esto se repita en futuros embarazos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Situaciones especiales&#46; Trombosis</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; Existe un riesgo tanto de tromboembolismo venoso como de trombosis arterial en pacientes con PTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; Es importante mejorar los factores de riesgo personales modificables para la trombosis&#44; especialmente en pacientes mayores de 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#41; La esplenectom&#237;a aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; Los TPO-RA aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso y trombosis arterial en pacientes con PTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#41; Para los pacientes que necesitan un tratamiento antiplaquetario y&#47;o anticoagulante cr&#243;nico&#44; el umbral de un recuento seguro de plaquetas debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y estos tratamientos deben reiniciarse r&#225;pidamente cuando se alcanza este nivel de plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras trombocitopenias inmunes</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; La trombocitopenia de origen inmune no primaria puede acompa&#241;ar a un amplio n&#250;mero de situaciones cl&#237;nicas&#58; enfermedades encuadradas en enfermedad autoinmunitaria&#44; inmunodeficiencias&#44; s&#237;ndromes linfoproliferativos y en casos de postrasplante hematopoy&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; Teniendo en cuenta la asociaci&#243;n entre trombocitopenia inmune y enfermedades infecciosas &#40;VHC&#44; VIH&#44; citomegalovirus&#44; Epstein-Barr&#44; varicela z&#243;ster&#44; Zika y <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>&#41;&#44; se debe descartar si existiera sospecha cl&#237;nica la presencia de estos cuadros al establecer el diagn&#243;stico de PTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; Tambi&#233;n pueden aparecer casos mediados por mecanismo inmune en el per&#237;odo posvacunal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; Hay trombocitopenias favorecidas por un mecanismo inmune asociadas a la administraci&#243;n de heparina&#44; tanto no fraccionada como&#44; en menor grado&#44; las de bajo peso molecular &#40;trombocitopenia inducida por heparina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#41; Tambi&#233;n se observan con el uso de anticuerpos monoclonales anti-GPIIb&#47;IIIa&#44; que se utilizan en el &#225;rea de enfermedad cardiovascular &#40;abciximab&#44; eptifibatida&#44; tirofib&#225;n&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#41; Se ha descrito una amplia relaci&#243;n de f&#225;rmacos responsables puntualmente de trombocitopenia transitoria por un mecanismo inmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PTI y COVID-19</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; Como cualquier infecci&#243;n&#58; i&#41; SARS-CoV-2 podr&#237;a preceder a un diagn&#243;stico de PTI&#44; y ii&#41; si un paciente con PTI se infecta con SARS-CoV-2 puede favorecer descensos en los recuentos plaquetarios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; En situaci&#243;n de emergencia sanitaria&#44; en pacientes con PTI de nuevo diagn&#243;stico se debe valorar inicio de prednisona a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y los esteroides deben retirarse en un m&#225;ximo de 8 semanas&#46; Si el riesgo del paciente por comorbilidades es elevado&#44; pueden usarse agentes no inmunosupresores&#44; como Ig iv o TPO-RA&#46; No obstante&#44; hay que sopesar la ausencia de inmunosupresi&#243;n con la necesidad de m&#225;s control hospitalario con los TPO-RA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; Se recomienda evitar el rituximab porque puede disminuir la formaci&#243;n de anticuerpos <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; No hay datos que evidencien que pacientes que han sido sometidos a esplenectom&#237;a son m&#225;s vulnerables a la COVID-19&#46; En caso de fiebre&#44; el tratamiento de un paciente esplenectomizado debe ser el mismo que sin infecci&#243;n por COVID-19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#41; Si un paciente con PTI desarrolla una enfermedad grave por COVID-19&#44; se debe intentar que reciba anticoagulaci&#243;n profil&#225;ctica y mantener las cifras de plaquetas superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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