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La primera es una enzima constitutiva de todas las células humanas y se encarga del mantenimiento del funcionamiento celular correcto (tiene funciones en la agregación plaquetaria y protección de la mucosa gástrica y la función renal) y la segunda solo se expresa cuando es inducida por mediadores de la inflamación, con un papel en la activación de las vías de señalización del dolor y la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay inhibidores potentes de la COX-1 y la COX-2 como el ácido acetilsalicílico (AAS), piroxicam, diclofenaco, indometacina, ketorolaco, naproxeno e ibuprofeno y metamizol; inhibidores débiles de la COX-1 y la COX-2 como el paracetamol y del salsalato; inhibidores de la COX-2 parcialmente selectivos como el meloxicam (también puede inhibir COX-1 de forma dependiente de la dosis) e inhibidores selectivos de la COX-2 como el celecoxib, etoricoxib, y parecoxib (conocidos como coxibs).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos fármacos son muy utilizados en la práctica clínica asistencial para el tratamiento del dolor y la inflamación. En 2017 se publicó un estudio de casos y controles sobre el consumo de medicamentos durante el embarazo y el riesgo de anomalías congénitas, en los nacidos vivos en los años 2009-2019, en la Comunidad Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se incluyeron 1.913 casos (nacidos vivos en los años 2009-2010, diagnosticados de una anomalía congénita durante el primer año de vida) y 3.826 controles (nacidos vivos en los años 2009-2010, no diagnosticados de una anomalía congénita durante el primer año de vida). Se observó que los medicamentos más consumidos fueron, en orden; ibuprofeno, dexketoprofeno, paracetamol, amoxicilina, sulfato de hierro y una combinación de ácido fólico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han documentado que los AINE atraviesan la placenta humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y por tanto, podrían producir reacciones adversas en el embrión y el feto, dependiendo del momento del embarazo en el que se produce la exposición. En estudios experimentales en animales, en estudios observacionales y en casos notificados en humanos, se ha observado que la exposición a AINE durante el primer trimestre del embarazo puede provocar alteraciones en la implantación, abortos espontáneos y alteraciones en la organogénesis.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Riesgo de aborto espontáneo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2003 se publicó un estudio de casos y controles realizado mediante entrevistas a 1.055 mujeres sobre el uso de AAS, ibuprofeno, naproxeno y paracetamol durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Cincuenta y tres mujeres (5%) reconocieron el uso de alguno de ellos durante la gestación y 13 sufrieron un aborto espontáneo. Tras ajustar por posibles factores de confusión, el uso prenatal de AINE se asoció con un aumento del riesgo de aborto no estadísticamente significativo, con una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> ajustada (HRa) de 1,8 (IC del 95%:1,0-3,2). Esta asociación fue más fuerte cuando el AINE se administró en torno al momento de la concepción (HRa 5,6; IC del 95%: 2,3-13,7) o si el uso de AINE duró más de una semana (HRa 8,1; IC del 95%: 2,8-23,4). Analizados por subgrupos, los resultados fueron similares para el uso de AAS o el uso combinado de AAS con otros AINE (HRa 1,6; IC del 95%: 0,6-4,1 y 1,7; IC del 95%: 1,0-2,7, respectivamente). La exposición prenatal a paracetamol no se asoció con un riesgo de aborto aumentado. Los autores sugirieron la implicación de las prostaglandinas como posible mecanismo, primero en la implantación y segundo en el mantenimiento de la perfusión placentaria. No obstante, el estudio estaba limitado por el pequeño número de embarazos identificados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2014 se publicó un estudio de cohortes que incluyó a 65.457 mujeres embarazadas, de las cuales 4.495 (6,9%) estuvieron expuestas a algún AINE durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los resultados indicaron que la exposición a AINE durante la gestación no aumentaba el riesgo de aborto espontáneo. Para los inhibidores no selectivos de la COX se obtuvo una HRa de 1,10 (IC del 95%: 0,99-1,22) y para los inhibidores selectivos de la COX-2 de 1,43 (IC del 95%: 0,79-2,59). Analizando algunos AINE por separado, el único que mostró un aumento significativo del riesgo fue la indometacina (HRa 2,8; IC del 95%: 1,70-4,69). No se encontró relación dosis-efecto.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Riesgo de malformaciones congénitas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También algunos estudios han sugerido que el uso de AINE al principio del embarazo podría producir un pequeño incremento del riesgo de ciertos defectos congénitos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2001, investigadores suecos analizaron la exposición a AINE durante el primer trimestre del embarazo utilizando datos del Registro médico de nacimientos de Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Observaron un exceso de defectos cardiacos leves (principalmente defectos septales ventriculares y auriculares) asociados con los AINE como grupo, con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) de 1,86 (IC del 95%: 1,32-2,62), aunque no se observó una asociación específica con ninguno de ellos. Señalaron que el hallazgo podría estar relacionado con el efecto de los AINE en la inhibición de prostaglandinas o con un factor de confusión, como podría ser la enfermedad subyacente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, Ofori et al. notificaron una posible asociación de los AINE, principalmente basada en las prescripciones de ibuprofeno, con los defectos de cierre del septo cardiaco, con una odds ratio ajustada (ORa) de 3,34 (IC del 95%: 1,87-5,98)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2017 se publicó un estudio de cohortes prospectivo observacional unicéntrico con el objetivo de analizar los efectos teratogénicos de los coxib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se incluyeron dos cohortes, una de 174 mujeres expuestas a coxibs en el primer trimestre y otra de control de 521 mujeres sin exposición a coxibs, u otros AINE o teratógenos conocidos. La tasa de defectos congénitos mayores fue similar entre las dos cohortes (2,9% vs. 2,7%; OR 1,08; IC del 95%: 0,34–3,42), y similar a la prevalencia de la población de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En la cohorte expuesta se identificaron cuatro defectos congénitos cardiovasculares: dos casos con un defecto septal auricular tipo II y dos con transposición de grandes arterias pulmonares, uno de ellos asociado además con una comunicación interventricular. Los mismos investigadores suecos mencionados anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> también observaron en su estudio una asociación específica entre las hendiduras orofaciales y el naproxeno (de 918 recién nacidos, se identificaron 6 casos; 5 expuestos a naproxeno y uno a ibuprofeno).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de bases de datos posterior que incluía los casos del estudio previamente mencionado, también se observó un riesgo elevado de defectos orofaciales en relación con la exposición a naproxeno con un riesgo relativo (RR) de 2,72; (IC del 95%: 1,17-5,36)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se observaron 1679 exposiciones y 8 recién nacidos con hendiduras orofaciales. De 761 bebés expuestos, tres tenían una hendidura. Con estos datos, se esperaría un RR de 1,3 si no existiera una relación, o un RR de 4,1 si la asociación encontrada en el primer estudio fuera cierta. Los autores concluyeron que se necesitan más estudios para determinar si esta asociación es aleatoria.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro defecto congénito con el que se ha relacionado el uso de AINE durante el primer trimestre son los defectos de la línea media. Un estudio de casos y controles de 1996 notificó una posible asociación débil entre la gastrosquisis y el uso de salicilatos (OR 3,33; IC del 95%: 1,05-9,80)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por otro lado, en el estudio de Ofori et al. que abarcó más de 36.000 nacimientos, se identificaron a 5 recién nacidos con gastrosquisis, pero ninguna de sus madres había retirado una receta de AINE en su primer trimestre de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios de casos y controles sugirieron una posible asociación entre la exposición a metamizol durante el primer trimestre del embarazo y ciertas anomalías en la descendencia. El primero fue realizado en Brasil en 109 niños con tumor de Wilms, en el que se describió una posible correlación entre este tumor y el uso de metamizol durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La asociación solo fue significativa después de la estratificación según el nivel económico. No se aportaron detalles sobre duración o dosis de metamizol.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo estudio fue realizado con el Registro Húngaro de Anomalías Congénitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y se sugería una asociación entre el uso de metamizol durante el segundo o tercer mes de embarazo y las anomalías diafragmáticas, malformaciones cardiovasculares, y otras anormalidades aisladas. Estas asociaciones no pudieron ser confirmadas cuando se utilizaron los registros médicos como fuente de información del uso de metamizol en lugar de los datos facilitados por las madres.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2017 se publicó un estudio de cohortes prospectivo que tuvo como objetivo analizar el desenlace de los embarazos expuestos a metamizol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Desde enero del 2000 a diciembre de 2015, se entrevistaron, durante el primer trimestre y 2 meses después de la fecha prevista del parto, a dos cohortes, una de 446 mujeres expuestas y otra de control de 887 mujeres no expuestas. Las tasas de defectos congénitos mayores fueron del 1,9% (ORa 1,15; IC del 95%: 0,4-3,5) en los dos grupos y similar a la prevalencia del 2,06% de la población europea de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El patrón de los 7 defectos observados en la cohorte expuesta no fue homogéneo: 2 casos de hipospadias, un defecto cardiaco (estenosis de la válvula aórtica con insuficiencia valvular), una hidronefrosis grave con hidrouréter, un caso de enfermedad de Hirschsprung, otro de gastrosquisis y otro de onfalocele. El tamaño de la muestra del estudio no fue lo suficientemente grande como para realizar análisis de subgrupos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio de cohortes en 108 pacientes tampoco se observó un mayor riesgo de defectos congénitos mayores después del uso de metamizol (RR 1,55; IC del 95%: 0,26-9,05); los 3 defectos notificados fueron derrame pleural unilateral, comunicación interauricular y micrognatia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Con respecto al paracetamol, varios estudios de casos y controles y de cohortes, incluido el <span class="elsevierStyleItalic">Collaborative Perinatal Project</span>, no han informado de un mayor riesgo de malformaciones en general asociado a la exposición prenatal al paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3,12</span></a>. Un estudio retrospectivo sobre cardiopatías congénitas tampoco encontró una asociación con el uso de paracetamol materno durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Solo en un estudio retrospectivo en 206 recién nacidos con gastrosquisis se sugirió una asociación débil con la exposición al paracetamol (OR 1,5; IC del 95%: 1,1-2,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una preocupación por los efectos a largo plazo del paracetamol en el desarrollo del feto. Se sabe que tanto los andrógenos como las prostaglandinas son inhibidos por el paracetamol y que los genitales y el sistema nervioso se masculinizan activamente durante el desarrollo fetal y la vida posnatal temprana por las acciones combinadas de prostaglandinas y andrógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. No obstante, en 2018 la EMA revisó una posible señal sobre los efectos perjudiciales del paracetamol en el neurodesarrollo y el aparato urogenital en los niños expuestos intraútero, pero los resultados de los estudios no clínicos y epidemiológicos evaluados fueron contradictorios y la revisión no fue concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de dolor intenso pueden ser necesarios los opioides. El uso de opioides al principio del embarazo no se ha asociado claramente con malformaciones congénitas, aunque hay estudios que sí sugieren alguna asociación con malformaciones concretas. En el estudio de casos y controles <span class="elsevierStyleItalic">Slone Epidemiology Center Birth Defects,</span> con el objetivo de evaluar la posible asociación entre el uso periconcepcional de opioides y los defectos del tubo neural, se analizaron datos de 1998 a 2010 obtenidos con una entrevista telefónica a las mujeres 6 meses después del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se incluyeron 305 casos de niños nacidos con defectos del tubo neural con los 7.125 niños sin malformaciones y con 13.405 niños con otros tipos de malformaciones. Se observó un mayor porcentaje (3,9%) de exposición a opioides en los niños con defectos del tubo neural que en los que no tenían malformaciones (1,6%) y que en los que tenían otras malformaciones (2,0%). La ORa fue de 2,2 (IC del 95%: 1,2-4,2) y 1,9 (IC del 95%: 1,0 - 3,4), respectivamente. Los autores concluyeron que este aumento del riesgo de 2,2 veces representaría una prevalencia de 5,9 casos de defectos del tubo neural por 10.000 nacidos vivos expuestos periconcepcionalmente a opioides.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un análisis de los datos del estudio <span class="elsevierStyleItalic">The National Birth Defects Prevention Study</span>, publicado en 2011, se detectó una posible asociación entre el uso de opioides en el intervalo comprendido desde un mes antes de la concepción hasta 3 meses después y los siguientes defectos congénitos: defectos conotruncales (OR 2,7; IC del 95%: 1,1 - 6,3), defectos septales atrioventriculares (OR 2,0; IC del 95%: 1,2-3,6), hipoplasia del ventrículo izquierdo (OR 2,4; IC de 95%: 1,4-4,1), espina bífida (OR 2,0; IC de 95%: 1,3-3,2) y gastrosquisis (OR 1,8; IC de 95%: 1,1-2,9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Algunas de las limitaciones de este estudio que dificultan la interpretación de sus resultados son el posible sesgo de memoria y la falta de datos sobre las dosis utilizadas y productos combinados. Por otra parte, el incremento observado fue de defectos que se presentan en la población general con una frecuencia baja. Por lo tanto, un pequeño incremento de las mismas posiblemente no tenga una repercusión importante.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paso trasplacentario de los opioides es rápido y se ha descrito variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal en un estudio ecográfico realizado en el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del tramadol, en 2015 se publicó un estudio utilizando la base de datos <span class="elsevierStyleItalic">Swedish Medical Birth Register</span> para evaluar su riesgo teratogénico en el primer trimestre de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El estudio recoge los datos de 1.682.846 mujeres (1.797.678 recién nacidos). De los 1.776 neonatos cuyas madres habían consumido tramadol en el primer trimestre del embarazo, 96 tenían una malformación congénita y 70 eran relativamente graves. La OR para estas últimas fue de 1,33 (IC del 95%: 1,05 - 1,70). La OR para defectos cardiovasculares fue de 1,33 (IC del 95%: 1,4 - 2,29) y para pies equinovaros de 3,36 (IC del 95%: 1,61 - 6,89). El estudio sugiere un efecto teratogénico del tramadol pero el aumento del riesgo es moderado.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Exposición durante el tercer trimestre</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la controversia sobre el riesgo de aborto y de defectos congénitos por la exposición durante el primer trimestre a los AINE, está aceptado que el uso de estos fármacos durante el tercer trimestre se asocia a reacciones adversas, principalmente el cierre precoz del ductus arterioso, oligohidramnios, alargamiento del tiempo de hemorragia en la madre y el feto y disminución de la dinámica uterina por su efecto tocolítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ductus arterioso (DA) es una estructura vascular que conecta la arteria pulmonar y la aorta ascendente del feto, lo que permite que la sangre oxigenada que proviene de la placenta pase directamente hacia la circulación sistémica fetal. Al nacimiento se produce el cierre espontáneo del DA, pero si se produce un cierre precoz del DA durante la vida fetal, toda la sangre pasa hacia los vasos pulmonares, y puede producir hipertensión pulmonar y secundariamente hidrops fetal, ictericia por congestión hepática y disminución de la perfusión renal con oligohidramnios. Este proceso está mediado por la prostaglandina E2 que produce la relajación de los vasos sistémicos y pulmonares, incluido el DA, por lo que la inhibición de su síntesis por parte de los AINE puede provocar la vasoconstricción del DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la administración materna de inhibidores de la prostaglandina sintetasa, como son los AINE y el metamizol durante el tercer trimestre, se asocia con un mayor riesgo de cierre prenatal del DA, pudiendo producir en consecuencia hipertensión pulmonar persistente y muerte fetal o neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Un estudio retrospectivo unicéntrico analizó las causas del cierre precoz del DA y la evolución perinatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Se identificaron ecográficamente 45 fetos con cierre o estrechamiento del DA, con una edad gestacional media en el momento del diagnóstico de 34 semanas (27-38). El 82,2% tenía dilatación del ventrículo derecho, 86,6% insuficiencia tricuspídea, 22,2% insuficiencia cardiaca y el 17,7% hipertensión pulmonar. En 29 casos la posible causa fue la exposición al AINE, en 8 no se identificó ninguna causa (idiopática) y en otros 8 casos hubo exposición a otros tóxicos. El seguimiento mostró 43 supervivientes y solo dos muertes por causas no relacionadas con el cierre del DA (uno por hidrocefalia severa y otro por un tumor cerebral). El 27,5% (8 casos) de las pacientes que habían tomado AINE solo lo habían tomado durante un día. Los AINE a los que estuvieron expuestos los fetos fueron diclofenac (12), diclofenac más otros AINE (3), metamizol (6), AAS (2), AAS más fluoxetina (1), indometacina (2), nimesulida (1), piroxicam (1) y ketoprofeno (1).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática de todos los casos de cierre precoz del DA publicados desde el año 1975 hasta el 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> analizó los datos de 116 pacientes de 39 publicaciones diferentes. De ellos, 12 (10,3%) murieron intraútero o tras el parto. La muerte intrauterina o neonatal se relacionó significativamente con el hidrops fetal (OR 39,6; IC del 95%: 4,6-47,8) y con el cierre completo del DA (OR 5,5; IC del 95%: 1,2-15,1). Se observó hipertensión pulmonar persistente en 33 casos (28,4%) y también se relacionó significativamente con el hidrops fetal (OR 4,2; IC del 95%: 1,3-4,6) y con el cierre completo del DA (OR 5,5; IC del 95%: 1,6-6,0). Las madres de 71 casos (62,8%) habían tomado AINE (indometacina [42], nimesulida [10], diclofenac [4] o AAS [2]) y/o glucocorticoides. No se observó una asociación significativa entre la exposición a AINE y un aumento de la mortalidad, ni del riesgo de hipertensión pulmonar persistente respecto a las otras causas de cierre precoz del DA.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos renales de la exposición en el útero a los AINE varían desde oligohidramnios fetal transitorio a insuficiencia renal grave y mortal en el recién nacido. La incidencia y la gravedad de la insuficiencia renal neonatal siguen siendo discutibles. Según estudios observacionales y retrospectivos, la incidencia varía del 1,5% a 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de 818 embarazos en los que la madre fue tratada con indometacina para el parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, se informó de una tasa de complicaciones neonatales de 1,8%, que aumentó a 13% cuando la indometacina se administró cerca del parto. El deterioro de la función renal, que fue grave en muchos casos, fue la complicación más frecuente (80%).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de los cambios en la función renal, los AINE también se han relacionado con alteraciones estructurales del riñón, ya que la hipoperfusión renal grave inducida por los AINE puede alterar el desarrollo del riñón fetal y provocar lesiones renales irreversibles que involucran los segmentos glomerular y tubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Pero esto no está adecuadamente evaluado.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2003 y 2017 las autoridades sanitarias francesas (<span class="elsevierStyleItalic">Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé</span>) emitieron diversos avisos sobre la contraindicación de los AINE en el tercer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a> y se publicaron algunos estudios para evaluar el impacto de dichas alertas. Dos de ellos utilizan la base de datos EFEMERIS, que registra los fármacos prescritos y dispensados durante el embarazo. En el primero se observó que, a pesar de una reducción en el número de recetas, la tasa de exposición de las mujeres embarazadas todavía era demasiado alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En el segundo se incluyó a todas las mujeres que estaban embarazadas 2 años antes del primer aviso (grupo anterior) y un año después del segundo aviso (grupo posterior) y que recibieron al menos una receta de AINE a partir del sexto mes de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Se identificaron 1.626 mujeres embarazadas que recibieron al menos una receta de AINE al final del embarazo: 948 (4,38%) en el “grupo anterior” y 678 (2,73%) en el “grupo posterior” (p<0,0001). Esta disminución no se vinculó a unas características específicas de la mujer ni a la especialidad médica de quién prescribió.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras las medidas adoptadas recomendadas por la Agencia Europea del Medicamento sobre los coxibs (en referencia a sus riesgos cardiovasculares) y la posterior revisión de los riesgos de los AINE tradicionales (AINE-t), en el 2017 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, actualizó las fichas técnicas y prospectos de los AINE incluyendo el apartado referente a la gestación: durante el primer y segundo trimestre de la gestación no debe administrarse el AINE-t a no ser que se considere estrictamente necesario. Si se utiliza, la dosis y la duración del tratamiento deben reducirse lo máximo posible. Durante el tercer trimestre están contraindicados. Los coxibs están contraindicados en todos los trimestres.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, el 15 de octubre de 2020, la <span class="elsevierStyleItalic">US Food and Drug Administration</span> (FDA) publicó una nueva alerta con relación al uso de AINE a partir de las 20 semanas de gestación basada en publicaciones y notificaciones recibidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Especifican que el uso de AINE puede causar problemas renales graves en los fetos expuestos a partir de dicha semana, y que estos pueden dar lugar a oligohidramnios y sus posibles complicaciones relacionadas. Consecuentemente, la FDA recomienda evitar el uso de AINE en mujeres embarazadas a partir de la semana 20 de gestación, en lugar de la semana 30, que era la recomendada hasta el momento. En caso de ser absolutamente necesarios entre la semana 20 y 30 de gestación, recomiendan limitar su uso a la dosis mínima efectiva y durante el menor tiempo posible, siempre tras la evaluación de un profesional sanitario. Indican, además, que los profesionales sanitarios deberían considerar la necesidad de realizar una ecografía de control y valoración de niveles de líquido amniótico si el tratamiento con AINE se extiende más de 48 h en este período de gestación. A partir de la semana 30, se consideran contraindicados.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del uso de opioides durante el tercer trimestre como alternativa a los AINE, hay que valorar también su relación beneficio-riesgo. En un estudio realizado con la base de datos <span class="elsevierStyleItalic">Swedish Medical Birth Register</span>, se recogen los datos de 13.525 mujeres y de sus 13.805 neonatos expuestos a opioides durante el segundo y tercer trimestre, en el que se encontró un pequeño incremento de preeclampsia, hemorragia intraparto, necesidad de inducción del parto, parto pretérmino y peor puntuación en el test de Apgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de uso continuado de opioides durante el tercer trimestre y en etapas próximas al parto, se ha descrito depresión respiratoria neonatal, disminución del estado de alerta y retraso en conseguir una alimentación eficaz. También se ha descrito síndrome de abstinencia en los recién nacidos expuestos, manifestado como convulsiones, irritabilidad, llanto excesivo, temblores, reflejos hiperactivos, fiebre, vómitos, diarrea, estornudos y bostezos. Hay publicados varios casos de síndrome de abstinencia en recién nacidos por exposición durante el tercer trimestre a tramadol o fentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Así pues, no se recomienda el uso continuado de opioides, durante el embarazo, excepto en los casos en que sean estrictamente necesarios y no se disponga de alternativas terapéuticas más seguras. Los opioides con semivida prolongada, como por ejemplo el tramadol, son los menos recomendables en el momento del parto, sobre todo si se necesitan dosis repetidas debido al riesgo de acumulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han observado que los AINE y analgésicos se encuentran entre los grupos farmacológicos más frecuentemente prescritos y dispensados en las mujeres embarazadas, por lo que conocer su seguridad en esta población es relevante.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación entre la exposición a AINE y el incremento del riesgo de aborto en humanos es un tema controvertido, ya que los datos disponibles provienen de estudios observacionales retrospectivos susceptibles a sesgos. Entre otros, se ha sugerido que en los días previos a un aborto espontáneo podría haber un uso excesivo de AINE para tratar el dolor causado por el mismo. También es controvertida su posible asociación con las malformaciones congénitas, ya que no existe homogeneidad en los datos observados en los diferentes estudios publicados. Por el contrario, están más aceptados y reconocidos los riesgos mencionados con la exposición en el tercer trimestre.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación actual es que no deben administrarse AINE durante el primer y segundo trimestre del embarazo a no ser que sean absolutamente necesarios. En ese caso, la dosis y la duración del tratamiento deberán ser tan bajas como sea posible. Si se utilizan durante más de 48 h a partir de la semana 20 se recomienda seguimiento ecográfico.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tercer trimestre todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas se consideran absolutamente contraindicados. La excepción es el paracetamol que se sigue considerando de elección para el tratamiento del dolor y la fiebre en todos los trimestres del embarazo, ya que la mayoría de los datos no sugieren incremento significativo del riesgo fetal-neonatal. No obstante, también se debería limitar el tratamiento a la menor dosis y tiempo posibles.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las recomendaciones, algunas mujeres continúan recibiendo recetas de AINE al final del embarazo, por lo que son necesarios recordatorios periódicos sobre los riesgos relacionados con los AINE en esta población.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses y que no han recibido ninguna financiación para la realización de este manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Riesgo de aborto espontáneo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Riesgo de malformaciones congénitas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Exposición durante el tercer trimestre" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-11-05" "fechaAceptado" => "2021-01-16" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. 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