Los defectos de cierre orofaciales son un problema relativamente frecuente que supone un importante consumo de recursos sanitarios, además del sufrimiento que llevan implícito para el paciente y su familia. Existen diversas teorías que explican su origen, aunque ninguna tiene evidencias suficientemente sólidas. Las más aceptadas suponen una importante base genética que podría verse modificada por la presencia de agentes externos. Conocer las causas que los provocan permitiría intentar prevenir su aparición, campo en el que el médico de familia puede tener un importante papel.
Orofacial clefts are a common problem that can lead to significant healthcare use and costs, as well as suffering on the part of the affected individuals and families. There are several theories explaining their origin, but some of the findings are inconsistent. The most accepted theories involve a major genetic basis that could be modified by the presence of external agents. Understanding the underlying causes could help to prevent its occurrence, an area in which the family physician can play an important role.
Los defectos de cierre orofaciales son los defectos de nacimiento craneofaciales más frecuentes1, con una incidencia, en conjunto, que se sitúa en 1 de cada 700 nacidos vivos2.
Los defectos de cierre orofaciales pueden ser clasificados anatómicamente como aquellos que afectan al paladar secundario (paladar blando y duro), denominados paladar hendido aislado, y aquellos que afectan al paladar primario y se acompañan de defectos de cierre del labio, acompañados o no de paladar hendido. Esta distinción es importante porque se apoya sobre bases embriológicas3–5.
Estos defectos se producen a causa de una embriopatía en la que se produce una soldadura incompleta o imperfecta del proceso maxilar con el mamelón nasal correspondiente, dando lugar a un labio leporino, o una soldadura defectuosa de las crestas palatales entre sí6.
El labio leporino se asocia con el paladar hendido o fisura palatina en alrededor del 75% de los casos7. La incidencia de labio leporino, asociado o no a fisura palatina, varía de forma significativa en función de la raza, mientras que la incidencia de fisura palatina se relaciona con la raza y se considera normal entre 1/1.500-2.000 nacidos vivos8. Entre el 60 y el 80% de los labios leporinos con o sin fisura palatina corresponden a varones. Es 2 veces más frecuente que sea unilateral, y afecta habitualmente al lado izquierdo7. Harville et al.3, en Noruega, determinaron que la prevalencia era de 0,85/1.000 nacidos vivos para labio leporino con paladar hendido y de 0,61/1.000 nacidos vivos para labio leporino.
Los defectos de cierre suponen una carga psicológica y económica para las familias afectadas y para la sociedad. Boulet et al.9 calcularon unos costes en EE. UU. unas 8 veces más altos que los niños sin defectos, considerando solo los gastos sanitarios. En general, los niños y adultos que padecen defectos de cierre presentan menor calidad de vida relacionada con la salud10, alteraciones psicológicas y del comportamiento11, o pobre concepto de sí mismos12.
Puesto que aceptamos que la prevención ofrece generalmente mejores resultados que el tratamiento, tanto desde el punto de vista del ahorro económico como desde el punto de vista del ahorro en sufrimiento por parte del paciente y sus familias, conocer la posible influencia de diferentes agentes sobre la aparición de estos defectos supone la posibilidad de intervenir sobre el proceso para impedir que se produzca. Con este planteamiento, el objetivo de la presente revisión es analizar las hipótesis que sobre la causa de los defectos de cierre orofaciales existen en la literatura médica, en particular aquellas en las que el médico de atención primaria puede intervenir de forma preventiva.
Para ello, se realizó una búsqueda y revisión de la bibliografía existente sobre el tema. Se consultó la base de datos Medline a través de PubMed, a lo largo del mes de noviembre de 2011. No se establecieron restricciones temporales o de idioma en las búsquedas. Los términos descriptores utilizados fueron cleft lip, cleft palate, cleft lip and palate, epidemiology, risk factors, review, etiology, genetics, environment y sus combinaciones en PubMed.
Se incluyeron todos los estudios que analizaban hipótesis que pudieran explicar la aparición de los defectos de cierre. También se incluyeron aquellos que ofrecían datos sobre la frecuencia del problema y mecanismos de producción del mismo. Fueron excluidos aquellos artículos cuyo objetivo primordial era la descripción de las diferentes técnicas de tratamiento de los defectos, así como las recensiones de otros artículos. Se seleccionaron preferentemente aquellos que utilizaban técnicas de metaanálisis o revisiones sistemáticas.
Los artículos incluidos fueron seleccionados en función de su objetivo principal. Dada la heterogeneidad de los estudios incluidos (métodos, poblaciones de estudio) se optó por una síntesis descriptiva.
Con estos criterios se seleccionaron 51 referencias. Los principales tópicos recogidos en la literatura médica pueden resumirse en los apartados siguientes.
Consideraciones generalesLa frecuencia al nacimiento de los defectos de cierre orofaciales solamente es bien conocida en algunas partes del mundo. Las diferencias pueden ser más marcadas en el caso de los defectos aislados del paladar, puesto que estos son menos evidentes. Se constata también una distribución geográfica, de tal forma que las tasas de labio leporino asociado a fisura palatina son más altas en Iberoamérica y Asia y más bajas en Israel, Sudáfrica y sur de Europa. Mientras, las tasas de paladar hendido aislado fueron más elevadas en Canadá y norte de Europa, y bajas en partes de Iberoamérica y Sudáfrica. El análisis de los grupos poblacionales que han emigrado muestra que la incidencia es similar a la del área de origen.
Los defectos de cierre tipo labio leporino más fisura palatina son más frecuentes en varones, mientras que la fisura palatina aislada es más frecuente en mujeres13. No se han demostrado asociaciones consistentes entre la presencia de defectos de cierre y la situación socioeconómica, aunque las diferencias de registro existentes en las diversas regiones del mundo podrían alterar estos datos13.
Etiologías genéticas de los defectos de cierre oralesNumerosos estudios sugieren que la genética tiene un papel primordial en la aparición del proceso14. Clínicamente, cuando el defecto de cierre orofacial aparece con otras malformaciones dentro de patrones reconocibles se clasifica como defecto de cierre sindrómico. Si aparece como un hecho aislado o si no es posible identificar el síndrome se denomina defecto de cierre no sindrómico. El número de síndromes que presentan defectos de cierre es muy elevado, pero no siempre la distinción entre cuadros sindrómicos o defectos aislados es posible.
Aproximadamente el 70% de todos los casos de labio leporino con paladar hendido y el 50% de los casos de paladar hendido se consideran no sindrómicos15–17. El resto de los cuadros pertenecen a un amplio grupo de síndromes malformativos, incluyendo alrededor de 500 síndromes mendelianos, es decir, que dependen de un solo defecto genético y son heredados siguiendo las leyes de Mendel con niveles variables de penetrancia y expresividad (pueden ser consultados en OMIM [www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/]), así como aquellos que son secundarios a defectos cromosómicos o teratógenos18,19.
Factores medioambientalesDiferentes observaciones epidemiológicas condujeron al convencimiento de que determinados agentes ambientales podrían desempeñar un papel en la producción de los defectos de cierre oral. Entre ellas, la falta de concordancia total entre gemelos monocigóticos o las variaciones sociales, geográficas o étnicas en su incidencia20. La teoría más aceptada es que los agentes externos actúan sobre un terreno genético predispuesto. Así, parece que el medio interactúa con la genética materna y fetal, de tal forma que la variación genética es la que modula el riesgo de defectos.
La edad avanzada, tanto en la madre como en el padre, incrementa el riesgo de aparición de labio leporino con paladar hendido en los hijos. Del mismo modo, la edad paterna avanzada, pero no la materna, incrementa el riesgo de aparición de hijos con paladar hendido aislado21.
Van Rooij et al.22 determinaron que no utilizar suplementos de ácido fólico, mantener una dieta baja en folatos y la existencia de un determinado genotipo se asociaban a la aparición más frecuente de labio leporino con paladar hendido, al igual que Wilcox et al.23. En la misma línea, un metaanálisis de 41 estudios mostró que el consumo de ácido fólico periconcepcional se asociaba con un descenso en el riesgo de varias anomalías congénitas, entre ellas labio leporino con fisura palatina, encontrándose en estudios de casos y controles un descenso de casos cuantificado en un OR de 0,6, cifra similar al descenso observado en estudios de cohortes (OR 0,58)24. Itikala et al.25 encontraron una reducción del riesgo de aparición de labio leporino con fisura palatina en recién nacidos que alcanzó el 48% en mujeres que usaban polivitamínicos con ácido fólico (OR 0,52). Una reducción similar se encontró en el estudio de Krapels et al. (OR 0,6)26.
No toda la evidencia disponible apoya la utilidad del ácido fólico en la prevención de este defecto. Así, Bille et al.27 no fueron capaces de determinar una disminución en la incidencia de labio leporino con fisura palatina en Dinamarca, a pesar de la generalización de la recomendación de uso del ácido fólico en la etapa periconcepcional, lo mismo que una reciente revisión Cochrane28. A similar conclusión llegan Wehby et al.29 en una reciente y amplia revisión, o Johnson et al.30. Por otra parte, dado que es conocido que la suplementación con ácido fólico previene los defectos de cierre del tubo neural, será difícil conseguir realizar un estudio que permita diferenciar sus efectos sobre los defectos de cierre oral, dado que cualquier estudio de intervención no sería ético.
Hay estudios que demuestran asociación inversa entre consumo de frutas y verduras en el embarazo y aparición de defectos de cierre en el recién nacido31. El defecto de vitamina B6 se asoció con la aparición de defectos de cierre en Países Bajos32 y Filipinas33. Otros nutrientes, como el cinc, también han sido involucrados en la aparición de defectos de cierre orofacial: un estudio en Países Bajos demostró una menor concentración de cinc en los eritrocitos de afectados respecto a no afectados, tanto en las madres como en los niños34.
Existen diferentes resultados respecto al consumo de alcohol. Romitti et al.35 encontraron asociación débil entre la aparición de defectos de cierre y el consumo de alcohol, sin significación estadística. Por su parte, Lorente et al.36 encontraron asociación significativa, lo mismo que respecto al consumo de tabaco. Al mismo resultado respecto al tabaco llegó un metaanálisis de Little et al.37, tanto en los defectos que suponen paladar hendido como en los que muestran labio leporino con fisura palatina, o el seguimiento realizado en una amplia cohorte danesa que demostró asociación entre el consumo de tabaco y los defectos de cierre orofacial38. En sentido contrario, Lieff et al.39 no demostraron asociación entre consumo de tabaco y cualquiera de los defectos de cierre analizados. Algún estudio de seguimiento demostró relación entre excesivo consumo de café y aparición de labio leporino con fisura palatina, aunque la solidez de la asociación es escasa40.
También la obesidad ha sido relacionada con la aparición de estos defectos. Recientemente, Stott-Miller et al.41 realizaron un estudio de casos y controles en el que se constató un incremento del riesgo de defectos de cierre en los hijos de mujeres con índice de masa corporal por encima de 30mg/kg2.
La contaminación ambiental también ha sido involucrada. Algunos estudios muestran relación entre la presencia de incineradoras de basuras en las cercanías y la aparición de defectos de cierre, aunque la asociación es baja y los estudios de calidad limitada42. A conclusión similar llegaron Marshall et al.43 valorando la asociación entre exposición materna a contaminantes en el aire y aparición de defectos. Tampoco un meta-análisis sobre la utilización de productos de desinfección en el agua, básicamente cloro, mostró relación con la aparición de defectos de cierre orofacial44.
Respecto al consumo de fármacos, una revisión de estudios de cohortes no fue capaz de encontrar asociación entre la presencia de estas malformaciones y el uso del antiepiléptico carbamacepina45. Sin embargo, el diazepam y otros antiepilépticos como la fenitoína y el fenobarbital sí que incrementan el riesgo de aparición de anomalías46. Respecto al uso de corticoides, existen evidencias divergentes, con estudios que encontraron asociación47 y otros en los que no se consiguió demostrarla48. Respecto a los antibióticos, en general no se ha demostrado asociación, salvo para la nitrofurantoína49. También existen análisis que demuestran un incremento del riesgo de paladar hendido en función del número de fármacos que utilizaban los padres en el período periconcepcional, siendo menos frecuente cuando existe un bajo consumo paterno (OR 4,5) y materno (OR 2,0)26.
Igualmente la presencia de infecciones en la madre durante el embarazo se ha considerado un factor de riesgo de aparición de los defectos de cierre orofacial, puesto que las infecciones virales activan el interferón y existe una asociación de la presencia de defectos con el gen IRF650, relacionado con dicha activación.
ConclusionesEl proceso de desarrollo de la cavidad oral es complejo y sensible a que se produzcan problemas en diferentes puntos del mismo que pueden conducir a la aparición de defectos de cierre. Los factores genéticos que desembocan en la aparición de defectos de cierre orofaciales no son bien conocidos, a pesar del progreso experimentado en los últimos años desde el punto de vista de los estudios relacionados con la genética. Los estudios son consistentes con que uno, o unos pocos loci, ejerzan efectos importantes sobre la expresión fenotípica, a pesar de que no se ha identificado ningún gen concreto como necesario para la aparición del defecto de cierre. El consenso actual es que la etiología genética de los defectos es compleja, con varios loci mostrando su responsabilidad en diversos estudios. Algunos de esos loci pueden ser genes de susceptibilidad para factores ambientales, algunos pueden ser loci modificadores y otros pueden ser loci «necesarios»51.
Respecto a los agentes exógenos, la evidencia disponible no es sólida en conjunto, con resultados contradictorios, sobre todo por el carácter observacional de los estudios. No obstante, la recomendación de evitar tóxicos (tabaco, alcohol, contaminantes), la suplementación vitamínica preconcepcional de la alimentación materna, en particular con ácido fólico, e intentar reducir al máximo la exposición a fármacos de ambos progenitores parecen argumentos lógicos para intentar reducir la aparición de estos defectos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
