212/1208 - Cefalea de inicio ictal
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Laredo. Cantabria.
Descripción del caso: Paciente 46 años. Alergias. penicilina, nolotil y diacepam. Fumadora. AP: enfermedad Darier, migraña, obesidad, epilepsia. Acude a consultas de MAP refiriendo cefalea intensa, brusca, holocraneal, irradiada a nuca y columna dorsal, acompañado de vómitos. Exploración física anodina. Escasa mejoría con Aines; 48 horas después la cefalea es progresiva con deterioro del estado general y rigidez de nuca, por lo que es derivada al servicio de urgencias. Exploración: Glasgow 15/15, CyO. Pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas. Rigidez de nuca. RCP normal. ACP normal.
Exploración y pruebas complementarias: Hemograma: 9.000 leucos. Bioquímica: PCR 0,40 mg/dl, resto normal. TAC craneal: sangrado intraventricular en 3er y 4º ventrículo así como en ventrículo lateral derecho, sin dilatación. Se deriva al servicio de Neurología, donde objetivan Glasgow 14/15, bradipsiquia, facial izquierdo y presión intracraneal normal. TAC de arterias cerebrales: malformación arteriovenosa (MAV) aneurismática dependiente de arteria cerebelosa posteroinferior izquierda (PICA). Diámetros de 7 × 5 mm. Se realiza embolectomía.
Juicio clínico: HSA secundaria a ruptura de MAV en PICA.
Diagnóstico diferencial: Status migrañoso, Meningitis.
Comentario final: Las MAV se diagnostican entre los 10-40 años. Se presentan en el 0,1% de la población. El 90% de las ocasiones son lesiones supratentoriales y a la fosa posterior corresponden al 15%. Se asocian a sangrado en un 85% de los casos. El principal síntoma de la HSA es la cefalea brusca e intensa (97%). El sangrado podría estar, o no, asociado a alteración del nivel de conciencia, náusea o vómitos. Los signos meníngeos y el dolor de espalda pueden surgir hasta horas después de iniciado el sangrado; son secundarios a una meningitis aséptica. Aproximadamente el 30-50% de los pacientes refiere un episodio de cefalea centinela que precede a la HSA por 6 a 20 días. Es manifestación de una microhemorragia.
Bibliografía
- Singer RJ, Ogilvy CS, Rordorf G. Brain arteriovenous malformations. UpToDate, 2014.
- Singer RJ, Ogilvy CS, Rordorf G. Clinical manifestations and diagnosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. UpToDate, 2013.
Palabras clave: HSA. Cefalea centinela.
