Clínica cotidiana
Fundamentos clínicos del carcinoma escamoso en la enfermedad de Verneuil perineal
Clinical basis of squamous cell carcinoma in perineal Verneuil's disease
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Consulta de urgencia por fiebre, dolor e hinchazón glútea con supuración local maloliente, que le dificulta la sedestación. Una anamnesis detallada indica que ha presentado supuraciones intermitentes en los 10 años precedentes y algún episodio aislado de diarrea.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física muestra una supuración espesa por diferentes orificios fistulosos, algunos de ellos granulados, en la línea media y ambos glúteos y con intensa celulitis local, que alcanza el margen anal. Se evidencia comunicación entre unos y otros.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El canal anal presenta irritación inflamatoria sin aparente supuración endoanal ni otras aportaciones al tacto rectal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica muestra leucocitosis (15.300 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) y desviación izquierda (88,2%), con el resto de parámetros dentro de la normalidad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es ingresado con antibioterapia de amplio espectro para drenaje y cultivo de 2 áreas de fluctuación, de las cuales se obtiene abundante contenido purulento denso.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución postoperatoria es favorable con curas locales, desaparece la fiebre y mejora la celulitis y la supuración inicial.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantiene un seguimiento regular en la consulta de Cirugía y presenta escasa supuración serosa por los orificios granulomatosos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una exploración proctológica completa, que incluye una ecografía endoanal, informa sobre la integridad del aparato esfinteriano y descarta enfermedad del recto inferior y del canal anal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo del drenaje realizado solo muestra flora mixta.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una intervención quirúrgica programada, con diagnóstico de hidrosadenitis perineal extensa, pero el paciente la rechaza.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres años después el paciente acude a la consulta por dolor y supuración maloliente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), pero sin fiebre. Ha precisado 2 drenajes locales ambulatorios en otro centro hospitalario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración se observa una extensa afectación inflamatoria y la TAC muestra colecciones abscesificadas en ambas regiones glúteas, con intensa inflamación local que se extiende hasta el margen anal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El estudio se completa con una RMN para descartar una posible afectación de la pared rectal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se programa una intervención quirúrgica radical mediante resección total amplia de la lesión, desde los bordes laterales glúteos hasta el margen del ano. Se efectúa un cierre parcial mediante un colgajo cutáneo y el resto por segunda intención.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio se produce una estenosis moderada del canal anal por retracción cicatricial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), a pesar de la fisioterapia indicada. El paciente precisa una resolución quirúrgica con resultado aceptable.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe histopatológico fue de hidrosadenitis de localización perineal con múltiples trayectos fistulosos y colecciones abscesificadas. Además, se observa un área de carcinoma de células escamosas con margen tumoral libre.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 19 meses de la resección, el paciente presenta un nódulo de características inflamatorias en el glúteo derecho, sobre un área adyacente a la cicatriz, que es biopsiado: recidiva del carcinoma. Se le realiza una resección local con margen oncológico y cierre por segunda intención, pero rechaza cualquier otra forma de tratamiento complementario.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se encuentra sin signos clínicos de recurrencia a los 2 años de la segunda resección.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Comentario</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidrosadenitis es una enfermedad de las glándulas apocrinas de la piel que cursa con fistulización y supuración crónica, que alterna con episodios silentes y cuya resolución genera una intensa fibrosis.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad fue descrita por Velpeau en 1839, aunque la implicación de las glándulas sudoríparas en su patogenia motivó el sinónimo de enfermedad de Verneuil en honor a su mentor.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos generales es más prevalente en mujeres; sin embargo, si atendemos a la localización perineal, la afectación es mayor en el hombre, con un pico de máxima incidencia entre la pubertad y la cuarta década de la vida. Este hecho parece denotar una influencia hormonal, ya que cursa con una semiología más liviana según progresa la edad.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito otros mecanismos etiológicos como la genética, con un patrón autosómico dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, al observar que el 25% de los pacientes presentan antecedentes familiares. Otros factores asociados son la diabetes mellitus, hipercolesterolemia, uso de anticonceptivos orales, hipercortisolismo, obesidad o tabaco.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patogenia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que la queratina cutánea puede estar implicada en su patogenia, al ser causante de la obstrucción de las glándulas apocrinas, ecrinas y del folículo piloso, pero se desconoce por qué algunos pacientes pueden ser más susceptibles que otros a este proceso obstructivo. La falta de drenaje glandular condiciona una infección local, aunque en la mitad de los pacientes los cultivos son negativos. La flora bacteriana más frecuentemente implicada suele ser polimicrobiana, con predominio de <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus</span> y bacterias intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su patogénesis todavía no se conoce completamente, se cree que la infección no actúa como desencadenante de la hidrosadenitis, sino como un factor favorecedor del mantenimiento de la inflamación local.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cronicidad de la enfermedad con afectación episódica justifica la presencia de linfocitos, células plasmáticas y células gigantes escamosas que pueden explicar su transformación maligna, a largo plazo, hacia el carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma perineal de células escamosas tiene una predisposición masculina (5:1). Su aparición se asocia a la presencia del virus del papiloma humano o a historia familiar de hidrosadenitis, que puede comportar una base genética con mutaciones de la esfera inmunológica, facilitadoras del desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, generalmente después de 20 años desde el inicio del proceso.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de este cáncer en la evolución de la enfermedad es una complicación rara, que motiva un deterioro mayor de la calidad de vida debido a la mutilación local que puede suponer una terapia con intención curativa.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de hidrosadenitis es clínico y pocas veces precisa de biopsia. Sin embargo, su transformación maligna no resulta tan evidente sin una confirmación histológica, lo que obliga a un alto nivel de sospecha clínica.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periné la enfermedad puede plantear dudas diagnósticas con otras entidades locales que pueden coexistir en mayor o menor medida. Un ejemplo son las infecciones cutáneas, como forúnculos, erisipela, linfogranuloma venéreo o tuberculosis.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las proctitis inflamatorias, fundamentalmente la enfermedad de Crohn, o las fístulas perineales de origen criptoglandular, pueden tener similitud en su expresión, pero resulta fácil su diferenciación con una simple anuscopia, dado que la hidrosadenitis no debería afectar a los 2 tercios distales del canal anal, al no existir glándulas apocrinas en dicha localización, ni guarda relación con el aparato esfinteriano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, algunas manifestaciones cutáneas de la enfermedad de Crohn son muy similares, como las fístulas, los abscesos o las formas equivalentes de hidrosadenitis supurativa, y guardan nexos fisiopatológicos, como el dolor asociado a una respuesta autoinflamatoria mediada por neutrófilos, presente en el pioderma gangrenoso. Por otro lado, las reacciones adversas cutáneas derivadas de las nuevas terapias contra el Crohn se han incrementado y han aparecido tumores asociados a líneas de tratamiento específico como el carcinoma de células escamosas secundario a tiopurinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta base fisiopatológica de déficit inmunológico y el comportamiento ante determinados tratamientos ha propiciado que existan dudas sobre la naturaleza causal o no en la evolución de ambas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas leves de hidrosadenitis se pueden beneficiar de medidas higiénicas que eviten la irritación cutánea. También se debe evitar la ropa ajustada y los ambientes calurosos. Además se ha recomendado la abstinencia tabáquica y un adelgazamiento controlado, aunque su efecto positivo no parece suficientemente justificado en la literatura médica.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma complementaria, se ha propuesto la utilización de antiinflamatorios no esteroideos sistémicos, infiltración corticoidea intralesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o antibioterapia como medidas de control local de la inflamación. Su utilidad real ha sido ampliamente discutida, al reaparecer la enfermedad una vez suspendido el tratamiento.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han investigado otras vías de tratamiento como la terapia hormonal (con escasa experiencia clínica), los retinoides para facilitar una intervención quirúrgica planificada al reducir la inflamación (aunque se debe considerar su efecto teratogénico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, o los inmunosupresores (que pueden resultar de utilidad por su efecto antiinflamatorio pero no son recomendables de forma rutinaria por su toxicidad).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas, como la dapsona por su acción bacteriostática, la terapia fotodinámica con ácido aminovulínico, la toxina botulínica como reductora de la sudoración, la crioterapia o la radioterapia, se encuentran todavía en fases iniciales o se sustentan en una experiencia muy limitada que dificulta su recomendación.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista quirúrgico, la presencia de absceso obliga a un drenaje local que ayudará a mejorar el proceso inflamatorio pero no modificará la historia natural de la enfermedad. Por esto, será precisa una resección completa posterior del área afectada, aunque una amplia extensión puede provocar una exposición de tejidos que obliga a alguna reconstrucción local mediante la elaboración de colgajos o injertos cutáneos que faciliten una convalecencia más corta y mejor tolerada por el paciente y la institución sanitaria.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En formas limitadas de la enfermedad se puede practicar un cierre primario sin tensión o un cierre por segunda intención, según el criterio del cirujano. En cualquier caso, se debería realizar un seguimiento posterior de la herida quirúrgica para evitar retracciones de la cicatriz o recurrencias.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento conservador tiene una escasa utilidad en la hidrosadenitis supurativa perineal extensa, que precisa una extirpación quirúrgica total de la enfermedad como forma más eficaz de prevenir complicaciones. La resección puede llegar a ser tan mutilante que se precise la colocación de una colostomía temporal, lo que obliga a un abordaje multidisciplinar del cuidado de las heridas y supone la necesidad de una estancia hospitalaria prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una terapia o un seguimiento inadecuados contribuyen de forma decisiva a la aparición de recurrencias y a posibles transformaciones malignas con el tiempo. Esta es considerada la complicación más grave de la enfermedad y prácticamente exclusiva de la región anogenital. Este aspecto indica que la asociación entre dicha región anatómica y una inflamación crónica puede predisponer a la malignización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, máxime en presencia de factores predisponentes como el virus del papiloma humano.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un correcto tratamiento y seguimiento postoperatorio suelen redundar en tasas aceptables de recurrencia, cifradas en 37% para la región inguinoperineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pronóstico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico del carcinoma escamoso asociado a esta afección cutánea solo puede ser favorable cuando se realiza un diagnóstico precoz y una resección quirúrgica radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, ya que los porcentajes de recurrencia y mortalidad asociada se sitúan en el 50%. El grado histológico es uno de los más importantes predictores de mortalidad. Excepcionalmente, ha sido documentada la aparición de una carcinomatosis peritoneal o una hipercalcemia maligna como complicaciones neoplásicas de esta localización tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la localización perineal de larga evolución en esta enfermedad debe alertar sobre complicaciones infecciosas importantes y una malignización encubierta que motive un tratamiento quirúrgico más agresivo en previsión de un mayor índice de recurrencia y de un peor pronóstico.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres530615" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec550564" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres530616" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec550565" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentario" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Patogenia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pronóstico" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-20" "fechaAceptado" => "2015-05-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec550564" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad de Verneuil" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec550565" "palabras" => array:3 [ 0 => "Verneuil's disease" 1 => "Diagnosis" 2 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hidrosadenitis es una enfermedad cutánea crónica de las glándulas apocrinas, cuya localización perineal presenta matices de trascendencia clínica. Plantea un diagnóstico diferencial con otros procesos más frecuentes y de connotación diferente.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En su etiopatogenia han sido implicados diversos factores, pero la influencia hormonal, una base genética o ciertas infecciones virales han logrado un número elevado de adeptos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las formas leves de la enfermedad pueden ser tratadas mediante medidas higiénicas y un tratamiento médico variado, en muchos casos todavía en fase experimental. La existencia de complicaciones infecciosas puede requerir un drenaje y una resección posterior completa como tratamiento definitivo.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una localización perineal de larga evolución debería abocar a un tratamiento quirúrgico radical desde el principio y a un seguimiento postoperatorio adecuado, con la intención de evitar secuelas y recurrencias, al tiempo que se descarta su malignización, generalmente silente.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un paciente con diagnóstico de hidrosadenitis perineal mal controlada en el tiempo y con factores predisponentes, que desarrolló un carcinoma escamoso. Hacemos hincapié en algunos detalles de su diagnóstico diferencial y en los principios del tratamiento actual.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hidradenitis is a chronic skin disease of the apocrine glands, in which its location in the perineum has significant clinical nuances. It requires a differential diagnosis from other more common conditions of different connotations.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Various factors have been implicated in its aetiopathogenesis, but hormonal influence, a genetic basis, or certain viral infections have a high number of supporters.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mild forms of the disease can be treated using hygiene measures and a varied medical treatment, which in many cases is still in the experimental phase. When there are infectious complications it may require drainage and a complete posterior resection as definitive treatment.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A perineal location of long-standing onset should call for radical surgical treatment from the beginning and an appropriate postoperative follow-up, in order to prevent sequelae and recurrences, at the same time ruling out it becoming malignant, which is generally silent.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A case of a patient is presented with a diagnosis of poorly controlled prolonged perineal hidradenitis and predisposing factors, which developed into a squamous cell carcinoma. Emphasis is placed on some details of its differential diagnosis and the principles of the current treatment.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 749 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 119229 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Afectación glútea y perineal amplia por hidrosadenitis supurativa, con diversos orificios fistulosos, algunos de ellos con intensa granulación y ulceración local.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 744 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 97106 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secuencia de TC donde se aprecia la extensión en profundidad de la hidrosadenitis sin una clara definición anatómica de las paredes del recto.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 745 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 129266 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mayor detalle de las colecciones y afectación perirrectal de la enfermedad por RMN con el objeto de una mejor planificación de la resección quirúrgica.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 119664 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estenosis anal por retracción fibrosa de la cicatriz tras el cierre final de la herida quirúrgica por segunda intención.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence of genetic factors in hidradentis suppurativa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.S. 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| 2019 Septiembre | 29 | 8 | 37 |
| 2019 Agosto | 21 | 4 | 25 |
| 2019 Julio | 24 | 5 | 29 |
| 2019 Junio | 55 | 13 | 68 |
| 2019 Mayo | 117 | 27 | 144 |
| 2019 Abril | 55 | 10 | 65 |
| 2019 Marzo | 15 | 3 | 18 |
| 2019 Febrero | 13 | 3 | 16 |
| 2019 Enero | 14 | 6 | 20 |
| 2018 Diciembre | 15 | 3 | 18 |
| 2018 Noviembre | 20 | 2 | 22 |
| 2018 Octubre | 13 | 23 | 36 |
| 2018 Septiembre | 11 | 6 | 17 |
| 2018 Agosto | 10 | 5 | 15 |
| 2018 Julio | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Junio | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Mayo | 11 | 16 | 27 |
| 2018 Abril | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Enero | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Diciembre | 5 | 7 | 12 |
| 2017 Noviembre | 11 | 4 | 15 |
| 2017 Octubre | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Septiembre | 12 | 13 | 25 |
| 2017 Agosto | 3 | 7 | 10 |
| 2017 Julio | 9 | 6 | 15 |
| 2017 Junio | 25 | 5 | 30 |
| 2017 Mayo | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Abril | 18 | 4 | 22 |
| 2017 Marzo | 19 | 134 | 153 |
| 2017 Febrero | 26 | 5 | 31 |
| 2017 Enero | 20 | 1 | 21 |
| 2016 Diciembre | 23 | 11 | 34 |
| 2016 Noviembre | 47 | 12 | 59 |
| 2016 Octubre | 57 | 12 | 69 |
| 2016 Septiembre | 67 | 4 | 71 |
| 2016 Agosto | 42 | 5 | 47 |
| 2016 Julio | 37 | 4 | 41 |
| 2016 Junio | 27 | 12 | 39 |
| 2016 Mayo | 33 | 9 | 42 |
| 2016 Abril | 38 | 21 | 59 |
| 2016 Marzo | 44 | 8 | 52 |
| 2016 Febrero | 29 | 13 | 42 |
| 2016 Enero | 29 | 13 | 42 |
| 2015 Diciembre | 29 | 15 | 44 |
| 2015 Noviembre | 30 | 13 | 43 |
| 2015 Octubre | 44 | 17 | 61 |
| 2015 Septiembre | 27 | 10 | 37 |
| 2015 Agosto | 30 | 18 | 48 |
| 2015 Julio | 21 | 12 | 33 |
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