Rickettsiosis transmitidas por piojos, pulgas y ácaros
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En los últimos años sólo se han declarado en nuestro país casos de fiebre Q y de fiebre botonosa mediterránea; no obstante existe riesgo de aparición de cualquier otra debido al incremento de viajes internacionales a zonas endémicas por motivos laborales o turísticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En esta revisión se exponen las características generales más importantes de las rickettsiosis, así como las rickettsiosis transmitidas por piojos, pulgas y ácaros, en especial los aspectos epidemiológicos y clínicos, tanto en adultos como en niños.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Características comunes de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span> son enfermedades zoonóticas producidas por bacterias pleomorfas, cocobacilos de 1-2 μm de longitud y 0,3-0,6 μm de anchura, que se multiplican mediante replicación intracelular en huéspedes artrópodos, por lo que se comportan como parásitos intracelulares obligados. No pueden cultivarse en medios acelulares, poseen las paredes celulares y las membranas citoplasmáticas características de las bacterias y se dividen por fisión binaria. Su ciclo de vida natural involucra, generalmente, a especies de mamíferos inferiores como reservorio, con la excepción de <span class="elsevierStyleItalic">R. prowazekii,</span> el agente causal del tifus epidémico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Epidemiología</span></p><p class="elsevierStylePara">El hombre es un huésped circunstancial, que no sirve para propagar el microorganismo en la naturaleza, excepto en el caso del tifus epidémico, transmitido por piojos, en el que el hombre es el principal reservorio y los piojos corporales actúan como vectores. La transmisión de animales al hombre o de vectores al hombre se produce como resultado de una exposición ambiental o laboral. La incidencia geográfica y estacional está muy relacionada con los ciclos de vida, la actividad y la distribución de los artrópodos. El período de incubación oscila entre una y 3 semanas<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones más habitualmente encontradas en este grupo de enfermedades son las alteraciones de la capa media de los vasos, como en el grupo de las fiebres manchadas, y las alteraciones endoteliales, como en las rickettsiosis del grupo tífico. Las lesiones son generalizadas y aparecen en capilares y pequeños vasos arteriales y venosos, con posterior formación de trombos y necrosis hísticas, lo que produce una verdadera vasculitis, origen de las manifestaciones clínicas. No se conoce con exactitud si la lesión vascular se debe al efecto de la anidación de <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia,</span> por sus toxinas o por la respuesta inmunitaria producida. Los signos y síntomas encontrados se derivan, por tanto, del aumento de la permeabilidad vascular, que produce edema, hipovolemia e hipotensión, y del foco infeccioso producido, como fiebre, exantema (excepto en la fiebre Q y en la mayoría de casos de ehrlichiosis), cefalea, mialgias y síntomas respiratorios. Las alteraciones hematológicas y bioquímicas en estos enfermos son poco significativas<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagnóstico</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico se realiza mediante cultivo en medios celulares vivos, en células VERO y fibroblastos L 929, inoculación en animales de experimentación y en embrión de pollo, y mediante nuevas técnicas de cultivo y centrifugación-Shell Vial, que permiten identificar <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span> en 48-72 h. Estas técnicas son complejas pero facilitan el estudio antigénico y la determinación de especies.</p><p class="elsevierStylePara">En la clínica habitual se emplean las técnicas serológicas. Pueden detectarse anticuerpos séricos específicos de grupo mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI), fijación del complemento, microaglutinación, hemaglutinación indirecta, fijación con látex, enzimoinmuno-análisis y radioinmunoanálisis. En la mayoría de los casos se recomiendan las pruebas de inmunofluorescencia, debido a su simplicidad, sensibilidad y especificidad; éstas permiten, a su vez, la detección de las diversas inmunoglobulinas y, por tanto, diferenciar entre portador e infectado. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite el diagnóstico precoz de gran parte de estas enfermedades al detectar ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia.</span> Por otra parte, también pueden utilizarse pruebas inmunohistológicas o de PCR en muestras de biopsia cutánea para diagnosticar infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span> en pacientes con exantema<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento específico debe instaurarse precozmente, durante la primera semana de la enfermedad, ya que estas enfermedades pueden ser fulminantes. Los antibióticos más efectivos son las tetraciclinas y el cloramfenicol. Salvo en casos graves, estos antibióticos deben estar proscritos en niños pequeños, para no interferir en el proceso de odontogénesis en el caso de las tetraciclinas, o producir anemia aplásica en el caso del cloramfenicol. La dosis y la pauta recomendada para la doxiciclina es de 100-200 mg al día en adultos y de 2-4 mg/kg/día en dos dosis en niños, tanto por vía oral como por vía intravenosa. El cloramfenicol se emplea a 1-2 g al día por vía oral o 2-4 g al día por vía intravenosa en adultos, y a 50-100 mg/kg/día en 4 dosis, tanto por vía oral como por vía intravenosa, en niños.</p><p class="elsevierStylePara">La inmunidad producida por la infección natural es prolongada, excepto en el caso de la fiebre de los matorrales causada por <span class="elsevierStyleItalic">R. tsutsugamushi,</span> y las infecciones suelen conferir inmunidad cruzada, parcial o completa, dentro de los mismos grupos pero no entre grupos distintos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Profilaxis</span></p><p class="elsevierStylePara">Para prevenir las infecciones transmitidas por garrapatas es preciso evitar las zonas infestadas por éstas o bien emplear ropa protectora que cubra los brazos, las piernas y otras zonas descubiertas. La permetrina reduce la fijación de los ácaros y puede rociarse en la ropa, pero puede producir efectos secundarios, como prurito, edemas y eritema de la piel. También pueden emplearse repelentes de insectos y garrapatas, como la dietiltoluamida, que debe ser aplicada cada 1-2 h en las zonas expuestas, para que sea eficaz. Hay que tener en cuenta que las garrapatas también suelen adherirse a las regiones del cuerpo cubiertas de pelo, especialmente la cabeza; por ello, es conveniente el examen del cuerpo de los niños y las personas susceptibles tras una posible exposición a garrapatas. Si se detectan tienen que extraerse de inmediato sin aplastarlas; lo más efectivo es cogerlas cuidadosamente con una pinza fina para eliminarlas<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principales rickettsiosis de interés humano</span></p><p class="elsevierStylePara">De las múltiples rickettsiosis descritas, las de mayor interés en la especie humana son<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Tifus epidémico, tifus endémico y tifus exantemático endémico, transmitidas por piojos, pulgas y ácaros, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, fiebre botonosa mediterránea, fiebre Q y ehrlichiosis, todas ellas transmitidas por garrapatas.</p><p class="elsevierStylePara">Además de éstas se han descrito otras infecciones por <span class="elsevierStyleItalic"> Rickettsia</span> epidemiológicamente distintas pero clínicamente similares a las infecciones febriles y exantemáticas transmitidas por artrópodos. Entre ellas destacan: <span class="elsevierStyleItalic">R. sibirica,</span> agente etiológico del tifus por garrapatas de Siberia, que es endémico en Asia central; <span class="elsevierStyleItalic">R. australis,</span> agente etiológico del tifus por garrapatas de North Queensland, endémico en el este de Australia; <span class="elsevierStyleItalic">R. japonica,</span> agente de la fiebre maculosa, endémica de Japón; <span class="elsevierStyleItalic">R. tsutsugamusi,</span> agente de la fiebre de los matorrales transmitida por ácaros, endémica en Asia y Oceanía; <span class="elsevierStyleItalic">R. quintana,</span> agente productor de la fiebre de las trincheras, transmitida por piojos y endémica en Europa, América y África.</p><p class="elsevierStylePara">Todas estas infecciones presentan características clínicas, anatomopatológicas y epidemiológicas similares y se tratan de la misma forma, aunque suelen ser leves y se asocian a una pequeña lesión indurada que se desarrolla en el lugar de la picadura («mancha negra»), con formación de una escara e inflamación de los ganglios linfáticos regionales. En la tabla 1 se incluyen algunas de las características de las rickettsiosis más importantes de interés humano.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="63v39n04-13028091tab01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tifus epidémico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Etiología</span></p><p class="elsevierStylePara">El agente causal es <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia prowazekii,</span> descrito en el año 1916.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Epidemiología</span></p><p class="elsevierStylePara">El hombre es la principal fuente del microorganismo que se transmite de persona a persona por medio de las heces del piojo corporal <span class="elsevierStyleItalic">Pediculus humanus</span> subespecie <span class="elsevierStyleItalic">corporis</span>. La infección se produce en individuos de cualquier edad, sexo o raza, y la pobreza, el hacinamiento y la falta de higiene personal contribuyen a la diseminación de los piojos y, por consiguiente, de la enfermedad. El hombre se infecta al contaminarse el lugar de la herida de la picadura con las heces del piojo o bien con el piojo aplastado. En la actualidad el tifus epidémico es excepcional pero siguen observándose casos en diversas partes del mundo, especialmente en Sudamérica y zonas de África y Asia. Es más frecuente en invierno, cuando las condiciones favorecen la transmisión de persona a persona de su vector, el piojo corporal. Las <span class="elsevierStyleItalic">rickettsias</span> están presentes en la sangre y los tejidos de los pacientes durante la fase febril precoz, pero no se observan en las secreciones. En ausencia del vector no se produce transmisión directa de persona a persona. El período de incubación es de 1-2 semanas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad se presenta de forma brusca y se caracteriza por fiebre elevada, escalofríos, mialgias y artralgias, cefalea intensa y malestar general. Por ello, es frecuente confundir este cuadro con un proceso gripal. El exantema aparece a los 4-7 días, se inicia en el tronco, se extiende hacia las extremidades y acaba concentrándose en las axilas. Al principio, el exantema es maculopapular, se vuelve petequial o hemorrágico y, finalmente, evoluciona a áreas pigmentadas de color pardo. La cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies no se ven afectados<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el tifus epidémico son frecuentes las alteraciones mentales, que pueden cursar con delirio y coma, así como conjuntivitis y fotofobia En los casos graves puede aparecer insuficiencia renal y miocárdica. Si no se trata la infección suele ser grave y en los casos en que existe recuperación termina con remisión de los síntomas a las 2 semanas aproximadamente. La mortalidad puede alcanzar el 40%.</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad de Brill-Zinsser es una recidiva del tifus epidémico que aparece años después del episodio inicial. El estrés y otros factores desconocidos contribuyen a reactivar las rickettsias. Esta recaída es similar a la enfermedad primaria, aunque suele ser más leve y de menor duración. Los enfermos pueden representar el reservorio del tifus epidémico en los períodos interepidémicos. El diagnóstico y el tratamiento son similares a los del tifus epidémico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagnóstico</span></p><p class="elsevierStylePara">Como el resto de las rickettsias, <span class="elsevierStyleItalic">R. prowazekii</span> puede ser aislada en sangre mediante inoculación en animales pero el procedimiento es poco habitual y entraña riesgos. Las pruebas serológicas ya descritas para otras enfermedades de este grupo son las más eficientes para el diagnóstico, especialmente la IFI. La variación de cuatro veces en los títulos de anticuerpos entre los sueros de fase aguda y de convalecencia es diagnóstica de tifus endémico o epidémico. La prueba de absorción de anticuerpos permite diferenciar a menudo ambos procesos, pero no está disponible en todos los laboratorios. El diagnóstico diferencial debe realizarse, sobre todo, con meningococemia, fiebre tifoidea, leptospirosis, lúes, rubéola y sarampión<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elección es la administración intravenosa u oral de tetraciclina o cloranfenicol. En adultos y en niños mayores la doxiciclina se emplea a dosis de 100 mg cada 12 h por vía oral y el cloranfenicol a dosis de 50 mg/kg/día por la misma vía y en cuatro tomas. La terapia debe mantenerse hasta que el paciente permanezca afebril durante un mínimo de 7 días; la duración habitual es de 7-10 días. En niños menores de 8 años no se recomiendan generalmente tandas repetidas de tetraciclinas, aunque una tanda comporta un riesgo mínimo de tinción dental.</p><p class="elsevierStylePara">Para la desparasitación pueden utilizarse, entre otros productos, cremas o geles pediculicidas que contengan piretrinas al 0,16-0,33%, butóxido de piperonilo al 2-4%, crotamitón al 10% o lindano al 1%. Se han descrito convulsiones en niños a los que se aplicó dosis excesivas de lindano tópico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Control</span></p><p class="elsevierStylePara">En situaciones epidémicas se recomienda la desparasitación completa de todos los contactos expuestos. Puede ser necesarias varias aplicaciones, ya que los huevos den los piojos son resistentes a la mayoría de los pediculicidas. El lavado de la ropa con agua caliente elimina los piojos y las liendres. Durante las epidemias es preciso rociar con insecticidas la ropa de los posibles contactos, lo que contribuye a controlar la población de piojos. No existe vacuna efectiva, pero en zonas endémicas de tifus epidémico puede emplearse la doxiciclina, tomada a dosis semanales, como profilaxis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tifus endémico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Etiología</span></p><p class="elsevierStylePara">El tifus endémico o tifus murino esta producido por <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia typhi,</span> denominada anteriormente <span class="elsevierStyleItalic">R. mooseri,</span> microorganismo antigénicamente similar a <span class="elsevierStyleItalic">R. prowazekii.</span> Esta enfermedad fue diferenciada del tifus epidémico en el año 1926 y aislada <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia</span> en el año 1931.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Epidemiología</span></p><p class="elsevierStylePara">Los huéspedes naturales son las ratas, animales cuya infección cursa inadvertida y las zarigüeyas actúan como reservorio. El vector de la transmisión entre las ratas, y entre éstas y el hombre, es la pulga murina, generalmente <span class="elsevierStyleItalic">Xenopsylla cheopis,</span> que transmite <span class="elsevierStyleItalic"> Rickettsia</span> a través de sus heces que contaminan la herida de la picadura o escoraciones cutáneas, o también son inhaladas. La enfermedad es de distribución mundial, especialmente en América, afecta por igual a todas las razas y tiene una máxima incidencia entre los meses de abril y octubre. En nuestro país existen varias descripciones de esta enfermedad. La exposición a ratas y a sus pulgas constituye el principal factor de riesgo, aunque no es posible documentar este antecedente en muchos de los individuos infectados. El período de incubación es de 6-14 días<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">El tifus endémico es similar al tifus epidémico, pero generalmente reviste menor gravedad, tiene un inicio menos brusco y cursa con manifestaciones sistémicas más leves. En niños pequeños el cuadro es benigno. La fiebre es el signo más habitual y se acompaña de mialgias y cefalea persistente. El exantema suele ser macular o maculopapular, de color rosado, aparece a los 3-5 días de evolución, dura entre 4 y 8 días y tiende a ser discreto, con lesiones aisladas no hemorrágicas, localizadas en el tronco y las raíces de los miembros. Habitualmente, la enfermedad no dura más de 2 semanas y pueden existir lesiones viscerales, como hepato y esplenomegalia, conjuntivitis, síntomas digestivos y otras complicaciones neurológicas como confusión mental, convulsiones y meningitis, entre otras.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagnóstico</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico se realiza, al igual que en el resto de las rickettsiosis, mediante pruebas serológicas, especialmente IFI. Una variación de cuatro veces en los títulos de anticuerpos entre los sueros de la fase aguda y de convalecencia tiene valor diagnóstico, pero no permite distinguir la forma endémica de la epidémica. La diferencia serológia entre ambas enfermedades puede realizarse mediante absorción de anticuerpos, aunque esta técnica no está al alcance de todos los laboratorios. La ausencia de escara la distingue de la fiebre botonosa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elección consiste en una única dosis de doxiciclina, incluso en niños menores de 8 años, ya que una única dosis de este antibiótico no tiene efectos secundarios; no obstante, con esta pauta se han observado algunos casos de recaídas. Como alternativa pueden utilizarse el cloranfenicol y otras tetraciclinas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Control</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay que eliminar las pulgas murinas mediante insecticidas, a ser posible antes de usar raticidas, ya que las pulgas buscan huéspedes alternativos cuando no existen ratas en el entorno. No se recomienda tratamiento para las personas expuestas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tifus exantemático endémico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Etiología</span></p><p class="elsevierStylePara">El tifus exantemático endémico, también denominado viruela rickettsial y rickettsiosis vesiculosa, está producido por <span class="elsevierStyleItalic">R. akari,</span> descrita en 1946; está clasificada dentro del grupo de las rickettsiosis maculosas y relacionada antigénicamente con <span class="elsevierStyleItalic">R. rickettsii.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Epidemiología</span></p><p class="elsevierStylePara">Generalmente el huésped natural de <span class="elsevierStyleItalic">R. akari</span> es <span class="elsevierStyleItalic">Mus musculus,</span> el ratón doméstico común, y la enfermedad se transmite por la picadura de un ácaro del ratón <span class="elsevierStyleItalic"> Allodermanyssus sanguineus;</span> por ello, el riesgo de tifus exantemático es mayor en áreas infestadas de ratones, como pueden ser las grandes concentraciones urbanas de cualquier parte del mundo. Todos los grupos de edad pueden resultar afectados y no se ha demostrado un patrón estacional. La enfermedad no se transmite entre humanos y se cree que su incidencia está disminuyendo. El período de incubación es de 9-14 días.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">El cuadro se inicia con el desarrollo de una lesión primaria en el lugar de la picadura del artrópodo vector. Coincidiendo con el inicio de la fiebre, aparece una costra negra o una escara en el lugar de la lesión. También es característica la presencia de linfadenopatía regional en la zona de la escara primaria. A los 2-6 días del inicio de la fiebre aparecen erupciones papulovesiculares eritematosas generalizadas en el tronco, la cara y las extremidades, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies. También pueden existir lesiones de estas características en las mucosas. La enfermedad sistémica dura aproximadamente una semana y cursa con fiebre, escalofríos, cefalea intensa, sudación profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. El proceso es autolimitado y no suele asociarse a complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagnóstico</span></p><p class="elsevierStylePara">La IFI y la fijación del complemento permiten la detección de anticuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">R. rickettsii,</span> y sirve para la identificación de <span class="elsevierStyleItalic">R. akari,</span> ya que ambos poseen una amplia reactividad cruzada. También demuestra ser útil el estudio histopatológico de las lesiones papulovesiculares. La lesión inicial puede parecerse a la fiebre botonosa mediterránea, el tifus de las malezas, la sífilis primaria y el ántrax cutáneo, y el exantema puede confundirse con la varicela, el sarampión atípico, la meningococemia y otras rickettsiosis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">La clínica se resuelve a las 48 h de la aplicación de tetraciclina o cloranfenicol, antibióticos que deben mantenerse durante 4-5 días. Estos preparados deben emplearse con precaución en niños menores de 8 años de edad<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Control</span></p><p class="elsevierStylePara">El vector puede eliminarse mediante la aplicación de insecticidas y otras medidas para controlar la población de roedores. No es necesario administrar tratamiento específico a las personas expuestas.</p>" "pdfFichero" => "63v39n04a13028091pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Las rickettsiosis son un conjunto de enfermedades zoonóticas producidas por bacterias pleomorfas que necesitan, para su propagación, distintas especies de mamíferos como reservorio y diversas especies de artrópodos como vector. La lesión fundamental es una vasculitis y la clínica consiste en fiebre y exantema, así como en una lesión típica debida a la picadura del insecto, además de otras manifestaciones generales e inespecíficas. El diagnóstico se basa en cultivos celulares y en pruebas serológicas, especialmente la inmunofluorescencia indirecta. El tratamiento se realiza con tetraciclinas y cloranfenicol, aunque con ciertas precauciones en niños de corta edad. La profilaxis se basa en el control de los vectores y en evitar la exposición." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "63v39n04-13028091tab01.gif" "imagenAlto" => 572 "imagenAncho" => 742 "imagenTamanyo" => 26006 ] ] ] ] ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Enfermedades importadas." 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Información del artículo
ISSN: 02109433Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 837 | 38 | 875 |
| 2024 Septiembre | 1389 | 60 | 1449 |
| 2024 Agosto | 1310 | 55 | 1365 |
| 2024 Julio | 953 | 38 | 991 |
| 2024 Junio | 885 | 48 | 933 |
| 2024 Mayo | 1152 | 40 | 1192 |
| 2024 Abril | 1139 | 48 | 1187 |
| 2024 Marzo | 1070 | 63 | 1133 |
| 2024 Febrero | 1129 | 72 | 1201 |
| 2024 Enero | 795 | 50 | 845 |
| 2023 Diciembre | 505 | 45 | 550 |
| 2023 Noviembre | 895 | 73 | 968 |
| 2023 Octubre | 880 | 43 | 923 |
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| 2023 Agosto | 833 | 47 | 880 |
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| 2022 Marzo | 495 | 41 | 536 |
| 2022 Febrero | 481 | 25 | 506 |
| 2022 Enero | 445 | 23 | 468 |
| 2021 Diciembre | 352 | 31 | 383 |
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| 2021 Octubre | 794 | 37 | 831 |
| 2021 Septiembre | 913 | 35 | 948 |
| 2021 Agosto | 920 | 36 | 956 |
| 2021 Julio | 797 | 29 | 826 |
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| 2021 Marzo | 1153 | 54 | 1207 |
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| 2021 Enero | 895 | 86 | 981 |
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| 2020 Octubre | 1130 | 71 | 1201 |
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| 2018 Mayo | 1005 | 94 | 1099 |
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| 2016 Septiembre | 758 | 109 | 867 |
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| 2016 Junio | 400 | 49 | 449 |
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| 2016 Marzo | 361 | 40 | 401 |
| 2016 Febrero | 295 | 53 | 348 |
| 2016 Enero | 215 | 31 | 246 |
| 2015 Diciembre | 205 | 33 | 238 |
| 2015 Noviembre | 329 | 57 | 386 |
| 2015 Octubre | 348 | 48 | 396 |
| 2015 Septiembre | 217 | 27 | 244 |
| 2015 Agosto | 172 | 19 | 191 |
| 2015 Julio | 222 | 24 | 246 |
| 2015 Junio | 101 | 12 | 113 |
| 2015 Mayo | 146 | 20 | 166 |
| 2015 Abril | 78 | 19 | 97 |
| 2015 Marzo | 40 | 20 | 60 |
| 2015 Febrero | 25 | 11 | 36 |
| 2015 Enero | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Diciembre | 7 | 8 | 15 |
| 2014 Noviembre | 9 | 8 | 17 |
| 2014 Octubre | 19 | 4 | 23 |
| 2014 Septiembre | 10 | 5 | 15 |
| 2014 Agosto | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Julio | 9 | 5 | 14 |
| 2014 Junio | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Mayo | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Abril | 10 | 4 | 14 |
| 2014 Marzo | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Febrero | 11 | 2 | 13 |
| 2014 Enero | 2 | 4 | 6 |
| 2013 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Noviembre | 22 | 4 | 26 |
| 2013 Octubre | 40 | 5 | 45 |
| 2013 Septiembre | 36 | 10 | 46 |
| 2013 Agosto | 23 | 16 | 39 |
| 2013 Julio | 3 | 0 | 3 |
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