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Casos clínicos de eficacia y seguridad del fentanilo intranasal con pectina en Oncología Médica
Efficacy and safety of fentanyl pectin nasal spray in Medical Oncology: clinical cases
Pilar Resano Barrioa, Luis Cabezón Gutiérrezb,
Autor para correspondencia
lcabezon@torrejonsalud.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
b Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
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&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento presenta como sintomatolog&#237;a cardinal dolor nociceptivo &#40;som&#225;tico-visceral&#41; moderado &#40;escala visual anal&#243;gica &#91;EVA&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; a nivel epig&#225;strico irradiado a HCI y espalda&#44; a pesar del tratamiento con ibuprofeno 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; paracetamol 1 g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;alterno con el ibuprofeno&#41; y tramadol 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Sin otros s&#237;ntomas asociados&#44; con una escala ECOG &#40;Eastern Cooperative Oncology Group&#41; de 1&#46; Si bien el dolor basal no est&#225; controlado &#40;EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; el paciente describe 3 episodios de empeoramiento en la intensidad del dolor&#44; con una EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44; principalmente tras la ingesta de comida&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ajusta la analgesia en la consulta de oncolog&#237;a suspendiendo tramadol e iniciando oxicodona&#47;naloxona 10&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;con oxicodona de liberaci&#243;n inmediata 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rescate hasta cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Se prescribe metoclopramida profil&#225;ctica durante las primeras 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y macrogol en caso de estre&#241;imiento&#44; y se programa el inicio de la primera l&#237;nea de quimioterapia paliativa esquema FOLFOXIRI &#40;oxaliplatino&#44; irinotec&#225;n y 5-fluorouracilo&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revaluaci&#243;n a la semana&#44; el paciente presenta un dolor basal con una EVA de 4&#44; con necesidad de 3-4 rescates&#47;d&#237;a de oxicodona de liberaci&#243;n inmediata&#44; con 3 crisis de dolor irruptivo &#40;DI&#41; tras la ingesta de alimentos &#40;incidental&#41; de 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n&#44; con una EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; Se ajusta el tratamiento aumentando la dosis de oxicodona&#47;naloxona a 20&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se inicia titulaci&#243;n con fentanilo intranasal con pectina &#40;FINP&#41; de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g hasta cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para el DIO&#44; explicando al paciente que en caso de no obtener alivio del dolor tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min desde su aplicaci&#243;n se puede administrar una dosis extra en la fosa nasal contralateral&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revaluaci&#243;n semanal&#44; el paciente tiene controlado el dolor basal &#40;EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y mantiene las 3 crisis de DI tras la ingesta&#44; con EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44; si bien con una dosis eficaz de FINP tras la titulaci&#243;n de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g se reduce a una EVA de 2 a los 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Presenta&#44; como &#250;nico efecto secundario a&#241;adido al estre&#241;imiento leve del opioide de base &#40;controlado 1 sobre de macrogol al d&#237;a&#41;&#44; somnolencia leve durante 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tras el tercer ciclo de quimioterapia se obtiene una estabilizaci&#243;n de la enfermedad &#40;reducci&#243;n tumoral de todas las lesiones&#44; pero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; con franca mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; suspendiendo bruscamente el paciente &#40;por su cuenta&#41; la medicaci&#243;n analg&#233;sica sin presentar ning&#250;n efecto secundario relevante &#40;salvo diarrea grado 1&#41; y sin rebrote del dolor&#46; En ese momento&#44; el paciente presenta un ECOG de 1 y realiza una vida pr&#225;cticamente normal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la estabilidad radiol&#243;gica de la enfermedad con claro beneficio cl&#237;nico&#44; se completa el tratamiento de quimioterapia hasta los 6 ciclos&#44; si bien comienza unas 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del sexto ciclo con dolor &#171;en cintur&#243;n&#187;&#44; con una EVA basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4 junto con aumento de la astenia&#46; Ante la elevada sospecha cl&#237;nica de progresi&#243;n tumoral se realiza una TC que lo confirma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento&#44; el paciente presenta un dolor en epigastrio irradiado en cintur&#243;n y a la espalda&#44; con una EVA basal de 5&#44; junto con 2-3 crisis diarias de DI&#44; principalmente tras la ingesta de alimento&#44; con una EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 &#40;infiltraci&#243;n g&#225;strica&#41; y febr&#237;cula vespertina&#46; El paciente mantiene hasta el momento un ECOG de 1&#46; Por dicho motivo se programa un tratamiento de quimioterapia paliativa de segunda l&#237;nea&#44; esquema gemcitabina &#43; capecitabina&#44; y se ajusta el tratamiento de soporte reiniciando oxicodona&#47;naloxona 10&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; FINP de 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g hasta cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;dosis eficaz tras titulaci&#243;n de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; y naproxeno de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;fiebre tumoral&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras aumentar progresivamente en las 2 semanas posteriores la oxicodona&#47;naloxona hasta dosis de 40&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y manteniendo la dosis de FINP de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;3-4 veces al d&#237;a&#41;&#44; el paciente presenta una EVA basal de 2 y una EVA de las crisis de DI de 9&#44; que se reduce a 3 a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la instilaci&#243;n intranasal de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fentanilo&#46; La febr&#237;cula remite y el ECOG contin&#250;a en 1&#44; con diarrea&#44; mucositis&#44; astenia y anemia grado 1 como &#250;nica toxicidad de la quimioterapia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; tras el segundo ciclo &#40;a las 6 semanas de iniciar la segunda l&#237;nea&#41;&#44; el paciente sufre un claro empeoramiento sintom&#225;tico con astenia severa&#44; deterioro del ECOG a 3 y un empeoramiento brusco del perfil hep&#225;tico&#44; junto con v&#243;mitos persistentes compatibles con oclusi&#243;n duodenal&#44; que se confirma radiol&#243;gicamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En ese momento se realiza una rotaci&#243;n opioide ante el empeoramiento del dolor por intolerancia oral &#40;&#250;ltimas tomas de opioide oral no eficaces por la emesis&#41;&#44; con una EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44; iniciando un parche de fentanilo transd&#233;rmico de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g cada 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;EVA posterior de 4&#41;&#44; siendo necesario aumentar la dosis de FINP de 200 a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#44; con EVA tras su administraci&#243;n de 3 &#40;previo 9&#41;&#44; con mejor&#237;a del cuadro oclusivo tras sueroterapia&#44; reposo digestivo y corticoides intravenosos a dosis altas&#44; y es posible el alta domiciliaria con buen manejo sintom&#225;tico durante 7 d&#237;as&#46; Posteriormente ingresa por bajo nivel de conciencia e insuficiencia hep&#225;tica grave&#59; en este momento se inicia sedaci&#243;n terminal&#46; El paciente fallece a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso con los s&#237;ntomas controlados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor oncol&#243;gico es un problema complejo y de gran importancia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Aunque el c&#225;ncer suele ser indoloro en las primeras fases de su desarrollo&#44; la prevalencia de dolor cr&#243;nico maligno es del 30-50&#37; en pacientes oncol&#243;gicos que est&#225;n en tratamiento activo y del 70-90&#37; en los pacientes con enfermedad avanzada&#46; En funci&#243;n de la localizaci&#243;n y estadio de la enfermedad&#44; la prevalencia del dolor ser&#225; distinta&#58; es muy alta en tumores &#243;seos&#44; broncog&#233;nicos&#44; pancre&#225;ticos o g&#225;stricos y baja en linfomas&#47;leucemias&#46; Adem&#225;s&#44; el 41&#37; expresa 3 o m&#225;s dolores&#44; el 68&#37; 2 o m&#225;s dolores diferentes y solo un 19&#37; expresa dolor &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es por ello un s&#237;ntoma de enorme importancia&#44; que requiere un manejo multidimensional&#44; con un alto porcentaje de tratamientos inadecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia real del DI oncol&#243;gico &#40;DIO&#41; no est&#225; clara&#44; es muy variable en funci&#243;n de los estudios&#44; con un abanico que abarca del 19 al 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El estudio EPIC analiza la incidencia de dolor en m&#225;s de 5&#46;000 pacientes oncol&#243;gicos de 12 pa&#237;ses&#44; y el DI presenta una incidencia del 63&#37;&#44; del que solo el 33&#37; lleg&#243; a recibir tratamiento con opioides potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ilustra el caso cl&#237;nico&#44; no es lo mismo el dolor cr&#243;nico que el irruptivo&#44; y es necesario realizar una titulaci&#243;n con opioides de liberaci&#243;n r&#225;pida hasta llegar a la dosis analg&#233;sica &#243;ptima&#59; sin embargo coexisten episodios de dolor intenso&#44; de corta duraci&#243;n &#40;&#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en nuestro paciente&#41; y muy intenso &#40;EVA &#62; 7&#41; en los que el diagn&#243;stico y un tratamiento analg&#233;sico eficaz y r&#225;pido son la clave del &#233;xito analg&#233;sico&#46; El tratamiento con fentanilo transmucoso &#40;FT&#41; es una de las elecciones m&#225;s eficaces&#44; sobre todo en los casos de DI idiop&#225;tico&#44; en los que no existe un claro desencadenante del dolor &#40;por lo que no es posible predecirlos&#41;&#46; A este respecto&#44; el FINP ha demostrado ser uno de los FT m&#225;s r&#225;pidos en actuar&#44; ha mostrado un inicio de acci&#243;n desde los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; a lo que hay que sumar que no se &#171;pierde tiempo&#187; en su administraci&#243;n&#44; a diferencia de otros FT&#46; Podr&#237;a ser discutible la necesidad de una gran rapidez de acci&#243;n en nuestro paciente en los episodios de DI incidentales &#40;tras la ingesta&#41;&#44; si bien en los episodios de DI idiop&#225;ticos que presenta en la etapa final de la enfermedad&#44; esta caracter&#237;stica es fundamental para garantizar el &#233;xito terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor oncol&#243;gico es variable y cambiante con el tiempo &#40;normalmente acorde con la evoluci&#243;n de la enfermedad oncol&#243;gica&#41;&#44; de ah&#237; la importancia de una peri&#243;dica y rigurosa revaluaci&#243;n&#44; para ir adecuando el tratamiento analg&#233;sico a las diferentes fases de la enfermedad&#46; Nuestro paciente presenta momentos de la enfermedad en los que es posible la ausencia de medicaci&#243;n analg&#233;sica&#44; mientras que al final del proceso son necesarias dosis altas de opioide de liberaci&#243;n retardada e inmediata&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No menos importante que la eficacia analg&#233;sica es una baja tasa de efectos adversos&#46; Como refleja el caso cl&#237;nico&#44; el &#250;nico s&#237;ntoma ocasionado por la utilizaci&#243;n de FINP fue la somnolencia leve durante 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Este excelente perfil de seguridad es el reflejo de los datos de toxicidad que presenta el f&#225;rmaco en los estudios pivotales realizados&#44; con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; de efectos adversos nasales graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A nivel sist&#233;mico&#44; los efectos adversos m&#225;s frecuentes son mareo&#44; v&#243;mitos&#44; somnolencia&#44; n&#225;useas y estre&#241;imiento&#46; Debido a que los pacientes en tratamiento con FT est&#225;n&#44; por definici&#243;n&#44; en tratamiento con opioides de base para el dolor cr&#243;nico&#44; los efectos sist&#233;micos est&#225;n enmascarados&#44; sin ser perceptible en la mayor&#237;a de los casos el empeoramiento de estos salvo quiz&#225;s la somnolencia&#44; como ocurre en nuestro paciente&#44; si bien suele ser leve y limitada en el tiempo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reflejo de la rapidez&#44; eficacia y buen perfil de toxicidad del FINP son los datos del estudio CP045&#44; en el que el 90&#37; de los pacientes no requiri&#243; incrementar la dosis del f&#225;rmaco&#44; en el 94&#37;&#44; de m&#225;s de 42&#46;000 episodios tratados&#44; no se requiri&#243; medicaci&#243;n adicional de rescate y m&#225;s del 90&#37; de los pacientes manifest&#243; estar satisfecho o muy satisfecho con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Gracias al tratamiento con FINP&#44; nuestro paciente fue capaz de controlar el DI durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; con dosis eficaz que oscil&#243; entre 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#44; consiguiendo una EVA tras el tratamiento en torno a 2-3 y permitiendo al paciente realizar una vida independiente hasta sus &#250;ltimos d&#237;as&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja a&#241;adida de la v&#237;a intranasal es la posibilidad de administrar la medicaci&#243;n en los casos en los que la v&#237;a oral est&#225; comprometida&#46; Esta situaci&#243;n no es infrecuente en pacientes oncol&#243;gicos a lo largo de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xerostom&#237;a&#58; presente en m&#225;s del 70&#37; de los pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo que puede limitar la absorci&#243;n de f&#225;rmacos sublinguales o transmucosales orales que precisan de una cantidad m&#237;nima de saliva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfagia&#58; presente en m&#225;s del 30&#37; de los pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; lo que limita la utilizaci&#243;n de medicamentos orales como la morfina o la oxicodona de liberaci&#243;n r&#225;pida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Candidiasis oral&#58; presente en el 70&#37; de los pacientes terminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucositis&#58; entre el 5 y &#62; 40&#37; de los pacientes oncol&#243;gicos&#44; en funci&#243;n del esquema de quimioterapia recibido&#44; presenta mucositis en diferente grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si bien en los casos de afectaci&#243;n leve&#44; la administraci&#243;n de medicaci&#243;n oral&#47;transmucosal puede no ser un impedimento&#44; en casos moderados&#47;graves puede limitar su acci&#243;n por imposibilitar una correcta administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; La v&#237;a transmucosal nasal es una alternativa eficaz y segura en estos casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucci&#243;n digestiva&#47;diarrea&#47;estre&#241;imiento&#58; complicaciones frecuentes en los pacientes oncol&#243;gicos que limitan&#47;imposibilitan la utilizaci&#243;n de la v&#237;a oral&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente present&#243; mucositis &#40;si bien en grado leve&#41; secundaria al tratamiento citost&#225;tico&#44; y en las fases finales obstrucci&#243;n g&#225;strica con imposibilidad de utilizar la v&#237;a oral&#44; problema solventado con la administraci&#243;n de fentanilo transd&#233;rmico y transmucosal nasal&#44; que permiti&#243; mantener un adecuado control analg&#233;sico durante toda la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; sin ser necesaria la administraci&#243;n de palomilla subcut&#225;nea y un manejo ambulatorio hasta 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de su fallecimiento&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de la mitad de los pacientes oncol&#243;gicos utilizan un n&#250;mero elevado de f&#225;rmacos &#40;polimedicaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; lo que aumenta de forma considerable las interacciones farmacol&#243;gicas&#44; la posibilidad de cometer errores en su administraci&#243;n y un deterioro en sus capacidades f&#237;sicas y ps&#237;quicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Disminuir el n&#250;mero de comprimidos podr&#237;a contribuir beneficiosamente en la adherencia terap&#233;utica&#44; otra de las ventajas de utilizar la v&#237;a intranasal&#46; Nuestro paciente lleg&#243; a utilizar&#44; en determinadas fases de su enfermedad&#44; hasta 10 f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; destacar una caracter&#237;stica propia del dolor oncol&#243;gico&#44; el potencial efecto analg&#233;sico de los tratamientos antitumorales como la quimioterapia&#44; la terapia dirigida&#44; la radioterapia&#44; la hormonoterapia&#44; etc&#46;&#44; ya que la principal causa del dolor oncol&#243;gico es el tumor primario y sus met&#225;stasis&#46; Son innumerables los ejemplos en los que el tratamiento antitumoral ocasiona un efecto analg&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que es uno de los pilares fundamentales en el manejo del dolor oncol&#243;gico&#46; En nuestro paciente es posible suprimir el tratamiento analg&#233;sico de tercer escal&#243;n tras 3 ciclos de quimioterapia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso cl&#237;nico presentado es un caso t&#237;pico de dolor basal nociceptivo visceral controlado con opioides mayores&#44; que presenta crisis de DI mixtas &#40;idiop&#225;ticas e incidentales&#41; controladas con FINP&#44; permitiendo al paciente continuar realizando una vida &#171;normal&#187; con un ECOG de 1 hasta 2 semanas previas a su fallecimiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las claves fundamentales para conseguir controlar adecuadamente el dolor en pacientes oncol&#243;gicos es conocer la existencia del DI para poder diagnosticarlo y tratarlo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas espec&#237;ficas &#40;inicio r&#225;pido&#44; gran intensidad&#44; corta duraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos especialmente dirigidos contra el DIO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta incidencia en los pacientes oncol&#243;gicos &#40;50-90&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales causas por las que el DIO no se maneja correctamente es el desconocimiento sobre su existencia&#59; por ello&#44; los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados para su manejo son los opioides de acci&#243;n r&#225;pida utilizados en la titulaci&#243;n del dolor basal &#40;podr&#237;an ser &#250;tiles en determinados tipos de DIO incidentales y de larga duraci&#243;n&#41; en vez de los opioides de acci&#243;n inmediata &#40;FT&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente&#44; el FT utilizado es el FINP&#44; que ha demostrado ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#225;pido en actuar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguro&#44; tanto a nivel sist&#233;mico &#40;somnolencia leve&#41; como nasal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apto en v&#237;a oral comprometida&#58; oclusi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apto en paciente polimedicado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 77 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de hipertensi&#243;n arterial controlada con 1 f&#225;rmaco&#44; ex fumador desde el a&#241;o 2000&#44; con un &#237;ndice paquete a&#241;o acumulado de 100&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; con limitaci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo moderada-grave&#44; &#250;lcera g&#225;strica y un episodio de diverticulitis con hemorragia digestiva baja en el a&#241;o 2000&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras cuadro de tos con expectoraci&#243;n hemoptoica y p&#233;rdida de 3 kg de peso en 1 mes&#44; el paciente es diagnosticado&#44; en el a&#241;o 2008&#44; de un carcinoma broncog&#233;nico de c&#233;lulas escamosas de origen pulmonar estadio clinicorradiol&#243;gico IIIB&#44; T2N3M0 &#40;masa en l&#243;bulo inferior derecho&#44; adenopat&#237;as mediast&#237;nicas paratraqueales derechas e izquierdas y sin afectaci&#243;n a distancia&#41;&#46; Entre diciembre de 2008 y abril de 2009 el paciente recibe tratamiento con quimioterapia seg&#250;n esquema paclitaxel 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#43; carboplatino 6 AUC y radioterapia en pauta secuencial sobre masa y mediastino afectado&#44; con respuesta radiol&#243;gica completa y buena tolerancia al tratamiento&#44; sin efectos secundarios rese&#241;ables&#44; presentando ECOG de 0 y realizando una vida completamente normal&#46; El paciente realiza revisiones sin evidencia de progresi&#243;n de enfermedad hasta noviembre de 2012&#44; fecha en la que se aprecia en la TC un derrame pleural derecho con atelectasia del l&#243;bulo inferior derecho secundaria&#46; En ese momento&#44; el paciente presentaba buen estado general&#44; refiriendo una disnea grado 2 seg&#250;n la escala modificada de la Medical Research Council &#40;mMRC&#41;&#46; Adem&#225;s se le realiza una toracocentesis diagn&#243;stica&#44; y se obtiene un l&#237;quido serohemorr&#225;gico con criterios de exudado de predominio linfocitario con citolog&#237;a negativa para malignidad&#46; Por sospecha de progresi&#243;n de enfermedad &#40;por la presencia de l&#237;quido pleural serohemorr&#225;gico y sobre la base de los hallazgos radiol&#243;gicos&#41;&#44; a pesar de la negatividad de la citolog&#237;a&#44; se asume progresi&#243;n de enfermedad con un intervalo libre de progresi&#243;n de 38 meses y se propone al paciente la administraci&#243;n de quimioterapia de segunda l&#237;nea seg&#250;n esquema docetaxel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se administra un primer y &#250;nico ciclo en noviembre de 2012&#44; ya que el paciente ingresa por un episodio de neutropenia febril&#44; neg&#225;ndose a recibir m&#225;s tratamiento quimioter&#225;pico para su enfermedad de base&#46; Se decide&#44; por decisi&#243;n del paciente&#44; realizar tratamiento exclusivamente sintom&#225;tico a partir de entonces&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2014 acude a consulta refiriendo un cuadro de disnea progresiva grado 3 de la MRC acompa&#241;ado de dolor en hemit&#243;rax derecho de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas sin tos&#44; expectoraci&#243;n ni fiebre&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; el paciente se encuentra taquipneico en reposo&#44; con una frecuencia respiratoria de 23 respiraciones por<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minuto y mantiene una saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; basal del 94&#37;&#46; En la auscultaci&#243;n pulmonar destaca una disminuci&#243;n del murmullo vesicular en base pulmonar derecha&#44; y en las pruebas complementarias realizadas se objetiva una hipoxemia arterial en la gasometr&#237;a arterial respirando aire ambiente &#40;pH 7&#44;45 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 65 mmHg&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 36 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 22&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 94&#37;&#41; y un derrame pleural derecho que ocupaba dos tercios del hemit&#243;rax derecho en la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se le realiza de nuevo una toracocentesis diagn&#243;stica&#44; con los mismos resultados&#44; y con citolog&#237;a nuevamente negativa para malignidad&#46; Dado el compromiso cl&#237;nico del paciente se decide colocaci&#243;n de un drenaje tor&#225;cico en quinto espacio intercostal derecho&#44; con salida de 1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de l&#237;quido sanguinolento&#44; con alivio sintom&#225;tico&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax de control se visualiza ausencia de reexpansi&#243;n completa pulmonar&#44; pese a lo cual se realiza pleurodesis con 4 g de talco diluidos en 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino a trav&#233;s del drenaje&#46; En ese momento&#44; el paciente presenta un dolor pleur&#237;tico derecho con una intensidad de 7 &#40;EVA de 7&#41;&#44; a pesar de tratamiento con Enantyum<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y Nolotil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 575<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;alterno con Enantyum<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; por lo que se ajusta analgesia con fentanilo transd&#233;rmico a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g cada 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y es posible el alta con buen control&#44; tanto del dolor &#40;EVA basal a la semana de 3&#41; como de la disnea&#44; y sin efectos secundarios por el opioide de base&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En revisi&#243;n rutinaria en consulta ambulante&#44; el paciente refiere deterioro de su clase funcional&#44; con disnea clase 4 de la MRC&#59; adem&#225;s presenta &#171;crisis de asfixia&#187;&#44; tanto en reposo como con los esfuerzos &#40;con el aseo&#44; al caminar&#44; etc&#46;&#41;&#44; con buen control del dolor tor&#225;cico&#46; Adem&#225;s se cuantifica la disnea seg&#250;n la escala de Borg &#40;escala cl&#237;nica que valora la disnea durante el ejercicio&#41;&#44; con una puntuaci&#243;n de 7 para la disnea &#171;de base&#187;&#59; adem&#225;s refiere al menos 4 &#171;crisis de ahogo&#187; al d&#237;a&#44; con una intensidad de 9 seg&#250;n la misma escala&#46; Dado que el s&#237;ntoma cardinal del paciente en este momento es la disnea&#44; se ajusta terapia broncodilatadora con budesonida&#47;formoterol&#44; 320&#47;9&#44; 2 inhalaciones cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y tiotropio 18 &#956;&#44; 1 c&#225;psula inhalada cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pese a lo cual no refiere mejor&#237;a de esta&#46; No presenta insuficiencia respiratoria en la gasometr&#237;a de control y en la TC de t&#243;rax de control no se aprecian datos de progresi&#243;n tumoral&#59; &#250;nicamente destaca derrame pleural derecho con engrosamiento pleural difuso con colapso pulmonar derecho&#44; pero sin incremento con respecto a la TC previa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Ante la estabilidad radiol&#243;gica&#44; pero dado el empeoramiento cl&#237;nico de la disnea&#44; se decide iniciar tratamiento con fentanilo intranasal a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;1 instilaci&#243;n&#41; en caso de disnea&#44; pudiendo repetir la dosis&#44; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;1 instilaci&#243;n en cada fosa nasal&#41;&#44; en caso de persistir &#171;ahogo&#187;&#44; debiendo esperar al menos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h entre los episodios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana de iniciar el tratamiento&#44; el paciente experimenta mejor&#237;a de su disnea basal &#40;7 a 4 en la escala de Borg&#41;&#44; as&#237; como en n&#250;mero de episodios de asfixia &#40;una media de 2-3 al d&#237;a&#41; e intensidad de estos &#40;9 a 5&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; no refiere efectos secundarios rese&#241;ables ni cl&#237;nicos &#40;no somnolencia ni cefalea&#41;&#44; ni depresi&#243;n respiratoria&#44; con una gasometr&#237;a arterial basal normal &#40;pH 7&#44;38&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 40 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 63 mmHg&#41;&#46; La dosis de fentanilo eficaz para controlar la disnea fue de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En ese momento&#44; el paciente presenta un ECOG de 1 y realiza una vida casi normal &#40;le permite salir del domicilio por su disnea&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con dicha dosis&#44; el paciente mantiene buen control de la disnea hasta agosto-septiembre de 2014&#44; fecha en que refiere de nuevo empeoramiento de su cl&#237;nica respiratoria&#44; con una disnea basal de 8&#44; con m&#225;s de 4 crisis de &#171;disnea irruptiva&#187; al d&#237;a con una intensidad de 10&#46; Se incrementa dosis de fentanilo a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g nasal cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con escasa&#47;leve mejor&#237;a de la cl&#237;nica&#46; Ante sospecha de progresi&#243;n se le realiza una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; en la que se aprecia empeoramiento del derrame pleural derecho&#46; Tras extraer 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de l&#237;quido mediante una toracocentesis evacuadora&#44; el paciente experimenta mejor&#237;a cl&#237;nica y puede disminuir la dosis de fentanilo intranasal a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de forma temporal&#46; El paciente acude en 3 ocasiones a consulta por empeoramiento de la disnea &#40;grados 7-8&#41; secundario a aumento del derrame pleural&#44; que requiere toracocentesis evacuadoras peri&#243;dicas &#40;al menos 3 en el &#250;ltimo mes y medio&#41; e incremento de la dosis de fentanilo inhalado &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#44; 2 instilaciones cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Por ello se opta por colocar un cat&#233;ter tunelizado a finales de noviembre de 2014&#44; sin complicaciones&#44; dren&#225;ndose el paciente en su domicilio unos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con una frecuencia de 1-2 veces por semana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Tras la colocaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; el paciente mantiene una dosis de fentanilo intranasal de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g 2 veces al d&#237;a y refiere una disnea &#171;basal&#187; de 3&#44; con escasos episodios de disnea &#171;irruptiva&#187;&#44; grados 4-5 seg&#250;n la escala Borg&#46; A destacar&#44; adem&#225;s&#44; que presenta un ECOG de 1 pudiendo realizar una vida casi normal hasta la fecha&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea se define como la sensaci&#243;n subjetiva de falta de aire&#44; ahogo o dificultad para respirar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No es equivalente a insuficiencia respiratoria&#44; este es un concepto exclusivamente gasom&#233;trico &#40;definido como una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 mmHg en reposo&#44; a nivel del mar y respirando aire ambiental&#44; acompa&#241;ado o no de hipercapnia&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 45 mmHg&#41;&#46; Como tal s&#237;ntoma es subjetivo&#44; cada sujeto lo siente y lo expresa a su modo&#44; y est&#225; influenciado por factores fisiol&#243;gicos&#44; psicol&#243;gicos y medioambientales&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea es un s&#237;ntoma muy frecuente y com&#250;n a muchas enfermedades&#44; lo que traduce su origen multisist&#233;mico&#44; y se puede presentar tanto en patolog&#237;a respiratoria como en enfermedades no respiratorias&#46; Es uno de los s&#237;ntomas m&#225;s prevalentes en enfermedades cr&#243;nicas&#44; de hecho se presenta en el 90-95&#37; de los pacientes con EPOC&#44; en el 78&#37; de los pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; en el 60-88&#37; de los pacientes con insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica y cerca del 100&#37; de los pacientes con enfermedades neuromusculares a lo largo de la historia de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las enfermedades respiratorias &#40;ya sean obstructivas&#44; restrictivas o mixtas&#41; son muchas las que en sus etapas finales cursan con un cuadro de deterioro funcional progresivo con episodios intercalados de exacerbaciones&#44; que requieren con frecuencia hospitalizaci&#243;n&#44; y cuyo s&#237;ntoma principal es la disnea&#59; el paradigma es la EPOC y&#44; con menos frecuencia&#44; el resto de patolog&#237;as &#40;neumopat&#237;as intersticiales difusas extensas&#44; enfermedades neuromusculares progresivas&#44; como la distrofia muscular de Duchenne&#44; enfermedad de la motoneurona&#47;esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#44; etc&#46;&#41;&#46; La disnea en la EPOC constituye el s&#237;ntoma cardinal y m&#225;s invalidante que condiciona la calidad de vida de los pacientes&#44; generalmente se presenta en estadios avanzados&#44; cuando hay un da&#241;o pulmonar importante y su aparici&#243;n con el esfuerzo suele ser el primer s&#237;ntoma por el cual consultan los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; En el caso del paciente oncol&#243;gico&#44; y m&#225;s concretamente el paciente con un carcinoma broncog&#233;nico&#44; la disnea es tambi&#233;n un s&#237;ntoma muy frecuente&#44; ya sea por causas directas relacionadas con el tumor &#40;neumonitis obstructiva o atelectasia&#44; linfangitis carcinomatosa&#44; &#233;mbolos tumorales&#44; par&#225;lisis unilateral diafragm&#225;tica&#44; neumot&#243;rax&#44; derrame pleural o derrame peric&#225;rdico con taponamiento&#41; como por causas indirectas debidas a los efectos secundarios del tratamiento recibido &#40;neumonitis posradioterapia&#44; poscirug&#237;a &#8212;lobectom&#237;a o neumonectom&#237;a&#8212;&#44; toxicidad pulmonar inducida por f&#225;rmacos citost&#225;ticos o por f&#225;rmacos inhibidores de la tirosincinasa orales&#44; cardiotoxicidad inducida por quimioterapia&#44; etc&#46;&#41;&#46; Solo la mitad de los pacientes con enfermedad respiratoria terminal se beneficia de tratamiento convencional &#40;broncodilatadores&#44; ox&#237;geno&#44; etc&#46;&#41; y se deben buscar alternativas de tratamiento farmacol&#243;gico que alivien su sintomatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentaci&#243;n de la disnea no es igual en todos los pacientes&#44; ya que puede ocurrir en reposo&#44; con el ejercicio&#44; puede ser continua&#44; intermitente o aparecer en forma de &#171;crisis&#187;&#46; Existe alg&#250;n estudio observacional que describe las caracter&#237;sticas de la disnea en pacientes con c&#225;ncer&#44; pero no hay consenso sobre el manejo y la efectividad del tratamiento en ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; no existe un mecanismo &#250;nico que explique la disnea&#44; pero&#44; por lo general&#44; es el resultado de una anormalidad en 3 grandes sistemas&#58; aumento de los requerimientos ventilatorios &#40;como en el caso de la fiebre o la anemia&#41;&#44; existencia de debilidad muscular o alteraciones en el impulso ventilatorio&#46; Adem&#225;s&#44; las diferentes enfermedades que pueden producir disnea seg&#250;n su mecanismo patog&#233;nico se engloban en enfermedades t&#237;picamente obstructivas &#40;EPOC&#44; hiperreactividad bronquial&#44; secreciones&#44; masas&#41;&#44; enfermedades restrictivas &#40;enfermedades intersticiales&#44; fibrosis&#44; derrame pleural&#44; obesidad&#41;&#44; las que cursan con alteraciones en la relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n &#40;anemia&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; embolia pulmonar&#41; y las que producen debilidad muscular &#40;enfermedades neuromusculares&#41;&#46; El sistema nervioso central &#40;SNC&#41; juega&#44; asimismo&#44; un papel muy importante en la percepci&#243;n de la disnea y en su modulaci&#243;n&#44; mediante la activaci&#243;n de receptores que env&#237;an un impulso aferente al SNC y este&#44; a su vez&#44; un impulso eferente sobre los m&#250;sculos implicados en la respiraci&#243;n&#46; En este sentido&#44; los opioides end&#243;genos o endorfinas pueden atenuar la sensaci&#243;n de disnea actuando en el SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en el modo en que la disnea afecta al paciente influyen tambi&#233;n factores de orden psicol&#243;gico&#44; como la personalidad&#44; el estado emocional e incluso la presencia de ansiedad o depresi&#243;n&#44; frecuentes en los enfermos respiratorios terminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mal control de la ansiedad aumenta la disnea y esta&#44; a su vez&#44; contribuye a incrementar la ansiedad&#44; cre&#225;ndose as&#237; un c&#237;rculo vicioso&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La subjetividad de este s&#237;ntoma hace dif&#237;cil su medici&#243;n&#44; por lo que es preciso cuantificarlo utilizando sistemas validados que permiten&#44; adem&#225;s&#44; un seguimiento m&#225;s objetivo de este s&#237;ntoma y evaluar la efectividad de las medidas terap&#233;uticas empleadas&#46; En este sentido hay diferentes instrumentos&#44; que van desde la escala anal&#243;gica visual hasta escalas num&#233;ricas como la escala mMRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o la escala modificada de Borg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La mMRC cuantifica la disnea durante las actividades de la vida diaria con 4 rangos&#44; de 0 a 4&#44; donde la puntuaci&#243;n m&#225;s alta expresa una mayor limitaci&#243;n funcional&#46; No obstante&#44; su sencillez comporta cierta rigidez temporal&#44; de modo que resulta dif&#237;cil obtener cambios tras una intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; La escala de Borg modificada&#44; sin embargo&#44; se utiliza m&#225;s que la anterior&#44; siendo de gran utilidad durante las pruebas de esfuerzo&#44; y consta de 12 niveles num&#233;ricos de disnea &#40;entre 0 y 12 puntos&#41; con descriptores verbales para cada uno de ellos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s hay otros &#237;ndices o escalas&#44; como el &#237;ndice de la disnea basal de Mahler&#44; la escala de disnea de la New York Heart Association&#44; o cuestionarios de calidad de vida que miden de forma m&#225;s amplia diversas dimensiones de la enfermedad&#44; pero m&#225;s limitadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar las estrategias para el manejo de la disnea debemos tener en cuenta que las intervenciones van dirigidas a tratar&#44; en primer lugar&#44; la causa de base &#40;diur&#233;ticos en caso de ICC&#44; broncodilatadores en el caso de EPOC u ox&#237;geno suplementario en caso de insuficiencia respiratoria&#41;&#46; La disnea es el objetivo principal del tratamiento en ausencia de otra causa potencialmente reversible&#46; Los opioides son una herramienta muy importante para el tratamiento de la disnea en el paciente terminal&#46; Act&#250;an disminuyendo la frecuencia respiratoria&#44; modulan la respuesta ventilatoria en respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia&#44; con una mayor tolerancia del centro respiratorio a los valores de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Adem&#225;s parece que tienen efecto vasodilatador en el lecho vascular pulmonar en modelos animales&#46; El papel beneficioso de los opioides para el manejo de la disnea en EPOC ha sido reconocido en varios estudios&#59; el utilizado con mayor frecuencia es la morfina&#44; tanto por v&#237;a oral como parenteral y nebulizada&#46; Hay 2 ensayos cl&#237;nicos importantes que establecen las bases para la recomendaci&#243;n de opioides en el paciente con disnea&#44; as&#237; como para su titulaci&#243;n&#44; ya sea sin o con opioide de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; Currow et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; en un estudio fase II demuestran por primera vez que peque&#241;as dosis de opioides producen mejor&#237;a en el manejo de la disnea&#44; que adem&#225;s se mantiene a largo plazo&#46; Este hecho es importante&#44; ya que nos plantea que la terapia con opioides debe utilizarse no solo en situaciones de final de la vida&#44; sino tambi&#233;n para pacientes estables con EPOC&#44; cuando la disnea es grave y persistente a pesar del tratamiento broncodilatador m&#225;ximo&#46; Otros opioides diferentes a la morfina se han investigado en un n&#250;mero limitado de casos&#46; Tal es el caso de la hidromorfona oral o nebulizada y el fentanilo inhalado&#44; cuyo beneficio se ha demostrado en series de casos limitadas con buenos resultados&#46; Es sabido que la administraci&#243;n nasal tiene ventajas&#44; como la f&#225;cil administraci&#243;n&#44; el r&#225;pido inicio de acci&#243;n y el buen control&#44; tanto del dolor como de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal temor en el manejo de los opioides es la depresi&#243;n respiratoria&#46; Diferentes estudios han demostrado que este temor es infundado&#59; de hecho&#44; el uso de opioides a una dosis adecuada puede producir alivio sintom&#225;tico de la disnea con disminuci&#243;n de la frecuencia respiratoria sin cambios significativos en los par&#225;metros respiratorios &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; estas conclusiones han sido reafirmadas en otras revisiones&#44; de tal manera que las gu&#237;as del American College of Chest Physicians para el manejo de la disnea en pacientes con enfermedad cardiol&#243;gica o respiratoria avanzada recomiendan el uso y titulaci&#243;n de opioides para el alivio sintom&#225;tico de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso que nos ocupa trata de un paciente con una enfermedad obstructiva de base &#40;EPOC con limitaci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo moderada-grave&#41;&#44; que posteriormente desarrolla un carcinoma broncog&#233;nico tratado con quimiorradioterapia radical&#44; con una larga supervivencia a pesar de tratarse de un estadio localmente avanzado en el momento del diagn&#243;stico&#46; Conforme avanza la enfermedad tumoral&#44; el paciente desarrolla un derrame pleural derecho &#40;presumiblemente paraneopl&#225;sico&#41;&#44; que ocasiona un empeoramiento de su disnea basal&#44; la cual&#44; en mayor o menor grado&#44; ser&#225; el s&#237;ntoma cardinal durante toda su evoluci&#243;n&#46; La existencia de escalas de medici&#243;n de disnea resulta &#250;til para evaluar cuantitativamente la disnea en nuestro paciente &#40;disnea basal grado 4 en reposo seg&#250;n la escala mMRC o grado 7 seg&#250;n la escala de Borg con el ejercicio&#41;&#44; as&#237; como para poder evaluar la respuesta a una terapia espec&#237;fica&#46; En este caso&#44; la disnea es de origen multifactorial &#40;patr&#243;n obstructivo por su EPOC de base y patr&#243;n restrictivo por el derrame pleural derecho asociado&#41;&#44; con escasa mejor&#237;a a pesar de tratamiento broncodilatador m&#225;ximo y toracocentesis seriadas&#46; El uso de fentanilo intranasal supone una herramienta terap&#233;utica a&#241;adida cuando el tratamiento m&#233;dico no es capaz de aliviar la sintomatolog&#237;a&#44; tanto en la disnea que el paciente define como &#171;basal&#187; de reposo como en los momentos de &#171;crisis&#187; o durante el ejercicio&#46; Tal y como ilustra el caso&#44; el fentanilo intranasal es bien tolerado y a una dosis m&#225;xima de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g 3 veces al d&#237;a no present&#243; efectos secundarios importantes&#44; ya que el paciente no refiri&#243; excesiva somnolencia ni se apreci&#243; elevaci&#243;n de las cifras de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en ninguna de las gasometr&#237;as realizadas&#46; Por lo general&#44; la dosis utilizada de fentanilo intranasal para el control de la disnea es inferior a la requerida para el manejo del DIO&#44; seg&#250;n nuestra experiencia y las diferentes series publicadas&#46; Este es un ejemplo de paciente en el que la disnea es el s&#237;ntoma cardinal&#44; y el hecho de haber utilizado de forma temprana los opioides nos permite incrementar la dosis sin un riesgo importante de depresi&#243;n respiratoria u otros efectos adversos al final de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existe una falta de consenso sobre el uso de opioides en la disnea en el paciente refractario&#44; pese a lo cual las diferentes sociedades respiratorias recomiendan el uso de morfina&#44; ya que muchos pacientes se benefician de esta terapia sin efectos secundarios rese&#241;ables&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso cl&#237;nico actual es una demostraci&#243;n de la eficacia de un opioide transmucosal&#44; citrato de fentanilo intranasal con pectina&#44; en el manejo de la disnea &#40;de origen multifactorial&#41;&#44; tanto de base como con ejercicio&#44; que presenta el paciente a lo largo de su enfermedad&#46; Es un tratamiento complementario al resto de medidas farmacol&#243;gicas &#40;broncodilatadores de acci&#243;n larga y corta&#41; y no farmacol&#243;gicas &#40;toracocentesis evacuadoras&#41;&#44; que contribuye al alivio de la disnea con un perfil de seguridad bueno a nivel sist&#233;mico &#40;no somnolencia ni hipercapnia&#41;&#46; En el caso de nuestro paciente&#44; en el manejo de la disnea el f&#225;rmaco ha demostrado ser seguro&#44; eficaz y c&#243;modo en su administraci&#243;n por su rapidez de acci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Borg &#40;modificada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#58; no sensaci&#243;n de falta de aire al correr en llano o subir escaleras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#58; nada de nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#58; sensaci&#243;n de falta de aire al correr en llano o subir escaleras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&#58; muy&#44; muy ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#58; anda m&#225;s despacio que las personas de su edad en llano por la falta de aire o tiene que parar cuando anda a su propio paso en llano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#58; muy ligera<br>2&#58; ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#58; para a respirar despu&#233;s de andar unos 100 m o tras pocos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos en llano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#58; moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#58; la falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desnudarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#58; algo intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#58; intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#58; entre 5 y 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#58; muy intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#58; entre 7 y 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#58; muy&#44; muy intensa &#40;casi m&#225;xima&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#58; m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1134248X
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 26 5 31
2024 Octubre 124 25 149
2024 Septiembre 110 21 131
2024 Agosto 115 12 127
2024 Julio 101 6 107
2024 Junio 116 11 127
2024 Mayo 157 15 172
2024 Abril 133 4 137
2024 Marzo 136 18 154
2024 Febrero 152 8 160
2024 Enero 183 20 203
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2023 Noviembre 442 34 476
2023 Octubre 216 11 227
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2023 Julio 120 5 125
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2022 Noviembre 112 22 134
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