Nefropatías tubulointersticiales no obstructivas biopsiadas en Uruguay

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Prevalencia de score de gravedad de las lesiones histológicas analizadas. Score promedio de lesiones histológicas, de 10 campos, 20× de cada biopsia: ausente (0); leve (1): cuando la lesión era menor al 25% de la muestra; moderada (2): cuando compromete entre 25-50%, y severa (3) cuando es mayor al 50%." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas nefropatías tuulointersticiales (NTI) comprenden un amplio grupo de enfermedades renales exclusivas o sistémicas. Pueden clasificarse en agudas (NTIA) y crónicas (NTIC), según las características histológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1,2</a> y la presentación clínica. Las NTIA se caracterizan por la presencia de un infiltrado inflamatorio intersticial y son frecuentemente reversibles. El infiltrado inflamatorio intersticial, incluye linfocitos T en su mayoría, macrófagos, células plasmáticas, eosinófilos y, ocasionalmente, neutrófilos, acompañado de edema intersticial, lesiones tubulares de distinta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">3</a> y en algunos casos granulomas (p. ej., sarcoidosis o Sjögren). Las NTIC se caracterizan por una lesión histológica de fibrosis intersticial, atrofia tubular e infiltrado de macrófagos y linfocitos.La presentación clínica clásica de la NTIA, con la tríada de hipersensibilidad (fiebre, rash cutáneo y eosinofilia) asociada al uso de meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">4</a>, es infrecuente y en algunos estudios se refiere en menos del 10% de los casos. La presentación más frecuente es oligosintomática, el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">3</a> y la confirmación requeriría el estudio histológico renal. Esta dificultad diagnóstica explica una posible subestimación de la incidencia y la prevalencia de esta patología, dado que la mayoría de las estimaciones se basan en revisiones retrospectivas de registros de biopsias renales y existe, por un lado un bajo índice de sospecha, y por otro una reticencia en realizar biopsias renales en todos los casos de NTIA, principalmente cuando las anomalías bioquímicas son menores y los síntomas retroceden al suspender la medicación que la causó<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">5,6</a>.Las alteraciones del sedimento urinario pueden ser variadas y orientan al mecanismo patogénico. Así el sedimento urinario es «activo» en los casos que cursan con inflamación aguda, como la nefritis tubulointersticial inmunoalérgica. Es frecuente el hallazgo de leucocituria, eosinofilinuria y cilindros leucocitarios, que evidencian compromiso parenquimatoso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">2</a>. La eosinofilinuria demostrada por tinción de Hansel tiene una baja sensibilidad y también un bajo valor predictivo positivo, por lo que su hallazgo no permite confirmar ni descartar la NTI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">7</a>. Las tubulopatías tóxicas agudas, por ejemplo, por aminoglucósidos, suelen presentar cilindros hialinos granulosos. En algunos casos, menos frecuentes, puede asociarse hematuria y/o cilindros hemáticos. Las NTIC suelen presentar mínimas o nulas alteraciones del sedimento urinario, con alteraciones funcionales variables (diabetes insípida nefrogénica, acidosis metabólica hiperclorémica, disionías, glucosuria, aminoaciduria, proteinuria de bajo peso molecular) con deterioro variable y progresivo del filtrado glomerular, por lo que se requiere un alto grado de sospecha clínica para realizar un diagnóstico oportuno. El diagnóstico incluye estudio imagenológico (ecografía, radiología con contraste intravenosos y/o cistografía) para descartar una causa obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1,2,8-10</a>.Las etiologías de las NTIA son múltiples. Numerosos fármacos han sido identificados como agentes causales, entre los que predominan los antibióticos (ATB) y los antinflamatorios no esteroideos (AINE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">11</a>. En los últimos años, se han reportado casos vinculados con el uso de inhibidores de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">12</a> y también secundarios a fármacos antirretrovirales en pacientes VIH positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">13</a>.La verdadera incidencia de NTIA es difícil de establecer, puesto que no siempre se realiza estudio histológico confirmatorio. En series retrospectivas, con presentación clínica de injuria renal aguda (IRA) con confirmación histológica, oscila entre el 5 y el 18,6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,14,15</a>.La evolución de una NTIA a una forma crónica, o las lesiones que determinan un daño tubulointersticial progresivo, constituyen el grupo de las NTIC que también pueden estar determinadas por fármacos, tóxicos o ser de causa inmunológica (Sjögren, sarcoidosis, por ejemplo) y determinan enfermedad renal crónica (ERC). La causa más común es la obstructiva, pero este grupo no será incluido en el presente estudio, por tener características diferentes en cuanto al tratamiento y la evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">1,2,8,9</a>. La presentación clínica puede ser insidiosa, con alteraciones mínimas del sedimento urinario, asociadas a alteraciones en la capacidad de concentración urinaria, con poliuria, así como acidosis metabólica hiperclorémica (acidosis tubular), aminoaciduria, glucosuria y/o disionías que permitirían el planteo clínico de compromiso tubular, con eventual progresión de la ERC.En Uruguay existen 3 registros nefrológicos nacionales: a) el Registro Uruguayo de Glomerulopatías/Registro de biopsias renales, (RUG/RBR), que incluye la totalidad de las glomerulopatías biopsiadas y en la última década, a la totalidad de las biopsias renales realizadas en el país; b) el Registro del Programa de Salud Renal del Uruguay (RPSR), que se realiza desde 2004, abarca el 58% de la población del país y es de inclusión voluntaria de pacientes con ERC, y c) el Registro Uruguayo de Diálisis crónica (RUD), que incluye la totalidad de los pacientes ingresados a terapia de reemplazo renal (TRR) desde 1981. Estos registros están administrados por el Fondo Nacional de Recursos y cumplen con los requisitos legales de respeto a la privacidad de datos sensibles (Ley de Habeas Data N.° 18331) (<a href="http://www.fnr.gub.uy/">www.fnr.gub.uy</a>). Asimismo estos registros anualmente se cruzan entre sí y con el Registro Nacional de Fallecidos, como referencia de la evolución.El Programa de Salud Renal se inició en 2004 con el objetivo de optimizar el diagnóstico y tratamiento oportunos de los pacientes con ERC del país. Los pacientes son incluidos en forma voluntaria y en diciembre del 2013 representaba el 58% de la población del país. Los criterios de inclusión en el RPSR son: personas de 20 años o más, con alteraciones renales persistentes por más de 3 meses, con filtrado glomerular estimado (FGe) menor de 60ml/min/1,73 m2 y/o proteinuria mayor de 300mg/día o albuminuria mayor de 30mg/día en diabéticos y que hayan firmado consentimiento informado.En Uruguay, los ingresos a TRR (diálisis o trasplante renal) secundarios a NTI de causa no obstructiva oscilan entre el 1,3 y el 4% en los últimos años, según datos del RUD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">16</a>.Los cambios detectados en la presentación clínica y las propuestas recientes de tratamiento inmunosupresor en las NTIA motivan la revisión de la presentación clínica, la evolución y los tratamientos instituidos en pacientes con NTI, tanto aguda como crónica, del país en la última década. Dado que la presentación clínica puede ser paucisintomática y evolucionar a la progresión de la ERC en forma «silenciosa», consideramos de importancia llamar la atención sobre esta patología, a menudo subdiagnosticada, y por ende no tratada oportunamente. Se recurrió a 2 registros, con características diferentes, para incluir la mayor cantidad de pacientes y al más amplio espectro de presentaciones clínicas.Los objetivos del presente estudio fueron evaluar la incidencia de pacientes con diagnóstico de NTI en 2 registros de Uruguay, y en particular el análisis de la presentación clínica-histopatológica, el tratamiento y la evolución de los pacientes con biopsia renal.Materiales y métodosSe realizó el análisis retrospectivo de casos con diagnóstico de NTI en el período del 1 de enero del 2006 al 31 de diciembre del 2013 de 2 cohortes nefrológicas del Uruguay:Grupo 1: en el RPSR, se analizaron los datos de pacientes con diagnóstico clínico (reportado por nefrólogo tratante) de NTI idiopática, autoinmune y por fármacos, con al menos 2 controles (inicio y una evolución). En el período de estudio se registraron 13.146 pacientes (5.641 mujeres), entre los cuales 69 pacientes (0,5%) tenían diagnóstico clínico de ERC por NTIC. Dado que 3 pacientes tenían biopsia renal y, por lo tanto, estaban también en el registro de biopsias, se incluyeron solamente en el grupo 2, y el grupo 1 quedó integrado por 66 pacientes.Grupo 2: en el Registro de biopsias renales, en el período del estudio se incluyó a 1.247 pacientes (583 mujeres) y se analizaron los datos de 67 pacientes (5,7%) con diagnóstico histológico de NTI. Se excluyeron casos que tuvieran evidencia de uropatía obstructiva de cualquier etiología y aquellos en los que no existían datos de la presentación clínica y/o de su seguimiento. Por lo que se analizaron datos iniciales (presentación clínica e histología) de 58 pacientes y evolutivos de 53.Las biopsias renales son procesadas en el país por 4 nefropatólogos, quienes han estandarizado las técnicas utilizadas. Para el análisis histopatológico renal las muestras son: a) fijadas en formol tamponado o Duboscq-Brasil, se obtienen secciones de 3 micras de espesor, y se realizan tinciones de rutina con hematoxilina eosina, presión arterial sistólica (PAS), tricrómico de Masson y metenamina argéntica (Jones) para la observación al microscopio óptico (MO), eventualmente rojo Congo u otras, según el caso, y b) otro fragmento se coloca en suero fisiológico que luego es fijado en formol tamponado para la realización de técnicas de inmunoflorescencia directa en bloques de parafina o paraplast. Las lesiones histológicas al MO se describen como lesión tubular (aguda o crónica), infiltrado inflamatorio y fibrosis tubulointersticial. Se realizó el cálculo de score de daño, de acuerdo con la extensión de la alteración correspondiente, en un promedio de 10 campos al MO con aumento 200×. La graduación de las lesiones fueron realizadas por cada patólogo informante y se clasificaron en: ausente (0); leve (1): cuando la lesión era menor al 25% de la muestra; moderada (2): cuando compromete entre 25-50%, y severa (3): cuando es mayor del 50%.Definiciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030">–Hipertensión arterial (HTA): presión arterial ≥ 140/90mmHg registrada en condiciones establecidas, o el uso de fármacos antihipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Alteraciones urinarias asintomáticas (AUA): presencia de alteraciones del sedimento urinario (proteinuria menor de 1 g/24h, hematuria, cilindruria), en ausencia de HTA, y con FGe>60ml/min/1,73 m2 medido por CKD-EPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Insuficiencia renal rápidamente progresiva (IRRP): caída de más del 50% del FGe respecto a valores basales, en menos de 3 meses, acompañado de sedimento activo, con microhematuria y proteinuria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–ERC según definición K/DOQI: daño renal y/o tasa de FGe < 60ml/min/1,73 m2 superficie corporal, persistentes por más de 3 meses, y/o proteinuria > 300mg/día (albuminuria > 30mg/día en los pacientes diabéticos) o por anormalidades estructurales, histología renal o estudios por imágenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Diagnóstico de causa de NTI y clasificación de «no obstructiva»: se define según reporte del nefrólogo tratante, que opta por los diagnósticos predefinidos de los registros, según datos clínicos e imagenológicos recomendados en las guías de práctica clínica nefrológicas, nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">8</a> e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">9,18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Se definió mejoría del FGe a un aumento del 50% respecto a valores basales, o FGe>60ml/min/1,73 m2, al final del seguimiento.</li></ul>Datos registradosSe analizaron los datos genéricos: edad, sexo, fecha de inicio de síntomas, de la biopsia renal y de cada control, las comorbilidades (diabetes, HTA, enfermedades autoinmunes sistémicas), los datos clínicos y bioquímicos (PAS y presión arterial diastólica [PAD], bicarbonatemia venosa, proteinuria, micro y/o macrohematuria, glucosuria, creatininemia. Se registró además el tratamiento específico indicado y la evolución final: en control al 31 de diciembre del 2013, ingreso a TRR o fallecimiento.Análisis estadísticoPara el análisis estadístico, los resultados se resumen en media y desviación estándar para las variables continuas con distribución normal, o mediana y rango. Las variables categóricas se expresan mediante porcentajes.Se utilizó el test de la χ2 o Fisher para variables categóricas, se calcularon la OR y el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%), y el test de «t» independiente para las variables continuas. Un valor de p<0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. Se realizaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier que se compararon con el test de log-rank. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS (Statistical Product and Service Solutions para Windows. Ver. 15.0. Chicago, SPSS Inc.; 2006).Aspectos éticosPara la inclusión de los datos al Registro de biopsias renales del PPTG y al PSR se brinda información y se solicita consentimiento a los pacientes, y se asegura la preservación de la privacidad de los datos filiatorios. El análisis de los datos se realizó sin incluir ningún dato identificatorio, ya que la base analizada fue disociada según la legislación vigente (Ley de Habeas Data N.° 18331). El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario.ResultadosPoblación y presentación clínica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>)En el período analizado, del 1 de enero del 2006 al 31 de diciembre del 2013, en las 2 cohortes estudiadas, se incluyó a 124 pacientes con diagnóstico de NTI: grupo 1: 66 pacientes del RPSR y grupo 2: 58 pacientes del RUG/RUB. Tres casos coincidían en ambos registros, por lo que en el análisis se incluyeron solo en el grupo 2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Grupo 1: incluye 66 pacientes, 64% mujeres (OR 2,352, IC del 95% 1,437-3,847, p < 0,05), edad media de 72±15 años (20-91), con seguimiento medio de 21±17 meses (1-71). La nefropatía planteada por el nefrólogo tratante era: NTI secundaria a fármacos en 28 casos, (sin estar consignado el fármaco causante), de causa autoinmune (incluyendo sarcoidosis y Sjögren) en 3 casos y los restantes sin causa identificada. La proteinuria al ingreso fue 0,06±0,16g/l, la creatininemia 1,8±0,9mg/dl, bicarbonatemia venosa 22±4 mEq/l (aunque se dispone del dato en solo 13 pacientes), la PAS 128±17mmHg y la PAD 73±9mmHg. El tiempo promedio de seguimiento de este grupo fue de 21±17 meses.Grupo 2: en el período analizado en el Registro de biopsias renales se realizó diagnóstico histológico de NTI en 67 pacientes (5,3%). Se dispone de datos clínicos completos en 58 pacientes con biopsia renal (se excluyó a 9 pacientes por datos incompletos), el 62,1% mujeres (OR 1,902, IC del 95%, 1,116-3,304, p < 0,05), edad media (en el momento de la biopsia renal) 52±21 años (17-86), con un seguimiento medio de 27,8±27,6 meses. Dado que el RUB incluye todas las biopsias renales realizadas en el país, se puede calcular la incidencia de biopsias renales con diagnóstico histológico de NTI en el período analizado en 2,8 pmp/año. La presentación clínica reportada más frecuente al inicio de los síntomas clínicos fue IRRP en el 76,4%, luego el 13,9% como AUA, el 5,8% como síndrome nefrótico y el 3,9% como síndrome nefrítico. La PAS media al comienzo fue 132±20mmHg (80-180), la PAD fue 83,0±16mmHg (50-120), y 29/58 (50%) estaban hipertensos al momento del diagnóstico histológico. La proteinuria media fue 1,2±1,3g/l (0-5,6) y 31/58 (53,4%) pacientes presentaban hematuria al comienzo. Se registró glucosuria en 2 de 52 pacientes con este dato reportado. La creatininemia media en el momento del estudio histológico era 3,6±3,4mg/dl (0,7-13,3) y 51/58 pacientes tenían creatininemia mayor de 1,5mg/dl. El bicarbonato plasmático se midió en 20 pacientes, siendo menor a 24 mEq/l en 18/20, con una media de 19,3±3,3 mEq/l (14-26,2).Hallazgos histopatológicosSe destaca que en el grupo 1, en un total de 69 pacientes con NTIC y ERC, solo se realizaron biopsias renales en 3 pacientes, a pesar de que al ingreso la creatininemia promedio era 1,8mg/dl, por lo que en los 66 pacientes incluidos en el grupo 1 el diagnóstico fue exclusivamente por criterio clínico del nefrólogo tratante. Por lo tanto, se analizaron un total de 58 biopsias renales de pacientes incluidos en el Registro de biopsias renales del Uruguay (grupo 2). Los hallazgos histológicos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y evidencian las lesiones características de esta entidad.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Etiología, factores causantesEn el grupo 1, la etiología vinculada a medicamentos se reportó en 28 pacientes (42,4%).En el grupo 2 se identificaron agentes causales en 51/58 pacientes (86,2%). Los AINE, enfermedades autoinmunes y ATB fueron las causas predominantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Tratamiento y evoluciónEl análisis del tratamiento se realiza exclusivamente en los pacientes incluidos en el grupo 2 con datos evolutivos, ya que en el PSR no están consignados. En el grupo 1 se registraron 3 ingresos a TSR y ningún fallecimiento en el período de observación.En el grupo 2 predominan, como ya se ha mencionado, la presentación aguda, o sea las NTIA y se dispone de datos evolutivos y del tratamiento inmunosupresor en 53 pacientes.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se comparan las características clínicas e histológicas al momento de la biopsia renal entre los pacientes que requieren tratamiento dialítico agudo o no, y se destaca, como era esperable, un menor nivel de creatininemia en el momento de la biopsia. Recibieron tratamiento hemodiálitico en agudo 32/58 pacientes (56,8%) y de estos, 8 pacientes ingresaron a TSR crónico en la evolución y uno falleció.Recibieron tratamiento corticoideo 32 de 53 pacientes biopsiados con datos evolutivos completos (60,4%) (20 exclusivos y 12 asociados a otros inmunosupresores: azatioprina, ciclofosfamida, melfalan o micofenolato), y 11 de 13 (84,6%) con enfermedad autoinmune (χ2 p<0,05). En la evolución lograron la mejoría del FGe 20 de 32 pacientes (62,5%) tratados con corticoides vs. 9 de 21 (42,8%) de aquellos que no los recibieron (χ2 NS) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). El subgrupo tratado tenía mayor score de infiltrado inflamatorio en la biopsia (chi2 p<0,05, OR 6,300, IC del 95%, 1,627-24,390) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). El subgrupo que mejoró el FGe con tratamiento esteroideo presentaba un menor grado de fibrosis intersticial (score de fibrosis intersticial<2 en 14 de 20 pacientes) que el subgrupo tratado que no mejoró (3 de 11 pacientes) (OR 0,143, IC del 95%, 0,028-0,720, p < 0,05).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La supervivencia (tiempo entre la biopsia renal y el evento final, en control al 31 de diciembre del 2013, ingreso a TRR o fallecimiento) fue menor en el grupo con score de fibrosis tubulointersticial ≥ 2 que en quienes presentaban menor fibrosis, aunque sin significación estadística (log-rank = NS). Al analizar la evolución de los 53 pacientes con datos completos evolutivos, se observa que 32 pacientes recibieron inmunosupresores y de ellos 4 requirieron ingreso a TRR y uno falleció (gammapatía monoclonal). De 21 pacientes que no recibieron inmunosupresores (4 ingresaron a TRR) (χ2 NS). El tiempo de seguimiento en el grupo tratado vs. no tratado no fue significativamente diferente (27±22 vs. 33±31 meses, test de «t» NS).DiscusiónAnalizamos retrospectivamente los casos con diagnóstico clínico de NTI no obstructivos incluidos en el PSR y aquellos con diagnóstico histológico de NTI, incluidos en el PPTG/RUB, en un período de 7 años en Uruguay.En ambas cohortes analizadas, el sexo femenino presentó un riesgo significativamente mayor de NTI (OR 2,3 en RPSR y 1,9 en RUB), al igual que señalan otras series retrospectivas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">3,19</a>.La incidencia de NTI es variable, puesto que en un gran número de casos no se realiza estudio histológico confirmatorio. En series de pacientes con biopsia renal oscila entre 0,5-3%; sin embargo, aumenta francamente en pacientes biopsiados en presencia de IRA, siendo de hasta el 18%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,14</a>. En este estudio, la frecuencia de NTI entre los pacientes biopsiados fue del 5,3%, en contexto de IRRP en la mayoría de los casos. En cambio, en la cohorte del PSR, fue del 0,5%, de los cuales solo 3 pacientes habían sido biopsiados (estos 3 pacientes se incluyeron para el análisis en el grupo 2), en tanto que el diagnóstico de NTI en los restantes fue exclusivamente clínico.La presentación clínica es heterogénea, predominando la IRRP (76,4%) en el grupo de pacientes biopsiados en los que disponemos de este dato, lo que justifica el número de pacientes que requirieron tratamiento de sustitución renal de inicio. En los datos bioquímicos disponibles se destaca la presencia de glucosuria y acidosis metabólica, lo que orienta a un compromiso de la función tubular inicial. Dado que no se dispone de datos de cloremia y la asociación con creatininemias aumentadas en varios pacientes, no podemos confirmar que la causa de la acidosis metabólica sea exclusivamente tubular en todos los casos o vinculada también al deterioro del filtrado glomerular. La proteinuria significativamente mayor en el grupo del RUB vs. PSR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) podría explicarse por un sesgo en la indicación de biopsia renal, ya que los pacientes que se presentan con IRA/IRRP y proteinuria orientan al planteo de glomerulonefritis rápidamente progresiva que es considerada una indicación de biopsia renal de urgencia.Como ha sido referido, la presentación con la tríada clásica de fiebre, erupción cutánea y eosinofilia es poco frecuente en las NTI vinculadas con fármacos, que en general tienen una instalación lenta en semanas a meses, lo que contribuye a un subdiagnóstico de esta afección, que ensombrece el pronóstico. La tríada completa sería algo más frecuente (20%) con los betalactámicos que con otros ATB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">20</a>.Las etiologías más frecuentes, al igual que lo reportado por otros autores, fueron medicamentosas, en ambas cohortes y dentro de ellas, en el grupo biopsiado en el que se dispone de datos precisos, predominaron los AINE y los ATB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).En la revisión realizada por Airy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">21</a> destaca la publicación en PubMed de más de 30 casos de NTIA reportados en el 2014 causados por inhibidores no selectivos de COX (fenoprofeno, ibuprofeno y naproxeno), así como de inhibidores de COX2 (celecoxib, rofecoxib) y más de 50 casos reportados de NTI secundarias a meticilina, rifampicina y ciprofloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">6</a>.En el presente estudio se registraron 2 casos secundarios al uso de cocaína. Esta droga de abuso provoca daño renal por múltiples mecanismos entre ellos NTI, aunque aún no está dilucidado si la toxicidad es únicamente por la droga, o también por sustancias que se adicionan en su procesamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">22</a>. Hubo 2 casos secundarios al uso de metotrexato en pacientes con neoplasias de origen hematológico. Este fármaco provoca lesión renal secundaria a la precipitación de cristales a nivel tubular, que en ocasiones puede ser grave, generando rotura de túbulos y nefritis asociada, aunque dentro de los fármacos para el tratamiento del cáncer se listan otros con mayor frecuencia de NTI como la ifosfamida, los inhibidores de la tirosincinasa (sunitinib, sorafenib, cedarinib) y premetrexed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">21</a>.Las enfermedades autoinmunes también son causa de NTI, como ha sido reportado en series internacionales coincidentes con los hallazgos del presente estudio, en el cual 13/58 pacientes del grupo biopsiado presentaban patología autoinmune y 3/66 del PSRU. La nefritis lúpica ha sido la más reportada como causa de NTI, pero diversas enfermedades autoinmunes producen esta lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">6</a>. En un estudio nacional de funciones tubulares en pacientes con biopsia renal y creatininemias inferiores a 2mg/dl, se encontró una elevada prevalencia, en pacientes con nefropatía lúpica, de acidosis metabólica hiperclorémicas, así como otras manifestaciones de disfunción tubular (glucosuria, hipopotasemia con potasiuria elevada y alteración de la capacidad de concentración urinaria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">23</a>. Pang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">24</a> encuentran una asociación estrecha entre la injuria tubulointersticial en la nefritis lúpica y niveles plasmáticos elevados, así como depósitos en la biopsia renal de Pentraxin 3, integrante de la familia de reactantes de fase aguda, lo que permitiría plantear a esta molécula como un biomarcador de injuria tubulointersticial y de progresión de la lesión. El síndrome de Sjögren primario (reportado en 2 pacientes del grupo 2) incluye compromiso renal en un 42% de los casos, que se manifiesta como disfunción tubular: acidosis metabólica y/o proteinuria de bajo peso molecular, con deterioro variable del filtrado glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">25</a>.Las 2 cohortes analizadas tienen claras diferencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), como ya mencionamos, dado que representan situaciones diversas dentro del amplio espectro de presentación de las NTI. El grupo biopsiado evidencia el sesgo de la indicación de biopsia renal por los nefrólogos tratantes: IRRP con diagnóstico de probable GNRP o IRA sin diagnóstico claro. En consecuencia, este grupo presenta creatininemia y proteinuria significativamente mayores y bicarbonatemia significativamente menor. En cambio, el grupo del PSR, por definición, presenta ERC y el diagnóstico fue clínico en la gran mayoría de los casos, con las limitaciones que esto implica.Histopatología renalEl estudio histológico permite diferenciar la NTI claramente de una GNRP y también de la IRA (necrosis tubular aguda) por la magnitud del edema e infiltrado celular del intersticio, que son más prominentes, en tanto que la injuria de las células epiteliales es menor. Se destaca que en la NTI la injuria tubular (tubulitis) es una lesión focal con infiltrado inflamatorio celular que penetra y daña a la membrana basal, con injuria de las membranas basolaterales de las células adyacentes. En cambio, en la NTA el daño celular predomina en la superficie apical de las células tubulares, con necrosis y apoptosis posterior. Sin embargo, en algunos casos puede ser difícil el diagnóstico diferencial porque la extensión del edema y del infiltrado inflamatorio puede ser variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">6</a>, en cuyo caso el contexto clínico adquiere mayor relevancia.Tratamiento y evoluciónEn el grupo 1, que como ya se mencionó, incluye a pacientes con ERC, 3 pacientes requirieron ingreso a TRR crónica, y uno falleció. En este grupo no se disponen de datos de tratamiento inmunosupresor, en el período estudiado.En el grupo 2, con datos de histología renal, 32 pacientes recibieron tratamiento con corticoides (solos o asociados a otros inmunosupresores), de los cuales 20 (62,5%) lograron mejoría del FGe según definimos. Cabe destacar que no se dispone del tiempo entre la presentación clínica y el inicio del tratamiento esteroideo, lo que puede limitar la interpretación de los resultados de la evolución, ya que se ha reportado que el inicio temprano se asocia a mejor evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">11</a>. El subgrupo que recibió inmunosupresión tenía mayor score de infiltrado inflamatorio en la biopsia (OR 6,300, IC del 95%, 1,627-24,390, χ2 p<0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Esta asociación podría traducir que los nefrólogos tratantes indicaron corticoides fundamentalmente basados en las evidencias histológicas de actividad inflamatoria significativa, que implica mayor gravedad. El grupo que mejoró el FGe con esteroides presentaba un menor grado de fibrosis intersticial (score de fibrosis intersticial<2 en 14 de 20 pacientes) que el subgrupo tratado que no mejoró (3 de 11 pacientes) (OR 0,143, IC del 95%, 0,028-0,720, p < 0,05), por lo que este parámetro podría ser un indicador pronóstico como ha sido señalado en diversas patologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">26</a>. Si bien el subgrupo que recibió corticoides presentó mejoría del FGe en mayor proporción que los no tratados (62,5% vs. 42,8%), esta diferencia no es significativa probablemente por el bajo número de pacientes analizados. Praga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">11</a> han destacado el beneficio del tratamiento esteroideo oportuno para obtener una mejor evolución. Asimismo, no fue estadísticamente significativa la tasa de ingreso a TRR.En el grupo 2 ingresaron a TRR 8 pacientes (4 que recibieron corticoides y 4 que no recibieron, χ2 NS) y un paciente falleció (con diagnóstico de gammapatía monoclonal).Dado que el presente es un estudio retrospectivo de 2 cohortes con objetivos diferentes (una incluye pacientes con ERC y la otra pacientes con biopsia renal), han quedado excluidos aquellos pacientes que presentaron una NTIA, pero que no fueron biopsiados ni evolucionaron a la ERC, o si lo hicieron no integran el 58% de la población uruguaya registrada en el PSR. Este sesgo de selección es inevitable en los estudios retrospectivos, como señalan numerosos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">11,15</a> y solo podría ser evitado si se realiza un estudio prospectivo, que será de gran interés para evaluar el impacto del tratamiento corticoideo, por ejemplo. Consideramos, sin embargo, que analizar ambos registros permite incluir un espectro más amplio de presentaciones clínicas, destaca la importancia pronóstica de los hallazgos histológicos y alienta a precisar el diagnóstico de pacientes con presentación clínica indicativa mediante el estudio histológico y así orientar un tratamiento oportuno y eficaz.ConclusionesLos hallazgos del presente estudio retrospectivo en Uruguay concuerdan con reportes internacionales, en cuanto a que las nefritis tubulointersticiales predominan en mujeres y que la principal causa se vincula a medicamentos. El grupo biopsiado se presentó más frecuentemente como IRA/IRRP, con predominio de pacientes jóvenes con proteinuria, quienes recibieron corticoides en la mitad de los casos. El subgrupo tratado presentaba mayor score de infiltrado inflamatorio y en ellos la mejoría del FGe se asoció a menor score histológico de fibrosis intersticial.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesNinguno." 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Los objetivos del presente estudio fueron evaluar la frecuencia, la presentación clínica-histopatológica, el tratamiento y la evolución, de los pacientes con diagnóstico de NTI no obstructiva en Uruguay, para lo cual se analizaron 2 registros nefrológicos nacionales. MétodosSe realizó un análisis retrospectivo de 124 pacientes: grupo 1: 66 con diagnóstico clínico de NTI y enfermedad renal crónica del Registro del Programa de Salud Renal (RPSR), y grupo 2: 58 pacientes del Registro de biopsias renales (RUG/RUB). Se analizó el grupo 2 (biopsiadas) que incluye datos clínicos completos. ResultadosEn ambas cohortes el sexo femenino presentó mayor riesgo de NTI (OR 2,3 en RPSR y 1,9 en RUB, p<0,05), principalmente causadas por medicamentos. La presentación clínica más frecuente en el grupo biopsiado fue como insuficiencia renal rápidamente progresiva (IRRP). Una mejor evolución del FGe se asoció a menor score de fibrosis tubulointersticial en la biopsia, en quienes recibieron tratamiento esteroideo (exclusivo o asociado a otros inmunosupresores) (OR 0,143, IC del 95%, 0,028-0,720, p<0,05). El subgrupo tratado presentaba mayor score de infiltrado inflamatorio (OR 6,3, IC del 95%, 1,6–24,3, p<0,05). ConclusionesLos resultados del estudio son concordantes con datos internacionales de presentación clínica y destacan la importancia de los hallazgos histológicos en la decisión terapéutica y en el pronóstico funcional renal." 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They were classified into two groups: Group 1: 66 patients with a clinical diagnosis of TIN and chronic kidney disease from the Uruguayan Renal Healthcare Program (PSR), and Group 2: 58 patients from the national Registry of Kidney biopsies (RUG/RUB). ResultsIn both cohorts, being female doubled the risk of TIN vs men (OR 2.3 in the PSR and 1.9 in the RUB, P<.05), mainly due to by drugs. The most frequent clinical presentation in the biopsied group was as acute renal failure/rapidly progressive renal failure (Table 1). A higher degree of interstitial infiltration of inflammatory cells was associated with more frequent steroid treatment (OR 6.3, 95% CI; 1.6–24.3, P<.05). 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1 (PSR) (n = 66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 2 (RBR) (n=58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72±15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52±21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo (hombre/mujer) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24/42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22/36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS (mmHg) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">128±17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">132±20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAD (mmHg) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73±9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83±16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatininemia (mg/dl) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8±0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,6±3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bicarbonato venoso (mEq/l) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22±4 (n=13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,3±3,3 (n=20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteinuria (g/l) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,06±0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2±1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de seguimiento (meses) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21±17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,8±27,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1612120.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Población incluida y presentación clínica" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "DE: desviación estándar." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n = 53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemodiálisis (n = 32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No hemodiálisis (n = 21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50,9±20,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52,6±19,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatininemia (mg/dl) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5±3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,9±1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteinuria (g/l) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,75±1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00±0,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS (mmHg) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">129,6±19,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">133,2±18,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAD (mmHg) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81,3±14,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83,2±14,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Score de lesión tubular (≥ 2) (n)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Score de infiltrado inflamatorio (≥ 2) (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Score de fibrosis túbulo-intersticial (≥ 2) (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de seguimiento (meses) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25,6±24,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,8±31,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento inmunosupresor (sí/no) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20/12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13/8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evolución (TRR crónico/fallece) (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1612119.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Test de t de variables independientes." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "χ2." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "c" "nota" => "Score de lesiones histológicas definidas según extensión: ausente (0); leve (1): cuando la lesión era menor al 25% de la muestra; moderada (2): cuando compromete entre el 25-50%, y severa (3): cuando es mayor del 50%." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pacientes con nefropatía tubulointersticial (NTI) y biopsia renal (grupo 2), según gravedad de la falla renal inicial: con requerimiento de tratamiento con hemodiálisis inicial vs. no hemodiálisis" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "FGe: filtrado glomerular estimado con fórmula CKD-EPI." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento inmunosupresor (n=32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No inmunopresores (n=21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51,3±18,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51,8±22,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatininemia (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,4±3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,4±3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FG estimado (ml/min/1,73 m2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,0 ±28,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,6±25,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo seguimiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27±22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33±31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">133,6±19,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">128,2±18,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAD (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84,2±14,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80,0±13,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesión tubular (≥ 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltrado inflamatorio (≥ 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrosis T-I (≥ 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Artículo original

Biopsied tubulointerstitial nephropathies in Uruguay

Andrés Urrestarazúa, Stephanie Figueroaa, Ruben Coitiñoa, Virginia Coriab, Nelson Acostab,c, María Haydee Aunchaynac, Mariela Garaud, Liliana Gadolaa,

Autor para correspondencia

lilianagad@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Centro de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay

b Laboratorio de Histopatología Renal, Montevideo, Uruguay

c Departamento de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay

d Departamento de Métodos Cuantitativos y Centro de Nefrología, Programa de Prevención y Tratamiento de las Glomerulopatías, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay

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acompa&#241;ado de edema intersticial&#44; lesiones tubulares de distinta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en algunos casos granulomas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; sarcoidosis o Sj&#246;gren&#41;&#46; Las NTIC se caracterizan por una lesi&#243;n histol&#243;gica de fibrosis intersticial&#44; atrofia tubular e infiltrado de macr&#243;fagos y linfocitos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica de la NTIA&#44; con la tr&#237;ada de hipersensibilidad &#40;fiebre&#44; rash cut&#225;neo y eosinofilia&#41; asociada al uso de meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; es infrecuente y en algunos estudios se refiere en menos del 10&#37; de los casos&#46; La presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es oligosintom&#225;tica&#44; el diagn&#243;stico requiere un alto &#237;ndice de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la confirmaci&#243;n requerir&#237;a el estudio histol&#243;gico renal&#46; Esta dificultad diagn&#243;stica explica una posible subestimaci&#243;n de la incidencia y la prevalencia de esta patolog&#237;a&#44; dado que la mayor&#237;a de las estimaciones se basan en revisiones retrospectivas de registros de biopsias renales y existe&#44; por un lado un bajo &#237;ndice de sospecha&#44; y por otro una reticencia en realizar biopsias renales en todos los casos de NTIA&#44; principalmente cuando las anomal&#237;as bioqu&#237;micas son menores y los s&#237;ntomas retroceden al suspender la medicaci&#243;n que la caus&#243;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del sedimento urinario pueden ser variadas y orientan al mecanismo patog&#233;nico&#46; As&#237; el sedimento urinario es &#171;activo&#187; en los casos que cursan con inflamaci&#243;n aguda&#44; como la nefritis tubulointersticial inmunoal&#233;rgica&#46; Es frecuente el hallazgo de leucocituria&#44; eosinofilinuria y cilindros leucocitarios&#44; que evidencian compromiso parenquimatoso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La eosinofilinuria demostrada por tinci&#243;n de Hansel tiene una baja sensibilidad y tambi&#233;n un bajo valor predictivo positivo&#44; por lo que su hallazgo no permite confirmar ni descartar la NTI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las tubulopat&#237;as t&#243;xicas agudas&#44; por ejemplo&#44; por aminogluc&#243;sidos&#44; suelen presentar cilindros hialinos granulosos&#46; En algunos casos&#44; menos frecuentes&#44; puede asociarse hematuria y&#47;o cilindros hem&#225;ticos&#46; Las NTIC suelen presentar m&#237;nimas o nulas alteraciones del sedimento urinario&#44; con alteraciones funcionales variables &#40;diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica&#44; acidosis metab&#243;lica hiperclor&#233;mica&#44; dision&#237;as&#44; glucosuria&#44; aminoaciduria&#44; proteinuria de bajo peso molecular&#41; con deterioro variable y progresivo del filtrado glomerular&#44; por lo que se requiere un alto grado de sospecha cl&#237;nica para realizar un diagn&#243;stico oportuno&#46; El diagn&#243;stico incluye estudio imagenol&#243;gico &#40;ecograf&#237;a&#44; radiolog&#237;a con contraste intravenosos y&#47;o cistograf&#237;a&#41; para descartar una causa obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8-10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las etiolog&#237;as de las NTIA son m&#250;ltiples&#46; Numerosos f&#225;rmacos han sido identificados como agentes causales&#44; entre los que predominan los antibi&#243;ticos &#40;ATB&#41; y los antinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han reportado casos vinculados con el uso de inhibidores de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y tambi&#233;n secundarios a f&#225;rmacos antirretrovirales en pacientes VIH positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La verdadera incidencia de NTIA es dif&#237;cil de establecer&#44; puesto que no siempre se realiza estudio histol&#243;gico confirmatorio&#46; En series retrospectivas&#44; con presentaci&#243;n cl&#237;nica de injuria renal aguda &#40;IRA&#41; con confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#44; oscila entre el 5 y el 18&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de una NTIA a una forma cr&#243;nica&#44; o las lesiones que determinan un da&#241;o tubulointersticial progresivo&#44; constituyen el grupo de las NTIC que tambi&#233;n pueden estar determinadas por f&#225;rmacos&#44; t&#243;xicos o ser de causa inmunol&#243;gica &#40;Sj&#246;gren&#44; sarcoidosis&#44; por ejemplo&#41; y determinan enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; La causa m&#225;s com&#250;n es la obstructiva&#44; pero este grupo no ser&#225; incluido en el presente estudio&#44; por tener caracter&#237;sticas diferentes en cuanto al tratamiento y la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8&#44;9</span></a>&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica puede ser insidiosa&#44; con alteraciones m&#237;nimas del sedimento urinario&#44; asociadas a alteraciones en la capacidad de concentraci&#243;n urinaria&#44; con poliuria&#44; as&#237; como acidosis metab&#243;lica hiperclor&#233;mica &#40;acidosis tubular&#41;&#44; aminoaciduria&#44; glucosuria y&#47;o dision&#237;as que permitir&#237;an el planteo cl&#237;nico de compromiso tubular&#44; con eventual progresi&#243;n de la ERC&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Uruguay existen 3 registros nefrol&#243;gicos nacionales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el Registro Uruguayo de Glomerulopat&#237;as&#47;Registro de biopsias renales&#44; &#40;RUG&#47;RBR&#41;&#44; que incluye la totalidad de las glomerulopat&#237;as biopsiadas y en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; a la totalidad de las biopsias renales realizadas en el pa&#237;s&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el Registro del Programa de Salud Renal del Uruguay &#40;RPSR&#41;&#44; que se realiza desde 2004&#44; abarca el 58&#37; de la poblaci&#243;n del pa&#237;s y es de inclusi&#243;n voluntaria de pacientes con ERC&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el Registro Uruguayo de Di&#225;lisis cr&#243;nica &#40;RUD&#41;&#44; que incluye la totalidad de los pacientes ingresados a terapia de reemplazo renal &#40;TRR&#41; desde 1981&#46; Estos registros est&#225;n administrados por el Fondo Nacional de Recursos y cumplen con los requisitos legales de respeto a la privacidad de datos sensibles &#40;Ley de Habeas Data N&#46;&#176; 18331&#41; &#40;<a href="http://www.fnr.gub.uy/">www&#46;fnr&#46;gub&#46;uy</a>&#41;&#46; Asimismo estos registros anualmente se cruzan entre s&#237; y con el Registro Nacional de Fallecidos&#44; como referencia de la evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Programa de Salud Renal se inici&#243; en 2004 con el objetivo de optimizar el diagn&#243;stico y tratamiento oportunos de los pacientes con ERC del pa&#237;s&#46; Los pacientes son incluidos en forma voluntaria y en diciembre del 2013 representaba el 58&#37; de la poblaci&#243;n del pa&#237;s&#46; Los criterios de inclusi&#243;n en el RPSR son&#58; personas de 20 a&#241;os o m&#225;s&#44; con alteraciones renales persistentes por m&#225;s de 3 meses&#44; con filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y&#47;o proteinuria mayor de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o albuminuria mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en diab&#233;ticos y que hayan firmado consentimiento informado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Uruguay&#44; los ingresos a TRR &#40;di&#225;lisis o trasplante renal&#41; secundarios a NTI de causa no obstructiva oscilan entre el 1&#44;3 y el 4&#37; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; seg&#250;n datos del RUD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios detectados en la presentaci&#243;n cl&#237;nica y las propuestas recientes de tratamiento inmunosupresor en las NTIA motivan la revisi&#243;n de la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la evoluci&#243;n y los tratamientos instituidos en pacientes con NTI&#44; tanto aguda como cr&#243;nica&#44; del pa&#237;s en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Dado que la presentaci&#243;n cl&#237;nica puede ser paucisintom&#225;tica y evolucionar a la progresi&#243;n de la ERC en forma &#171;silenciosa&#187;&#44; consideramos de importancia llamar la atenci&#243;n sobre esta patolog&#237;a&#44; a menudo subdiagnosticada&#44; y por ende no tratada oportunamente&#46; Se recurri&#243; a 2 registros&#44; con caracter&#237;sticas diferentes&#44; para incluir la mayor cantidad de pacientes y al m&#225;s amplio espectro de presentaciones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del presente estudio fueron evaluar la incidencia de pacientes con diagn&#243;stico de NTI en 2 registros de Uruguay&#44; y en particular el an&#225;lisis de la presentaci&#243;n cl&#237;nica-histopatol&#243;gica&#44; el tratamiento y la evoluci&#243;n de los pacientes con biopsia renal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; el an&#225;lisis retrospectivo de casos con diagn&#243;stico de NTI en el per&#237;odo del 1 de enero del 2006 al 31 de diciembre del 2013 de 2 cohortes nefrol&#243;gicas del Uruguay&#58;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo 1</span>&#58; en el RPSR&#44; se analizaron los datos de pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico &#40;reportado por nefr&#243;logo tratante&#41; de NTI idiop&#225;tica&#44; autoinmune y por f&#225;rmacos&#44; con al menos 2 controles &#40;inicio y una evoluci&#243;n&#41;&#46; En el per&#237;odo de estudio se registraron 13&#46;146 pacientes &#40;5&#46;641 mujeres&#41;&#44; entre los cuales 69 pacientes &#40;0&#44;5&#37;&#41; ten&#237;an diagn&#243;stico cl&#237;nico de ERC por NTIC&#46; Dado que 3 pacientes ten&#237;an biopsia renal y&#44; por lo tanto&#44; estaban tambi&#233;n en el registro de biopsias&#44; se incluyeron solamente en el grupo 2&#44; y el grupo 1 qued&#243; integrado por 66 pacientes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo 2&#58;</span> en el Registro de biopsias renales&#44; en el per&#237;odo del estudio se incluy&#243; a 1&#46;247 pacientes &#40;583 mujeres&#41; y se analizaron los datos de 67 pacientes &#40;5&#44;7&#37;&#41; con diagn&#243;stico histol&#243;gico de NTI&#46; Se excluyeron casos que tuvieran evidencia de uropat&#237;a obstructiva de cualquier etiolog&#237;a y aquellos en los que no exist&#237;an datos de la presentaci&#243;n cl&#237;nica y&#47;o de su seguimiento&#46; Por lo que se analizaron datos iniciales &#40;presentaci&#243;n cl&#237;nica e histolog&#237;a&#41; de 58 pacientes y evolutivos de 53&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias renales son procesadas en el pa&#237;s por 4 nefropat&#243;logos&#44; quienes han estandarizado las t&#233;cnicas utilizadas&#46; Para el an&#225;lisis histopatol&#243;gico renal las muestras son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> fijadas en formol tamponado o Duboscq-Brasil&#44; se obtienen secciones de 3 micras de espesor&#44; y se realizan tinciones de rutina con hematoxilina eosina&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; tricr&#243;mico de Masson y metenamina arg&#233;ntica &#40;Jones&#41; para la observaci&#243;n al microscopio &#243;ptico &#40;MO&#41;&#44; eventualmente rojo Congo u otras&#44; seg&#250;n el caso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> otro fragmento se coloca en suero fisiol&#243;gico que luego es fijado en formol tamponado para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de inmunoflorescencia directa en bloques de parafina o paraplast&#46; Las lesiones histol&#243;gicas al MO se describen como lesi&#243;n tubular &#40;aguda o cr&#243;nica&#41;&#44; infiltrado inflamatorio y fibrosis tubulointersticial&#46; Se realiz&#243; el c&#225;lculo de score de da&#241;o&#44; de acuerdo con la extensi&#243;n de la alteraci&#243;n correspondiente&#44; en un promedio de 10 campos al MO con aumento 200&#215;&#46; La graduaci&#243;n de las lesiones fueron realizadas por cada pat&#243;logo informante y se clasificaron en&#58; ausente &#40;0&#41;&#59; leve &#40;1&#41;&#58; cuando la lesi&#243;n era menor al 25&#37; de la muestra&#59; moderada &#40;2&#41;&#58; cuando compromete entre 25-50&#37;&#44; y severa &#40;3&#41;&#58; cuando es mayor del 50&#37;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Definiciones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#58; presi&#243;n arterial &#8805; 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg registrada en condiciones establecidas&#44; o el uso de f&#225;rmacos antihipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones urinarias asintom&#225;ticas &#40;AUA&#41;&#58; presencia de alteraciones del sedimento urinario &#40;proteinuria menor de 1 g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hematuria&#44; cilindruria&#41;&#44; en ausencia de HTA&#44; y con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> medido por CKD-EPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva &#40;IRRP&#41;&#58; ca&#237;da de m&#225;s del 50&#37; del FGe respecto a valores basales&#44; en menos de 3 meses&#44; acompa&#241;ado de sedimento activo&#44; con microhematuria y proteinuria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ERC seg&#250;n definici&#243;n K&#47;DOQI&#58; da&#241;o renal y&#47;o tasa de FGe &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> superficie corporal&#44; persistentes por m&#225;s de 3 meses&#44; y&#47;o proteinuria &#62; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;albuminuria &#62; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en los pacientes diab&#233;ticos&#41; o por anormalidades estructurales&#44; histolog&#237;a renal o estudios por im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico de causa de NTI y clasificaci&#243;n de &#171;no obstructiva&#187;&#58; se define seg&#250;n reporte del nefr&#243;logo tratante&#44; que opta por los diagn&#243;sticos predefinidos de los registros&#44; seg&#250;n datos cl&#237;nicos e imagenol&#243;gicos recomendados en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica nefrol&#243;gicas&#44; nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; mejor&#237;a del FGe a un aumento del 50&#37; respecto a valores basales&#44; o FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; al final del seguimiento&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Datos registrados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos gen&#233;ricos&#58; edad&#44; sexo&#44; fecha de inicio de s&#237;ntomas&#44; de la biopsia renal y de cada control&#44; las comorbilidades &#40;diabetes&#44; HTA&#44; enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#41;&#44; los datos cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos &#40;PAS y presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#91;PAD&#93;&#44; bicarbonatemia venosa&#44; proteinuria&#44; micro y&#47;o macrohematuria&#44; glucosuria&#44; creatininemia&#46; Se registr&#243; adem&#225;s el tratamiento espec&#237;fico indicado y la evoluci&#243;n final&#58; en control al 31 de diciembre del 2013&#44; ingreso a TRR o fallecimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; los resultados se resumen en media y desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables continuas con distribuci&#243;n normal&#44; o mediana y rango&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresan mediante porcentajes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o Fisher para variables categ&#243;ricas&#44; se calcularon la OR y el intervalo de confianza del 95&#37; &#40;IC del 95&#37;&#41;&#44; y el test de &#171;t&#187; independiente para las variables continuas&#46; Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 fue considerado como estad&#237;sticamente significativo&#46; Se realizaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier que se compararon con el test de log-rank&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa SPSS &#40;Statistical Product and Service Solutions para Windows&#46; Ver&#46; 15&#46;0&#46; Chicago&#44; SPSS Inc&#46;&#59; 2006&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la inclusi&#243;n de los datos al Registro de biopsias renales del PPTG y al PSR se brinda informaci&#243;n y se solicita consentimiento a los pacientes&#44; y se asegura la preservaci&#243;n de la privacidad de los datos filiatorios&#46; El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; sin incluir ning&#250;n dato identificatorio&#44; ya que la base analizada fue disociada seg&#250;n la legislaci&#243;n vigente &#40;Ley de Habeas Data N&#46;&#176; 18331&#41;&#46; El proyecto fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del Hospital Universitario&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Poblaci&#243;n y presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo analizado&#44; del 1 de enero del 2006 al 31 de diciembre del 2013&#44; en las 2 cohortes estudiadas&#44; se incluy&#243; a 124 pacientes con diagn&#243;stico de NTI&#58; grupo 1&#58; 66 pacientes del RPSR y grupo 2&#58; 58 pacientes del RUG&#47;RUB&#46; Tres casos coincid&#237;an en ambos registros&#44; por lo que en el an&#225;lisis se incluyeron solo en el grupo 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo 1&#58;</span> incluye 66 pacientes&#44; 64&#37; mujeres &#40;OR 2&#44;352&#44; IC del 95&#37; 1&#44;437-3&#44;847&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; edad media de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os &#40;20-91&#41;&#44; con seguimiento medio de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17 meses &#40;1-71&#41;&#46; La nefropat&#237;a planteada por el nefr&#243;logo tratante era&#58; NTI secundaria a f&#225;rmacos en 28 casos&#44; &#40;sin estar consignado el f&#225;rmaco causante&#41;&#44; de causa autoinmune &#40;incluyendo sarcoidosis y Sj&#246;gren&#41; en 3 casos y los restantes sin causa identificada&#46; La proteinuria al ingreso fue 0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; la creatininemia 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; bicarbonatemia venosa 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 mEq&#47;l &#40;aunque se dispone del dato en solo 13 pacientes&#41;&#44; la PAS 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la PAD 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; El tiempo promedio de seguimiento de este grupo fue de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17 meses&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo 2</span>&#58; en el per&#237;odo analizado en el Registro de biopsias renales se realiz&#243; diagn&#243;stico histol&#243;gico de NTI en 67 pacientes &#40;5&#44;3&#37;&#41;&#46; Se dispone de datos cl&#237;nicos completos en 58 pacientes con biopsia renal &#40;se excluy&#243; a 9 pacientes por datos incompletos&#41;&#44; el 62&#44;1&#37; mujeres &#40;OR 1&#44;902&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;116-3&#44;304&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; edad media &#40;en el momento de la biopsia renal&#41; 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 a&#241;os &#40;17-86&#41;&#44; con un seguimiento medio de 27&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#44;6 meses&#46; Dado que el RUB incluye todas las biopsias renales realizadas en el pa&#237;s&#44; se puede calcular la incidencia de biopsias renales con diagn&#243;stico histol&#243;gico de NTI en el per&#237;odo analizado en 2&#44;8 pmp&#47;a&#241;o&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica reportada m&#225;s frecuente al inicio de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos fue IRRP en el 76&#44;4&#37;&#44; luego el 13&#44;9&#37; como AUA&#44; el 5&#44;8&#37; como s&#237;ndrome nefr&#243;tico y el 3&#44;9&#37; como s&#237;ndrome nefr&#237;tico&#46; La PAS media al comienzo fue 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;80-180&#41;&#44; la PAD fue 83&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;50-120&#41;&#44; y 29&#47;58 &#40;50&#37;&#41; estaban hipertensos al momento del diagn&#243;stico histol&#243;gico&#46; La proteinuria media fue 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l &#40;0-5&#44;6&#41; y 31&#47;58 &#40;53&#44;4&#37;&#41; pacientes presentaban hematuria al comienzo&#46; Se registr&#243; glucosuria en 2 de 52 pacientes con este dato reportado&#46; La creatininemia media en el momento del estudio histol&#243;gico era 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;0&#44;7-13&#44;3&#41; y 51&#47;58 pacientes ten&#237;an creatininemia mayor de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; El bicarbonato plasm&#225;tico se midi&#243; en 20 pacientes&#44; siendo menor a 24 mEq&#47;l en 18&#47;20&#44; con una media de 19&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3 mEq&#47;l &#40;14-26&#44;2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hallazgos histopatol&#243;gicos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se destaca que en el grupo 1&#44; en un total de 69 pacientes con NTIC y ERC&#44; solo se realizaron biopsias renales en 3 pacientes&#44; a pesar de que al ingreso la creatininemia promedio era 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; por lo que en los 66 pacientes incluidos en el grupo 1 el diagn&#243;stico fue exclusivamente por criterio cl&#237;nico del nefr&#243;logo tratante&#46; Por lo tanto&#44; se analizaron un total de 58 biopsias renales de pacientes incluidos en el Registro de biopsias renales del Uruguay &#40;grupo 2&#41;&#46; Los hallazgos histol&#243;gicos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y evidencian las lesiones caracter&#237;sticas de esta entidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Etiolog&#237;a&#44; factores causantes</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo 1&#44; la etiolog&#237;a vinculada a medicamentos se report&#243; en 28 pacientes &#40;42&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo 2 se identificaron agentes causales en 51&#47;58 pacientes &#40;86&#44;2&#37;&#41;&#46; Los AINE&#44; enfermedades autoinmunes y ATB fueron las causas predominantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento y evoluci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del tratamiento se realiza exclusivamente en los pacientes incluidos en el grupo 2 con datos evolutivos&#44; ya que en el PSR no est&#225;n consignados&#46; En el grupo 1 se registraron 3 ingresos a TSR y ning&#250;n fallecimiento en el per&#237;odo de observaci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo 2 predominan&#44; como ya se ha mencionado&#44; la presentaci&#243;n aguda&#44; o sea las NTIA y se dispone de datos evolutivos y del tratamiento inmunosupresor en 53 pacientes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se comparan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas al momento de la biopsia renal entre los pacientes que requieren tratamiento dial&#237;tico agudo o no&#44; y se destaca&#44; como era esperable&#44; un menor nivel de creatininemia en el momento de la biopsia&#46; Recibieron tratamiento hemodi&#225;litico en agudo 32&#47;58 pacientes &#40;56&#44;8&#37;&#41; y de estos&#44; 8 pacientes ingresaron a TSR cr&#243;nico en la evoluci&#243;n y uno falleci&#243;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibieron tratamiento corticoideo 32 de 53 pacientes biopsiados con datos evolutivos completos &#40;60&#44;4&#37;&#41; &#40;20 exclusivos y 12 asociados a otros inmunosupresores&#58; azatioprina&#44; ciclofosfamida&#44; melfalan o micofenolato&#41;&#44; y 11 de 13 &#40;84&#44;6&#37;&#41; con enfermedad autoinmune &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En la evoluci&#243;n lograron la mejor&#237;a del FGe 20 de 32 pacientes &#40;62&#44;5&#37;&#41; tratados con corticoides vs&#46; 9 de 21 &#40;42&#44;8&#37;&#41; de aquellos que no los recibieron &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> NS&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El subgrupo tratado ten&#237;a mayor score de infiltrado inflamatorio en la biopsia &#40;chi<span class="elsevierStyleSup">2</span> p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; OR 6&#44;300&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;627-24&#44;390&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El subgrupo que mejor&#243; el FGe con tratamiento esteroideo presentaba un menor grado de fibrosis intersticial &#40;score de fibrosis intersticial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en 14 de 20 pacientes&#41; que el subgrupo tratado que no mejor&#243; &#40;3 de 11 pacientes&#41; &#40;OR 0&#44;143&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;028-0&#44;720&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia &#40;tiempo entre la biopsia renal y el evento final&#44; en control al 31 de diciembre del 2013&#44; ingreso a TRR o fallecimiento&#41; fue menor en el grupo con score de fibrosis tubulointersticial &#8805; 2 que en quienes presentaban menor fibrosis&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;log-rank &#61; NS&#41;&#46; Al analizar la evoluci&#243;n de los 53 pacientes con datos completos evolutivos&#44; se observa que 32 pacientes recibieron inmunosupresores y de ellos 4 requirieron ingreso a TRR y uno falleci&#243; &#40;gammapat&#237;a monoclonal&#41;&#46; De 21 pacientes que no recibieron inmunosupresores &#40;4 ingresaron a TRR&#41; &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> NS&#41;&#46; El tiempo de seguimiento en el grupo tratado vs&#46; no tratado no fue significativamente diferente &#40;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 vs&#46; 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 meses&#44; test de &#171;t&#187; NS&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos retrospectivamente los casos con diagn&#243;stico cl&#237;nico de NTI no obstructivos incluidos en el PSR y aquellos con diagn&#243;stico histol&#243;gico de NTI&#44; incluidos en el PPTG&#47;RUB&#44; en un per&#237;odo de 7 a&#241;os en Uruguay&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas cohortes analizadas&#44; el sexo femenino present&#243; un riesgo significativamente mayor de NTI &#40;OR 2&#44;3 en RPSR y 1&#44;9 en RUB&#41;&#44; al igual que se&#241;alan otras series retrospectivas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de NTI es variable&#44; puesto que en un gran n&#250;mero de casos no se realiza estudio histol&#243;gico confirmatorio&#46; En series de pacientes con biopsia renal oscila entre 0&#44;5-3&#37;&#59; sin embargo&#44; aumenta francamente en pacientes biopsiados en presencia de IRA&#44; siendo de hasta el 18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46; En este estudio&#44; la frecuencia de NTI entre los pacientes biopsiados fue del 5&#44;3&#37;&#44; en contexto de IRRP en la mayor&#237;a de los casos&#46; En cambio&#44; en la cohorte del PSR&#44; fue del 0&#44;5&#37;&#44; de los cuales solo 3 pacientes hab&#237;an sido biopsiados &#40;estos 3 pacientes se incluyeron para el an&#225;lisis en el grupo 2&#41;&#44; en tanto que el diagn&#243;stico de NTI en los restantes fue exclusivamente cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica es heterog&#233;nea&#44; predominando la IRRP &#40;76&#44;4&#37;&#41; en el grupo de pacientes biopsiados en los que disponemos de este dato&#44; lo que justifica el n&#250;mero de pacientes que requirieron tratamiento de sustituci&#243;n renal de inicio&#46; En los datos bioqu&#237;micos disponibles se destaca la presencia de glucosuria y acidosis metab&#243;lica&#44; lo que orienta a un compromiso de la funci&#243;n tubular inicial&#46; Dado que no se dispone de datos de cloremia y la asociaci&#243;n con creatininemias aumentadas en varios pacientes&#44; no podemos confirmar que la causa de la acidosis metab&#243;lica sea exclusivamente tubular en todos los casos o vinculada tambi&#233;n al deterioro del filtrado glomerular&#46; La proteinuria significativamente mayor en el grupo del RUB vs&#46; PSR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; podr&#237;a explicarse por un sesgo en la indicaci&#243;n de biopsia renal&#44; ya que los pacientes que se presentan con IRA&#47;IRRP y proteinuria orientan al planteo de glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva que es considerada una indicaci&#243;n de biopsia renal de urgencia&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ha sido referido&#44; la presentaci&#243;n con la tr&#237;ada cl&#225;sica de fiebre&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea y eosinofilia es poco frecuente en las NTI vinculadas con f&#225;rmacos&#44; que en general tienen una instalaci&#243;n lenta en semanas a meses&#44; lo que contribuye a un subdiagn&#243;stico de esta afecci&#243;n&#44; que ensombrece el pron&#243;stico&#46; La tr&#237;ada completa ser&#237;a algo m&#225;s frecuente &#40;20&#37;&#41; con los betalact&#225;micos que con otros ATB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes&#44; al igual que lo reportado por otros autores&#44; fueron medicamentosas&#44; en ambas cohortes y dentro de ellas&#44; en el grupo biopsiado en el que se dispone de datos precisos&#44; predominaron los AINE y los ATB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n realizada por Airy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> destaca la publicaci&#243;n en PubMed de m&#225;s de 30 casos de NTIA reportados en el 2014 causados por inhibidores no selectivos de COX &#40;fenoprofeno&#44; ibuprofeno y naproxeno&#41;&#44; as&#237; como de inhibidores de COX2 &#40;celecoxib&#44; rofecoxib&#41; y m&#225;s de 50 casos reportados de NTI secundarias a meticilina&#44; rifampicina y ciprofloxacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio se registraron 2 casos secundarios al uso de coca&#237;na&#46; Esta droga de abuso provoca da&#241;o renal por m&#250;ltiples mecanismos entre ellos NTI&#44; aunque a&#250;n no est&#225; dilucidado si la toxicidad es &#250;nicamente por la droga&#44; o tambi&#233;n por sustancias que se adicionan en su procesamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Hubo 2 casos secundarios al uso de metotrexato en pacientes con neoplasias de origen hematol&#243;gico&#46; Este f&#225;rmaco provoca lesi&#243;n renal secundaria a la precipitaci&#243;n de cristales a nivel tubular&#44; que en ocasiones puede ser grave&#44; generando rotura de t&#250;bulos y nefritis asociada&#44; aunque dentro de los f&#225;rmacos para el tratamiento del c&#225;ncer se listan otros con mayor frecuencia de NTI como la ifosfamida&#44; los inhibidores de la tirosincinasa &#40;sunitinib&#44; sorafenib&#44; cedarinib&#41; y premetrexed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades autoinmunes tambi&#233;n son causa de NTI&#44; como ha sido reportado en series internacionales coincidentes con los hallazgos del presente estudio&#44; en el cual 13&#47;58 pacientes del grupo biopsiado presentaban patolog&#237;a autoinmune y 3&#47;66 del PSRU&#46; La nefritis l&#250;pica ha sido la m&#225;s reportada como causa de NTI&#44; pero diversas enfermedades autoinmunes producen esta lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En un estudio nacional de funciones tubulares en pacientes con biopsia renal y creatininemias inferiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; se encontr&#243; una elevada prevalencia&#44; en pacientes con nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; de acidosis metab&#243;lica hiperclor&#233;micas&#44; as&#237; como otras manifestaciones de disfunci&#243;n tubular &#40;glucosuria&#44; hipopotasemia con potasiuria elevada y alteraci&#243;n de la capacidad de concentraci&#243;n urinaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Pang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> encuentran una asociaci&#243;n estrecha entre la injuria tubulointersticial en la nefritis l&#250;pica y niveles plasm&#225;ticos elevados&#44; as&#237; como dep&#243;sitos en la biopsia renal de Pentraxin 3&#44; integrante de la familia de reactantes de fase aguda&#44; lo que permitir&#237;a plantear a esta mol&#233;cula como un biomarcador de injuria tubulointersticial y de progresi&#243;n de la lesi&#243;n&#46; El s&#237;ndrome de Sj&#246;gren primario &#40;reportado en 2 pacientes del grupo 2&#41; incluye compromiso renal en un 42&#37; de los casos&#44; que se manifiesta como disfunci&#243;n tubular&#58; acidosis metab&#243;lica y&#47;o proteinuria de bajo peso molecular&#44; con deterioro variable del filtrado glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 cohortes analizadas tienen claras diferencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; como ya mencionamos&#44; dado que representan situaciones diversas dentro del amplio espectro de presentaci&#243;n de las NTI&#46; El grupo biopsiado evidencia el sesgo de la indicaci&#243;n de biopsia renal por los nefr&#243;logos tratantes&#58; IRRP con diagn&#243;stico de probable GNRP o IRA sin diagn&#243;stico claro&#46; En consecuencia&#44; este grupo presenta creatininemia y proteinuria significativamente mayores y bicarbonatemia significativamente menor&#46; En cambio&#44; el grupo del PSR&#44; por definici&#243;n&#44; presenta ERC y el diagn&#243;stico fue cl&#237;nico en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; con las limitaciones que esto implica&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Histopatolog&#237;a renal</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histol&#243;gico permite diferenciar la NTI claramente de una GNRP y tambi&#233;n de la IRA &#40;necrosis tubular aguda&#41; por la magnitud del edema e infiltrado celular del intersticio&#44; que son m&#225;s prominentes&#44; en tanto que la injuria de las c&#233;lulas epiteliales es menor&#46; Se destaca que en la NTI la injuria tubular &#40;tubulitis&#41; es una lesi&#243;n focal con infiltrado inflamatorio celular que penetra y da&#241;a a la membrana basal&#44; con injuria de las membranas basolaterales de las c&#233;lulas adyacentes&#46; En cambio&#44; en la NTA el da&#241;o celular predomina en la superficie apical de las c&#233;lulas tubulares&#44; con necrosis y apoptosis posterior&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos puede ser dif&#237;cil el diagn&#243;stico diferencial porque la extensi&#243;n del edema y del infiltrado inflamatorio puede ser variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en cuyo caso el contexto cl&#237;nico adquiere mayor relevancia&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento y evoluci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo 1&#44; que como ya se mencion&#243;&#44; incluye a pacientes con ERC&#44; 3 pacientes requirieron ingreso a TRR cr&#243;nica&#44; y uno falleci&#243;&#46; En este grupo no se disponen de datos de tratamiento inmunosupresor&#44; en el per&#237;odo estudiado&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo 2&#44; con datos de histolog&#237;a renal&#44; 32 pacientes recibieron tratamiento con corticoides &#40;solos o asociados a otros inmunosupresores&#41;&#44; de los cuales 20 &#40;62&#44;5&#37;&#41; lograron mejor&#237;a del FGe seg&#250;n definimos&#46; Cabe destacar que no se dispone del tiempo entre la presentaci&#243;n cl&#237;nica y el inicio del tratamiento esteroideo&#44; lo que puede limitar la interpretaci&#243;n de los resultados de la evoluci&#243;n&#44; ya que se ha reportado que el inicio temprano se asocia a mejor evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El subgrupo que recibi&#243; inmunosupresi&#243;n ten&#237;a mayor score de infiltrado inflamatorio en la biopsia &#40;OR 6&#44;300&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;627-24&#44;390&#44; &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Esta asociaci&#243;n podr&#237;a traducir que los nefr&#243;logos tratantes indicaron corticoides fundamentalmente basados en las evidencias histol&#243;gicas de actividad inflamatoria significativa&#44; que implica mayor gravedad&#46; El grupo que mejor&#243; el FGe con esteroides presentaba un menor grado de fibrosis intersticial &#40;score de fibrosis intersticial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en 14 de 20 pacientes&#41; que el subgrupo tratado que no mejor&#243; &#40;3 de 11 pacientes&#41; &#40;OR 0&#44;143&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;028-0&#44;720&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; por lo que este par&#225;metro podr&#237;a ser un indicador pron&#243;stico como ha sido se&#241;alado en diversas patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Si bien el subgrupo que recibi&#243; corticoides present&#243; mejor&#237;a del FGe en mayor proporci&#243;n que los no tratados &#40;62&#44;5&#37; vs&#46; 42&#44;8&#37;&#41;&#44; esta diferencia no es significativa probablemente por el bajo n&#250;mero de pacientes analizados&#46; Praga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> han destacado el beneficio del tratamiento esteroideo oportuno para obtener una mejor evoluci&#243;n&#46; Asimismo&#44; no fue estad&#237;sticamente significativa la tasa de ingreso a TRR&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo 2 ingresaron a TRR 8 pacientes &#40;4 que recibieron corticoides y 4 que no recibieron&#44; &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> NS&#41; y un paciente falleci&#243; &#40;con diagn&#243;stico de gammapat&#237;a monoclonal&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el presente es un estudio retrospectivo de 2 cohortes con objetivos diferentes &#40;una incluye pacientes con ERC y la otra pacientes con biopsia renal&#41;&#44; han quedado excluidos aquellos pacientes que presentaron una NTIA&#44; pero que no fueron biopsiados ni evolucionaron a la ERC&#44; o si lo hicieron no integran el 58&#37; de la poblaci&#243;n uruguaya registrada en el PSR&#46; Este sesgo de selecci&#243;n es inevitable en los estudios retrospectivos&#44; como se&#241;alan numerosos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a> y solo podr&#237;a ser evitado si se realiza un estudio prospectivo&#44; que ser&#225; de gran inter&#233;s para evaluar el impacto del tratamiento corticoideo&#44; por ejemplo&#46; Consideramos&#44; sin embargo&#44; que analizar ambos registros permite incluir un espectro m&#225;s amplio de presentaciones cl&#237;nicas&#44; destaca la importancia pron&#243;stica de los hallazgos histol&#243;gicos y alienta a precisar el diagn&#243;stico de pacientes con presentaci&#243;n cl&#237;nica indicativa mediante el estudio histol&#243;gico y as&#237; orientar un tratamiento oportuno y eficaz&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos del presente estudio retrospectivo en Uruguay concuerdan con reportes internacionales&#44; en cuanto a que las nefritis tubulointersticiales predominan en mujeres y que la principal causa se vincula a medicamentos&#46; El grupo biopsiado se present&#243; m&#225;s frecuentemente como IRA&#47;IRRP&#44; con predominio de pacientes j&#243;venes con proteinuria&#44; quienes recibieron corticoides en la mitad de los casos&#46; El subgrupo tratado presentaba mayor score de infiltrado inflamatorio y en ellos la mejor&#237;a del FGe se asoci&#243; a menor score histol&#243;gico de fibrosis intersticial&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1 &#40;PSR&#41;<br>&#40;n &#61; 66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 2 &#40;RBR&#41;<br>&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#47;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS &#40;mmHg&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bicarbonato venoso &#40;mEq&#47;l&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteinuria &#40;g&#47;l&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de seguimiento &#40;meses&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#61; 53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemodi&#225;lisis<br>&#40;n &#61; 32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No hemodi&#225;lisis<br>&#40;n &#61; 21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatininemia &#40;mg&#47;dl&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteinuria &#40;g&#47;l&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS &#40;mmHg&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">129&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">133&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAD &#40;mmHg&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Score de lesi&#243;n tubular &#40;&#8805; 2&#41; &#40;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Score de infiltrado inflamatorio &#40;&#8805; 2&#41; &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Score de fibrosis t&#250;bulo-intersticial &#40;&#8805; 2&#41; &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de seguimiento &#40;meses&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento inmunosupresor &#40;s&#237;&#47;no&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#47;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#47;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evoluci&#243;n &#40;TRR cr&#243;nico&#47;fallece&#41; &#40;media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento inmunosupresor<br>&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No inmunopresores<br>&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatininemia &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FG estimado &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;0 &#177;28&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo seguimiento &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">133&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">128&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAD &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesi&#243;n tubular &#40;&#8805; 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltrado inflamatorio &#40;&#8805; 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrosis T-I &#40;&#8805; 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mejor&#237;a filtrado glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ingreso a TRR&#47;fallece&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;15&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 24449032
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefrol.2017.06.001

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