Las crisis epilépticas son frecuentes en la hiperglucemia no cetónica. Menos habituales son las crisis occipitales, que a menudo preceden al diagnóstico de diabetes. Existen muy pocas descripciones electroencefalográficas publicadas. Presentamos un caso clínico con crisis visuales aisladas registradas mediante electroencefalograma con patrón eléctrico único.
Caso clínicoVarón de 55 años con crisis occipitales (alucinaciones visuales simples, complejas y hemianopsia homónima derecha) asociadas a hiperglucemia. Se registran 2 crisis electroclínicas estereotipadas con foco occipito-parietal izquierdo. Glucemia 350 mg/dl y hemoglobina glucosilada 10,40% al ingreso. Resonancia magnética cerebral normal. Tras corregir la alteración metabólica las crisis desaparecieron.
ConclusionesLa hiperglucemia se debe considerar en el diagnóstico diferencial de pacientes con síntomas visuales indicativos de crisis, especialmente con estudio de neuroimagen normal.
Seizures are common in non-ketonic hyperglycemia. Less known is its association with occipital seizures may be the initial manifestation of diabetes. Sporadic electroencephalographic description has rarely been reported. We describe a clinical case with isolated visual seizures documented by ictal electroencephalography recording.
Clinical case55 year old male with occipital seizures (simple and complex visual hallucinations, right homonymous hemianopia) in the context of hyperglycemia. Two electrographic seizures from the left occipito-parietal region associated with visual symptoms were recorded. Blood glucose 350 mg/dl and glycosylated hemoglobin 10.40% were found on admission. Brain magnetic resonance was normal. The seizures were stopped with correction of hyperglycemia.
ConclusionHyperglycemia should be considered of differential diagnosis of patients with visual abnormalities suspicious for seizures and negative neuroimaging studies.
La aparición de crisis epilépticas en pacientes con hiperglucemia no cetónica (HNC) no es un hecho infrecuente en la práctica clínica1. En la literatura médica se estima que aproximadamente entre el 19 y el 25% de los pacientes con HNC pueden presentar crisis comiciales y en un 6% de los casos preceden o son la manifestación inicial de una diabetes no conocida2,3. La mayoría son parciales motoras con o sin generalización secundaria4. Inusual es su asociación con crisis occipitales y excepcionales son las descripciones electroencefalográficas publicadas5,6.
Presentamos el caso de un paciente con crisis parciales occipitales como único síntoma de comienzo de diabetes mellitus tipo 2. La hemianopsia y las alucinaciones visuales desaparecieron al vigésimo día de ingreso. Destacamos la importancia de considerar la HNC en todo paciente que presente déficit visuales agudos con estudios de neuroimagen normales y discutimos la gran variabilidad clínica, hallazgos electroencefalográficos y fisiopatología del cuadro.
Caso clínicoVarón de 55 años, hipertenso, sin otros antecedentes. Acudió a Urgencias con un cuadro de alteración visual de un mes de evolución caracterizado por disminución de la agudeza visual en ambos ojos, de instauración progresiva y fluctuante, hasta llegar a hemianopsia homónima derecha. Aproximadamente, 15 días después de iniciado el déficit campimétrico asoció fenómenos visuales positivos. Refería episodios súbitos consistentes en la visualización de imágenes circulares de colores (azul, verde, amarillo y rojo) que se desplazaban desde el centro del campo visual hacia la periferia del hemicampo derecho. La duración de los mismos era de 3-4 min, con recuperación posterior, y se repetían 2-3 veces al día. La semana previa a su ingreso las alucinaciones visuales aumentaron en complejidad, llegando a ver figuras humanas en el interior de dichos círculos (veía de forma nítida la imagen de la última persona que había presenciado momentos antes o a sí mismo, como si se reflejara en un espejo) y en frecuencia, hasta hacerse prácticamente continuos, provocándole dificultad en realizar actividades cotidianas como leer o conducir. La exploración física general fue normal. En el examen neurológico se objetivó una hemianopsia homónima derecha.
En Urgencias se realizó un análisis de sangre, en el que destacaba: glucemia plasmática de 350mg/dl (rango normal: 70-115mg/dl), osmolaridad en suero 310 mOsmol/kg (rango normal: 270-300 mOsmol/kg); el resto de los parámetros, incluidos iones y función renal, fueron normales. Cetonuria negativa. La tomografía computarizada (TC) cerebral urgente resultó normal. La punción lumbar obtuvo un líquido cefalorraquídeo claro, acelular con proteínas normales y glucosa de 131mg/dl (rango normal: 50-80mg/dl). Un electroencefalograma (EEG) urgente de 40 min de duración registró 2 crisis electroclínicas de inicio en región occipito-parietal izquierda, seguidas por un patrón rítmico reclutante generalizado en rangos tetha de 2,5 y 3 min de duración, respectivamente (fig. 1.). Se solicitó valoración por el servicio de Oftalmología, corroborando la hemianopsia homónima derecha mediante campimetría computarizada (fig. 2A). Una analítica en planta mostraba: glucemia plasmática 245mg/dl (rango normal: 70-115mg/dl), hemoglobina glucosilada (HbA1c) 10,40% (rango normal: inferior a 7,0), hormonas tiroideas, vitamina B12, marcadores tumorales, estudio inmunológico (incluidos autoanticuerpos, complemento e inmunoglobulinas) y serologías normales o negativas. La resonancia magnética (RM) cerebral de 1,5 teslas con secuencias de difusión no evidenció lesiones isquémicas ni focales ocupantes de espacio. La TC toraco-abdómino-pélvica no mostró imágenes patológicas de interés. El estudio vascular se completó con un eco Doppler de troncos supraaórticos, que resultó normal, y un ecocardiograma que evidenció una hipertrofia moderada del ventrículo izquierdo.
EEG ictal. A) Inicio de crisis con ritmos rápidos en rango beta a 14-16Hz sobre región occipito-parietal izquierda (máximos en O1>P3>T5). B) El trazado crítico se continúa con puntas y polipuntas occipito-parietales izquierdas y un patrón reclutante rítmico tetha con propagación generalización.
El diagnóstico fue de crisis epilépticas parciales simples visuales, secundarias a descompensación no cetónica de diabetes mellitus no conocida previamente. Se instauró tratamiento hipoglucemiante inicialmente con insulina e hidratación, y después con metformina. Respecto a la medicación antiepiléptica, se retiró el topiramato al no conseguir un buen control de crisis y se optó por levetiracetam 1.500mg/12h y clobazam 10mg/24h como adyuvante. Tras mejorar el estado metabólico y 20 días después del ingreso hospitalario, el paciente recuperó el déficit visual y quedó libre de crisis. El EEG y la campimetría de control previos al alta resultaron normales (fig. 2B). Una RM cerebral de control de 3 teslas realizada 3 meses más tarde del inicio clínico mostró un pequeño cavernoma cerebeloso derecho de 5mm, que fue considerado un hallazgo casual sin relación con sus eventos comiciales, sin otros hallazgos patológicos. Tras 15 meses de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático, libre de crisis y sin tratamiento antiepiléptico.
ComentariosSe entiende por HNC aquella situación de hiperglucemia e hiperosmolaridad sin cetoacidosis7. La hiperglucemia es, a menudo, causa directa o factor desencadenante de diversos tipos de crisis epilépticas sintomáticas agudas8. Entre las más frecuentes, destacan las crisis parciales motoras, aunque también pueden presentarse crisis parciales continuas (estatus parcial motor), crisis parciales complejas, motoras reflejas o afásicas8. Son de naturaleza focal en un 75-86% de los casos y rara vez generalizadas tónico-clónicas9. Menos conocidas son las crisis occipitales. La riqueza de la sintomatología visual expresada en estas crisis incluye fenómenos positivos como alucinaciones simples o elementales (fosfenos, fotopsias y formas rudimentarias) y alucinaciones complejas o más elaboradas (caras, animales o personales) que indican la propagación de la descarga hacia regiones más anteriores, fundamentalmente estructuras temporales10. Estas alucinaciones suelen aparecer en el hemicampo amaurótico y moverse por el mismo. Los fenómenos autoscópicos son ejemplos de alucinaciones visuales complejas en las que la persona se ve a sí misma más allá de los límites del propio cuerpo y se relaciona con regiones parietales11. La palinospia, persistencia o recurrencia de la imagen visual una vez que ha desaparecido el estímulo que las provocaba también se ha descrito relacionada con la HNC12. Por otro lado, la ceguera cortical, las cuadrantanopsias y la hemianopsia homónima, dentro del grupo de los fenómenos visuales negativos, se han documentado de forma infrecuente13-16. Nuestro paciente presentó unas crisis occipitales de semiología mixta combinando hemianopsia homónima derecha prolongada y una diversidad de fenómenos visuales positivos que incluían alucinaciones autoscópicas o especulares y palinopsia. No hemos encontrado en la literatura ningún caso con síntomas visuales tan heterogéneos que además asocie alucinaciones autoscópicas.
El mecanismo fisiopatológico preciso que explique la aparición de crisis en la HNC es incierto y la mayoría de los autores apuntan a una causa multifactorial. Estudios experimentales en ratas han demostrado que incrementos en la concentración de glucosa presentan por sí mismos un efecto proconvulsivante2. La hiperglucemia favorece la creación de un gradiente hiperosmolar difundiendo el agua del espacio intra al extracelular a nivel neuronal, provocando deshidratación cerebral. La deshidratación intracelular inhibe el ciclo de Krebs y disminuye la utilización de glucosa a nivel cerebral, que se compensa por otras rutas metabólicas alternativas. Una de estas vías es la que involucra el ácido gamma amino butírico (GABA), que se metaboliza a ácido succínico por la vía succinilsemialdehído, aportando alrededor del 40% de la energía requerida por las neuronas del sistema nervioso central (SNC). El aumento del metabolismo del GABA, principal neurotransmisor inhibitorio del SNC, baja el umbral de la excitabilidad neuronal, favoreciendo las crisis17,18. La hiponatremia podría también empeorar las crisis secundarias a HNC. En la serie de Singh y Strobos, pacientes con epilepsia parcial continua e hiponatremia presentaron un peor control de las crisis19. En cuanto a la función de los canales adenosintrifosfato sensibles al potasio presentes en las neuronas de ciertas regiones cerebrales (especialmente neocorticales e hipocampales), estudios recientes han demostrado que incrementan la excitabilidad neuronal en casos de hiperglucemia, contribuyendo a la génesis de las crisis2,17.
Típicamente refractarias a la medicación antiepiléptica, la corrección de los niveles de glucemia es la medida más eficaz. Debe recordarse que la fenitoína está contraindicada porque inhibe la secreción de insulina, pudiendo agravar el cuadro. El pronóstico es bueno y no es frecuente la recurrencia en el seguimiento de los pacientes. No obstante, existen casos publicados de evolución más tórpida especialmente relacionados con niveles altos de HbA1c. Diversos autores relacionan el aumento de la HbA1c (> 9%) con un mayor riesgo de recurrencia y clustering2,20. Nuestro paciente, a pesar de mostrar unos niveles altos de HbA1c (10,40%), no ha presentado nuevas crisis y lleva sin tratamiento antiepiléptico más de un año.
Los estudios de neuroimagen con RM cerebral son generalmente normales. Con crisis epilépticas parciales como fenómeno primario se han descrito en fase aguda alteraciones sutiles de señal transitorias o reversibles. Entre dichas anomalías se incluyen hiperintensidad en sustancia blanca y gris subcortical en T2, FLAIR y difusión (del inglés diffusion weighted imaging [DWI]) con hipointensidad en coeficiente de difusión aparente (del inglés apparent diffusion coeficient [ADC]) indicativas de edema vasogénico, secundario a rotura de la barrera hematoencefálica e hiperperfusión por hipermetabolismo21,22. Se desconoce por qué la mayoría de las crisis en la HNC son parciales. Algunos autores indican también la existencia previa de lesiones focales como trastornos de la migración neuronal.
Respecto a los hallazgos electroencefalográficos de las crisis occipitales asociadas a hiperglucemia, están muy poco documentados. En la bibliografía revisada, tan solo hemos encontrado casos clínicos aislados6,8,20–22. Dos crisis con el mismo patrón ictal electroencefalográfico pudieron ser registradas mediante EEG de superficie en nuestro paciente. El inicio de las crisis se caracterizó por una actividad rápida en rangos beta a 14-16Hz sobre la región occipital izquierda, que gradualmente se incrementó en amplitud y decreció en frecuencia para continuarse con puntas y polipuntas de predominio occipito-parietal izquierdo y un patrón reclutante rítmico tetha con propagación generalizada. Durante los cambios eléctricos el paciente describía círculos de colores en ambos ojos.
En conclusión, pretendemos resaltar la importancia de incluir la HNC (especialmente si asocia niveles altos de HbA1c) como causa potencial de crisis epilépticas occipitales. La HNC debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes que presenten déficits campimétricos o eventos visuales positivos con estudio de neuroimagen normal. En nuestro caso, el patrón de las crisis electroencefalográficas registradas se caracterizó secuencialmente por: actividad rápida, puntas, patrón reclutante y atenuación. Establecer con prontitud el diagnóstico e instaurar un tratamiento hipoglucemiante adecuado para corregir las alteraciones metabólicas es el pilar fundamental para controlar las crisis.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
