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Utilidad de la neuroimagen amiloidea en Neurología asistencial
Utility of amyloid neuroimaging in neurological care
Patricio Chrem Méndeza,
Autor para correspondencia
patriciochrem@gmail.com
patochrem@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Gabriela Cohenb, María Julieta Russoa, Marcos Fernandez Suareza, Federico Nahasc, Griselda Russod, Claudio R. Wierszyloe, Santiago Pazf, Leonardo Tabaschif, Jorge Camposg, Alejandra Amengualg, Janus Kremerh, Salvador Guinjoand, Ramón Leiguardai, Gustavo Sevleverj, Silvia Vázquezk, Ricardo Allegril
a Neurólogo, fellow en Neurología Cognitiva, FLENI, Buenos Aires, Argentina
b Médica Clínica especialista en Geriatría, FLENI, Buenos Aires, Argentina
c Médico neurólogo, Hospital Alvarez, Buenos Aires, Argentina
d Médico neuropsiquiatra, FLENI, Buenos Aires, Argentina
e Licenciado de Centro de Imágenes moleculares, Departamento de Neuroimágenes, FLENI, Buenos Aires, Argentina
f Técnico de Centro de Imágenes moleculares, Departamento de Neuroimágenes, FLENI, Buenos Aires, Argentina
g Médico especialista en Neurología Cognitiva, FLENI, Buenos Aires, Argentina
h Médico especialista en Neurología Cognitiva, Director del Instituto Kremer de Córdoba, Córdoba, Argentina
i Profesor en Neurología, Consultor de FLENI, Buenos Aires, Argentina
j Director del Departamento de Investigación y Docencia, Jefe de Departamento de Neuropatología, y Biología Molecular, Neuropatología, FLENI, Buenos Aires, Argentina
k Médica en Neurorradiología, Jefa del Departamento de Neuroimágenes, FLENI, Buenos Aires, Argentina
l Jefe de Neurología Cognitiva FLENI, Investigador CONICET, Buenos Aires, Argentina
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Antes de la era de marcadores biol&#243;gicos&#44; este fen&#243;meno solo era documentado en necropsia&#46; En la actualidad&#44; numerosos trabajos de investigaci&#243;n experimental focalizados en disminuir el dep&#243;sito de amiloide cerebral se est&#225;n llevando a cabo a nivel mundial como potencial tratamiento curativo de la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acumulaci&#243;n de &#946;-amiloide constituye uno de los eventos iniciales de la EA&#46; Sin embargo&#44; la detecci&#243;n de &#946;-amiloide no es sin&#243;nimo de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Numerosos estudios de envejecimiento con autopsia han demostrado la presencia de dep&#243;sitos de &#946;-amiloide en pacientes ancianos cognitivamente normales y tambi&#233;n en pacientes con otros s&#237;ndromes demenciales de etiolog&#237;a distinta de la EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-8</span></a>&#46; La interpretaci&#243;n de este fen&#243;meno en estos pacientes resulta incierta a la fecha&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de pacientes que acuden a nuestra cl&#237;nica de memoria puede ser dificultoso&#46; Varias enfermedades distintas se presentan con similar presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; sobre todo en estadios iniciales y en pacientes menores de 65 a&#241;os&#46; Por otro lado&#44; hay superposici&#243;n entre la patolog&#237;a encontrada en la autopsia y los s&#237;ndromes cl&#237;nicos definidos&#46; Por ejemplo&#44; aun los s&#237;ndromes relacionados m&#225;s frecuentemente con otras enfermedades degenerativas de tipo no Alzheimer &#40;trastorno conductual s&#237;mil demencia frontotemporal &#40;DFT&#41;&#44; afasia primaria progresiva &#40;APP&#41; no fluente o sem&#225;ntica&#44; s&#237;ndrome de degeneraci&#243;n corticobasal&#41; pueden ser debidos a EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por otro lado&#44; pacientes con fenotipos que indican altamente la sospecha de EA &#40;pacientes con deterioro cognitivo leve amn&#233;sico &#91;DCLa&#93;&#44; presentaci&#243;n t&#237;pica de EA&#44; con atrofia cortical posterior &#91;ACP&#93; y con afasia progresiva primaria de tipo logop&#233;nica&#41; en autopsias pueden no tener patolog&#237;a de EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; contamos con ligandos espec&#237;ficos de &#946;-amiloide para ser utilizados en tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#46; El primero de ellos en ser desarrollado fue el compuesto Pittsburgh &#40;PiB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; desde marzo del 2013 y luego de mucho esfuerzo en su puesta a punto&#44; contamos con la posibilidad de realizar PET utilizando como trazador el PiB&#46; Este an&#225;logo de la tioflavina fue el primer trazador desarrollado y el m&#225;s estudiado en correlaci&#243;n con estudios post m&#243;rtem desde hace ya 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta mol&#233;cula presenta la especial dificultad de durar solo 20 min&#44; por lo cual se requiere de un ciclotr&#243;n interno para su fabricaci&#243;n junto a la PET&#44; que permita realizar una inmediata administraci&#243;n del mismo&#46; A diferencia del an&#225;lisis de biomarcadores en LCR&#59; la PET tiene la ventaja de no ser invasiva&#44; aunque resulta igualmente onerosa&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de biomarcadores como el PiB como m&#233;todo diagn&#243;stico complementario a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica puede colaborar a la correcta identificaci&#243;n diagn&#243;stica si se utiliza en el contexto cl&#237;nico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es importante marcar que el primer paso siempre es la correcta evaluaci&#243;n cl&#237;nica realizada por expertos en estas enfermedades&#44; con lo cual se elabora una probabilidad diagn&#243;stica y&#44; en casos seleccionados y apropiados&#44; se utilizan marcadores como el PiB para complementar el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las publicaciones concernientes al PiB tienen como objetivo la validaci&#243;n de la t&#233;cnica y ampliar el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de la EA pero no establecen aplicabilidad cl&#237;nica&#46; Los pacientes analizados en estos trabajos son especialmente seleccionados con cuadros t&#237;picos y sin comorbilidades importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;12</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; existe una dificultad real al trasladar los resultados de trabajos de investigaci&#243;n al contexto cl&#237;nico de nuestro de centro de memoria&#44; que por ser centro de derivaci&#243;n suele recibir casos complejos y at&#237;picos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones diagn&#243;sticas del Instituto Nacional del Envejecimiento en EE&#46; UU&#46; y la Asociaci&#243;n de Alzheimer publicadas en el a&#241;o 2011 estipulan distintas categor&#237;as de riesgo dependiendo de la presencia de biomarcadores para EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por su parte&#44; los criterios diagn&#243;sticos revisados para DFT variante conductual &#40;DFTbv&#41;&#44; publicadas tambi&#233;n en el a&#241;o 2011&#44; promueven como criterios de exclusi&#243;n de DFT la presencia de biomarcadores de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De lo dicho se puede concluir que contar con estudios que permitan detectar o descartar la presencia de &#946;-amiloide en vida podr&#237;a colaborar con la presunci&#243;n diagn&#243;stica&#44; el tratamiento y el manejo del paciente y la familia por el especialista&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; en el Instituto FLENI se han realizado 100 estudios con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET&#44; en colaboraci&#243;n con el Instituto Kremer de C&#243;rdoba y una parte de ellos en el marco de estudio de <span class="elsevierStyleItalic">Alzheimer&#8217; Disease Neuroimaging Iniciative</span> Argentina &#40;ADNI Arg&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> ADNI Arg es un estudio internacional multic&#233;ntrico de car&#225;cter observacional y prospectivo que eval&#250;a la presencia de biomarcadores de EA en&#58; controles&#44; pacientes con DCLa y pacientes demencia tipo Alzheimer &#40;DTA&#41; leve con seguimiento cl&#237;nico prospectivo&#46; El instituto FLENI es el &#250;nico centro de Latinoam&#233;rica que participa del estudio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es describir nuestra experiencia inicial con el uso del <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET en pacientes evaluados en nuestra cl&#237;nica de memoria con distintas categor&#237;as cl&#237;nicas sindrom&#225;ticas&#46; Se analizar&#225;n los resultados del <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET seg&#250;n 2 categor&#237;as cl&#237;nicas previamente definidas&#58; pacientes con alta probabilidad cl&#237;nica de EA y pacientes con baja probabilidad cl&#237;nica de EA&#44; y se estudiar&#225;n los resultados positivos o negativos de <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET seg&#250;n estas categor&#237;as&#46; Se analizar&#225;n criterios de utilizaci&#243;n del mismo en grupos definidos y se determinar&#225; en qu&#233; medida colabor&#243; realizar el estudio en pacientes habituales de nuestra cl&#237;nica de memoria para definir su utilidad cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Descripci&#243;n de la poblaci&#243;n y entrevistas de inicio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un estudio de an&#225;lisis observacional transversal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; para este trabajo a los primeros 100 pacientes consecutivos que realizaron <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET en nuestro centro desde marzo del 2013 hasta julio del 2013&#46; Veintis&#233;is de estos pacientes forman parte del protocolo de estudio ADNI Arg y fueron estudiados por neur&#243;logos del servicio de memoria y 10 pacientes fueron derivados para estudio con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET desde el Instituto Kremer de C&#243;rdoba&#59; el resto de los pacientes fueron derivados ya sea de consultorios externos del Centro de Memoria y Envejecimiento o de la internaci&#243;n del instituto FLENI&#46; Once pacientes no pudieron ser clasificados debido a que no presentaban algunos de los estudios mencionados o no fueron evaluados por neur&#243;logos especialistas&#44; por lo tanto&#44; fueron excluidos del an&#225;lisis y se incluy&#243; finalmente a los 89 pacientes restantes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron estudiados con entrevista cl&#237;nica por neur&#243;logos especializados en memoria&#44; evaluaci&#243;n neurocognitiva&#44; resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de cerebro archivada en servidor Kodak Carestream del FLENI y an&#225;lisis sangu&#237;neo del laboratorio central del FLENI y externo a la instituci&#243;n&#44; donde se descartaron causas reversibles de deterioro cognitivo&#46; La evaluaci&#243;n neuropsicol&#243;gica incluy&#243; las siguientes evaluaciones para cada funci&#243;n cognitiva&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de Mini Mental de Folstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Memoria&#58; memoria l&#243;gica de Weschler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Rey Auditory Verbal Learning Test &#40;RAVLT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lenguaje&#58; Boston Naming Test y fluencia sem&#225;ntica y fonol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atenci&#243;n&#58; d&#237;gitos directo e indirecto&#44; Trail Making Test &#40;TMT&#41; A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funciones ejecutivas&#58; TMT B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y bater&#237;a frontal &#40;FAB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM de cerebro incluy&#243; secuencias de T1&#44; T2&#44; FLAIR&#44; GRE y DWI&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Categor&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de esta evaluaci&#243;n&#44; se caracteriz&#243; e incluy&#243; a los pacientes en una de las 9 categor&#237;as sindrom&#225;ticas descriptas a continuaci&#243;n&#58;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">0&#46; Controles sanos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DCLa&#58; se consider&#243; a pacientes con reporte o queja cognitiva con alteraci&#243;n en memoria verbal con Z score menor a &#8211;1&#44;5&#44; en pruebas de memoria &#40;RAVLT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y Weschler Logical Memory Test-WMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> sin otro dominio cognitivo afectado y sin impacto funcional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DCLa asociado a d&#233;ficit en otros dominios cognitivos afectados con Z score &#8211;1&#44;5 &#40;pruebas ejecutivas&#44; atencionales&#44; visuoespaciales y&#47;o lenguaje&#41; &#40;DCLa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DCL no amn&#233;sico &#40;DCLna&#41;&#58; paciente sin evidencia de d&#233;ficit de memoria&#44; pero con alteraci&#243;n significativa &#40;Z score&#58; &#8211;1&#44;5&#41; en otro dominio cognitivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DTA&#58; paciente con EA probable seg&#250;n criterios diagn&#243;sticos cl&#237;nicos de NINCDS-ADRDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DFTbv&#58; seg&#250;n criterios de Neary &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y los criterios revisados por Rascovsky et al&#46; para variante conductual de DFT &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">APP&#58; dentro de esta categor&#237;a se identific&#243;&#44; seg&#250;n los criterios de Mesulam &#40;1992&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y Gorno Tempini &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; a los pacientes con afasia logop&#233;nica de los pacientes con APP no fluente y demencia sem&#225;ntica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACP&#58; seg&#250;n revisi&#243;n de Crutch et al&#46; &#40;2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se caracteriza por un trastorno primario en el procesamiento visual superior y&#47;o disfunci&#243;n parietal predominantes&#44; con evidencia radiol&#243;gica de degeneraci&#243;n de &#225;reas posteriores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros diagn&#243;sticos neurodegenerativos&#58; pacientes no incluidos en ninguna de las categor&#237;as mencionadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demencia mixta&#58; pacientes con EA probable seg&#250;n criterios diagn&#243;sticos cl&#237;nicos de NINCDS-ADRDA con evidencia en RM de cerebro de patolog&#237;a cerebrovascular concomitante&#44; documentada por subespecialista en Neurolog&#237;a Cognitiva&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; en funci&#243;n de la fisiopatolog&#237;a descrita en relaci&#243;n con estas 9 categor&#237;as sindrom&#225;ticas&#44; y teniendo en cuenta como variable principal si eran enfermedades relacionadas o no al dep&#243;sito de &#946;-amiloide&#44; se clasific&#243; en alta o baja probabilidad precl&#237;nica de tener dep&#243;sito de amiloide&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; a las categor&#237;as con alta probabilidad pretest de tener PET positiva a&#58; DCLa&#44; DCLa&#43;&#44; DTA&#44; ACP&#44; angiopat&#237;a amiloide &#40;incluida en la categor&#237;a n&#250;mero 8&#44; otros diagn&#243;sticos&#41;&#44; afasia logop&#233;nica y demencia mixta&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al resto de las categor&#237;as se las consider&#243; como baja probabilidad pretest de tener estudio de PET positiva &#40;controles&#44; DCLna&#44; DFTbv&#44; APP&#44; otros diagn&#243;sticos&#44; excluyendo el caso de angiopat&#237;a amiloide&#41;&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Descripci&#243;n de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones y de la s&#237;ntesis de <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;ntesis se realiza en el m&#243;dulo Tracer LAB FXC-PRO&#59; el proceso de s&#237;ntesis&#44; desde la recepci&#243;n del 11C- CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; dura aproximadamente 25 min y la purificaci&#243;n&#44; 10 min&#46; La purificaci&#243;n del producto crudo se realiza en el HPLC preparativo con el que cuenta el m&#243;dulo de s&#237;ntesis&#46; La purificaci&#243;n se produce por una interacci&#243;n diferencial entre los componentes del crudo&#44; la fase estacionaria y la fase m&#243;vil&#46; El producto final consta de una soluci&#243;n mezcla de fase m&#243;vil<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>soluci&#243;n fisiol&#243;gica&#44; con un contenido de etanol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de volumen&#44; con alrededor de 200 mCi de <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB&#46; El rendimiento final de la reacci&#243;n es de aproximadamente 10&#37; &#40;corregido por decaimiento&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Calidad del producto obtenido</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de calidad que se cumplen para nuestro producto final se detallan a continuaci&#243;n&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; A los 50 min de la administraci&#243;n intravenosa de 10mCi de <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB se registran im&#225;genes volum&#233;tricas de cerebro durante 20 min y tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; multicorte de cerebro en un equipo PET&#47;TC Discovery 690 GE&#46; Las im&#225;genes son procesadas usando el m&#233;todo iterativo MELM y correcci&#243;n de atenuaci&#243;n no uniforme con tomograf&#237;a computarizada&#46; Se generan cortes axiales&#44; coronales y sagitales&#44; corregistrados con MRI y&#47;o TC&#46; Para la lectura y el informe&#44; las im&#225;genes son visualizadas en una estaci&#243;n de trabajo dedicada por un m&#233;dico especialista en Medicina Nuclear&#44; ciego a los datos cl&#237;nicos del paciente&#46; Se eval&#250;a de manera cualitativa&#44; con escala de colores lineal&#44; la presencia o la ausencia de amiloide en la corteza cerebral&#44; su distribuci&#243;n espacial y el grado de retenci&#243;n &#40;leve&#44; moderada o severa&#41;&#44; dependiendo de la concentraci&#243;n de actividad de <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">M&#233;todo estad&#237;stico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se analizaron mediante la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y las variables continuas mediante el test de Student&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 19&#46;0&#59; una p &#60; 0&#44;05 fue considerada significativa&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de la muestra en estudio dividida por categor&#237;a diagn&#243;stica se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Dentro de la categor&#237;a otros diagn&#243;sticos se incluy&#243; a un paciente con degeneraci&#243;n corticobasal y a un paciente con angiopat&#237;a amiloide&#46; En el grupo heterog&#233;neo de afasias primarias se incluy&#243; a 4 pacientes con variante logop&#233;nica y a 4 pacientes con afasia primaria fluente y no fluente&#46; De los 89 participantes incluidos en el an&#225;lisis&#44; el 64&#37; &#40;57&#47;89&#41; fue asignado a la categor&#237;a de alta probabilidad pretest &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; y el 36&#37; &#40;32&#47;89&#41; a la categor&#237;a de baja probabilidad pretest &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; seg&#250;n la presunci&#243;n cl&#237;nica de patolog&#237;a de EA subyacente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de los participantes con alta probabilidad pretest&#44; el 24&#44;60&#37; &#40;14&#47;57&#41; present&#243; ausencia de marcaci&#243;n amiloide seg&#250;n la t&#233;cnica de inspecci&#243;n visual de las im&#225;genes con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET&#44; de los cuales el 71&#44;45&#37; &#40;10&#47;14&#41; cumpl&#237;a criterios para DCLa puro&#44; el 21&#44;42&#37; &#40;3&#47;14&#41; para DCLa plus y el 7&#44;13&#37; &#40;1&#47;14&#41; para DTA&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de los participantes de baja probabilidad pretest fue m&#225;s heterog&#233;neo&#46; El 31&#44;25&#37; &#40;10&#47;32&#41; present&#243; marcaci&#243;n con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET&#44; de los cuales el 40&#37; &#40;4&#47;10&#41; cumpl&#237;an criterios para DCL multidominio no amn&#233;sico&#44; el 40&#37; &#40;4&#47;10&#41; para APP no fluente o sem&#225;ntica&#44; el 10&#37; &#40;1&#47;10&#41; para DFT &#40;1&#47;10&#41; y el 10&#37; &#40;1&#47;10&#41; fue cognitivamente normal&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las categor&#237;as que m&#225;s difirieron con su diagn&#243;stico sindrom&#225;tico fueron&#58; DCLa&#44; amn&#233;sico plus&#44; DCLna y APP&#46; Las categor&#237;as de controles normales y DTA fueron las m&#225;s consistentes entre cl&#237;nica y diagn&#243;stico molecular&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con prop&#243;sito descriptivo&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> resume el porcentaje de participantes con marcaci&#243;n positiva y negativa con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET para los grupos de alta y baja probabilidad pretest&#46; M&#225;s participantes en el grupo de alta probabilidad pretest presentaron marcaci&#243;n positiva &#40;75&#44;40&#37;&#41; comparado con el grupo de baja probabilidad pretest &#40;31&#44;25&#37;&#41; &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;963&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y los resultados de la evaluaci&#243;n neuropsicol&#243;gica seg&#250;n la marcaci&#243;n amiloide con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET&#46; Se consider&#243; para el an&#225;lisis a todos aquellos participantes con evaluaci&#243;n completa &#40;56&#47;89&#41;&#46; Como se muestra en la tabla&#44; los grupos no difirieron en edad &#40;t &#61; &#8211;0&#44;243&#59; p &#61; 0&#44;808&#41; y sexo &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;535&#59; p &#61; 0&#44;305&#41;&#46; El grupo de participantes con marcaci&#243;n amiloide present&#243; menos a&#241;os de educaci&#243;n &#40;t &#61; 2&#44;642&#59; p &#61; 0&#44;011&#41;&#46; Los participantes con marcaci&#243;n amiloide con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET mostraron d&#233;ficits principalmente en MMSE &#40;t &#61; 3&#44;102&#59; p &#61; 0&#44;009&#41;&#44; fluencia verbal sem&#225;ntica &#40;t &#61; 3&#44;102&#59; p &#61; 0&#44;003&#41;&#44; TMT A &#40;t &#61; &#8211;2&#44;173&#59; p &#61; 0&#44;034&#41;&#44; TMT B &#40;t &#61; &#8211;2&#44;112&#59; p &#61; 0&#44;041&#41;&#44; lista de Rey total &#40;t &#61; 3&#44;724&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; lista de Rey diferida &#40;t &#61; 5&#44;101&#59; p &#61; 0&#44;000&#41; y lista de reconocimiento de Rey &#40;t &#61; 4&#44;508&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio&#44; se describen los hallazgos de la detecci&#243;n de amiloide mediante <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET en 89 pacientes agrupados en los s&#237;ndromes cognitivos m&#225;s frecuentemente encontrados en una cl&#237;nica especializada en memoria en Buenos Aires&#46; En este estudio&#44; no se analiza la validez del <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET como m&#233;todo de detecci&#243;n&#44; sino su aplicabilidad cl&#237;nica teniendo en cuenta que el hallazgo de amiloide es solo una parte de la compleja fisiopatolog&#237;a de la EA y que&#44; detectado en forma aislada&#44; es insuficiente para establecer diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra muestra&#44; hubo una elevada frecuencia de <span class="elsevierStyleSup">11</span>PiB-PET positivo en el grupo de alta probabilidad pretest&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s relevante fue que hasta el 24&#44;6&#37; fue <span class="elsevierStyleSup">11</span>PiB-PET negativo&#46; Por su parte&#44; los pacientes con baja probabilidad pretest&#44; tuvieron hasta un 31&#44;25&#37; de casos <span class="elsevierStyleSup">11</span>PiB-PET positivo&#46; Por lo tanto&#44; para ambos grupos el porcentaje de discrepancia entre el diagn&#243;stico cl&#237;nico y el molecular fue considerable&#46; Podr&#237;a decirse entonces que parte de las discrepancias surgen de las capacidades del <span class="elsevierStyleSup">11</span>PiB-PET para detectar el amiloide&#46; Sin embargo&#44; en los m&#250;ltiples ensayos de validez&#44; la sensibilidad del <span class="elsevierStyleSup">11</span>PiB-PET para detectar amiloide fue elevada en estudios post m&#243;rtem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; los porcentajes hallados en nuestra muestra se contraponen en forma significativa a la presunci&#243;n diagn&#243;stica inicial&#44; modificando en forma sustancial el grado de certeza diagn&#243;stica&#46; De hecho&#44; otros estudios han tenido porcentajes de discrepancias mayores&#44; cercanas al 39&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Estas discrepancias impactan netamente en el manejo presuntivo de los pacientes&#46; Pueden alterar el inicio de tratamiento con inhibidores de colinesterasa&#44; la cantidad de estudios solicitados&#44; cambios de estilo de vida e informaci&#243;n que reciben pacientes y familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Es interesante que las implicancias de estas diferencias no son trasladables a todos los casos de los grupos de alta o baja probabilidad pretest por igual&#44; sino que difieren seg&#250;n la categor&#237;a diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con DCLa y amn&#233;sico plus&#44; la presencia de amiloide implica&#44; seg&#250;n las nuevas recomendaciones diagn&#243;sticas para DCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; riesgo intermedio a ser debido a EA y mayor riesgo en aquellos pacientes que adem&#225;s presentan indicios de degeneraci&#243;n&#44; ya sea por medici&#243;n de tau en el LCR&#44; fluordesoxiglucosa o volumetr&#237;a en RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en estudios de seguimiento longitudinal de pacientes con DCL y <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET&#44; la mayor&#237;a de los casos que se convirtieron a DTA fueron positivos&#44; a pesar de no haberse evaluado marcadores de degeneraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; A fines pr&#225;cticos&#44; estos pacientes ser&#237;an candidatos a estudios de intervenci&#243;n temprana con nuevos tratamientos&#44; ya que el objetivo de los mismos es la intervenci&#243;n precoz para evitar el proceso de degeneraci&#243;n&#46; Es decir&#44; la presencia de amiloide en DCLa y amn&#233;sico plus no solo ha cambiado el grado de certeza diagn&#243;stica&#44; sino que ha modificado su situaci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#59; de hecho&#44; seg&#250;n Dubois et al&#46;&#44; estos pacientes podr&#237;an ser catalogados como Alzheimer prodr&#243;mico&#44; lo cual cl&#237;nicamente impacta en las medidas preventivas&#44; el control de comorbilidades y el estilo de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s interesante a&#250;n resultan los casos negativos&#46; En las mismas recomendaciones diagn&#243;sticas&#44; los pacientes con DCLa y ausencia de amiloide corresponden a la categor&#237;a de menor riesgo de conversi&#243;n a EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Si se tiene en cuenta que los fen&#243;menos de dep&#243;sito amiloide en la EA&#44; evidenciados en estudios con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET&#44; suceden hasta 10 a 20 a&#241;os antes de iniciado los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; los pacientes con DCLa y amn&#233;sico plus con PiB negativo presentan muy baja probabilidad de ser debido a EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el escenario de DCL y PiB negativo resulta de suma utilidad cl&#237;nica&#44; ya que previene al paciente de estudios y tratamientos innecesarios y refuerza la b&#250;squeda hacia otras afecciones&#46; En ese sentido&#44; la Administraci&#243;n Americana de Medicaci&#243;n en EE&#46; UU&#46; recientemente ha aceptado el valor predictivo negativo del florbetapir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; otro trazador amiloideo similar sobre la base de fl&#250;or y de mayor vida media&#44; lo cual permite la comercializaci&#243;n&#46; Tanto el PiB como el florbetapir tienen buena correlaci&#243;n neuropatol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; de hecho el PiB fue el m&#225;s estudiado en ese sentido&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la categor&#237;a de DCLna y PiB negativo&#44; se aplica lo dicho anteriormente&#44; ya que estos pacientes&#44; al no tener compromiso de memoria&#44; tienen intr&#237;nsecamente menores probabilidades de conversi&#243;n a EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> y la falta de detecci&#243;n amiloidea refuerza la sospecha de etiolog&#237;as distintas del Alzheimer y el especialista podr&#237;a dar importancia a otros estudios o tratamientos que est&#233;n relacionados con otras enfermedades no EA&#46; Sin embargo&#44; el hallazgo de amiloide en estos pacientes &#40;DCLna con PiB positivo&#41; no mejora la certeza diagn&#243;stica&#46; Si bien se deber&#225; tener en cuenta que el riesgo de EA se encuentra incrementado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; no se pueden descartar otras afecciones concomitantes&#46; La coexistencia de afecciones no Alzheimer con presencia de amiloide es sumamente frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; De hecho&#44; en nuestra muestra los 2 pacientes seleccionados con demencia mixta&#44; en los cuales se sospecha combinaci&#243;n de patolog&#237;a por perfil neuropsicol&#243;gico y presencia de lesiones vasculares en la RM&#44; han presentado PiB positivo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 90&#44;9&#37; de los pacientes con DTA presentaron PiB positivo&#46; En esta categor&#237;a&#44; existe una alta correlaci&#243;n entre el diagn&#243;stico cl&#237;nico y el molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es posible que el nivel de incertidumbre en estas instancias sea esencialmente bajo&#46; Por lo tanto&#44; el hallazgo de dep&#243;sito amiloide es probablemente redundante&#46; Un solo paciente present&#243; DTA con PiB negativo &#40;9&#44;1&#37;&#41;&#46; En este caso&#44; no se puede descartar la posibilidad de corresponder a un falso negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la presencia de patolog&#237;a no Alzheimer en casos t&#237;picos de DTA tampoco es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; incluso se ha documentado DTA de fenotipo cl&#225;sico con mutaciones en genes causales para DFT &#40;C9orf72&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestra muestra&#44; los pacientes con DTA tienen bajo promedio de edad y rendimiento promedio alto en el MMSE &#40;21&#44;7 &#177; 2&#44;5&#41; en comparaci&#243;n con otros estudios&#46; Ello es debido a que la mayor&#237;a de los mismos presentaban DTA leve&#44; ya que fueron estudiados en el marco de protocolo ADNI Arg o el <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET fue pedido para corroborar el diagn&#243;stico en casos de inicio precoz&#46; Hemos observado menores intenciones de solicitar <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET en pacientes con mayor afectaci&#243;n cognitiva y funcional&#46; Esto resulta comprensible teniendo en cuenta las dificultades del paciente&#44; la irreversibilidad del cuadro y la falta de tratamiento activo&#46; Por lo tanto&#44; la informaci&#243;n aportada por el <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET no cambiar&#237;a las proyecciones familiares ni del especialista&#46; En conclusi&#243;n&#44; en la categor&#237;a de DTA existe una alta presunci&#243;n pretest de acumulaci&#243;n amiloide y la realizaci&#243;n del PiB reforzar&#237;a el diagn&#243;stico inicial&#46; Sin embargo&#44; el <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET parece tener poca utilidad y baja aplicabilidad en casos cl&#237;nicamente avanzados&#44; aunque ser&#237;a especialmente &#250;til en pacientes de inicio precoz o presentaci&#243;n at&#237;pica&#46; En los casos <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET negativo&#44; la presunci&#243;n de patolog&#237;a no Alzheimer podr&#237;a prevenir el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa o antagonistas de glutamato&#44; evitando efectos indeseados&#44; y reforzar el estudio de otros s&#237;ndromes demenciales&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las dem&#225;s categor&#237;as del grupo de alta probabilidad pretest &#40;APP logop&#233;nica&#44; ACP y un caso de angiopat&#237;a amiloide&#41;&#44; se ha reclutado a pocos pacientes&#44; lo cual dificulta establecer conclusiones&#46; De todas formas&#44; en estos pacientes&#44; el promedio de edad fue sustancialmente bajo&#44; correspondiendo todos a casos preseniles&#46; Todos fueron <span class="elsevierStyleSup">11</span>-C-PIB-PET positivo&#46; Si bien son variantes at&#237;picas con alta frecuencia de patolog&#237;a de EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; tambi&#233;n existe elevada superposici&#243;n cl&#237;nica con otras enfermedades degenerativas&#44; de presentaci&#243;n presenil &#40;DFT&#44; enfermedad de cuerpos de Lewy&#44; enfermedad de Creutzfeldt<span class="elsevierStyleItalic">-</span>Jakob&#44; etc&#46;&#41;&#44; en donde el grado de incertidumbre diagn&#243;stica es alto y la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica podr&#237;a tener grandes implicancias a nivel terap&#233;utico&#44; pron&#243;stico y hasta gen&#233;tico&#46; Por lo tanto&#44; la presencia o ausencia de amiloide en pacientes j&#243;venes con variantes at&#237;picas resulta especialmente &#250;til&#44; con especial impacto en la toma de decisiones m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto los pacientes con s&#237;ndromes del espectro de degeneraci&#243;n lobar frontotemporal&#44; de baja probabilidad pretest&#44; los resultados del PiB han sido heterog&#233;neos&#46; En relaci&#243;n con los pacientes con DFTbv&#44; en concordancia con lo reportado en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; un paciente &#40;25&#37;&#41; present&#243; presencia de amiloide&#46; Este caso puede plantear 2 posibilidades&#58; por un lado&#44; podr&#237;a ser una variante frontal de EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; o podr&#237;a deberse a coexistencia de patolog&#237;a &#40;presencia de amiloide en patolog&#237;a de DFT&#41;&#46; En el resto de los pacientes con DFT&#44; el resultado del PiB fue negativo&#46; Como fue mencionado anteriormente&#44; en la revisi&#243;n realizada en el a&#241;o 2011 de los criterios diagn&#243;sticos para variante conductual de DFT se promueve como criterio de exclusi&#243;n los hallazgos de marcadores biol&#243;gicos para EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo cual en estos pacientes se ha mejorado el grado de certeza diagn&#243;stica&#44; lo cual resulta de gran utilidad en cuanto al asesoramiento familiar y permitir&#237;a evitar la incorporaci&#243;n innecesaria de medicaci&#243;n para EA&#46; Por su parte&#44; en los pacientes con APP variante no fluente y variante sem&#225;ntica&#44; la presencia de amiloide fue sorpresiva &#40;80&#37;&#41;&#46; En los estudios de correlaci&#243;n neuropatol&#243;gica el porcentaje debido a patolog&#237;a de EA es del 30&#37; para la variante no fluente y de menos del 10&#37; para la variante sem&#225;ntica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; por lo cual existe una superposici&#243;n patol&#243;gica entre las variantes de APP&#46; Otro de los problemas habituales son las dificultades en la clasificaci&#243;n de las variantes&#44; especialmente la distinci&#243;n entre la variante logop&#233;nica y la no fluente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; De esta forma&#44; el <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET podr&#237;a ser requerido&#44; adem&#225;s de las consideraciones ling&#252;&#237;sticas&#44; como m&#233;todo de aproximaci&#243;n etiol&#243;gica en las variantes de APP&#46; Una vez m&#225;s&#44; se debe considerar la coexistencia de patolog&#237;a&#44; la cual no pudo ser descartada al no contar con histopatolog&#237;a de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; fueron incorporados al grupo de baja probabilidad pretest los controles normales&#46; Casi la totalidad de los mismos corresponde al mencionado protocolo ADNI Arg&#46; Solo uno de 12 pacientes &#40;8&#44;3&#37;&#41; fue positivo en la detecci&#243;n de amiloide&#46; Seg&#250;n los datos de estudios en voluntarios normales&#44; entre el 10 y el 30&#37; presenta hallazgos de amiloide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; La frecuencia de amiloide en este grupo var&#237;a seg&#250;n la edad y el estatus en la genotipificaci&#243;n de APO E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En dicho paciente&#44; no se cuenta con genotipificaci&#243;n de APO E&#59; por otra parte&#44; el promedio de edad de dicha categor&#237;a es la m&#225;s baja de la muestra&#46; El significado de amiloide en voluntarios normales es incierto&#46; Se podr&#237;a presuponer&#44; por todo lo expuesto hasta aqu&#237;&#44; que estos pacientes se encuentran en una etapa precl&#237;nica de la EA&#46; Algunos estudios confirman esta hip&#243;tesis en estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25&#44;37&#44;38</span></a>&#44; sin embargo&#44; muchos otros no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y&#44; por lo tanto&#44; m&#225;s informaci&#243;n es requerida de estudios longitudinales&#46; De igual modo&#44; la aplicabilidad cl&#237;nica de <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET en controles normales es incierta&#46; En el futuro&#44; tal vez los casos positivos resulten una cohorte que podr&#237;a ser convocada a participar de estudios longitudinales de intervenci&#243;n terap&#233;utica temprana&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el diagn&#243;stico de pacientes con trastornos cognitivos y conductuales puede resultar dificultoso debido a la superposici&#243;n sindrom&#225;tica que existe entre las distintas enfermedades degenerativas y a la coexistencia de amiloide con otras patolog&#237;as&#46; Por lo tanto&#44; existe una enorme necesidad de mejorar el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; La detecci&#243;n de amiloide mediante <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET ofrece informaci&#243;n adicional acerca de los posibles procesos fisiopatol&#243;gicos subyacentes&#44; aunque en forma aislada es insuficiente para establecer diagn&#243;stico de EA&#46; Nosotros hemos encontrado que la utilidad de dicho estudio difiere seg&#250;n los distintos s&#237;ndromes cl&#237;nicos&#46; Consideramos que el aporte al diagn&#243;stico resulta realmente significativo en los casos de sospecha de EA en menores de 65 a&#241;os &#40;tanto en la etapa prodr&#243;mica como en la cl&#237;nica&#41; y en la caracterizaci&#243;n de los casos de presentaci&#243;n at&#237;pica que incluyan como diagn&#243;stico diferencial EA &#40;APP&#44; variante conductual de DFT y ACP&#41;&#46; De otra forma&#44; la presencia de amiloide en el resto de las categor&#237;as no permite establecer causa o coexistencia de patolog&#237;a&#46; Por lo tanto&#44; la utilidad del <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB-PET es limitada en pacientes asintom&#225;ticos&#44; con deterioro cognitivo no amn&#233;sico y demencia mixta&#46; Adem&#225;s&#44; hemos notado falta de utilidad cl&#237;nica en los casos de EA tard&#237;a &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41; o cl&#237;nicamente avanzada&#44; probablemente debido a escasos recursos terap&#233;uticos o redundancia diagn&#243;stica&#46; De este modo&#44; nuestras conclusiones concuerdan en parte con las recomendaciones de Johnson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; aunque debe recalcarse que la selecci&#243;n de nuestra muestra corresponde a casos consecutivos y no da indicios a escenarios cl&#237;nicos fuera de la misma&#44; como por ejemplo&#58; s&#237;ndromes extrapiramidales&#44; genotipo APO-E&#44; otras patolog&#237;as concomitantes y evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PIB-PET es un trazador que permite detectar espec&#237;ficamente el dep&#243;sito de amiloide en vida&#46; Tiene la ventaja de ser m&#237;nimamente invasivo&#44; aunque resulta costoso y su utilidad asistencial en el amplio espectro cl&#237;nico de las enfermedades degenerativas no ha sido estipulada&#46; Nuestro objetivo es determinar la utilidad del 11C-PIB-PET analizando la presencia de amiloide en grupos de pacientes de alta y baja probabilidad pretest&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de an&#225;lisis observacional transversal&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ochenta y nueve pacientes se realizaron 11C-PIB-PET en nuestro centro&#46; Los mismos fueron asignados en categor&#237;as de alta o baja probabilidad pretest seg&#250;n la presunci&#243;n cl&#237;nica de patolog&#237;a de enfermedad de Alzheimer &#40;EA&#41;&#46; El grupo de alta probabilidad incluy&#243;&#58; deterioro cognitivo leve &#40;DCL&#41; amn&#233;sico&#44; DLC amn&#233;sico y otros dominios&#44; demencia tipo Alzheimer&#44; atrofia cortical posterior&#44; angiopat&#237;a amiloide y demencia mixta&#46; El de baja presunci&#243;n incluy&#243;&#58; controles normales&#44; DCL no amn&#233;sico&#44; afasia progresiva primaria &#40;APP&#41;&#44; demencia frontotemporal &#40;DFT&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El 24&#44;6&#37; de los pacientes con alta probabilidad pretest fue negativo con 11C-PIB-PET y el 31&#44;25&#37; en los de baja probabilidad fue positivo&#46; Las categor&#237;as que m&#225;s discrepancias tuvieron con su diagn&#243;stico sindrom&#225;tico fueron&#58; DCL amn&#233;sico&#59; amn&#233;sico y otros dominios&#59; no amn&#233;sico&#44; y APP&#46; Las categor&#237;as de controles normales y DTA fueron las m&#225;s consistentes entre cl&#237;nica y diagn&#243;stico molecular&#46; Las implicancias del 11C-PIB-PET fueron distintas para cada categor&#237;a sindrom&#225;tica&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El aporte al diagn&#243;stico del 11C-PIB-PET resulta realmente significativo en los casos de sospecha de EA en menores de 65 a&#241;os &#40;tanto en etapa prodr&#243;mica como cl&#237;nica&#41;&#44; en los casos de presentaci&#243;n at&#237;pica que incluyan como diagn&#243;stico diferencial EA &#40;APP&#44; variante conductual de DFT y ACP&#41;&#46; La presencia de amiloide en el resto de las categor&#237;as mencionadas no permite establecer causa o coexistencia de patolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de amiloide sugiere fuertemente patolog&#237;a no EA&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apariencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soluci&#243;n incolora&#44; transparente&#44; libre de impurezas visibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Determinaci&#243;n de pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;0-8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pureza radioqu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor o igual a 95&#37; de <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Identidad radioqu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de ret&#46; del std de <span class="elsevierStyleSup">12</span>C-PiB &#40;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de ret&#46; muestra <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-PiB &#40;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#37; diferencia &#40;rango<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6OH BTA-0 menor a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pureza qu&#237;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6OH BTA-1 menor a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6MeO BTA-0 Menor a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pureza radionucle&#237;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;nico fotopico a 511 keV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Identidad radionucle&#237;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;18&#46;4&#8211;22&#46;4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solventes residuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metiletilcetona menor a 5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanol menor a 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conc&#46; de actividad &#40;mCi&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor a 0&#44;4 mCi&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&#44; media &#177; DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MMSE&#44; media &#177; DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;9 &#177; 8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;9 &#177; 0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DCL amn&#233;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">70&#44;0 &#177; 7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;8 &#177; 2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DCL amn&#233;sico plus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;0 &#177; 8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;5 &#177; 2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DCL no amn&#233;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&#44;3 &#177; 4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;2 &#177; 1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;9 &#177; 7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;7 &#177; 2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DFT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;0 &#177; 1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;0 &#177; 11&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">APP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;8 &#177; 10&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;5 &#177; 2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;6 &#177; 14&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;5 &#177; 12&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DCB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angiopat&#237;a amiloide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Demencia mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;3 &#177; 8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alta probabilidad pretest&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PiB &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Amn&#233;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Amn&#233;sico plus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">57&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">APP logop&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angiopat&#237;a amiloide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Demencia mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Totales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Baja probabilidad pretest&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PiB &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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