Casuística
Hemorragia intracraneal asociada a tratamiento antiplaquetario dual con ticagrelor
Intracranial hemorrhage associated to dual antiplatelet treatment with ticagrelor
Julieta Quiroga Narváeza,
, Anibal Chertcoffb, Fatima Pantiúc, Luciana León Cejasd, Pablo Bonardoe, Claudia Uribe Rocae, Manuel Fernández Pardalf, Ricardo Reising
Autor para correspondencia
a Médica neuróloga, Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
b Residente de segundo año, Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
c Residente de tercer año, Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
d Médica de staff, Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
e Médico de staff, encargado de internación y residencia de Neurología, Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
f Exjefe de Servicio, médico consultor de Servicio, Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
g Jefe del Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
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Signos de edema cerebral extenso; se observa desviación de la línea media (la flecha señala el catéter de monitorización de presión intracraneana). B) TC axial que revela un hematoma en los lóbulos parietal y occipital izquierdo con efecto hematocrito.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ticagrelor es un antagonista plaquetario reversible del receptor P2Y12 usado en el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) junto a aspirina posterior a la colocación percutánea de stent. El sangrado es el efecto adverso más frecuente. Sin embargo, los sangrados intracraneanos no son comunes, pero cuando se presentan pueden ser fatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaremos a 2 pacientes con hematomas intracraneanos en el contexto de uso de antiagregación dual.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Primer paciente:</span> mujer de 80 años de edad sin antecedentes patológicos previos; fue ingresada a nuestro hospital debido a SCA. Su laboratorio de ingreso era: hemoglobina: 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, glóbulos blancos: 12.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, plaquetas: 210.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, RIN: 1,1, KPTT: 66 s, con función renal y hepática normal. No tomaba ningún medicamento previamente. La paciente recibió ticagrelor y aspirina de acuerdo con las guías de manejo de SCA. Ocho horas luego del procedimiento de revascularización coronaria, la paciente presenta síndrome confusional asociado a agitación y síntomas de hipertensión intracraneana con posterior coma.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una tomografía computarizada (TC) de cerebro que mostraba un extenso hematoma fronto-parieto-temporal izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Siete días después, falleció.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo paciente:</span> mujer de 71 años de edad consultó a nuestro hospital debido a SCA. Se procedió a procedimiento de revascularización percutánea con colocación de stent, siguiendo el protocolo se administró ticagrelor junto a aspirina. En horas posteriores, evolucionó con afasia, hemiparesia derecha y hemianopsia ipsolateral.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una TC de cerebro que mostraba un hematoma parietooccipital izquierdo con 《efecto hematocrito》<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Sus parámetros de coagulación fueron: plaquetas 192.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, RIN: 1,0, KPTT: 29 s, con función hepática y renal normal. Durante el seguimiento, el foco motor mejoró pero persistió el defecto visual con leve afasia.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comentario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PLATO es un ensayo aleatorizado y controlado que compara ticagrelor y clopidogrel para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio demostró que ticagrelor fue superior a clopidogrel en relación con la prevención de muertes derivadas de infarto de miocardio, muerte de causas vasculares y no vasculares, pero fueron similares en incidencia de isquemia cerebral (1,5% vs. 1,3%, p = 0,22)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No hubo diferencias significativas en frecuencia de sangrados mayores en ambos grupos; sin embargo, ticagrelor se asoció a un incremento significativo en sangrados intracraneales fatales (11/0,1% vs. 1/0,01%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra primera paciente tenía una ligera prolongación en el KPTT. Estos hallazgos pueden ser atribuidos a variaciones normales dentro de la población general y esto no ha sido relacionado con el incremento del riesgo de hemorragia, como ya fue descripto en publicaciones previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Nuestra paciente no tenía historia previa de sangrado y el resto de los parámetros de coagulación eran normales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda paciente no presentaba anormalidades en su laboratorio. El «signo del hematocrito» encontrado en la TC de cerebro ha sido publicado en relación con tratamiento anticoagulante y coagulopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay casos aislados en la literatura de complicaciones hemorrágicas asociadas a ticagrelor fuera del estudio PLATO: hemorragia gastrointestinal, sangrado espontáneo omental, sangrado intracraneal durante trombólisis por isquemia cerebral aguda, hematoma subdural espontáneo y hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5-10</span></a>. No se han reportado casos de hematomas cerebrales en contexto de SCA.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestras pacientes no tenían historia previa de sangrado y ellas no estaban tomando antiplaquetarios ni anticoagulantes previo a la admisión en nuestro hospital. Por lo tanto, el tratamiento antiplaquetario dual fue el mecanismo probable del hematoma cerebral.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento, esta es la primera publicación de hemorragia intracraneal asociada a ticagrelor en el contexto de tratamiento del SCA fuera del ensayo PLATO.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los médicos deberían estar advertidos de esta seria complicación neurológica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Autoría</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Julieta Quiroga Narváez: participación en adquisición de datos, análisis e interpretación de los mismos, borrador del artículo y revisión del contenido intelectual.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Anibal Chertcoff: participación en adquisición de datos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Fátima Pantiú: participación en adquisición de datos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Luciana León Cejas: participación en adquisición de datos y revisión crítica del contenido.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Pablo Bonardo: participación en concepción y diseño del estudio, interpretación de datos y revisión crítica del contenido.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Claudia Uribe Roca: participación en la revisión crítica del contenido.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Fernández Pardal Manuel: participación en la revisión crítica del contenido.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Ricardo Reisin: participación en la aprobación definitiva de la versión que se presenta.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no existe ningún tipo de conflicto de intereses con respecto a los datos contenidos en este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1025085" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec982886" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1025084" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec982887" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentario" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-11-08" "fechaAceptado" => "2016-12-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec982886" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sangrado intracraneal" 1 => "Síndrome coronario agudo" 2 => "Ticagrelor" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec982887" "palabras" => array:3 [ 0 => "Intracranial hemorrhage" 1 => "Acute coronary syndrome" 2 => "Ticagrelor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ticagrelor es un nuevo y potente antagonista del receptor plaquetario P2Y12 que produce una potente y rápida inhibición de la agregación plaquetaria cuando se compara con clopidogrel. Ticagrelor es usado junto con aspirina en el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA). Los sangrados están descriptos dentro de los efectos adversos y, a pesar de que la hemorragia intracraneana es infrecuente, cuando esta se presenta puede ser fatal. Describiremos 2 casos clínicos de pacientes femeninas sin antecedentes personales relevantes ingresadas a nuestro hospital debido a SCA. Ambas pacientes recibieron ticagrelor y aspirina siguiendo las guías actuales para el tratamiento del SCA con sangrado intracraneal como complicación posterior al procedimiento. Otras causas asociadas al sangrado fueron descartadas. Los médicos generalistas y especialistas deberían conocer este efecto adverso fatal que puede presentarse con este tipo de medicamento.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ticagrelor is a new and potent P2Y12 receptor antagonist that produces a faster and stronger inhibition of platelet aggregation when compared with clopidogrel. Ticagrelor is used with aspirin in the setting of an acute coronary syndrome. Though bleeding is the most frequent adverse effect, brain hemorrhage is uncommon, but can be fatal. We describe the cases of two female patients without relevant medical history admitted to our hospital due to acute coronary syndrome. Both patients received ticagrelor plus aspirin according to the ACS guidelines, and developed a large cerebral hemorrhage afterwards. Other causes associated with bleeding were dismissed. Clinicians should be aware of this significant adverse event with this drug class.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 918 "Ancho" => 1787 "Tamanyo" => 148843 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) TC axial que revela un hematoma parenquimatoso que se extiende en lóbulos frontal-temporal-parietal izquierdo y dentro del sistema ventricular homolateral. Signos de edema cerebral extenso; se observa desviación de la línea media (la flecha señala el catéter de monitorización de presión intracraneana). B) TC axial que revela un hematoma en los lóbulos parietal y occipital izquierdo con efecto hematocrito.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "PLATO Investigators" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0904327" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "361" "paginaInicial" => "1045" "paginaFinal" => "1057" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19717846" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of intracerebral hemorrhage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. 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| 2024 Octubre | 53 | 7 | 60 |
| 2024 Septiembre | 66 | 6 | 72 |
| 2024 Agosto | 60 | 2 | 62 |
| 2024 Julio | 49 | 6 | 55 |
| 2024 Junio | 53 | 5 | 58 |
| 2024 Mayo | 67 | 3 | 70 |
| 2024 Abril | 60 | 6 | 66 |
| 2024 Marzo | 53 | 11 | 64 |
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| 2024 Enero | 118 | 10 | 128 |
| 2023 Diciembre | 86 | 10 | 96 |
| 2023 Noviembre | 91 | 9 | 100 |
| 2023 Octubre | 103 | 11 | 114 |
| 2023 Septiembre | 54 | 3 | 57 |
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| 2023 Julio | 83 | 13 | 96 |
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| 2022 Noviembre | 61 | 10 | 71 |
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| 2021 Enero | 54 | 12 | 66 |
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| 2020 Noviembre | 51 | 7 | 58 |
| 2020 Octubre | 40 | 4 | 44 |
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| 2020 Marzo | 47 | 5 | 52 |
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| 2020 Enero | 52 | 10 | 62 |
| 2019 Diciembre | 52 | 9 | 61 |
| 2019 Noviembre | 43 | 7 | 50 |
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| 2019 Enero | 31 | 8 | 39 |
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| 2018 Noviembre | 51 | 9 | 60 |
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