Calidad en Neurología | Neurología Argentina

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Su definición, medidas y alcance comprometen a los planificadores de la salud pública, a los hospitales y a los médicos como responsables para alcanzar los mejores resultados.El producto a considerar, uno de los derechos humanos esenciales, requiere que se evalúen las políticas de salud, la estructura disponible en los hospitales y la calidad de las prescripciones de los médicos, que deben concordar con la mejor medicina basada en la evidencia. Los indicadores de calidad dependen del sistema de salud y del nivel de responsabilidad del evaluador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">3</a>, pero en cualquier caso pueden ser estimados por expertos, de acuerdo con criterios específicos, o por el empleo de eventos centinela para acontecimientos inaceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>.Alcanzado el consenso de medir la calidad del desempeño de los médicos, sus resultados están siendo utilizados en los Estados Unidos de América (EUA) por los programas de protección social para otorgar incentivos financieros y de reputación a los profesionales que informen sobre las medidas de calidad que brindan a los beneficiarios del sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,5</a>.La atención fue inicialmente dirigida hacia los médicos de atención primaria, pero aunque el nuevo paradigma incluye todas las especialidades, los neurólogos aparecen entre los más interesados en estudiar y tratar a sus pacientes con la mejor calidad posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">6</a>. Es con este objetivo que la American Academy of Neurology (AAN) está produciendo guías de actualización basadas en investigaciones con los más altos niveles de evidencia que pone al alcance de médicos y pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>, y el American Board of Psychiatry and Neurology requiere medir la calidad de la práctica clínica de quienes solicitan el mantenimiento de la certificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,8</a>. La AAN informa públicamente el estado de certificación de sus miembros, pero no sobre la calidad de sus indicaciones, aunque considera que podría hacerlo para estimular la competencia y facilitar la elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">5</a>. Estos hechos parecen indicar que se está produciendo un cambio cultural que reemplaza el valor del volumen de consultas por la excelencia de las prestaciones, y el de la privacidad no debatida de las indicaciones por una evaluación externa.El objetivo de este trabajo es concientizar a los neurólogos de Argentina sobre este incipiente proceso y promover la medición de la calidad de las medidas para el cuidado de la salud en la Neurología asistencial, académica y corporativa. Sus resultados servirán como plataforma para mejorar la actividad neurológica y armonizar la idoneidad con liderazgos.Métodos para localizar, seleccionar, recopilar y agrupar los datosSe consultaron las bases de datos internacionales Medline mediante PubMed (<a href="http://pubmed.org/">http://pubmed.org</a>), Lilacs (<a href="http://www.bireme.br/">http://www.bireme.br</a>) y Embase (<a href="http://embase/">http://embase</a>) empleando las palabras «health care quality», «quality in neurology», «quality measurement in neurology», «quality improvement in neurology», y la Sociedad Neurológica Argentina (SNA; <a href="http://www.sna.org.ar/web/">http://www.sna.org.ar/web/</a>).Calidad en el cuidado de la salud: estructura, proceso y resultadoLas instituciones y los profesionales encargados del cuidado de la salud están siendo sometidos a reclamos de calidad, pero deben responder en el marco de los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia y autonomía. Por su propia responsabilidad y la demanda de la sociedad no deben admitirse acciones que ignoren el estado actual de los conocimientos, obligando a los médicos a prescribir de acuerdo con los más recientes indicadores de calidad.Recién a fines del siglo xx se lograron definir la teoría y la práctica para medir la calidad en el cuidado de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>, pero es desde el comienzo del xxi cuando reconocidas instituciones de seguridad social (Medicare y Medicaid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">9</a>), sanitarias (National Guideline Clearinghouse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">10</a>) y académicas (AAN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">7,11</a>) están produciendo medidas que utilizan como patrón para evaluar las prescripciones y los estudios derivados de los médicos, medidas que para ser aceptadas deben haber demostrado que mejoran el resultado, que han sido efectivas y oportunamente empleadas y que no provocan reacciones no queridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">12</a>.El concepto de calidad en el cuidado de la salud incluye numerosos atributos (efectividad, equidad, accesibilidad, seguridad, centralidad del paciente) que son privilegiados de acuerdo con el sistema y el grado de responsabilidad de los encargados del control (reguladores, administradores, médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,13</a>), pero todos los niveles contienen lo más valorado por los médicos: la efectividad clínica con el mayor grado de evidencia y al menor costo posible.Para la evaluación institucional se toman como objetos de examen los componentes de la llamada tríada de la calidad: estructura, proceso y resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,13,14</a>. En la estructura se califican, con puntuaciones apropiadas a cada especialidad, la capacidad de los recursos físicos y el nivel de competencia del personal involucrado; en el proceso se valoran las acciones y las prescripciones de los médicos; y los resultados atienden a disminuir la mortalidad y la discapacidad y a mejorar la calidad de la vida diaria. Las dificultades para investigar cada uno de estos aspectos y la importancia de su determinación aumentan desde la estructura hasta los resultados, pero es durante el proceso cuando la responsabilidad de mejorar la calidad de la asistencia recae principalmente sobre los médicos. La calificación total y de cada uno de los componentes se realiza mediante la intervención de expertos que analizan todas las instancias, estableciendo criterios y cotejando su cumplimiento en las historias clínicas, o recurriendo a eventos centinelas previamente definidos como acontecimientos inaceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>.Es en este contexto que diferentes organizaciones de protección social en los EUA se orientaron hacia la determinación y el empleo de indicadores de calidad para la atención primaria, y que la AAN ha establecido para las enfermedades neurológicas. Fueron determinados por especialistas con una metodología adecuada a las diferentes enfermedades neurológicas.Medidas de calidad para neurólogosLa exigencia ética de superación permanente, que requiere de los médicos la actualización de sus conocimientos, está siendo concretada en los ámbitos asistencial y académico de los EUA. Medicare y Medicaid implementaron un sistema de reporte voluntario que premia a los médicos que informen las indicaciones que brindan a sus pacientes. Para apreciar la calidad de las medidas de los neurólogos, y mediante el programa Physician Quality Reporting System, solicitan, con derecho a auditar, la documentación de todos los enfermos atendidos por una determinada enfermedad en un período de tiempo, que luego confrontan con las medidas aceptadas por el mismo programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,9</a>.Con otro objetivo, el del mantenimiento de la certificación, el American Board of Psychiatry and Neurology requiere información de al menos 5 enfermos de su práctica, atendidos en los 3 años anteriores con el mismo diagnóstico, que permita compararla con los mejores indicadores de calidad, identificar oportunidades de mejorarlos y diseñar una estrategia para implementarlos. Dos años después deben presentar otros 5 pacientes similares para evaluar la eventual mejoría de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">14</a>.La importancia que la AAN asigna a la determinación y la actualización de medidas de calidad en Neurología se puede deducir observando que en el período 2010-2015 las viene produciendo para la enfermedad de Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">15,16</a>, la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">17</a>, la epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">18,19</a>, la polineuropatía simétrica distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>, la esclerosis lateral amiotrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a>, la distrofia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">22</a>, la esclerosis múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">23</a>, el temblor esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a> y la cefalea primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">25</a>.Recurriendo a otras fuentes de indicadores de calidad, Douglas y Josephson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">26</a> confrontaron las indicaciones prescriptas en un hospital terciario para las enfermedades neurológicas más comunes con las determinadas por las guías propuestas por la National Guidelines Clearinghouse, concluyendo que en los tratamientos y las pruebas diagnósticas los altos niveles de evidencia pueden ser utilizados como indicadores de calidad. Encontraron 94 guías con al menos una recomendación con evidencia Clase I, y escogieron las basadas en certezas derivadas de metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">26</a>.Más allá de estos requerimientos institucionales, Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a> transfieren a cada neurólogo la responsabilidad de evaluar y mejorar la calidad de sus propias indicaciones, para lo que proponen un ordenamiento de acciones que les permite rastrear las mejores medidas e implementarlas en sus enfermos. La elección de los indicadores, permanentemente remozados, debe orientarse hacia los últimos producidos por instituciones de excelencia, con cuya prescripción promueven una mejoría simultánea de la calidad institucional y comunitaria.El volumen y la rapidez de aparición de nuevos conocimientos, simultáneos con la obsolescencia de otros, constituye un obstáculo para seleccionar actualizaciones con alta calificación. Con el propósito de tornarlas accesibles, la AAN las produce regularmente, constituyendo una fuente incuestionable de indicadores de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">7,28</a>.Implementación y comunicación de medidas de calidadPara enfrentar con idoneidad el giro que ha tomado la valoración de la asistencia médica, los neurólogos deberán adoptar un método que les permita evaluar la calidad de sus propias indicaciones que les valga como plataforma de su propia superación. Luego de haber definido las enfermedades de su interés y seleccionado la fuente de indicadores de calidad, resta la delicada tarea de analizar las equivalencias y comunicar el desempeño. Como modelo, para comunicar pacientes con epilepsia diagnosticada de acuerdo con el ICD-9 (código 345), el informe debe documentar, en todas las consultas de pacientes con esta enfermedad y durante un lapso determinado, la aplicación de las 8 medidas de calidad recomendadas por la AAN: tipo y frecuencia de las crisis, etiología o síndrome, revisión del EEG o pruebas similares, revisión de la TC/RM, interrogar sobre efectos colaterales de los fármacos, considerar el tratamiento quirúrgico, asesorar sobre medidas específicas de seguridad, e informar a las mujeres en edad fértil, al menos una vez por año, sobre la relación de la enfermedad y su tratamiento con la potencial maternidad. La declaración debe contener el número de pacientes con la medida (numerador) y el número de pacientes con la enfermedad (denominador) que resultan de la historia de cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a>.Si el neurólogo prefiere seleccionar individualmente las medidas de calidad, debe adoptar algún sistema que le permita registrar y monitorizar los datos para ser adecuadamente presentados al organismo que los requiera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a>.Para la enfermedad de Parkinson diagnosticada de acuerdo con el ICD-9 (código 332.0), la comunicación debe contener el numerador y el denominador de cada una de las 10 medidas acordadas por la AAN: 1) reconsiderar el diagnóstico; 2) evaluar trastornos psiquiátricos; 3) evaluar el deterioro cognitivo; 4) interrogar sobre síntomas de disfunción autonómica; 5) interrogar sobre trastornos del sueño; 6) interrogar sobre caídas; 7) ofrecer opciones de rehabilitación; 8) asesorar sobre aspectos específicos de seguridad; 9) preguntar sobre complicaciones motoras provocadas por el tratamiento, y 10) reconsiderar las opciones médicas o quirúrgicas. Las medidas 6 y 9 deben estar registradas en todas las visitas, y las restantes, al menos una vez por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a>.Asimismo, con el propósito de facilitar el empleo y la comunicación de las medidas de calidad propuestas por la AAN, otros autores diseñaron y recomendaron el uso de un registro médico electrónico para las enfermedades neurológicas prevalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a>.Las instituciones que evalúan la calidad de las medidas prescriptas por los médicos lo hacen analizando las indicadas a un número limitado de enfermos y durante un período acotado. En el mismo lapso los evaluados deberían vigilar regularmente su propio desempeño, realizando las actividades de capacitación en autoevaluación requeridas por el American Board of Psychiatry and Neurology para el mantenimiento de la certificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">14</a>.De la atención primaria a las academias especializadasLa medición de la calidad de las indicaciones médicas está siendo adoptada por instituciones líderes para promover el mejoramiento en el cuidado de la salud. Orientada inicialmente hacia la atención primaria para la protección social, luego fue requerida por instituciones académicas para el mantenimiento de la certificación, y las neurológicas no estuvieron al margen. Unas, para incorporar calidad al cuidado de la salud de sus beneficiarios y de la población general, y las otras, para promover las indicaciones médicas con el más alto nivel de evidencia.La propia responsabilidad de la capacitación permanente y el creciente desarrollo del nuevo paradigma les están señalando a los neurólogos la necesidad de incorporar en su práctica medidas de calidad actualizadas.Se trata de nuevas herramientas para el cumplimiento de antiguas ideas y mandatos: «Concédeme fuerza, tiempo y ocasión para corregir lo adquirido… para hacerlo siempre mejor» (Maimónides).Para ello disponemos de indicadores de alta calidad para el cuidado de pacientes con enfermedades neurológicas, cuya elección requiere considerar el prestigio de la fuente, el cumplimiento de la metodología para determinarlas y el nivel de evidencia de la medida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">12,30</a>. La actualización es necesaria porque la sola habilitación profesional no asegura un desempeño calificado permanente. Hay evidencias que demuestran que la eficacia de los médicos declina con el paso del tiempo si no se actualizan periódicamente: la mayoría de los que tienen algunos años de práctica están menos atentos a las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia y ejercen normas desactualizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">31</a>.La importancia que actualmente se concede a la calidad de las medidas para el cuidado de la salud de sanos y enfermos pretende disminuir la diferencia que existe entre la que reciben y la que podrían recibir. Para su aplicación en Argentina, que tiene una elevada carga por enfermedades y discapacidad neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">32,33</a>, será necesario que todas las instituciones reguladoras, académicas y corporativas asuman un rol activo similar al de la AAN, promoviendo guías periódicamente renovadas y evaluando la calidad de las indicaciones de sus integrantes.El nuevo paradigma debería extender su aplicación al calificar a docentes y aspirantes a liderazgos en la especialidad, para equiparar idoneidad con jerarquía.La autoevaluación, entendida como el acto de juzgarse a sí mismo, aumenta la motivación y mejora el desempeño médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">34</a>, pero no debe reemplazar a la evaluación externa, porque se ha advertido que los médicos tienen limitaciones para hacerlo con exactitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>.Aunque se ha demostrado que elevar la calidad de las prescripciones conduce a aumentar la efectividad clínica, solo constituye una parte de las medidas necesarias para mejorar el cuidado de la salud. La calidad requiere ser complementada con el respeto a las normas éticas, la comprensión, la calidez en el trato y el grado de satisfacción del enfermo. La efectividad clínica sin identificación con el paciente es tan limitada como la solidaridad sin eficacia.Medidas de calidad de las prestaciones médicas en EuropaEn este continente ya existen indicadores de calidad. El tratamiento del accidente cerebrovascular ha presentado una rápida evolución midiendo el tiempo empleado para lograr el mejor manejo efectivo y controlando la calidad ofrecida al paciente por diferentes centros hospitalarios. En Holanda, una auditoría nacional sobre el tiempo de asistencia del accidente cerebrovascular fue registrada prospectivamente en 2015 y 2016. Incluyó a 55.854 enfermos con isquemia cerebral y 7.727 con hemorragia. La trombolisis intravenosa, que se realizó a 10.637 pacientes, aumentó el 1,3% en 2016. Otros 1.740 pacientes fueron sometidos a trombectomía intraarterial, aumentando el 1% en 2016. El tiempo para la trombolisis disminuyó 26min, y 65min para la trombectomía. La mortalidad fue del 4,9% en pacientes con isquemia cerebral y del 26% con hemorragia cerebral.En 2015 la puntuación para las isquemias en la Escala Rankin a los 3 meses registró que el 17% estaba sin síntomas, en el 51% eran leves, y severos en el 23%, mientras que en 2016 fueron del 19, 51 y 22%, respectivamente. Para las hemorragias, en 2015 fueron del 7, 37 y 37%, y en 2016, del 7, 39 y 35%. Estos hallazgos provenientes de prestigiosas instituciones pueden ser utilizados como indicadores de calidad para la atención en Neurología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a>.Actividades de la SNA para el perfeccionamiento de los neurólogosLa SNA tiene como objetivo lograr la mejor calidad posible en la formación de sus miembros. Está implementando las siguientes actividades: 1) el tradicional congreso argentino anual de Neurología, edición 56 en 2019, que convoca a más de 1.000 especialistas de la República y en el cual se actualizan los diferentes temas de la especialidad; 2) la certificación de especialidad en Neurología de forma conjunta con el Ministerio de Salud de la Nación. Para lograrla, el aspirante puede realizar un curso de 3 años organizado por la Sociedad, para el cual se requiere poseer título y matrícula médica, certificado de haber realizado un año de clínica médica otorgado por un Comité de Docencia e Investigación, desempeñarse como residente o concurrente en un Servicio de Neurología acreditado por el Ministerio de Salud Nacional o Provincial, presentar el curriculum vitae con las actividades realizadas en Neurología y entrevistarse con los organizadores. El programa del curso contiene materias introductorias (Neurofisiología, Neuroimágenes, Neurofarmacología y Genética), materias troncales (Trastornos cognitivos, Epilepsia, Trastornos neuromusculares, Movimientos anormales, Enfermedades cerebrovasculares, Enfermedades desmielinizantes, Cefaleas y algias faciales, Neuro-otología, Neuro-oftalmología, Neuro-oncología y Patologías del sueño) y materias complementarias (Neuro-pediatría, Neuroepidemiología, Metodología de la investigación, Bioética, Psiquiatría, Neurocirugía y Neuro-rehabilitación). Al finalizar la actividad teórica deben rendir un examen teórico-práctico ante la Comisión de Certificación. Las condiciones para la recertificación están descriptas en la página web de la SNA.Las actividades para el perfeccionamiento de sus miembros incluyen los módulos de actualización de la Federación Mundial de Neurología y los de Educación Médica de AAN (Aprendizaje permanente en Neurología), a las que pueden acceder de forma libre y gratuita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">37</a>.Envejecer bien a través de la calidad médica y vigilando los costosLos esfuerzos para proporcionar tratamientos individualizados con calidad han dado lugar a enormes avances en el cuidado de la salud. Sin embargo, el ejercicio aislado de la medicina de precisión no ha logrado compensar el rápido aumento de la prevalencia y la carga de las enfermedades crónicas no transmisibles en la población de edad avanzada. Los actuales avances tecnológicos nos permiten recoger datos digitales y efectuar mediciones para evaluar, monitorizar y detectar indicadores de enfermedades crónicas, antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad.Para reconsiderar lo admitido como asintomático o presintomático es necesario recurrir a los aportes de la ciencia y de la inteligencia artificial. La investigación posibilitará el hallazgo de marcadores biológicos antes de que aparezcan síntomas clínicos.En beneficio de la calidad en la asistencia, el enfoque sanitario actual, centrado en la medicina de precisión sintomática, debería evolucionar hacia otro más integral que incluya la prevención de lesiones y la eventualidad de revertir la enfermedad.La calidad de la atención médica, que debe abarcar las secuelas, requiere considerar los costos de mantenimiento, para revertir la persistente tendencia a su aumento.El control de los gastos para la atención médica también debe realizarse sobre las novedades tecnológicas y los marcadores biológicos que facilitan el diagnóstico precoz, mejoran los pronósticos, contribuyen a la anticipación de los tratamientos y aumentan la calidad del cuidado de la salud.Indicar medidas sensibles para cada enfermedad y personalizar la asistencia facilita la precocidad de las acciones, beneficia el pronóstico y mejora la calidad del cuidado de la salud. Su aplicación se extiende a las empresas dedicadas al cuidado de la salud.El global y progresivo envejecimiento de la población, la pandemia de enfermedades crónicas y las discapacidades relacionadas con el cerebro están demandando una especial atención en la calidad de las medidas orientadas hacia ellas para lograr un envejecimiento saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">38</a>.Es con estos antecedentes que la prescripción de medidas de calidad en Neurología comenzó a ser requerida en los EUA por las organizaciones de protección social para considerar los honorarios médicos, y por el American Board of Psychiatry and Neurology para el mantenimiento de una certificación calificada. Para facilitar la adecuación de sus miembros a estos modelos, la AAN está produciendo medidas con altos niveles de evidencia que pone a su disposición y a la de otras sociedades científicas, que pueden ser utilizadas como patrón para juzgar su desempeño. Se trata de un proceso en expansión que incorpora la medición de la calidad de las prescripciones y compromete la actividad de los neurólogos y sus instituciones con el objetivo de mejorar la salud de la población. En este contexto los neurólogos, a riesgo de ser postergados, deben adquirir las habilidades para acceder oportunamente a los indicadores de mayor calidad y aplicarlos a sus enfermos. Asimismo, deben elegir un método para acumular los datos y comunicarlo a las instituciones que los demanden. La SNA, a través de todos sus programas, está contribuyendo a disminuir la elevada carga de enfermedad y discapacidad neurológicas, apoyando las medidas destinadas a lograr la mejor calidad en Neurología.Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún conflicto de intereses con personas o instituciones." 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ObjetivoPromover en Argentina la medición de la calidad en Neurología difundiendo las fuentes de las medidas, su almacenamiento, aplicación y comunicación. DiscusiónLas medidas de calidad para el cuidado de la salud están siendo requeridas a los neurólogos para determinar honorarios por servicios y para el mantenimiento de la certificación. El cambio cultural valora los resultados más que la realización de los actos. Requieren prescribir con las mejores medidas de calidad, y admiten la evaluación externa de su efectiva aplicación. La medición de la efectividad clínica demuestra que está siendo lograda por aplicación de la medicina basada en la evidencia, y la indicación de medidas de calidad para las enfermedades neurológicas producidas por instituciones de incuestionable competencia. Solo midiendo se puede documentar la mejoría en el desempeño, y Argentina necesita promover las mejores indicaciones para disminuir su elevada carga por enfermedades y discapacidades neurológicas. ConclusionesLos neurólogos deben adoptar métodos que permitan evaluar sus propias indicaciones, registrar y comunicar las medidas de calidad actualizadas, y las instituciones neurológicas argentinas, continuar vigilando su aplicación." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe concept of quality in Neurology includes numerous attributes: effectiveness, accessibility, efficiency, safety, centrality of the patient, and these are privileges according to the system and the degree of responsibility for its control, but all levels contain the most valued by doctors, the clinic given with the highest degree of evidence and at the lowest possible cost. ObjectiveTo promote in Argentina the measurement of quality in Neurology by spreading and promoting the sources of the measures, their storage, application and communication. DiscussionQuality measures for health care are being required of neurologists to determine costs for services and for the maintenance of certification. Cultural change values the results more than the performance of the acts, there are requirements to prescribe the best quality measures, and the external evaluation of performance. Clinical effectiveness must achieve evidence-based medicine and the programmed use of measures that neurological diseases are giving competent institutions. Only by measuring the improvement in performance can be documented, and Argentina needs to promote the best indications to reduce the high burden of diseases and neurological disabilities. 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Calidad en Neurología

Quality in Neurology

Manuel J. Somozaa, Raúl O. Domínguezb,

Autor para correspondencia

dominguezraulo@yahoo.com

Autor para correspondencia.

a Doctor en Medicina, Profesor Adjunto de Neurología (retirado), Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

b Doctor en Medicina, Profesor Consulto Adjunto de Neurología, Servicio de Neurología, Hospital Sirio Libanés, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

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Los indicadores de calidad dependen del sistema de salud y del nivel de responsabilidad del evaluador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pero en cualquier caso pueden ser estimados por expertos&#44; de acuerdo con criterios espec&#237;ficos&#44; o por el empleo de eventos centinela para acontecimientos inaceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcanzado el consenso de medir la calidad del desempe&#241;o de los m&#233;dicos&#44; sus resultados est&#225;n siendo utilizados en los Estados Unidos de Am&#233;rica &#40;EUA&#41; por los programas de protecci&#243;n social para otorgar incentivos financieros y de reputaci&#243;n a los profesionales que informen sobre las medidas de calidad que brindan a los beneficiarios del sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n fue inicialmente dirigida hacia los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; pero aunque el nuevo paradigma incluye todas las especialidades&#44; los neur&#243;logos aparecen entre los m&#225;s interesados en estudiar y tratar a sus pacientes con la mejor calidad posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es con este objetivo que la American Academy of Neurology &#40;AAN&#41; est&#225; produciendo gu&#237;as de actualizaci&#243;n basadas en investigaciones con los m&#225;s altos niveles de evidencia que pone al alcance de m&#233;dicos y pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y el American Board of Psychiatry and Neurology requiere medir la calidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica de quienes solicitan el mantenimiento de la certificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#46; La AAN informa p&#250;blicamente el estado de certificaci&#243;n de sus miembros&#44; pero no sobre la calidad de sus indicaciones&#44; aunque considera que podr&#237;a hacerlo para estimular la competencia y facilitar la elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estos hechos parecen indicar que se est&#225; produciendo un cambio cultural que reemplaza el valor del volumen de consultas por la excelencia de las prestaciones&#44; y el de la privacidad no debatida de las indicaciones por una evaluaci&#243;n externa&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es concientizar a los neur&#243;logos de Argentina sobre este incipiente proceso y promover la medici&#243;n de la calidad de las medidas para el cuidado de la salud en la Neurolog&#237;a asistencial&#44; acad&#233;mica y corporativa&#46; Sus resultados servir&#225;n como plataforma para mejorar la actividad neurol&#243;gica y armonizar la idoneidad con liderazgos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">M&#233;todos para localizar&#44; seleccionar&#44; recopilar y agrupar los datos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consultaron las bases de datos internacionales Medline mediante PubMed &#40;<a href="http://pubmed.org/">http&#58;&#47;&#47;pubmed&#46;org</a>&#41;&#44; Lilacs &#40;<a href="http://www.bireme.br/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;bireme&#46;br</a>&#41; y Embase &#40;<a href="http://embase/">http&#58;&#47;&#47;embase</a>&#41; empleando las palabras &#171;health care quality&#187;&#44; &#171;quality in neurology&#187;&#44; &#171;quality measurement in neurology&#187;&#44; &#171;quality improvement in neurology&#187;&#44; y la Sociedad Neurol&#243;gica Argentina &#40;SNA&#59; <a href="http://www.sna.org.ar/web/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;sna&#46;org&#46;ar&#47;web&#47;</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Calidad en el cuidado de la salud&#58; estructura&#44; proceso y resultado</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las instituciones y los profesionales encargados del cuidado de la salud est&#225;n siendo sometidos a reclamos de calidad&#44; pero deben responder en el marco de los principios bio&#233;ticos de beneficencia&#44; no maleficencia y autonom&#237;a&#46; Por su propia responsabilidad y la demanda de la sociedad no deben admitirse acciones que ignoren el estado actual de los conocimientos&#44; obligando a los m&#233;dicos a prescribir de acuerdo con los m&#225;s recientes indicadores de calidad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reci&#233;n a fines del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> se lograron definir la teor&#237;a y la pr&#225;ctica para medir la calidad en el cuidado de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; pero es desde el comienzo del <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> cuando reconocidas instituciones de seguridad social &#40;Medicare y Medicaid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#44; sanitarias &#40;National Guideline Clearinghouse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#41; y acad&#233;micas &#40;AAN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#41; est&#225;n produciendo medidas que utilizan como patr&#243;n para evaluar las prescripciones y los estudios derivados de los m&#233;dicos&#44; medidas que para ser aceptadas deben haber demostrado que mejoran el resultado&#44; que han sido efectivas y oportunamente empleadas y que no provocan reacciones no queridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de calidad en el cuidado de la salud incluye numerosos atributos &#40;efectividad&#44; equidad&#44; accesibilidad&#44; seguridad&#44; centralidad del paciente&#41; que son privilegiados de acuerdo con el sistema y el grado de responsabilidad de los encargados del control &#40;reguladores&#44; administradores&#44; m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#41;&#44; pero todos los niveles contienen lo m&#225;s valorado por los m&#233;dicos&#58; la efectividad cl&#237;nica con el mayor grado de evidencia y al menor costo posible&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n institucional se toman como objetos de examen los componentes de la llamada tr&#237;ada de la calidad&#58; estructura&#44; proceso y resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;14</span></a>&#46; En la estructura se califican&#44; con puntuaciones apropiadas a cada especialidad&#44; la capacidad de los recursos f&#237;sicos y el nivel de competencia del personal involucrado&#59; en el proceso se valoran las acciones y las prescripciones de los m&#233;dicos&#59; y los resultados atienden a disminuir la mortalidad y la discapacidad y a mejorar la calidad de la vida diaria&#46; Las dificultades para investigar cada uno de estos aspectos y la importancia de su determinaci&#243;n aumentan desde la estructura hasta los resultados&#44; pero es durante el proceso cuando la responsabilidad de mejorar la calidad de la asistencia recae principalmente sobre los m&#233;dicos&#46; La calificaci&#243;n total y de cada uno de los componentes se realiza mediante la intervenci&#243;n de expertos que analizan todas las instancias&#44; estableciendo criterios y cotejando su cumplimiento en las historias cl&#237;nicas&#44; o recurriendo a eventos centinelas previamente definidos como acontecimientos inaceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este contexto que diferentes organizaciones de protecci&#243;n social en los EUA se orientaron hacia la determinaci&#243;n y el empleo de indicadores de calidad para la atenci&#243;n primaria&#44; y que la AAN ha establecido para las enfermedades neurol&#243;gicas&#46; Fueron determinados por especialistas con una metodolog&#237;a adecuada a las diferentes enfermedades neurol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Medidas de calidad para neur&#243;logos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exigencia &#233;tica de superaci&#243;n permanente&#44; que requiere de los m&#233;dicos la actualizaci&#243;n de sus conocimientos&#44; est&#225; siendo concretada en los &#225;mbitos asistencial y acad&#233;mico de los EUA&#46; Medicare y Medicaid implementaron un sistema de reporte voluntario que premia a los m&#233;dicos que informen las indicaciones que brindan a sus pacientes&#46; Para apreciar la calidad de las medidas de los neur&#243;logos&#44; y mediante el programa Physician Quality Reporting System&#44; solicitan&#44; con derecho a auditar&#44; la documentaci&#243;n de todos los enfermos atendidos por una determinada enfermedad en un per&#237;odo de tiempo&#44; que luego confrontan con las medidas aceptadas por el mismo programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con otro objetivo&#44; el del mantenimiento de la certificaci&#243;n&#44; el American Board of Psychiatry and Neurology requiere informaci&#243;n de al menos 5 enfermos de su pr&#225;ctica&#44; atendidos en los 3 a&#241;os anteriores con el mismo diagn&#243;stico&#44; que permita compararla con los mejores indicadores de calidad&#44; identificar oportunidades de mejorarlos y dise&#241;ar una estrategia para implementarlos&#46; Dos a&#241;os despu&#233;s deben presentar otros 5 pacientes similares para evaluar la eventual mejor&#237;a de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia que la AAN asigna a la determinaci&#243;n y la actualizaci&#243;n de medidas de calidad en Neurolog&#237;a se puede deducir observando que en el per&#237;odo 2010-2015 las viene produciendo para la enfermedad de Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; la polineuropat&#237;a sim&#233;trica distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; la esclerosis lateral amiotr&#243;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la distrofia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la esclerosis m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el temblor esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y la cefalea primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recurriendo a otras fuentes de indicadores de calidad&#44; Douglas y Josephson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> confrontaron las indicaciones prescriptas en un hospital terciario para las enfermedades neurol&#243;gicas m&#225;s comunes con las determinadas por las gu&#237;as propuestas por la National Guidelines Clearinghouse&#44; concluyendo que en los tratamientos y las pruebas diagn&#243;sticas los altos niveles de evidencia pueden ser utilizados como indicadores de calidad&#46; Encontraron 94 gu&#237;as con al menos una recomendaci&#243;n con evidencia Clase I&#44; y escogieron las basadas en certezas derivadas de metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de estos requerimientos institucionales&#44; Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> transfieren a cada neur&#243;logo la responsabilidad de evaluar y mejorar la calidad de sus propias indicaciones&#44; para lo que proponen un ordenamiento de acciones que les permite rastrear las mejores medidas e implementarlas en sus enfermos&#46; La elecci&#243;n de los indicadores&#44; permanentemente remozados&#44; debe orientarse hacia los &#250;ltimos producidos por instituciones de excelencia&#44; con cuya prescripci&#243;n promueven una mejor&#237;a simult&#225;nea de la calidad institucional y comunitaria&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen y la rapidez de aparici&#243;n de nuevos conocimientos&#44; simult&#225;neos con la obsolescencia de otros&#44; constituye un obst&#225;culo para seleccionar actualizaciones con alta calificaci&#243;n&#46; Con el prop&#243;sito de tornarlas accesibles&#44; la AAN las produce regularmente&#44; constituyendo una fuente incuestionable de indicadores de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Implementaci&#243;n y comunicaci&#243;n de medidas de calidad</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para enfrentar con idoneidad el giro que ha tomado la valoraci&#243;n de la asistencia m&#233;dica&#44; los neur&#243;logos deber&#225;n adoptar un m&#233;todo que les permita evaluar la calidad de sus propias indicaciones que les valga como plataforma de su propia superaci&#243;n&#46; Luego de haber definido las enfermedades de su inter&#233;s y seleccionado la fuente de indicadores de calidad&#44; resta la delicada tarea de analizar las equivalencias y comunicar el desempe&#241;o&#46; Como modelo&#44; para comunicar pacientes con epilepsia diagnosticada de acuerdo con el ICD-9 &#40;c&#243;digo 345&#41;&#44; el informe debe documentar&#44; en todas las consultas de pacientes con esta enfermedad y durante un lapso determinado&#44; la aplicaci&#243;n de las 8 medidas de calidad recomendadas por la AAN&#58; tipo y frecuencia de las crisis&#44; etiolog&#237;a o s&#237;ndrome&#44; revisi&#243;n del EEG o pruebas similares&#44; revisi&#243;n de la TC&#47;RM&#44; interrogar sobre efectos colaterales de los f&#225;rmacos&#44; considerar el tratamiento quir&#250;rgico&#44; asesorar sobre medidas espec&#237;ficas de seguridad&#44; e informar a las mujeres en edad f&#233;rtil&#44; al menos una vez por a&#241;o&#44; sobre la relaci&#243;n de la enfermedad y su tratamiento con la potencial maternidad&#46; La declaraci&#243;n debe contener el n&#250;mero de pacientes con la medida &#40;numerador&#41; y el n&#250;mero de pacientes con la enfermedad &#40;denominador&#41; que resultan de la historia de cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el neur&#243;logo prefiere seleccionar individualmente las medidas de calidad&#44; debe adoptar alg&#250;n sistema que le permita registrar y monitorizar los datos para ser adecuadamente presentados al organismo que los requiera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la enfermedad de Parkinson diagnosticada de acuerdo con el ICD-9 &#40;c&#243;digo 332&#46;0&#41;&#44; la comunicaci&#243;n debe contener el numerador y el denominador de cada una de las 10 medidas acordadas por la AAN&#58; 1&#41; reconsiderar el diagn&#243;stico&#59; 2&#41; evaluar trastornos psiqui&#225;tricos&#59; 3&#41; evaluar el deterioro cognitivo&#59; 4&#41; interrogar sobre s&#237;ntomas de disfunci&#243;n auton&#243;mica&#59; 5&#41; interrogar sobre trastornos del sue&#241;o&#59; 6&#41; interrogar sobre ca&#237;das&#59; 7&#41; ofrecer opciones de rehabilitaci&#243;n&#59; 8&#41; asesorar sobre aspectos espec&#237;ficos de seguridad&#59; 9&#41; preguntar sobre complicaciones motoras provocadas por el tratamiento&#44; y 10&#41; reconsiderar las opciones m&#233;dicas o quir&#250;rgicas&#46; Las medidas 6 y 9 deben estar registradas en todas las visitas&#44; y las restantes&#44; al menos una vez por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; con el prop&#243;sito de facilitar el empleo y la comunicaci&#243;n de las medidas de calidad propuestas por la AAN&#44; otros autores dise&#241;aron y recomendaron el uso de un registro m&#233;dico electr&#243;nico para las enfermedades neurol&#243;gicas prevalentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las instituciones que eval&#250;an la calidad de las medidas prescriptas por los m&#233;dicos lo hacen analizando las indicadas a un n&#250;mero limitado de enfermos y durante un per&#237;odo acotado&#46; En el mismo lapso los evaluados deber&#237;an vigilar regularmente su propio desempe&#241;o&#44; realizando las actividades de capacitaci&#243;n en autoevaluaci&#243;n requeridas por el American Board of Psychiatry and Neurology para el mantenimiento de la certificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">De la atenci&#243;n primaria a las academias especializadas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la calidad de las indicaciones m&#233;dicas est&#225; siendo adoptada por instituciones l&#237;deres para promover el mejoramiento en el cuidado de la salud&#46; Orientada inicialmente hacia la atenci&#243;n primaria para la protecci&#243;n social&#44; luego fue requerida por instituciones acad&#233;micas para el mantenimiento de la certificaci&#243;n&#44; y las neurol&#243;gicas no estuvieron al margen&#46; Unas&#44; para incorporar calidad al cuidado de la salud de sus beneficiarios y de la poblaci&#243;n general&#44; y las otras&#44; para promover las indicaciones m&#233;dicas con el m&#225;s alto nivel de evidencia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propia responsabilidad de la capacitaci&#243;n permanente y el creciente desarrollo del nuevo paradigma les est&#225;n se&#241;alando a los neur&#243;logos la necesidad de incorporar en su pr&#225;ctica medidas de calidad actualizadas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de nuevas herramientas para el cumplimiento de antiguas ideas y mandatos&#58; &#171;Conc&#233;deme fuerza&#44; tiempo y ocasi&#243;n para corregir lo adquirido&#8230; para hacerlo siempre mejor&#187; &#40;Maim&#243;nides&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello disponemos de indicadores de alta calidad para el cuidado de pacientes con enfermedades neurol&#243;gicas&#44; cuya elecci&#243;n requiere considerar el prestigio de la fuente&#44; el cumplimiento de la metodolog&#237;a para determinarlas y el nivel de evidencia de la medida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;30</span></a>&#46; La actualizaci&#243;n es necesaria porque la sola habilitaci&#243;n profesional no asegura un desempe&#241;o calificado permanente&#46; Hay evidencias que demuestran que la eficacia de los m&#233;dicos declina con el paso del tiempo si no se actualizan peri&#243;dicamente&#58; la mayor&#237;a de los que tienen algunos a&#241;os de pr&#225;ctica est&#225;n menos atentos a las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia y ejercen normas desactualizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia que actualmente se concede a la calidad de las medidas para el cuidado de la salud de sanos y enfermos pretende disminuir la diferencia que existe entre la que reciben y la que podr&#237;an recibir&#46; Para su aplicaci&#243;n en Argentina&#44; que tiene una elevada carga por enfermedades y discapacidad neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; ser&#225; necesario que todas las instituciones reguladoras&#44; acad&#233;micas y corporativas asuman un rol activo similar al de la AAN&#44; promoviendo gu&#237;as peri&#243;dicamente renovadas y evaluando la calidad de las indicaciones de sus integrantes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo paradigma deber&#237;a extender su aplicaci&#243;n al calificar a docentes y aspirantes a liderazgos en la especialidad&#44; para equiparar idoneidad con jerarqu&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autoevaluaci&#243;n&#44; entendida como el acto de juzgarse a s&#237; mismo&#44; aumenta la motivaci&#243;n y mejora el desempe&#241;o m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; pero no debe reemplazar a la evaluaci&#243;n externa&#44; porque se ha advertido que los m&#233;dicos tienen limitaciones para hacerlo con exactitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha demostrado que elevar la calidad de las prescripciones conduce a aumentar la efectividad cl&#237;nica&#44; solo constituye una parte de las medidas necesarias para mejorar el cuidado de la salud&#46; La calidad requiere ser complementada con el respeto a las normas &#233;ticas&#44; la comprensi&#243;n&#44; la calidez en el trato y el grado de satisfacci&#243;n del enfermo&#46; La efectividad cl&#237;nica sin identificaci&#243;n con el paciente es tan limitada como la solidaridad sin eficacia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Medidas de calidad de las prestaciones m&#233;dicas en Europa</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este continente ya existen indicadores de calidad&#46; El tratamiento del accidente cerebrovascular ha presentado una r&#225;pida evoluci&#243;n midiendo el tiempo empleado para lograr el mejor manejo efectivo y controlando la calidad ofrecida al paciente por diferentes centros hospitalarios&#46; En Holanda&#44; una auditor&#237;a nacional sobre el tiempo de asistencia del accidente cerebrovascular fue registrada prospectivamente en 2015 y 2016&#46; Incluy&#243; a 55&#46;854 enfermos con isquemia cerebral y 7&#46;727 con hemorragia&#46; La trombolisis intravenosa&#44; que se realiz&#243; a 10&#46;637 pacientes&#44; aument&#243; el 1&#44;3&#37; en 2016&#46; Otros 1&#46;740 pacientes fueron sometidos a trombectom&#237;a intraarterial&#44; aumentando el 1&#37; en 2016&#46; El tiempo para la trombolisis disminuy&#243; 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para la trombectom&#237;a&#46; La mortalidad fue del 4&#44;9&#37; en pacientes con isquemia cerebral y del 26&#37; con hemorragia cerebral&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 la puntuaci&#243;n para las isquemias en la Escala Rankin a los 3 meses registr&#243; que el 17&#37; estaba sin s&#237;ntomas&#44; en el 51&#37; eran leves&#44; y severos en el 23&#37;&#44; mientras que en 2016 fueron del 19&#44; 51 y 22&#37;&#44; respectivamente&#46; Para las hemorragias&#44; en 2015 fueron del 7&#44; 37 y 37&#37;&#44; y en 2016&#44; del 7&#44; 39 y 35&#37;&#46; Estos hallazgos provenientes de prestigiosas instituciones pueden ser utilizados como indicadores de calidad para la atenci&#243;n en Neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Actividades de la SNA para el perfeccionamiento de los neur&#243;logos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SNA tiene como objetivo lograr la mejor calidad posible en la formaci&#243;n de sus miembros&#46; Est&#225; implementando las siguientes actividades&#58; 1&#41; el tradicional congreso argentino anual de Neurolog&#237;a&#44; edici&#243;n 56 en 2019&#44; que convoca a m&#225;s de 1&#46;000 especialistas de la Rep&#250;blica y en el cual se actualizan los diferentes temas de la especialidad&#59; 2&#41; la certificaci&#243;n de especialidad en Neurolog&#237;a de forma conjunta con el Ministerio de Salud de la Naci&#243;n&#46; Para lograrla&#44; el aspirante puede realizar un curso de 3 a&#241;os organizado por la Sociedad&#44; para el cual se requiere poseer t&#237;tulo y matr&#237;cula m&#233;dica&#44; certificado de haber realizado un a&#241;o de cl&#237;nica m&#233;dica otorgado por un Comit&#233; de Docencia e Investigaci&#243;n&#44; desempe&#241;arse como residente o concurrente en un Servicio de Neurolog&#237;a acreditado por el Ministerio de Salud Nacional o Provincial&#44; presentar el curriculum vitae con las actividades realizadas en Neurolog&#237;a y entrevistarse con los organizadores&#46; El programa del curso contiene materias introductorias &#40;Neurofisiolog&#237;a&#44; Neuroim&#225;genes&#44; Neurofarmacolog&#237;a y Gen&#233;tica&#41;&#44; materias troncales &#40;Trastornos cognitivos&#44; Epilepsia&#44; Trastornos neuromusculares&#44; Movimientos anormales&#44; Enfermedades cerebrovasculares&#44; Enfermedades desmielinizantes&#44; Cefaleas y algias faciales&#44; Neuro-otolog&#237;a&#44; Neuro-oftalmolog&#237;a&#44; Neuro-oncolog&#237;a y Patolog&#237;as del sue&#241;o&#41; y materias complementarias &#40;Neuro-pediatr&#237;a&#44; Neuroepidemiolog&#237;a&#44; Metodolog&#237;a de la investigaci&#243;n&#44; Bio&#233;tica&#44; Psiquiatr&#237;a&#44; Neurocirug&#237;a y Neuro-rehabilitaci&#243;n&#41;&#46; Al finalizar la actividad te&#243;rica deben rendir un examen te&#243;rico-pr&#225;ctico ante la Comisi&#243;n de Certificaci&#243;n&#46; Las condiciones para la recertificaci&#243;n est&#225;n descriptas en la p&#225;gina web de la SNA&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actividades para el perfeccionamiento de sus miembros incluyen los m&#243;dulos de actualizaci&#243;n de la Federaci&#243;n Mundial de Neurolog&#237;a y los de Educaci&#243;n M&#233;dica de AAN &#40;Aprendizaje permanente en Neurolog&#237;a&#41;&#44; a las que pueden acceder de forma libre y gratuita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Envejecer bien a trav&#233;s de la calidad m&#233;dica y vigilando los costos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esfuerzos para proporcionar tratamientos individualizados con calidad han dado lugar a enormes avances en el cuidado de la salud&#46; Sin embargo&#44; el ejercicio aislado de la medicina de precisi&#243;n no ha logrado compensar el r&#225;pido aumento de la prevalencia y la carga de las enfermedades cr&#243;nicas no transmisibles en la poblaci&#243;n de edad avanzada&#46; Los actuales avances tecnol&#243;gicos nos permiten recoger datos digitales y efectuar mediciones para evaluar&#44; monitorizar y detectar indicadores de enfermedades cr&#243;nicas&#44; antes de que aparezcan los primeros s&#237;ntomas de la enfermedad&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reconsiderar lo admitido como asintom&#225;tico o presintom&#225;tico es necesario recurrir a los aportes de la ciencia y de la inteligencia artificial&#46; La investigaci&#243;n posibilitar&#225; el hallazgo de marcadores biol&#243;gicos antes de que aparezcan s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En beneficio de la calidad en la asistencia&#44; el enfoque sanitario actual&#44; centrado en la medicina de precisi&#243;n sintom&#225;tica&#44; deber&#237;a evolucionar hacia otro m&#225;s integral que incluya la prevenci&#243;n de lesiones y la eventualidad de revertir la enfermedad&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; que debe abarcar las secuelas&#44; requiere considerar los costos de mantenimiento&#44; para revertir la persistente tendencia a su aumento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de los gastos para la atenci&#243;n m&#233;dica tambi&#233;n debe realizarse sobre las novedades tecnol&#243;gicas y los marcadores biol&#243;gicos que facilitan el diagn&#243;stico precoz&#44; mejoran los pron&#243;sticos&#44; contribuyen a la anticipaci&#243;n de los tratamientos y aumentan la calidad del cuidado de la salud&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicar medidas sensibles para cada enfermedad y personalizar la asistencia facilita la precocidad de las acciones&#44; beneficia el pron&#243;stico y mejora la calidad del cuidado de la salud&#46; Su aplicaci&#243;n se extiende a las empresas dedicadas al cuidado de la salud&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El global y progresivo envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; la pandemia de enfermedades cr&#243;nicas y las discapacidades relacionadas con el cerebro est&#225;n demandando una especial atenci&#243;n en la calidad de las medidas orientadas hacia ellas para lograr un envejecimiento saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es con estos antecedentes que la prescripci&#243;n de medidas de calidad en Neurolog&#237;a comenz&#243; 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La SNA&#44; a trav&#233;s de todos sus programas&#44; est&#225; contribuyendo a disminuir la elevada carga de enfermedad y discapacidad neurol&#243;gicas&#44; apoyando las medidas destinadas a lograr la mejor calidad en Neurolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses con personas o instituciones&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 18530028
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.neuarg.2020.01.005

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2024 Octubre	63	4	67
2024 Septiembre	64	7	71
2024 Agosto	63	18	81
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2020 Octubre	61	15	76
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