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Neurolúes en pacientes con infección por VIH. Análisis epidemiológico, clínico y diagnóstico en 39 pacientes
Neurosyphilis in HIV-infected patients. Epidemiological, clinical and diagnosis features in 39 patients
Jorge Correaa,b, Cinthia Giomia,b, Luis de Carolisa,b, Isabel Sotoa,b, María Florencia Villafañe Fiotia,b, Norberto Gómezc, Andrea Bocassic, Jorge Barreiroc, Laura Fontanac, Marcelo Cortid,e,
Autor para correspondencia
marcelocorti@fibertel.com.ar

Autor para correspondencia.
a Unidad 10, División B, VIH-Sida, Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina
b Departamento de Medicina, Orientación Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
c División Laboratorio Análisis Clínicos, Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina
d Profesor Titular, Departamento de Medicina, Orientación Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
e Jefe División B, VIH-Sida, Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina
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Entre las formas cl&#237;nicas que comprometen el SNC y que pueden observarse tempranamente luego de la s&#237;filis cut&#225;neo-mucosa se incluyen la neuros&#237;filis &#40;NS&#41; asintom&#225;tica&#44; la meningoencefalitis aguda&#44; la s&#237;filis meningovascular y la mielitis lu&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En pacientes con enfermedad VIH&#47;sida&#44; recuento de linfocitos T CD4 &#40;LTCD4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y VDRL&#40;s&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 dils debe descartarse el compromiso del SNC de forma independiente de la existencia de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos u oculares asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo fue describir las manifestaciones cl&#237;nicas y las alteraciones y hallazgos patol&#243;gicos obtenidos en el examen del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; de pacientes VIH positivos con diagn&#243;stico de NS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre enero de 2012 y enero de 2019 se evaluaron de forma retrospectiva las historias cl&#237;nicas de 39 pacientes VIH positivos&#44; con valores actualizados de LTCD4 y VDRL reactiva en LCR&#44; a trav&#233;s del Sistema Inform&#225;tico del Laboratorio&#46; Las variables analizadas fueron VDRL&#40;s&#41; y recuento de LTCD4 en sangre y VDRL&#44; glucorraquia&#44; proteinorraquia y recuento celular en LCR&#46; Dentro de las variables cl&#237;nicas evaluadas se incluyeron la presencia de los siguientes s&#237;ntomas o signos&#58; cefalea&#44; fiebre&#44; compromiso del sensorio&#44; rigidez de nuca&#44; exantema&#44; lesiones genitales o anales&#44; alteraciones visuales&#44; signos de Kernig y Brudzinski y tratamiento antirretroviral de gran actividad&#46; Las variables continuas se expresaron como mediana y rango por no ajustarse a una distribuci&#243;n normal&#44; y las variables nominales&#44; como frecuencia absoluta y relativa &#40;&#37;&#41;&#46; Se utiliz&#243; SPSS 25&#46;0&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se us&#243; un test no param&#233;trico &#40;Kruskal-Wallis&#41;&#46; Se consider&#243; como significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; y de acuerdo con los criterios utilizados&#44; se diagnosticaron 39 pacientes con NS e infecci&#243;n por VIH&#46; La mediana de edad fue de 36 a&#241;os&#59; 28 &#40;72&#37;&#41; fueron hombres y 11 &#40;28&#37;&#41; mujeres&#46; La mediana de titulaci&#243;n para la VDRL&#40;s&#41; en sangre fue de 512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils &#40;rango 0 a 1&#46;024<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils&#41;&#46; La mediana del recuento absoluto de LTCD4 fue de 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;rango 6-461&#41; y la relativa&#44; de 12&#37; &#40;rango 2-30&#37;&#41;&#46; La mediana de titulaci&#243;n para la VDRL en LCR fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils &#40;rango 1-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils&#41;&#59; para la glucorraquia fue de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;rango 9-74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41; y para la proteinorraquia&#44; de 0&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L &#40;rango 0&#44;25-3&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#41;&#46; El recuento celular mostr&#243; una mediana de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;L &#40;rango 1-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con predominio de mononucleares en el 100&#37; de los casos &#40;rango 30-100&#41;&#46; Solo 12 pacientes &#40;31&#37;&#41; se encontraban recibiendo tratamiento antirretroviral de gran actividad en el momento del diagn&#243;stico de la NS&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s comunes incluyeron&#58; fiebre en 15 sujetos &#40;38&#37;&#41;&#44; desorientaci&#243;n temporoespacial &#40;compromiso del sensorio&#41; en 12 &#40;31&#37;&#41;&#44; exantema en 11 &#40;28&#37;&#41;&#44; compromiso ocular en 11 &#40;28&#37;&#41;&#44; cefalea en 10 &#40;26&#37;&#41;&#44; lesiones genitales&#47;anales en 4 &#40;10&#37;&#41;&#44; rigidez de nuca en un caso &#40;3&#37;&#41; y signo de Kernig y Brudzinski en otro &#40;3&#37;&#41;&#46; Seis pacientes &#40;15&#37;&#41; se encontraban asintom&#225;ticos en el momento del diagn&#243;stico&#46; Las manifestaciones del secundarismo lu&#233;tico &#40;exantema&#44; lesiones orales&#44; genitales y&#47;o anales&#41; se comprobaron en 11 enfermos &#40;28&#37;&#41;&#46; El recuento de LTCD4 bajo y la hipoglucorraquia se asociaron significativamente con la presencia de fiebre &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;049 respectivamente&#41;&#59; la desorientaci&#243;n temporoespacial &#40;el compromiso del sensorio&#41; se asoci&#243; de manera significativa con la hiperproteinorraquia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41; y la hipoglucorraquia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TP invade tempranamente el SNC con modificaciones en el LCR en el 25&#37; de los casos de s&#237;filis secundaria&#59; un 4 a 10&#37; de los pacientes no tratados pueden evolucionar a neurol&#250;es sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aun en ausencia de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; la mitad de los pacientes con VIH y evidencias serol&#243;gicas de s&#237;filis pueden tener NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio de la pandemia de VIH&#47;sida se han comunicado casos de NS asintom&#225;ticos &#40;neurol&#250;es asintom&#225;tica&#41;&#44; sintom&#225;ticos y con compromiso ocular &#40;uve&#237;tis anterior o panuve&#237;tis&#41;&#46; Las manifestaciones tempranas incluyen desde los referidos casos asintom&#225;ticos &#40;lo m&#225;s frecuente&#41; hasta la meningitis aguda sifil&#237;tica&#44; la s&#237;filis meningovascular y la mielitis lu&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta &#250;ltima incluye la mielitis aguda transversa y la mielopat&#237;a cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de NS asintom&#225;tica se realiza en pacientes que no tienen manifestaciones cl&#237;nicas pero s&#237; anormalidades del LCR&#44; como pleocitosis y aumento de las prote&#237;nas&#44; o una prueba reactiva de VDRL con cualquier diluci&#243;n&#46; La meningoencefalitis responde a la inflamaci&#243;n de las leptomeninges con un LCR de aspecto claro y anormalidades como hiperproteinorraquia&#44; pleocitosis mononuclear y serolog&#237;a reag&#237;nica reactiva en cualquier diluci&#243;n&#46; La forma cl&#237;nica meningovascular se debe al desarrollo de una endoarteritis obliterante que afecta a los vasos sangu&#237;neos de las meninges&#44; el cerebro&#44; los cordones espinales&#44; etc&#46;&#44; que provocar&#225; m&#250;ltiples infartos&#46; Finalmente&#44; la forma parenquimatosa se debe a la destrucci&#243;n de las c&#233;lulas nerviosas&#44; sobre todo de la corteza cerebral&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico puede aparecer luego de 3 a 5 a&#241;os o a las pocas semanas de la infecci&#243;n trepon&#233;mica&#59; esta &#250;ltima situaci&#243;n se observa especialmente en los pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La coinfecci&#243;n por el TP y el retrovirus supone un deterioro de la respuesta inmune celular y humoral que determina un inadecuado <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> del TP de ciertos santuarios &#40;SNC y globo ocular&#41;&#46; En este contexto&#44; niveles sub&#243;ptimos de penicilina benzat&#237;nica&#44; utilizada para el tratamiento de la s&#237;filis temprana&#44; logran erradicar el TP de la circulaci&#243;n&#44; pero fracasan para hacerlo de los sitios referidos&#46; El riesgo de progresi&#243;n y la aparici&#243;n de secuelas permanentes son significativos en aquellos casos en que el compromiso neurol&#243;gico no se trata de manera adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de NS se basa en el examen de muestras de suero y LCR&#46; La detecci&#243;n de cambios inflamatorios &#40;aumento de prote&#237;nas y de c&#233;lulas mononucleares&#41; y la serolog&#237;a reactiva en el LCR constituyen los elementos m&#225;s importantes para el diagn&#243;stico definitivo de meningoencefalitis lu&#233;tica a LCR claro&#46; Un estudio cubano incluy&#243; 78 muestras de LCR de igual n&#250;mero de pacientes con sospecha cl&#237;nica de NS &#40;54 de ellas proven&#237;an de sujetos seropositivos para el VIH&#41;&#46; La incidencia de NS fue mayor en los pacientes seronegativos para el VIH &#40;29&#44;2&#37;&#41; en comparaci&#243;n con los seropositivos &#40;11&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resultado reactivo de VDRL en LCR confirma el diagn&#243;stico de NS aun con una sola diluci&#243;n&#44; pero los resultados negativos no lo excluyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De ah&#237; la importancia de contar con otros m&#233;todos de laboratorio para definir el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A nivel del SNC se ha demostrado que existe producci&#243;n local de anticuerpos espec&#237;ficos contra TP&#44; pero ello no ocurre en todos los pacientes con NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los niveles de anticuerpos espec&#237;ficos o trepon&#233;micos son inferiores en el LCR en comparaci&#243;n con los niveles s&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la d&#233;cada de los 80&#44; el incremento de los casos de NS en sujetos VIH positivos llev&#243; a revisar los criterios para efectuar punci&#243;n lumbar &#40;PL&#41; y estudio del LCR en estos pacientes&#46; No existen dudas en relaci&#243;n con aquellos pacientes coinfectados por TP y VIH con s&#237;ntomas neurol&#243;gicos en los que debe efectuarse el examen del LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las dudas se plantean en aquellos sujetos asintom&#225;ticos&#46; En 2006 los CDC recomendaron la realizaci&#243;n de la PL a todos los pacientes VIH positivos con s&#237;filis latente&#44; s&#237;filis tard&#237;a o enfermedad de duraci&#243;n desconocida con evidencia de falta de respuesta serol&#243;gica luego de un tratamiento correcto para la s&#237;filis temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los pacientes VIH positivos con niveles de LTCD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;L y t&#237;tulos serol&#243;gicos reag&#237;nicos elevados &#40;VDRL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils&#41; tienen mayor riesgo de desarrollar NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Ghanem et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> diagnosticaron NS asintom&#225;tica en m&#225;s del 30&#37; de los pacientes a quienes se efectu&#243; PL tras el diagn&#243;stico serol&#243;gico de s&#237;filis temprana&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes tuvieron valores de LTCD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;L&#44; como en la serie que se presenta&#44; y t&#237;tulos serol&#243;gicos de VDRL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils&#46; De esta manera&#44; los criterios de los CDC del a&#241;o 2006 podr&#237;an modificarse e incluir a este grupo de pacientes con el fin de diagnosticar formas asintom&#225;ticas de NS&#46; As&#237;&#44; utilizar los t&#237;tulos de la VDRL y los valores de LTCD4 puede ayudar a seleccionar a aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar NS asintom&#225;tica y que deber&#237;an ser pasibles de estudio del LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Este criterio ya ha sido planteado en publicaciones previas recientes sobre NS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; deber&#237;a realizarse la PL a pacientes con coinfecci&#243;n VIH&#47;TP ante la persistencia de una VDRL reactiva tras un tratamiento adecuado&#44; aun a t&#237;tulos bajos&#44; acompa&#241;ada de la correspondiente prueba espec&#237;fica en suero reactiva &#40;hemaglutinaci&#243;n para TP&#44; inmunofluorescencia &#91;FTA-abs&#93; o quimioluminiscencia&#41;&#46; Es importante recordar que la sensibilidad de la VDRL en LCR es de aproximadamente un 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; por lo tanto&#44; el hallazgo de VDRL en LCR no reactiva no excluye el diagn&#243;stico&#44; pero s&#237; lo hace una FTA-abs o una hemaglutinaci&#243;n para TP no reactivas&#46; En este sentido&#44; es importante resaltar que el &#250;nico m&#233;todo validado en Argentina en LCR es la VDRL y que&#44; al menos en nuestro hospital&#44; no se efect&#250;an en la actualidad pruebas trepon&#233;micas espec&#237;ficas en LCR&#46; En este aspecto&#44; y en ausencia de pruebas trepon&#233;micas&#44; puede realizarse un diagn&#243;stico probable de NS con niveles de prote&#237;nas en LCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L y un recuento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La presencia de pleocitosis de predominio linfomononuclear e hiperproteinorraquia aun en ausencia de VDRL reactiva en LCR&#44; en el contexto de secundarismo lu&#233;tico o de s&#237;filis latente&#44; avala la indicaci&#243;n de tratamiento para NS&#46; La temprana diseminaci&#243;n del TP se ve reflejada en el alto porcentaje de pacientes que presentan lesiones de secundarismo sifil&#237;tico en el momento del diagn&#243;stico de neurol&#250;es&#46; En una serie espa&#241;ola que incluy&#243; 37 pacientes&#44; 6 de ellos presentaron diagn&#243;stico de neurol&#250;es &#40;16&#44;2&#37;&#41;&#46; Entre los pacientes VIH positivos&#44; el 50&#37; presentaba manifestaciones cl&#237;nicas de s&#237;filis secundaria en el momento del diagn&#243;stico de NS&#46; En este estudio&#44; el examen del LCR mostr&#243; pleocitosis en todos los casos&#44; hiperproteinorraquia en 5 y VDRL positiva en LCR en 3 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La respuesta adecuada al tratamiento tambi&#233;n confirma la presunci&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurol&#250;es debe incluirse entre los diagn&#243;sticos diferenciales de las meningitis a LCR claro en pacientes VIH positivos&#46; Es importante destacar que en casi un 30&#37; de los pacientes evaluados en este estudio se comprob&#243; compromiso ocular como manifestaci&#243;n de la coinfecci&#243;n TP&#47;VIH&#46; Las lesiones que se observaron con mayor frecuencia fueron panuve&#237;tis&#44; vitre&#237;tis y retinitis&#46; En 2 casos exist&#237;a compromiso ocular concomitante por otros pat&#243;genos &#40;citomegalovirus y virus del herpes simple&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; uno de los pacientes manifest&#243; alucinaciones auditivas asociadas al compromiso ocular&#46; Lasso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> comprobaron afectaci&#243;n ocular en 11&#47;28 &#40;39&#44;3&#37;&#41; pacientes con NS&#47;VIH positivos en comparaci&#243;n con 5&#47;15 &#40;33&#37;&#41; de los seronegativos para el retrovirus&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; se pudo observar que 3&#47;39 pacientes presentaron recuento absoluto de LTCD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; por lo cual el diagn&#243;stico de NS deber&#237;a considerarse de manera independiente de este valor&#46; Existen diferentes criterios para considerar una adecuada respuesta terap&#233;utica de las anormalidades del LCR en pacientes con NS&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes con coinfecci&#243;n VIH&#47;TP los t&#237;tulos positivos de VDRL en LCR y la pleocitosis persistente pueden ser la evidencia de falla terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La persistencia de la pleocitosis mononuclear se considera como un marcador de enfermedad neurol&#243;gica activa&#44; y la normalizaci&#243;n del recuento de c&#233;lulas en el LCR se considera el mejor marcador de respuesta adecuada al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Merins y Hahn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> tambi&#233;n comprobaron que la pleocitosis mononuclear y la hiperproteinorraquia se correlacionaron con el diagn&#243;stico de NS&#46; En este trabajo&#44; la mediana de LTCD4 fue de 333<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;L&#44; lo que puede explicar la mayor frecuencia de pleocitosis en el LCR en comparaci&#243;n con los hallazgos de la serie que presentamos&#46; Los autores resaltan la baja sensibilidad de la serolog&#237;a en el LCR para el diagn&#243;stico utilizando la prueba de reagina plasm&#225;tica r&#225;pida&#46; En este aspecto es importante recordar que los &#250;nicos test avalados en LCR para el diagn&#243;stico de NS son la VDRL y la FTA-abs &#40;anticuerpos absorbidos fluorescentes antitreponema&#41;&#44; o la prueba FTA-abs DS &#40;variante de la anterior con doble tinci&#243;n&#41;&#46; En nuestra serie&#44; se realiz&#243; VDRL en LCR a todos los pacientes incluidos&#44; mientras que solo uno tuvo una prueba espec&#237;fica de FTA-abs reactiva&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio que se expone se pudo comprobar una asociaci&#243;n significativa entre la presencia de s&#237;ntomas generales&#44; como la fiebre&#44; en relaci&#243;n con un recuento bajo de LTCD4&#43;&#44; as&#237; como tambi&#233;n la existencia de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos asociados a la hiperproteinorraquia&#46; En este escenario&#44; es conveniente aclarar que la presencia de esta asociaci&#243;n no implica causalidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo refuerza la importancia de la b&#250;squeda activa de la NS en la coinfecci&#243;n VIH&#47;TP&#44; ya que en un 15&#37; de los casos la NS es asintom&#225;tica&#46; El tratamiento de la NS difiere del de la s&#237;filis cutaneomucosa&#46; La coinfecci&#243;n VIH&#47;TP modifica la historia natural de ambas enfermedades y tambi&#233;n la respuesta al tratamiento&#46; Se han documentado numerosos casos de graves complicaciones neurol&#243;gicas en pacientes VIH positivos tratados con las dosis adecuadas de penicilina G benzat&#237;nica durante la s&#237;filis temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;24&#44;25</span></a>&#46; El tratamiento de elecci&#243;n de la NS en pacientes VIH positivos se basa en la administraci&#243;n de altas dosis de penicilina G s&#243;dica por v&#237;a intravenosa&#46; Se deben administrar de 300&#46;000 a 400&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#47;d&#237;a divididas en 6 administraciones diarias &#40;cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 10 a 14 d&#237;as&#46; Los controles del LCR se efectuar&#225;n cada 6 meses hasta 2 a&#241;os despu&#233;s del tratamiento&#46; Hahn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> comprobaron que la pleocitosis inicial se normaliz&#243; luego de 6 meses del tratamiento en el 80&#37; de los pacientes con NS asintom&#225;tica y en el 90&#37; de los casos al a&#241;o de completado el tratamiento&#46; En este aspecto&#44; Dattner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> comprueban la normalizaci&#243;n de la mayor&#237;a de las alteraciones del LCR &#40;c&#233;lulas y prote&#237;nas&#41; tras 6 meses de tratamiento adecuado para neurol&#250;es&#46; El control de la respuesta al tratamiento a trav&#233;s de la realizaci&#243;n de la VDRL en LCR de forma peri&#243;dica hasta su negativizaci&#243;n puede llevar m&#225;s tiempo &#40;de meses a a&#241;os&#41;&#44; con un descenso lento y progresivo de los t&#237;tulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la s&#237;filis presenta manifestaciones cl&#237;nicas muy diversas&#44; incluyendo la afectaci&#243;n del SNC en cualquier estadio de la enfermedad trepon&#233;mica&#46; La importancia de un diagn&#243;stico correcto radica en la necesidad de realizar un tratamiento con penicilina G s&#243;dica por v&#237;a intravenosa para alcanzar la curaci&#243;n y evitar complicaciones tard&#237;as de la enfermedad&#46; En el caso de la neurol&#250;es asintom&#225;tica&#44; la forma cl&#237;nica m&#225;s com&#250;n en la actualidad&#44; el diagn&#243;stico se basa en los antecedentes epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos&#44; en la serolog&#237;a y en las alteraciones del LCR&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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en sueros fue de 512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils &#40;0 a 1&#46;024<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils&#41;&#46; La mediana del recuento absoluto de linfocitos T CD4 fue de 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;6-461&#41; y la relativa&#44; de 12&#37; &#40;2-30&#37;&#41;&#46; La mediana de titulaci&#243;n para la VDRL en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils &#40;1-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dils&#41;&#59; para la glucorraquia fue de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;9-74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41; y para la proteinorraquia&#44; de 0&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L &#40;0&#44;25-3&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#41;&#46; El recuento celular mostr&#243; una mediana de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;L &#40;1-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con predominio de mononucleares en el 100&#37; de los casos &#40;30-100&#41;&#46; Solo 12 pacientes &#40;31&#37;&#41; se encontraban recibiendo TARGA en el momento del diagn&#243;stico de neuros&#237;filis&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s comunes incluyeron&#58; fiebre en 15 sujetos &#40;38&#37;&#41;&#44; desorientaci&#243;n temporoespacial &#40;compromiso del sensorio&#41; en 12 casos &#40;31&#37;&#41;&#44; exantema en 11 &#40;28&#37;&#41;&#44; compromiso ocular en 11 &#40;28&#37;&#41;&#44; cefalea en 10 &#40;26&#37;&#41;&#44; lesiones genitales&#47;anales en 4 &#40;10&#37;&#41;&#44; rigidez de nuca en un caso &#40;3&#37;&#41; y signo de Kernig y Brudzinski en otro &#40;3&#37;&#41;&#46; Seis pacientes &#40;15&#37;&#41; se encontraban asintom&#225;ticos en el momento del diagn&#243;stico&#46; Las manifestaciones del secundarismo lu&#233;tico &#40;exantema&#44; lesiones orales&#44; genitales y&#47;o anales&#41; se comprobaron en 11 enfermos &#40;28&#37;&#41;&#46; El recuento bajo de linfocitos T CD4&#43; y la hipoglucorraquia se asociaron significativamente con la presencia de fiebre &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;049&#44; respectivamente&#41;&#59; la desorientaci&#243;n temporoespacial &#40;el compromiso del sensorio&#41; se asoci&#243; de manera significativa con los niveles de hiperproteinorraquia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41; e hipoglucorraquia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Destacamos la importancia de pensar en neurol&#250;es en pacientes con VIH&#47;sida con altos t&#237;tulos de VDRL&#40;s&#41;&#46; La s&#237;filis presenta manifestaciones cl&#237;nicas muy diversas&#44; incluyendo la afectaci&#243;n del SNC en cualquier estadio de la enfermedad trepon&#233;mica&#46; La importancia de un diagn&#243;stico correcto radica en la necesidad de realizar un tratamiento con penicilina G s&#243;dica por v&#237;a intravenosa para alcanzar la curaci&#243;n y evitar las complicaciones tard&#237;as&#46; En el caso de la neurol&#250;es asintom&#225;tica&#44; la forma cl&#237;nica m&#225;s com&#250;n en la actualidad&#44; el diagn&#243;stico se basa en los antecedentes epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos&#44; en la serolog&#237;a y en las alteraciones del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18530028
Idioma original: Español
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