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Guía de práctica clínica: tratamiento sintomático de esclerosis múltiple. Grupo de Trabajo de Enfermedades Desmielinizantes. Sociedad Neurológica Argentina
Clinical practice guideline: Symptomatic treatment of multiple sclerosis. Demyelinating Diseases Working Group. Argentinean Neurological Society
Andrés G. Barbozaa,
Autor para correspondencia
agbarboza@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Vladimiro Sinayb, Gisela Zangac, Ricardo Alonsod, Berenice Silvad,e, María Laura Saladinof, Leila Cohend, Geraldine G. Lueticg, Sebastián Camerlingoh, María Célica Ysrraeliti, Silvia N. Tenembaunj, Adriana Tarullak, Edgar Carnero Contenttil, Pablo A. Lópezl, Cecilia Pitad, Darío Tavolinim, Judith Steinbergn, María Laura Menichinio, Juan I. Rojasp, Santiago Tizioq..., Verónica Tkachukr, Fernando Adrián Gonzálezs, Alejandra Martínezn,t, Alfredo Laffueu, Fátima Pagani Cassarab, Raúl Piedrabuenav, Celia Pérezw, Nora Fernández Liguorix, María Bárbara Eizaguirred, Liliana Patruccoy, Norma Haydee Deriz, Javier Hrybaa, Surai MellingerabVer más
a Hospital Central de Mendoza, Mendoza, Argentina
b Instituto de Neurociencias Fundación Favaloro e INECO, Buenos Aires, Argentina
c Hospital César Milstein, Buenos Aires, Argentina
d Centro Universitario de Esclerosis Múltiple, Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina
e Sección Enfermedades desmielinizantes, Hospital italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
f Inere (Instituto de Neurociencias Restaurativas), Buenos Aires, Argentina
g Instituto de Neurociencias de Rosario, Rosario, Argentina
h Sanatorio Anchorena, Buenos Aires, Argentina
i FLENI, Buenos Aires, Argentina
j Servicio de Neurología, Hospital Nacional de Pediatría Dr. Juan Garrahan, Buenos Aires, Argentina
k Hospital Gral. de Agudos Parmenio Piñero, Buenos Aires, Argentina
l Unidad de Neuroinmunología, Departamento de Neurociencias, Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina
m INECO Neurociencias Oroño, Rosario, Argentina
n Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
o Sanatorio Británico de Rosario, Rosario, Argentina
p Hospital Universitario de CEMIC, Buenos Aires, Argentina
q Hospital Español de La Plata, La Plata, Argentina
r Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina
s Laboratorio de Escalas de Medición –LEM, Buenos Aires, Argentina
t Hospital Posadas (El Palomar), Buenos Aires, Argentina
u Hospital Fernández, Buenos Aires, Argentina
v Instituto Lennox y Clinica Reina Fabiola Córdoba, Córdoba, Argentina
w Servicio de neurología, Htal Argerich, Buenos Aires, Argentina
x Neurología, Hospital Enrique Tornú- Neurología Hospital Universitario Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina
y Centro de esclerosis Multiple Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
z CENyR, Buenos Aires, Argentina
aa Consultorio de Neuroinmunología Clínica y Enfermedades Desmielinizantes, Hospital Carlos G Durand, CABA
ab Hospital Señor del Milagro, Salta Capital, Argentina
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espasticidad&#44; fatiga&#44; trastornos urinarios&#44; cognitivos-conductuales&#44; visuales&#44; ataxia y dolor&#44; entre otros&#46; Estos habitualmente suelen ser subestimados o tratados en forma sub&#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sintom&#225;tico de la EM&#44; que representa una de las necesidades no satisfechas en los pacientes&#44; implica intervenciones farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas&#44; as&#237; como tambi&#233;n un manejo interdisciplinario&#44; que involucra a neur&#243;logos&#44; fisiatras&#44; kinesi&#243;logos&#44; terapistas ocupacionales&#44; ur&#243;logos&#44; neuropsic&#243;logos&#44; psic&#243;logos&#44; nutricionistas y fonoaudi&#243;logos&#44; por ejemplo&#46; Un apropiado abordaje de los s&#237;ntomas permite generar un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de responder a estos planteamientos&#44; y teniendo en consideraci&#243;n datos poblaciones propios y disponibilidad de acceso a las terapias&#44; desde el grupo de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Neurol&#243;gica Argentina se elabor&#243; esta gu&#237;a de pr&#225;ctica&#44; basada en la mejor evidencia publicada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a fue desarrollada de acuerdo a las recomendaciones publicadas por la Sociedad Neurol&#243;gica Argentina &#40;SNA&#41; en 2010 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conform&#243; un equipo de elaboraci&#243;n de gu&#237;as con miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedades Desmielinizantes de la SNA&#44; quienes priorizaron los puntos m&#225;s importantes a desarrollar en la gu&#237;a&#46; De esta manera&#44; se identificaron los s&#237;ntomas a tratar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos de la marcha</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fatiga</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espasticidad y espasmos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor y parestesias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diplop&#237;a&#44; oscilopsia y ataxia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n vesical</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunciones sexuales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos cognitivos y conductuales</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se identificaron las intervenciones con potencial beneficio sobre los diferentes s&#237;ntomas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kinesioterapia y ejercicio f&#237;sico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n cognitiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos anticonvulsivantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fampridina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relajantes musculares</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de elaboraci&#243;n de las gu&#237;as fue dividido en subgrupos a cargo del desarrollo de las preguntas de investigaci&#243;n y b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; extracci&#243;n de la informaci&#243;n&#44; valoraci&#243;n de la calidad de evidencia&#44; elaboraci&#243;n de las recomendaciones&#44; redacci&#243;n y revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Desarrollo de preguntas de investigaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; en 3 fases sucesivas&#58; En primer lugar&#44; el equipo de especialistas en EM divididos en grupos de trabajo estipul&#243; una serie de preguntas cl&#237;nicas espec&#237;ficas para cubrir los problemas identificados por el alcance del proyecto&#46; Las preguntas cl&#237;nicas se realizaron seg&#250;n el paradigma PICO &#40;problema&#44; intervenci&#243;n&#44; comparaci&#243;n&#44; desenlace a evaluar o <span class="elsevierStyleItalic">&#171;outcome&#187;</span>&#41;&#46; Los grupos de trabajo se reunieron para debatir&#44; perfeccionar y aprobar estas preguntas como adecuadas para la identificaci&#243;n de las correspondientes pruebas dentro de la publicaci&#243;n en la literatura&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estrategia de b&#250;squeda de la evidencia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarroll&#243; una estrategia de b&#250;squeda para identificar la evidencia de cada pregunta&#46; Las b&#250;squedas se realizaron siguiendo un protocolo de revisi&#243;n predefinido y en las siguientes bases de datos&#58; The Cochrane Central Register of Controlled Trials &#40;Central&#41;&#44; Excerpta Medica Database &#40;Embase&#41;&#44; Medical Literature Analysis and Retrieval System Online &#40;MEDLINE&#41;&#47;MEDLINE&#46; Se examinaron los t&#237;tulos y res&#250;menes de los estudios identificados para su inclusi&#243;n en funci&#243;n de los criterios acordados&#46; Los criterios de elegibilidad para las preguntas de intervenci&#243;n terap&#233;utica incluyeron gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; estudios de cohortes y de casos y controles&#46; Se excluyeron los estudios sobre poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; reportes de casos&#44; estudios de corte transversal y revisiones descriptivas&#46; Finalmente&#44; todos los estudios incluidos despu&#233;s del primer escaneo&#44; t&#237;tulos y res&#250;menes se adquirieron en su totalidad y se reevaluaron para determinar su elegibilidad&#46; Los art&#237;culos de texto completo fueron examinados por revisores que utilizaron los criterios de inclusi&#243;n como referencia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">S&#237;ntesis de la evidencia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos de trabajo evaluaron la calidad metodol&#243;gica considerando los criterios predefinidos&#46; La calidad de los estudios evaluados fue determinada a trav&#233;s de la herramienta de evaluaci&#243;n de calidad para estudios y RS GRADE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La calidad de las gu&#237;as fue evaluada a trav&#233;s del instrumento AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Elaboraci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia para cada intervenci&#243;n en una condici&#243;n determinada se extrajo en tablas para su an&#225;lisis&#46; Se utiliz&#243; la s&#237;ntesis de las evidencias para formular las recomendaciones de acuerdo al sistema GRADE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El grupo de expertos formul&#243; recomendaciones sobre la base de la calidad de la evidencia y el equilibrio entre los beneficios y los da&#241;os para la salud&#46; En esta instancia&#44; se incorporaron representantes de los grupos de trabajo de Neurorrehabilitaci&#243;n y Neurociencias Cognitivas de la SNA&#46; La lista de recomendaciones y su fortaleza asignada &#40;fuerte y d&#233;bil&#41; fue finalmente redactada&#46; Para aquellos aspectos para los cuales no hubo evidencia suficiente para sustentar una recomendaci&#243;n formal&#44; se dio la opci&#243;n de formular declaraciones de consenso&#46; El abordaje de recomendaciones seg&#250;n costo-efectividad o an&#225;lisis econ&#243;mico no fue tratado en la presente gu&#237;a por no disponerse de material publicado en Argentina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Acuerdo de las recomendaciones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se envi&#243; a los miembros del equipo de trabajo una grilla con los puntos planteados en la gu&#237;a pidiendo que expresaran su acuerdo o desacuerdo con cada uno de los puntos consignados con base en la siguiente escala&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptado completamente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptado parcialmente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rechazado parcialmente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rechazado totalmente</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se discutieron y consensuaron los puntos en controversia en una reuni&#243;n plenaria con los grupos de expertos&#46; Las recomendaciones con menos del 80&#37; de acuerdo se redactaron de nuevo y se llev&#243; a cabo una segunda ronda&#46; Si se lograba un acuerdo del 80&#37; o m&#225;s&#44; se adoptaban las declaraciones reevaluadas en la segunda ronda&#46; En esta parte de la gu&#237;a se invit&#243; a pacientes de 2 asociaciones de pacientes con EM &#40;la Esclerosis M&#250;ltiple Argentina &#40;EMA&#41; y la Asociaci&#243;n de Lucha contra la Esclerosis M&#250;ltiple &#91;ALCEM&#93;&#41; a participar de la validaci&#243;n de las recomendaciones&#46; Este panel estuvo compuesto por 110 pacientes&#44; de los cuales el 75&#37; eran mujeres&#44; el 16&#37; ten&#237;an menos de 30 a&#241;os de edad&#44; el 64&#37; entre 31 y 50 a&#241;os y el 20&#37; m&#225;s de 50&#59; el 49&#37; ten&#237;a menos de 5 a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; el 23&#37; entre 6 y 10 a&#241;os y el 28&#37; m&#225;s de 10 a&#241;os&#46; La mitad de los encuestados ya se encontraban recibiendo alguna de las terapias incluidas en la gu&#237;a&#46; A los pacientes se les presentaron los beneficios y efectos adversos esperados de cada intervenci&#243;n&#44; a lo que deb&#237;an responder si la aceptar&#237;an o no&#44; o si no estaban seguros&#46; Si la aceptaci&#243;n entre los pacientes superaba el 90&#37; se consider&#243; como &#243;ptima&#44; entre 75 y 89&#37; como buena&#44; entre 50 y 74&#37; como aceptable&#44; 25-49&#37; baja&#44; y menos del 25&#37; muy baja&#46; Si la opci&#243;n &#171;no estoy seguro si la aceptar&#237;a&#187; superaba el 50&#37;&#44; la aceptabilidad se consider&#243; como incierta&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Redacci&#243;n de la gu&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a ha sido elaborada por el equipo de especialistas de conformidad con las decisiones del grupo de trabajo involucrado en el desarrollo de la gu&#237;a&#46; El proyecto de directrices se distribuy&#243; a los interesados y la redacci&#243;n de la misma fue completada siguiendo una sistem&#225;tica establecida de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Validez e implementaci&#243;n de la gu&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda actualizar esta gu&#237;a luego de un per&#237;odo de 5 a&#241;os despu&#233;s de su publicaci&#243;n&#44; haciendo hincapi&#233; en la b&#250;squeda de nueva evidencia publicada durante ese per&#237;odo&#44; y revisando las incorporaciones de nuevos productos medicinales a la farmacopea argentina&#46; De acuerdo a la sugerencia de los revisores externos&#44; se sugiere en la pr&#243;xima revisi&#243;n incluir trastornos de sue&#241;o entre las recomendaciones&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la llegada de la gu&#237;a a los usuarios objetivos de la misma&#44; se publicar&#225; en la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Neurolog&#237;a Argentina</span>&#44; y esta publicaci&#243;n ser&#225; enviada a todos los miembros de la SNA&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#191;C&#243;mo leer las recomendaciones&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe la <span class="elsevierStyleItalic">intervenci&#243;n</span> con dosis en caso de f&#225;rmacos&#44; y de frecuencia y modalidad en caso de tratamiento no farmacol&#243;gico&#59; si la recomendaci&#243;n es en contra de su indicaci&#243;n se omiten estas descripciones&#46; Luego se muestra la <span class="elsevierStyleItalic">calidad de evidencia</span> que sustenta la recomendaci&#243;n &#40;alta&#44; moderada&#44; baja&#44; muy baja&#41; y la magnitud de la mejor&#237;a descripta en t&#233;rminos cualitativos &#40;ausente&#44; variable&#44; modesta&#44; moderada&#44; marcada&#41;&#46; Luego de una descripci&#243;n de las <span class="elsevierStyleItalic">especificaciones</span> de esa intervenci&#243;n&#44; se describe el <span class="elsevierStyleItalic">perfil de seguridad</span> &#40;bueno&#58; los efectos adversos no existir&#225;n&#44; ser&#225;n leves y los efectos adversos serios son muy improbables&#59; aceptable&#58; los efectos adversos probablemente aparecer&#225;n&#44; o ser&#225;n moderados&#44; o podr&#237;an aparecer efectos adversos serios&#59; bajo&#58; se asume que los efectos adversos ser&#225;n frecuentes&#44; mal tolerados&#44; o existe un riesgo significativo de efectos adversos serios&#41;&#46; En el &#237;tem <span class="elsevierStyleItalic">aceptabilidad</span> por parte del paciente&#44; se expresa como &#243;ptima&#44; buena&#44; aceptable&#44; baja e incierta&#46; Finalmente se describe la <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n</span> para su indicaci&#243;n &#40;fuerte o d&#233;bil a favor o en contra de su indicaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abreviaturas de escalas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">10mWT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">10-metre Walk Test</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2mWT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Two Minute Walk Test</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">500mWT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">500-metre Walk Test</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6mWT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Six Minute Walk Test</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BBS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Berg Balance Scale</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CARS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">International Cooperative Ataxia Rating Scale</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CDP-SOT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Computerized Dynamic Posturography-Sensory Organization Test</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DHI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">The Dizziness Handicap Inventory</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FIS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Fatigue Impact Scale</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FRT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Functional Reach Test</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FSFI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Female Sexual Function Index</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FSS&#58; Escala de Severidad de la Fatiga</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MAS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Modified Ashword scale</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MFIS&#58; Escala de Impacto de la Fatiga Modificada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MFIS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">modified form of the Fatigue Impact Scale</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MPQ&#58; <span class="elsevierStyleItalic">McGill Pain Questionnaire</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MS-FS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Multiple Sclerosis Fatigue Scale</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MSIS-29-PHYS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Multiple Sclerosis Impact Scale-29&#44; Physical</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MSIS-PSYCH&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Multiple Sclerosis Impact Scale-29&#44; Psychological</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MSWS-12&#58; <span class="elsevierStyleItalic">12-item Multiple Sclerosis Walking Scale score</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MusiQOL&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Multiple Sclerosis International Quality of Life questionnaire</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SDMT&#58; prueba de modalidad de s&#237;mbolo d&#237;gito</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SOT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Sensory Organization Test</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SPPB&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Short Physical Performance Battery</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T24MWT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Timing 24 Minute Walk Test</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T25W&#58; prueba cronometrada de 25 pies</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T8MW&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Timed 8-meterwalk</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TUG&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Timed Up and Go test</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VAS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Visual Analogue Scale</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaciones</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones generales</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes recomendaciones aplican a todos los pacientes con EM independientemente de su fenotipo y de su grado de discapacidad&#44; salvo que se especifique expl&#237;citamente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda interrogar por s&#237;ntomas asociados a la enfermedad en todos los pacientes en cada visita&#46; Recomendaci&#243;n fuerte&#44; basado en buenas pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el abordaje interdisciplinario de la sintomatolog&#237;a del paciente con EM&#44; adaptable a cada paciente en particular y a cada etapa de la evoluci&#243;n de su enfermedad&#46; Recomendaci&#243;n fuerte&#44; basado en buenas pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda considerar el costo econ&#243;mico de cada intervenci&#243;n en funci&#243;n de la posibilidad de acceso del paciente&#44; de su prestador de salud y del sistema de salud en general&#46; Recomendaci&#243;n fuerte&#44; basado en buenas pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias no incluidas en las recomendaciones por no encontrarse disponibles en la farmacopea Argentina&#58; amantadina de liberaci&#243;n prolongada&#44; pemolina&#44; dantroleno oral y nabiximols &#40;cannabidiol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tetrahidrocannabinol&#41;&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aclaraci&#243;n por preparados artesanales de cannabis&#58; La ausencia de controles en cuanto a elaboraci&#243;n&#44; conservaci&#243;n y administraci&#243;n de preparados a partir de cannabis&#44; ya sean en forma oral o en forma inhalada&#44; impide su recomendaci&#243;n en esta gu&#237;a&#46; Recomendaci&#243;n fuerte en contra de su indicaci&#243;n &#40;basado en ausencia de estudios publicados&#44; producto sin aprobaci&#243;n por ANMAT e incertidumbre acerca de su seguridad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se recomienda consultar actualizaciones de ANMAT acerca de este tema&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaciones para pacientes con trastorno de la marcha</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Fampridina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p></li></ul></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; alta&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada en tiempo de marcha medido por T25W&#44; T24MWT&#44; TUG&#44; T8MW&#44; T25FW <span class="elsevierStyleItalic">walking speed change rate</span>&#59; MSWS-12&#44; 6mWT y escalas de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; pacientes con EDSS entre 1&#44;5 y 7 y quejas en la velocidad o calidad de la marcha&#46; Debe evaluarse la respuesta al tratamiento preferentemente con T25W o el cuestionario MSWS-12&#46; Para considerar a un paciente como respondedor y continuar el tratamiento debe presentar&#44; seg&#250;n indica la ficha t&#233;cnica&#44; una disminuci&#243;n en el tiempo T25FW o mejor&#237;a en el MSWS-12&#46; Se recomienda realizar las reevaluaciones al menos cada 6 meses&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; fuerte a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Ejercicio f&#237;sico&#58; ejercicio aer&#243;bico&#44; entrenamiento de resistencia&#44; deportes acu&#225;ticos&#44; durante un per&#237;odo mayor a 2 semanas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada en mejora la marcha medida por las escalas 10mWT&#44; 500mWT&#44; 2MWT y 6mWT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; pacientes con EDSS menor o igual a 6&#44;5&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Pilates&#46; Una sesi&#243;n de pilates de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por semana&#44; individuales&#44; cara a cara con un instructor de pilates&#44; durante 12 semanas consecutivas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>un programa individualizado de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por d&#237;a en domicilio&#46; Ejercicios dise&#241;ados con el objetivo de aumentar el control del tronco&#46;</p></li></ul></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderado cambio positivo a nivel de la velocidad de marcha&#44; la resistencia de la marcha en distancias cortas y en aspectos subjetivos de la marcha &#40;sin evidencia de mejor&#237;a en escalas objetivas&#41;&#46; No se ha demostrado beneficio con respecto a la terapia f&#237;sica convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; no reemplaza a la terapia f&#237;sica convencional&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Terapia f&#237;sica en el medio acu&#225;tico&#44; definida como hidroterapia&#46; Ocho semanas entrenamiento&#44; 2-3 veces por semana&#44; sesiones de 45-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; grupales&#44; a una intensidad estimada del 50-70&#37; de frecuencia card&#237;aca m&#225;xima&#44; realizaci&#243;n de 10-12 repeticiones en trabajo en circuito consistente en&#58; caminata&#44; pedaleo con flotadores&#44; ejercicios de movilidad de miembros inferiores y superiores&#44; ejercicios respiratorios&#44; ejercicios de equilibrio&#44; nataci&#243;n&#44; Ai Chi&#46; Temperatura del agua&#58; 28-35&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p></li></ul></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada en nivel resistencia y velocidad de la marcha en distancias cortas en personas EMRR&#44; deambuladores&#44; con EDSS bajo a moderado&#46; Sin embargo&#44; este cambio no puede sustentarse desde una evaluaci&#243;n objetiva debido a que los valores obtenidos est&#225;n por debajo del MCD en 6MWT y T25FW<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Entrenamiento en bicicleta fija&#46; Durante 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 2 veces por semana&#44; 6 semanas de entrenamiento&#44; cadencia de pedaleo&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm &#40;no menor a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#41;&#46; Modalidades de entrenamiento&#58; Continua&#58; pedaleo continuo al 45&#37; de la frecuencia card&#237;aca m&#225;xima&#59; Intermitente&#58; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s pedaleo seguido de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de reposo al de la 90&#37; frecuencia card&#237;aca m&#225;xima&#59; Combinada&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min modo intermitente seguido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min modo continuo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; alta&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada a nivel resistencia de la marcha en distancias cortas en personas deambuladoras&#46; Sin embargo&#44; este cambio no puede sustentarse desde una evaluaci&#243;n objetiva debido a que los valores obtenidos est&#225;n por debajo de un cambio m&#237;nimo detectable en 2MWT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; deambuladores con trastorno de la marcha&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n en modo continuo&#44; fuerte a favor de modalidad intermitente y combinada&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Plataforma vibratoria&#46; Entrenamiento durante 4 semanas&#44; consistente en ejercicios de elongaci&#243;n y fortalecimiento en plataforma vibratoria &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#44; baja amplitud- 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; no muestra cambios significativos a nivel de la marcha en distancias cortas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; potencial exacerbaci&#243;n de lesiones articulares&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; fuerte en contra de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Electroestimulaci&#243;n funcional&#46; Entrenamiento durante 18 semanas&#44; aplicaci&#243;n peroneal y gl&#250;tea de la electroestimulaci&#243;n funcional a modo de ortesis activa &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#44; amplitud 20-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA- 0-365<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#44; uso durante la vida diaria&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; para la aplicaci&#243;n peroneal&#44; moderado cambio positivo a nivel velocidad de la marcha en distancias cortas en personas EMSP&#44; deambuladores&#46; Sin embargo&#44; este cambio no puede sustentarse desde una evaluaci&#243;n objetiva debido a que los valores obtenidos est&#225;n por debajo de un cambio m&#237;nimo detectable en 10MWT&#46; No se encontraron cambios significativos en su aplicaci&#243;n a nivel gl&#250;teo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; aplicaci&#243;n peroneal&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n para aplicaci&#243;n peroneal&#44; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n para aplicaci&#243;n gl&#250;tea&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Intervenciones destinadas a mejorar la estabilidad del tronco y el equilibrio &#40;GroupCoreDIST&#41;&#46; Treinta y tres ejercicios guiados por fisioterapeuta destinados a trabajar la estabilidad din&#225;mica central durante 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 3 veces por semana durante 6 semanas &#40;18 sesiones&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderado cambio en la velocidad&#44; resistencia y en la autopercepci&#243;n de la marcha&#59; este cambio no puede sustentarse desde una evaluaci&#243;n objetiva debido a que los valores obtenidos est&#225;n por debajo del cambio m&#237;nimo detectable de las escalas de evaluaci&#243;n utilizadas &#40;2MWT&#44; 10MWT-velocidad r&#225;pida y MSWS-12&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; no reemplaza a la terapia f&#237;sica convencional</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; probablemente bueno&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso corporal-BWSTT y ortesis rob&#243;tica mejorar la marcha&#46; Entrenamiento durante 12 semanas&#44; 3 veces por semana&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p></li></ul></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada mejor&#237;a de la marcha en distancias cortas en deambuladores&#44; con cambios positivos en T25W por encima del cambio m&#237;nimo detectable&#44; sin un impacto positivo demostrable a nivel de actividad cotidiana&#59; cambio positivo en resistencia de la marcha&#44; que no puede sustentarse desde una evaluaci&#243;n objetiva dado que los valores obtenidos estaban por debajo del cambio m&#237;nimo detectable en 6MWT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Rehabilitaci&#243;n asistida por esqueleto rob&#243;tico</p></li></ul></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; con respecto a terapia convencional&#44; leves mejoras en la movilidad funcional y velocidad del procesamiento cognitivo&#44; pero no la resistencia al caminar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; no reemplaza a la terapia convencional&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; probablemente bueno&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Entrenamiento con ejercicios de resistencia&#46; Sesiones de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min 2 veces por semana durante 6 meses&#46;</p></li></ul></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada en NeuroCom Balance Master &#40;NeuroCom International&#44; Inc&#44; Clackamas&#41;&#44; prueba TUG&#44; BBS&#44; mayor generaci&#243;n de potencia de la rodilla durante la postura intermedia y de la cadera durante la postura terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; plan de ejercicios de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s seguido de un descanso de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Entrenamiento de resistencia en 3 fases&#58; centrada exclusivamente en la mejora de la fuerza muscular de abdominales y piernas&#44; ejercicios para mejorar el equilibrio y la destreza&#44; movimientos con pesas libres&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">15&#46;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Entrenamiento de resistencia con remo&#58; Entrenamiento durante 10 semanas&#44; 2-3 veces por semana&#44; 15-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al 120- 130&#37; del umbral aer&#243;bico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; no muestra cambios significativos a nivel de la marcha en distancias cortas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">16&#46;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Yoga&#58; Entrenamiento durante 8- 4 semanas&#44; 1-3 veces por semana&#44; 30-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; consistente en un plan diario para el hogar con posturas&#44; relajaci&#243;n y t&#233;cnicas de respiraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; no muestra cambios significativos a nivel de la marcha en distancias cortas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">17&#46;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Telerrehabilitaci&#243;n&#46; Programa Jintronix durante 12 semanas&#46; terapia f&#237;sica remota supervisado mediante telecomunicaciones audiovisuales en tiempo real 2 veces por semana&#46;</p></li></ul></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; test marcha T25FW&#44; distancia ambulatoria por 2MWT y mejor&#237;a en la bater&#237;a SPPB total&#46; Sin diferencias significativas o peor rendimiento en comparaci&#243;n con terapia f&#237;sica presencial&#46; Mejor&#237;a balanceo de marcha en t&#225;ndem para el grupo de telerrehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; no reemplaza a la terapia f&#237;sica convencional&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil para su indicaci&#243;n en pacientes con trastorno de la marcha que no tienen acceso a otras instancias de rehabilitaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones para pacientes con fatiga</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">18&#46;</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Modafinilo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p></li></ul></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; modesta y variable en escalas de fatiga&#46; Mejor&#237;a en MFIS y sin diferencias significativas en la puntuaci&#243;n de la FSS y en la SDMT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">19&#46;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Fampridina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p></li></ul></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; mejor&#237;a moderada en escalas MFIS&#44; BDI-II&#44; MusiQoL&#44; MSIS- 29-PHYS y MSIS-PSYCH&#46; Beneficio mantenido por al menos 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; indicar preferentemente en aquellos que tengan asociado un trastorno de la marcha &#40;donde la recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n es fuerte&#41;&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; d&#233;bil para su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">20&#46;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Amantadina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p></li></ul></p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; variable en escalas de fatiga&#44; que incluyen fatiga mental&#44; fatiga f&#237;sica&#44; severidad y extensi&#243;n de la fatiga&#44; vitalidad y patr&#243;n y prevalencia de la misma &#40;FSS&#44; VAS&#44; MS-FS&#44; FIS y MFIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; moderado&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; baja&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">21&#46;</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Metilfenidato&#46;</p></li></ul></p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; no encontr&#243; beneficio de metilfenidato frente al placebo en escalas de fatiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; diversos efectos adversos como nerviosismo&#44; irritabilidad&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; mareos&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; p&#233;rdida de apetito y disminuci&#243;n de peso&#44; boca seca&#44; cefalea intranquilidad y disminuci&#243;n de la libido&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">22&#46;</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Paroxetina 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#40;dosis m&#225;xima 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; mejor&#237;a modesta en escala MFIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; preferentemente en aquellos que presenten s&#237;ntomas de depresi&#243;n asociados&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; incierta&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">23&#46;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Acetilcarnitina&#46;</p></li></ul></p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; sin beneficio en comparaci&#243;n con amantadina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">24&#46;</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Estimulaci&#243;n cerebral profunda&#46; a nivel de corteza prefrontal en 33 pacientes con EM y fatiga recibiendo 3 sesiones semanales durante 6 semanas</p></li></ul></p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; muy baja&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderado impacto en fatiga y el inventario de Depresi&#243;n de Beck<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; probablemente bueno&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n hasta disponer de evidencia de mejor calidad con respecto al perfil de eficacia y seguridad&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">25&#46;</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Terapias cognitivo-conductuales&#46; Duraci&#243;n 8 a 16 semanas&#46; Intervenciones de 40 o 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; una o 2 sesiones semanales&#44; en algunos estudios intervenciones presenciales&#44; en otros&#44; basados en la web y con soporte telef&#243;nico o por e-mail&#46;</p></li></ul></p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; modesta a moderada en fatiga mental&#44; fatiga f&#237;sica&#44; vitalidad y severidad y extensi&#243;n de la fatiga a 6 meses de seguimiento&#44; pero no a 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; buena&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">26&#46;</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Terapias f&#237;sicas&#46; Incluyen la actividad f&#237;sica aer&#243;bica&#44; el entrenamiento de resistencia&#44; el yoga&#44; la hidroterapia y la rehabilitaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada para terapias aisladas&#44; baja para terapias combinadas&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada mejor&#237;a en fatiga&#44; m&#225;s evidente cuando es guiada por un fisioterap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; preferentemente guiada por fisioterapeuta&#46; Elegir la modalidad de acuerdo a las preferencias y las limitaciones individuales seg&#250;n la condici&#243;n f&#237;sica de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaciones para el paciente con espasticidad y espasmos&#46;</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">27&#46;</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Toxina botul&#237;nica&#46; Dosis variables seg&#250;n los m&#250;sculos a infiltrar y severidad de la espasticidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; alta&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; marcada mejor&#237;a en espasticidad medida por MAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; la recomendaci&#243;n aplica si el profesional que realiza el procedimiento tiene la capacitaci&#243;n y experiencia adecuadas&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; baja&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; fuerte a favor de su indicaci&#243;n en espasticidad focalizada&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">28&#46;</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; F&#225;rmacos orales de acci&#243;n central para espasticidad&#58; baclofeno 10-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; tizanidina 2-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; gabapentina 1200-2700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; diazepan 5-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p></li></ul></p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja-</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderado beneficio en espasticidad medida por MAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; dosis ajustable a beneficio cl&#237;nico y tolerabilidad&#46; Iniciar con baclofeno&#44; en caso de ausencia de respuesta o efectos adversos&#44; considerar las otras alternativas&#46; La combinaci&#243;n de estas terapias no ha sido estudiada con un nivel de evidencia que permita establecer conclusiones claras&#46;</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46; Potencial aparici&#243;n de efectos adversos que limitan su uso&#44; como debilidad muscular&#44; somnolencia y fatiga&#46; Para tizanidina incluir monitorizaci&#243;n hep&#225;tica mensual por 6 meses y luego peri&#243;dicamente&#46; Para baclofeno riesgo de convulsiones si se suspende en forma brusca&#46;</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; baja&#46;</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">29&#46;</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Otros relajantes de administraci&#243;n parenteral&#58; fenol intramuscular al 5-8&#37;&#44; baclofeno intratecal tratamiento inicial 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;d con incrementos durante los primeros 6 meses hasta un promedio de 400-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;d&#44; fenol intratecal&#46;</p></li></ul></p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada a significativa mejor&#237;a en espasticidad medida por MAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; se recomienda considerar la indicaci&#243;n de baclofeno intramuscular&#44; y como alternativas baclofeno o fenol intratecal en pacientes con EM con espasticidad severa sin respuesta a los tratamientos previamente recomendados &#40;fenol intratecal si el paciente present&#243; una respuesta negativa a la prueba de baclofeno intratecal&#41;&#46; La recomendaci&#243;n aplica si el profesional que realiza el procedimiento tiene la capacitaci&#243;n y experiencia adecuadas&#46;</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; moderado a alto riesgo de efectos adversos y complicaciones&#46;</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; muy baja&#46;</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">30&#46;</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Terapia f&#237;sica&#46; Terapia que ejercita la marcha y los programas de ejercicios ambulatorios sobre el tono muscular y la espasticidad autopercibida&#46;</p></li></ul></p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada en espasticidad medida por MAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; buena&#46;</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil para su indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones para pacientes con dolor y parestesias</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">31&#46;</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Duloxetina 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; Otros f&#225;rmacos antidepresivos&#46;</p></li></ul></p><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada para duloxetina&#44; muy baja para otros f&#225;rmacos antidepresivos&#46;</p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; leve a moderada mejor&#237;a en la escala de intensidad&#44; la gravedad del dolor y su interferencia con el estado de &#225;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; baja&#46;</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de la indicaci&#243;n de duloxetina&#46; Para otros antidepresivos recomendaci&#243;n d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n &#40;no se puede establecer un beneficio neto&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; F&#225;rmacos anticonvulsivantes&#46; Gabapentina dosis m&#225;xima 2400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; pregabalina dosis m&#225;xima 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; oxcarbazepina 150-1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; lamotrigina 50-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; levetiracetam dosis m&#225;xima 3000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p></li></ul></p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada para lamotrigina y levetiracetam&#44; baja para oxcarbazepina&#44; muy baja para gabapentina y pregabalina&#46; No se encontraron estudios controlados de carbamazepina para tratar dolor o parestesias en pacientes con EM&#46;</p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; ausencia de beneficio para lamotrigina&#44; beneficio moderado para levetiracetam en subgrupo de pacientes con dolor lacerante&#44; beneficio moderado en escalas de dolor para gabapentina&#44; pregabalina y oxcarbazepina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46;</p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; indicar como alternativa a otras terapias&#46;</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; baja&#46;</p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de la indicaci&#243;n de gabapentina&#44; pregabalina y oxcarbazepina&#46; D&#233;bil en contra de la indicaci&#243;n de lamotrigina y levetiracetam&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">32&#46;</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Morfina intravenosa en altas dosis &#40;promedio 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; muy baja&#46;</p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; no se encontr&#243; beneficio sostenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bajo&#46;</p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">33&#46;</span><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Estimulaci&#243;n el&#233;ctrica nerviosa transcut&#225;nea&#46; Estimulaci&#243;n de alta y baja frecuencia&#46;</p></li></ul></p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; beneficios modestos en VAS y MPQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; debe ser realizado por profesionales capacitados&#46; Al no existir un consenso sobre la metodolog&#237;a &#243;ptima&#44; el esquema debe ajustarse a la respuesta del paciente&#46; No reemplaza a las recomendaciones anteriores&#46;</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#44;</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; baja&#44;</p><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">34&#46;</span><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Estimulaci&#243;n transcraneal directa &#40;tDCS&#41;</p></li></ul></p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; beneficios moderados en VAS&#44; sin evidencia de beneficio en otras medidas de dolor&#44; ansiedad asociada a dolor o en calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; probablemente bueno&#46;</p><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n hasta que se disponga de evidencia de mejor calidad metodol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento del paciente con diplop&#237;a&#44; oscilopsia y ataxia</span><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">35&#46;</span><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Fampridina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d en oftalmoplej&#237;a internuclear&#46;</p></li></ul></p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; mejor&#237;a modesta en velocidad pico y en amplitud de primer paso en el &#237;ndice de desconjugaci&#243;n versional&#46;</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; considerar si el paciente tiene trastorno de la marcha&#44; donde su recomendaci&#243;n es fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#44; efecto adverso frecuente mareos&#44; sin efectos adversos serios&#46;</p><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">36&#46;</span><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; F&#225;rmacos para nistagmo pendular adquirido&#46; Baclofeno&#44; gabapentina&#58; 1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d memantine&#58; 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p></li></ul></p><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; beneficio modesto de gabapentina y memantine en la medici&#243;n de agudeza visual monocular&#44; oscilopsia a distancia &#40;no con mirada cercana&#41;&#44; velocidad y amplitud del nistagmo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de la indicaci&#243;n de gabapentina y memantine&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">37&#46;</span><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; F&#225;rmacos para ataxia&#58; isoniazida&#44; piridoxina&#44; baclofeno&#46;</p></li></ul></p><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; ausencia de beneficio en ataxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">38&#46;</span><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Neurorrehabilitaci&#243;n&#58; entrenamiento de equilibrio&#44; estabilizaci&#243;n lumbar&#44; entrenamiento orientado a tareas&#44; ejercicios de balance y movimiento ocular &#40;BEEMS&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada y baja&#46;</p><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; mejor&#237;a modesta medida por las escalas BBS&#44; ICARS&#44; FRT&#44; 2MWT&#44; SOT&#44; CDP-SOT&#44; DHI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a>&#46;</p><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento del paciente con disfunci&#243;n vesical</span><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">39&#46;</span><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Alfabloqueantes&#46; Tamsulosina 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46;</p></li></ul></p><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada mejor&#237;a de s&#237;ntomas urinarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; indicaci&#243;n consensuada con especialista en urolog&#237;a&#46;</p><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; muy baja</p><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">40&#46;</span><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Antimuscar&#237;nicos &#40;oxibutinina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; solifenacina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; darifenacina 7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; para oxibutinina&#44; moderada mejor&#237;a de s&#237;ntomas vesicales y escalas de calidad de vida en comparaci&#243;n con la estimulaci&#243;n de nervio tibial a los 3 meses en pacientes con vejiga hiperactiva&#46; Para solifenacina&#44; moderada mejor&#237;a en la capacidad m&#225;xima cistom&#233;trica&#44; mejor&#237;a en volumen vesical&#44; percepci&#243;n del paciente y en escalas de calidad de vida&#46; Si bien no hay ensayos cl&#237;nicos publicados acerca del beneficio de la darifenacina en pacientes con EM&#44; estudios de moderada calidad han demostrado que presenta un perfil de eficacia similar al de la oxibutinina&#44; con una menor tasa de alteraciones cognitivas&#46;</p><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; beneficio en pacientes con hiperactividad neurog&#233;nica del detrusor por EM o da&#241;o medular&#46; Si el paciente presenta s&#237;ntomas cognitivos asociados&#44; preferir solifenacina o darifenacina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;62</span></a>&#46;</p><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable para oxibutinina por efectos adversos leves frecuentes&#44; buena para solifenacina&#46;</p><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">41&#46;</span><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; OnabotulinumtoxinA 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U inyectado en m&#250;sculo detrusor en 20 puntos&#44; evitando el tr&#237;gono&#44; bajo control cistosc&#243;pico&#46;</p></li></ul></p><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; alta&#46;</p><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; alta tasa de respuesta en eventos de incontinencia urinaria&#44; con mejora en escalas de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; indicaci&#243;n consensuada con especialista en urolog&#237;a&#46; En pacientes con EM no cateterizados y con evidencia de hiperactividad del detrusor&#46;</p><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46; Frecuentes efectos adversos no serios&#46;</p><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; baja&#46;</p><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; fuerte a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">42&#46;</span><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Estimulaci&#243;n de piso p&#233;lvico&#46; Los ejercicios se utilizan generalmente para tratar la incontinencia de esfuerzo mediante el fortalecimiento del suelo p&#233;lvico&#46;</p></li></ul></p><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; alta y moderada&#46;</p><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; mejor&#237;a moderada en s&#237;ntomas urinarios&#46;</p><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; solo es eficaz en pacientes con v&#237;as neurales intactas de los m&#250;sculos del suelo p&#233;lvico&#46; Los ejercicios pueden ser ense&#241;ados con o sin biorretroalimentaci&#243;n&#46; Indicaci&#243;n consensuada con especialista en urolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46;</p><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; buena&#46;</p><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">43&#46;</span><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Cateterismo &#40;intermitente o permanente&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada en mejorar escalas de calidad de vida&#44; relacionado a disminuci&#243;n del residuo posmiccional&#44; reducci&#243;n de la frecuencia miccional&#44; urgencia e incontinencia&#46; Se encontr&#243; adem&#225;s un importante grado de satisfacci&#243;n por parte de los pacientes con el uso de cateterismo intermitente&#44; debido a la mejora del bienestar general en el hogar&#44; mejor&#237;a de la vida social y la capacidad de conservar el trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46;</p><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; indicaci&#243;n consensuada con especialista en urolog&#237;a&#46;</p><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; moderado&#46;</p><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; baja&#46;</p><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0235"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">44&#46;</span><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Neuromodulaci&#243;n&#46; Neuromodulaci&#243;n sacra &#40;SNM&#41; y la estimulaci&#243;n percut&#225;nea del nervio tibial &#40;PTNS&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada en disminuir la gravedad de los s&#237;ntomas de vejiga hiperactiva relacionados con la EM y mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; indicaci&#243;n consensuada con especialista en urolog&#237;a&#46;</p><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#44; dolor como efecto adverso frecuente&#44; sin desarrollo de efectos adversos serios&#46;</p><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; muy baja para SNM y aceptable para PTNS&#46;</p><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento del paciente con disfunciones sexuales</span><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0240"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">45&#46;</span><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Terapia farmacol&#243;gica&#46; Sildenafil 25-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dosis ajustable a respuesta&#44; onabotulinumtoxinA 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U inyectado en m&#250;sculo detrusor en 20 puntos&#44; evitando el tr&#237;gono&#44; bajo control cistosc&#243;pico&#46;</p></li></ul></p><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja y muy baja&#46;</p><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; en mujeres sildenafil y toxina botul&#237;nica&#58; mejor&#237;a variable en dominios de lubricaci&#243;n&#44; sensaci&#243;n&#44; capacidad de orgasmo&#44; libido y satisfacci&#243;n&#46; Sildenafil en varones&#58; mejor&#237;a moderada medida por <span class="elsevierStyleItalic">International Index of Erectile Function</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sexual Encounter Profile</span> y en <span class="elsevierStyleItalic">Global Assessment Question</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; indicaci&#243;n consensuada con especialista en urolog&#237;a&#46;</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; baja&#46;</p><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0245"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">46&#46;</span><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Terapia sexual&#46; Terapia cognitivo-conductual&#44; asesoramiento profesional&#44; terapia psicosexual&#44; terapia de grupo&#46; Sesiones de frecuencia y duraci&#243;n variables&#46;</p></li></ul></p><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; mejor&#237;a moderada en escala FSFI&#44; libido&#44; excitaci&#243;n sexual&#44; lubricaci&#243;n&#44; satisfacci&#243;n&#44; funci&#243;n sexual y calidad de vida en mujeres con EM sexualmente activas con disfunci&#243;n o molestias vinculadas a las relaciones sexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; buena&#46;</p><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0250"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">47&#46;</span><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Ejercicios de piso p&#233;lvico en reg&#237;menes variables de frecuencia y duraci&#243;n &#40;combinado con estimulaci&#243;n intravaginal&#44; estimulaci&#243;n transcut&#225;nea del nervio tibial&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada y baja&#46;</p><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; mejor&#237;as variables en todos los dominios de la disfunci&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; indicaci&#243;n consensuada con especialista en urolog&#237;a&#46;</p><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; buena&#46;</p><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0255"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">48&#46;</span><p id="par1825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Yoga 8 sesiones de 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por 3 meses&#44; con ejercicios basados en los principios de Hatayoga&#44; Pranayama y Rajayoga&#59; y mindfulness&#46;</p></li></ul></p><p id="par1830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja para yoga&#44; muy baja para mindfulness&#46;</p><p id="par1835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; para yoga&#44; modesta en subescala de satisfacci&#243;n sexual en escalas de calidad de vida&#44; para mindfulness ausencia de beneficio demostrable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par1840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par1850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de la indicaci&#243;n de yoga&#44; d&#233;bil en contra de la indicaci&#243;n de mindfulness&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0260"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">49&#46;</span><p id="par1855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Dispositivos de estimulaci&#243;n vaginal&#44; dispositivos de succi&#243;n clitoriana&#44; dispositivos vibratorios&#46;</p></li></ul></p><p id="par1860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; baja&#46;</p><p id="par1865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; moderada en escalas de satisfacci&#243;n sexual&#44; libido&#44; excitaci&#243;n&#44; lubricaci&#243;n y orgasmo&#44; y reducci&#243;n del distr&#233;s sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; buena&#46;</p><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tratamiento de los trastornos cognitivos y conductuales</span><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0265"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">50&#46;</span><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Tratamiento farmacol&#243;gico de trastorno de memoria&#46; donepecilo&#44; rivastigmina&#44; memantina&#44; amantadina o anfetaminas</p></li></ul></p><p id="par1895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; moderada&#46;</p><p id="par1900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; ausencia de beneficio demostrable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; d&#233;bil en contra de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0270"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">51&#46;</span><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Fampridina 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d para trastorno de memoria&#46;</p></li></ul></p><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; alta&#46;</p><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; modesta mejor&#237;a en velocidad de procesamiento medido por la prueba d&#236;gito-s&#237;mbolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;72&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par1940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46; Considerar su uso si el paciente presenta trastorno asociado de la marcha&#44; donde su indicaci&#243;n es fuerte&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0275"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">52&#46;</span><p id="par1945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Estimulaci&#243;n cognitiva&#44; t&#233;cnicas compensatorias y restaurativas con frecuencia semanal durante 5-12 semanas incluye programas computarizados como el RehaCom&#44; y mostrando la T&#233;cnica modificada de la Memoria de la Historia&#46;</p></li></ul></p><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; alta y moderada&#46;</p><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; mejor&#237;a modesta en medidas objetivas&#44; as&#237; como tambi&#233;n medidas de autorreporte cognitivo y calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;78</span></a>&#46;</p><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; bueno&#46;</p><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; &#243;ptima&#46;</p><p id="par1970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0280"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">53&#46;</span><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Psicoterapia y tratamiento farmacol&#243;gico para sintomatolog&#237;a depresiva y ansiosa &#40;paroxetina&#44; sertralina&#44; desipramina&#44; dosis a criterio del especialista tratante&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; alta&#46;</p><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; mejor&#237;a variable en Inventario de Depresi&#243;n de Beck&#44; Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresi&#243;n&#44; Escala de Depresi&#243;n de Hamilton<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par1990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; se recomienda evaluaci&#243;n por especialistas en el &#225;rea de salud mental previo a la indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par1995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; aceptable&#46;</p><p id="par2000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; aceptable&#46;</p><p id="par2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; fuerte a favor de su indicaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0285"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">54&#46;</span><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; Terapias modificadoras de la enfermedad para s&#237;ntomas cognitivos</p></li></ul></p><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calidad de evidencia&#58; alta y moderada&#46;</p><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a descripta&#58; beneficio modesto en diversas escalas&#44; aunque predominantemente en velocidad de procesamiento&#46; No hay evidencia de que una terapia ser&#225; superior a otra con relaci&#243;n a su efecto sobre la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificaciones&#58; si bien se ha demostrado beneficio sobre las TME sobre algunos dominios cognitivos en pacientes con EM&#44; no se recomienda utilizar estas terapias solamente para tratar s&#237;ntomas cognitivos&#44; o la cognici&#243;n como variable para elegir una terapia sobre la otra&#46;</p><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil de seguridad&#58; variable&#46;</p><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptabilidad por parte del paciente&#58; variable&#46;</p><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n para su indicaci&#243;n&#58; recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor de su indicaci&#243;n&#44; solamente en el caso de que el paciente tenga indicaci&#243;n de recibir terapias modificadoras de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones</span><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sintom&#225;tico de la EM representa un desaf&#237;o continuo debido a la complejidad de la enfermedad y la gran variedad de manifestaciones cl&#237;nicas que pueden presentar los pacientes&#46; Es de gran importancia interrogar sobre s&#237;ntomas no reportados espont&#225;neamente por los pacientes desde etapas tempranas de la enfermedad con el objetivo de aminorar su impacto&#46; La individualizaci&#243;n de las terapias farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas disponibles para su abordaje resulta imprescindible a fin de mejorar la funcionalidad y preservar la calidad de vida de los pacientes&#46; Esta gu&#237;a ofrece al neur&#243;logo que participa en el tratamiento de pacientes con EM &#250;tiles y valiosas recomendaciones basadas en la evidencia actual&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Financiaci&#243;n</span><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente gu&#237;a no cont&#243; con financiaci&#243;n ni apoyo externo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AGB ha recibido honorarios y becas por asesoramiento&#44; capacitaci&#243;n e investigaci&#243;n por parte de Novartis&#44; Biogen&#44; Merck&#44; Sanofi&#44; Roche&#44; Teva&#44; BMS&#44; Gador y Synthon - Bag&#243;&#46; ECC ha recibido retribuci&#243;n econ&#243;mica por el desarrollo de actividades educativas&#44; cient&#237;ficas&#44; asesor&#237;a&#44; ensayos cl&#237;nicos y&#47;o becas de viajes a congresos de las siguientes compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#58; Biogen&#44; Bayer&#44; Genzyme&#44; Merck&#44; Novartis&#44; Raffo &#40;&#225;rea eculizumab&#41;&#44; Teva y Roche&#46; Adem&#225;s&#44; ha recibido apoyo econ&#243;mico para investigaci&#243;n de LACTRIMS&#44; The Guthy-Jackson Charitable Foundation y Harvard Medical School &#40;Clinical Research Program&#41;&#46; MCY ha recibido honorarios por presentaciones educativas y&#47;o ayuda para asistencia a congresos por parte de Merck-Serono Argentina&#44; Biogen&#44; Teva&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Bayer Inc&#44; Novartis Argentina y Roche Argentina&#46; JIR ha recibido honorarios en concepto de disertaciones por parte de Novartis&#44; Biogen&#44; Merck&#44; Bayer&#44; Roche&#44; Sanofi&#44; Genzyme&#46; Ha recibido grants irrestrictos para investigaci&#243;n por parte de Merck&#44; Novartis&#44; Sanofi&#44; Genzyme&#44; Roche y Biogen&#46; AT ha recibido becas educativas&#44; becas profesionales para viajes &#47; alojamiento&#44; honorarios m&#233;dicos por desarrollar presentaciones educativas y&#47;o por participar en Advisory Boards para Merck&#44; Roche&#44; Novartis&#44; Raffo&#44; Synthon-Bag&#243;&#44; TEVA&#44; Biogen&#44; Genzyme Corp&#46; VS ha colaborado en asesor&#237;as&#44; recibido grants de investigaci&#243;n&#44; becas de viajes a congresos y honorarios por asesor&#237;a y como disertante de parte de Bago&#44; Bayer&#44; Biogen&#44; Biosidus&#44; Gador&#44; Genzyme&#44; Janssen&#44; Merck&#44; Novartis&#44; Raffo&#44; Teva y Tuteur&#46; PAL ha recibido retribuci&#243;n econ&#243;mica por el desarrollo de actividades educativas&#44; cient&#237;ficas y becas de viajes a Congresos de las siguientes compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#58; Biogen&#44; Merck&#44; Novartis&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Roche&#44; Raffo LP&#58; Merck&#44; Genzyme&#44; Novartis&#44; Roche&#44; Biogen&#46; Honorarios por advisory Board&#44; actividades acad&#233;micas&#44; viajes a congresos&#46; CP ha recibido honorarios para el desarrollo de actividades educativas&#44; investigaci&#243;n y becas para congresos de Biogen&#44; Merck&#44; Novartis&#44; Genzyme&#44; Biosidus&#44; Tuteur&#44; Gador y Roche&#46; DT ha recibido honorarios para desarrollar charlas educacionales y gastos de viaje para congresos de Biogen-Idec Argentina y Chile&#44; Merck-Serono Argentina&#44; Novartis Argentina&#44; Roche Argentina&#44; Sanofi-Genzyme Argentina&#44; Teva y Tuteur Argentina&#46; SC&#58; Roche&#46; El resto de los autores no declara conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Symptomatic treatment in multiple sclerosis &#40;MS&#41; represents one of the pillars of the comprehensive approach of this pathology&#46;</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The specific treatment of symptoms aims to reduce or eliminate the clinical manifestations that affect the functional capacity of the patients&#46; Multiple drugs and therapeutic interventions have been used for this purpose&#44; but there is little evidence of drugs and interventions with proven efficacy&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objectives</span><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To develop a clinical practice guide on indications for symptomatic treatment&#44; addressed to neurologists involved in the management of patients with MS&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Methods</span><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A team to prepare the guidelines was formed among the members of the Working Group on Demyelinating Diseases of the Argentine Neurological Society &#40;SNA&#41;&#46; The methodology implemented was in accordance with the recommendations established by the SNA&#44; based on evidence&#44; with its classification and preparation of the recommendations according to the GRADE format and the quality was evaluated through the AGREE instrument&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The individualization of pharmacological and non-pharmacological therapies available for the management of symptoms in MS is essential in order to improve functionality and preserve the quality of life of patients&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aprobaci&#243;n del Grupo de Trabajo de Enfermedades Desmielinizantes de la SNA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Delimitaci&#243;n del alcance y de los objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creaci&#243;n del grupo elaborador de la gu&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formulaci&#243;n de las preguntas cl&#237;nicas &#40;PICO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#250;squeda de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n y s&#237;ntesis de la literatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formulaci&#243;n de las recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n interna por los autores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n externa por no autores &#40;neur&#243;logos&#44; especialistas en rehabilitaci&#243;n&#44; asociaciones de pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad inicial de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reducir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aumentar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayos aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo de sesgo&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gran efecto&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Serio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios observacionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Muy serio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Muy grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsistencia&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis respuesta&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;Serio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Evidencia de gradiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Muy serio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos los posibles confundidores residuales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Datos indirectos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Reducir&#237;an el efecto demostrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;Serio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Sugerir&#237;an un efecto espurio si no se observara efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Sesgo de publicaci&#243;n&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de evidencia&#46;</span> Cuanto mayor sea la calidad de la evidencia&#44; mayor ser&#225; la probabilidad de justificar una recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Costos&#46;</span> Cuanto mayor sean los costos de una intervenci&#243;n&#44; esto es&#44; a mayores recursos consumidos&#44; menor ser&#225; la probabilidad de justificar una recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones</span>-Recomendaci&#243;n fuerte para la indicaci&#243;n de una intervenci&#243;n-Recomendaci&#243;n d&#233;bil para la indicaci&#243;n de una intervenci&#243;n-Recomendaci&#243;n d&#233;bil contra la indicaci&#243;n de una intervenci&#243;n-Recomendaci&#243;n fuerte contra la indicaci&#243;n de una intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 18530028
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