Alteraciones en las concentraciones de amonio sérico después de la aplicación de la técnica osteopática sobre el hígado según Ralph-Faylor

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Tanto la arteria hepática como la vena porta transportan sangre arterial, solo que la sangre de la arteria hepática tiene más O2 y la sangre de la vena porta tiene más nutrientes y otras sustancias originadas de la capacidad de absorción de los intestinos delgado y grueso 11,16,19,21,22.La vena porta tiene un importante papel en el drenaje de las vísceras abdominales. En caso de hipertensión portal puede ocurrir: a) derivación para la anastomosis gastroesofágica (venas gástricas), resultando en varices gastroesofágicas; b) derivación para las venas abdominales (Cabeza de la Medusa); c) derivación para la vena mesentérica inferior provocando hemorroides interna; d) derivación para la vena cava inferior, a través de la retroperitoneal colateral, llevando a la compresión suprarrenal y encefalopatía hepática; e) ascitis abdominal, y f) síndrome hepatorrenal 8,21.La inervación ortosimpática del hígado deriva desde la sexta hasta la novena vértebras torácicas (D6 hasta D9) siendo que, existe un consenso de que el nivel principal sea la octava vértebra torácica (D8), la inervación parasimpática del hígado proviene del par craneal x (el nervio neumogástrico), que surge desde el foramen rasgado posterior, en la base del cráneo, e inerva casi todas las vísceras abdominales y torácicas 4,11,19,23.El hígado presenta otras funciones, las cuales se pueden dividir en: vasculares (reservorio de sangre, depuración de la sangre y formación de la linfa) y metabólicas (metabolizando carbohidratos, grasas y proteínas), con la consecuente producción de amonio (NH4+) y urea (CH4N2O) 11,21,24.De los 20 tipos de aminoácidos existentes, la glutamina exige una especial atención por su participación en el ciclo glutamina/glutamato. La glutamina está clasificada actualmente como aminoácido condicionalmente esencial, siendo el más abundante en el cuerpo humano, sintetizado por los músculos esqueléticos (tejido con la mayor reserva,) por los pulmones, hígado, cerebro y tejido graso y es degradada, sobre todo, por intestinos, leucocitos y riñones 25,26.Durante el proceso de degradación de las proteínas (proteólisis) es necesario que ocurra un proceso llamado desaminación, que es la remoción del grupo amino (NH2) de los aminoácidos, llevando a la formación de agua (H2O) y amonio (NH4+), así como de otros compuestos, como ácido α-cetoglutárico, que permiten que el ciclo se repita. La desaminación empieza cuando los valores de aminoácidos aumentan en las células, sobre todo hepáticas, induciendo al hígado para liberar aminotransferasis e iniciar el proceso 11,24,27.El amonio (NH3) es una base que puede presentarse como un ión amonio (NH4+), cuando se junta a un ión H+, o como gas (NH3), siendo que un 98 % se encuentra ionizado 24,26.Cuando la sangre de la vena porta llega a los intestinos (rico en amonio, aminoácidos aromáticos, ácidos grasos de cadena corta, mercaptanos, benzodíacepínicos endógenos y GABA) pasa directamente a la circulación, sin sufrir desintoxicación hepática, y lleva entre otros a síntomas neuropatológicos 28.El valor de amonio en el hígado es aproximadamente 10 veces mayor que en el plasma sanguíneo. Los valores de amonio sérico varían desde 15 hasta 45 μg/dl o desde 11 hasta 32 μMol/l, o a través del método de determinación enzimático los valores deben quedarse entre 14 y 49 μg/dl. Los valores normales de amonio sérico utilizados están entre 10 y 45 μMol/l, adoptados por el laboratorio que hizo los exámenes y de acuerdo con las citas bibliográficas 12,13,17,26,29-34.La hiperamonemia es el acúmulo de amonio en la sangre y tiene como causa un desequilibrio entre la producción y la eliminación de amonio por los riñones en el ciclo de la urea 35.Diversos tejidos producen amonio, entre ellos: músculos estriados, riñones y sistema nervioso central (SNC). La mayor cantidad es originada durante la degradación de proteínas en el tubo digestivo, sobre todo en los intestinos 22,29.Los productos de la digestión y de la absorción proteica en el tracto gastrointestinal son mayormente aminoácidos. El hígado es responsable de la producción y consumo de algunos tipos de aminoácidos, entre ellos la glutamina. Los valores de amonio sérico son inversamente proporcionales a la producción de este aminoácido, es decir, cuanto mayor es la concentración de amonio menor es la síntesis de glutamina y, de esta manera, la proteína ingerida durante la alimentación, o la formada por el propio cuerpo, puede ser utilizada para mantener los valores normales en la sangre, generar energía o ser almacenada en forma de glucógeno o grasa 25.La urea es el principal producto de la degradación proteica, siendo el 90 % excretada por los riñones, que mantienen el equilibrio del medio interno del cuerpo. Algunos factores cambian significativamente los valores plasmáticos de urea, entre ellos: la éstasis urinaria, la dieta, la tasa de producción hepática 27,36.Malos hábitos alimentarios, uso inadecuado de medicamentos (sobre todo los que tienen en su formulación ácido valpróico o valproato, entre ellos algunos antiinflamatorios no esteroideos, antipsicóticos y estabilizadores de humor), patologías preexistentes, ejercicio físico intenso, síndrome de Rett, errores innatos del metabolismo, acidosis orgánicas, choque hipovolémico, cuadros infecciosos, sangrado gastrointestinal, TIPS-anastomosis portosistémica intrahepática transyugular y derivación porto portacava, entre otros factores, pueden influir en el aumento de los valores de amonio sérico 5,18,34,37-42.No hay, en general, referencias bibliográficas que relacionen cambios en los patrones normales de los valores de amonio (> 45 μMol/l y < 100 μMol/l), con patologías del sistema osteomuscular, como cuadros dolorosos, parésicos y/o parestésicos 43,44.Algunos autores consideran que la concentración exagerada de sustancias neurotóxicas en el organismo, entre ellas el amonio (hiperamonemia), es rara y puede producir encefalopatía severa y no se compaña de signos clínicos típicos 3,17,25,35,45.A pesar de la poca importancia dada a los valores de amonio sérico y sus síntomas, algunos estudios han demostrado los efectos tóxicos directos del amonio en el SNC, siendo que el 90 % de las encefalopatías hepáticas tienen esa causa etiológica, lo cual representa un argumento bastante importante para el uso de recursos adicionales para bajarlo 12,46.La encefalopatía hepática causada por los elevados valores de amonio es casi una unanimidad, de modo que cuanto más grave es mayor afectación hepática tiene 32,34,45,47.La tabla 1, recoge un resumen de los síntomas de la hiperamonemia 48.<img src="281v06n01-90032788fig1.jpg" alt="Tabla 1 Signos y síntomas de la hiperamonemia"></img>Además de estos síntomas hay relatos de casos que demuestran complicaciones neurológicas periféricas relacionadas a pacientes sometidos a cirugía bariátrica, o con insuficiencia cardíaca congestiva y patología hepática alcohólica, que son generadas por la cirugía, que conlleva a la disminución brusca del índice de la masa corporal, se relacionan con el déficit de minerales (hierro y cinc), desnutrición proteica y deficiencia de algunas vitaminas, entre ellas el complejo B, A, D, ácido fólico y otras 15,49,50.De todas las palabras clave de la investigación, sólo se encontró relación en que la alteración del SNC causada por el acúmulo de amonio podría ser el STC bilateral 10.Al analizar las características de esta patología, es posible identificar que, en general, los síntomas son bilaterales, los tests de Tinel y Phalen no son confiables totalmente y que los estudios sobre una causa por intoxicación por amonio sérico no existen en la literatura actual 51-55.Los tratamientos básicos de la hiperamonemia incluyen: restricción o ajuste de la ingesta de proteína en la dieta (evitando el exceso de proteínas y/o evitando el catabolismo,) benzoato de sodio, fenilacetato, fenilbutirato, uso de disacáridos, como lactosa en neonatos, uso de carnitina o L-carnitina, L-arginina y probióticos, hemodiálisis o hemofilttración 7,12-14,17,28,30,35.No hay unanimidad en el tratamiento de la hiperamonemia, algunos casos son tratados con suplementos alimenticios, en general ergogénicos, que actúan sobre el metabolismo hepático y disminuyen las tasas séricas de amonio, sólo se realiza si la intervención clásica (con glucosa y medicamentos específicos) no han causado el efecto deseado 12,13,30. El enfoque osteopático podría crear un cambio de paradigmas en el tratamiento de estas patologías 56-58.El objetivo de este trabajo es comprobar que la aplicación de la técnica de bombeo del hígado según Ralph-Faylor, no tiene capacidad de cambiar los valores normales de amonio sérico. Al mismo tiempo se analiza el comportamiento de los valores de amonio sérico durante 5 momentos diferentes de la intervención osteopática sobre el hígado.Pacientes, materiales y métodos Diseño Se ha realizado un ensayo clínico, aleatorio, simple ciego sobre el efecto de la manipulación osteopática en el hígado en los valores de amonio sérico de manera específica. Criterios de selección — Criterios de inclusión: a) pacientes con aumento en los valores de amonio sérico (> 45 μMol/l); b) pacientes con edad por encima de los 18 años.— Criterios de exclusión: a) pacientes con historia de traumas en la cabeza o columna vertebral (acometimientos traumatismos ortosimpáticos o parasimpáticos); b) pacientes que presentaran contraindicaciones a las técnicas propuestas (cáncer/tumor o infecciones agudas instaladas); c) pacientes con cuadro infeccioso crónico o agudo del hígado (pérdida de la motilidad y de la función he pática); d) pacientes con patologías hepáticas diagnosticadas; e) pacientes con alteraciones renales (agudas/crónicas que puedan cambiar el ciclo de la urea); f) pacientes que presentaran valores de amonio sérico < 45 μMol/l. Pacientes Fueron seleccionados 31 pacientes, con los cuales se ha realizado un ensayo clínico aleatorio, simple ciego. Todos los pacientes presentaban valores de amonio sérico > 45 μMol/l, ausencia de patologías viscerales agudas diagnosticadas (cáncer u otra patología que contraindicara el tratamiento propuesto). Fueron divididos en 2 grupos, el grupo tratado consta de 16 pacientes mayores de 18 años, siendo 3 varones no fumadores y 13 mujeres (2 fumadoras); y el grupo control, 15 pacientes mayores de 18 años, siendo 4 varones (1 fumador) y 11 mujeres (1 fumadora). En los 2 grupos, tratado y control, los cuadros clínicos de los pacientes eran: síndrome miofascial, poliartralgia, fibromialgia o DORT (disturbios osteomusculares relacionados con el trabajo). Fueron evaluados los valores de amonio sérico en 5 momentos diferentes en los 2 grupos: test 1, antes de la primera intervención; test 2, entre 7 y 10 min después de la primera intervención; test 3, 24 h después de la primera intervención; test 4, 7 días después de la primera intervención, y test 5, desde 7 hasta 10 min después de la cuarta intervención, habiendo realizado 1 intervención por semana, de acuerdo con el protocolo establecido. Los pacientes fueron elegidos de manera aleatoria, conforme la elección de las historias clínicas y el diagnóstico clínico fueron realizados. Como la bibliografía no refleja patologías del sistema osteomuscular que presenten aumento del amonio, realizamos un protocolo piloto con 20 pacientes, con el objetivo de encontrar patologías que pudieran presentar valores de amonio por encima de los 45 μMol/l. De los 20 pacientes, 19 presentaban la alteración esperada y fueron incluidos automáticamente en el grupo tratado (tabla 2). Partiendo de este punto y conociendo que tipo de pacientes podrían presentar alteraciones en la sangre, se seleccionaron 20 pacientes que tenían los valores de amonio aumentados, los cuales formarían el grupo control (tabla 3). EL grupo tratado estuvo integrado por 16 personas y el grupo control por 15. En ningún momento el terapeuta osteópata que ha realizado la manipulación del hígado o el controlador han tenido acceso a los resultados de los exámenes de sangre, por lo que es imposible la influencia externa de cualquiera de los individuos sobre los pacientes. <img src="281v06n01-90032788fig2.jpg" alt="Tabla 2 Resultados de los exámenes del grupo tratado (16 pacientes)"></img><img src="281v06n01-90032788fig3.jpg" alt="Tabla 3 Resultados de los exámenes del grupo control (15 pacientes)"></img>Intervenciones Los pacientes del grupo tratado recibieron una técnica de bombeo (según Ralph-Faylor) sobre el hígado. Fueron realizados 10 bombeos por consulta, en 4 consultas. Grupo control: los pacientes de este grupo recibieron una simulación de la técnica de bombeo (Según Ralph-Faylor) sobre el hígado, en 4 consultas. Los pacientes que fumaban fueron orientados a abstenerse, en un tiempo mínimo de 12 h antes de cada examen de sangre y fueron orientados a permanecer en ayuno un mínimo de 8 h antes de cada examen de sangre permitiendo exclusivamente el consumo de agua. La técnica aplicada al grupo tratado se realizó de la siguiente manera: el terapeuta se coloca al lado izquierdo del paciente que se posiciona en decúbito dorsal, con los miembros inferiores flexionados y los pies apoyados en la camilla. La mano izquierda del terapeuta se apoya en el abdomen del paciente con los dedos mirando hacia el hígado y la mano derecha se apoya en la región posterior de las costillas bajas, al mismo tiempo el antebrazo derecho reposa sobre la porción anterior de la parrilla costal y el proceso xifoides del esternón. La manipulación será hecha en el momento en que el paciente realice una espiración y el terapeuta, al mismo tiempo, comprima las costillas con la mano y antebrazo derechos, y el hígado con la mano izquierda en el sentido opuesto. Para el grupo control, el terapeuta se coloca al lado izquierdo del paciente que se posiciona en decúbito dorsal, con los miembros inferiores flexionados y los pies apoyados en la camilla. La mano izquierda del terapeuta se apoya en el abdomen del paciente con los dedos mirando hacia el hígado y la mano derecha se apoya en la región posterior de las costillas bajas, al mismo tiempo el antebrazo derecho reposa sobre la porción anterior de la parrilla costal y el proceso xifoides del esternón. Desde ese momento, el terapeuta "fijó" los contactos y no movilizó el hígado en el grupo tratado solicitando a los pacientes que sólo hicieran ciclos respiratorios, sin que el bombeo fuera hecho efectivamente. Análisis estadístico Para realizar todos los análisis, se ha utilizado siempre el test t de medías (o test de la T de Student), con nivel de 95 % de significación (p < 0,05). Ese test tiene el 95 % de certeza para comprobar si los grupos en cuestión presentan diferencias significativas entre sí, o no. Para esto, se utiliza el valor de p de cada test, que debe ser ≤ 0,05 para que las muestras puedan ser consideradas distintas. En caso de que p sea > 0,05, las muestras son estadísticamente iguales. Normas éticas La presente investigación cumple con la normativa ética internacional para investigaciones experimentales en seres humanos (Tokio, 2008).Resultados El objetivo de este análisis fue verificar si ha existido diferencia significativa para los valores recogidos de amonio sérico entre los 2 grupos: tratado y control. Se hicieron 5 análisis de sangre dentro de cada grupo y se realizaron las siguientes comparaciones: colectas entre los grupos (primera del control con la primera del tratado, segunda del control con la segunda del tratado, y así sucesivamente, la primera colecta con relación a las otras 4, en los 2 grupos independientemente, y el análisis con la inmediatamente anterior; p. ej., la quinta con la cuarta, la cuarta con la tercera, etc., dentro de cada grupo).En la figura 1 se muestran los datos de la comparación de medias entre los grupos de estudio, mientras que en la figura 2 se puede observar la dispersión de los valores en los exámenes de los grupos de estudio.<img src="281v06n01-90032788fig4.jpg" alt="Figura 1 Comparación de medias entre grupos de estudio."></img>Figura 1 Comparación de medias entre grupos de estudio.<img src="281v06n01-90032788fig5.jpg" alt="Figura 2 Dispersión de valores en los exámenes de los grupos de estudio."></img>Figura 2 Dispersión de valores en los exámenes de los grupos de estudio.En la figura 3 se muestran los datos de la comparación de medias de los exámenes realizados en el grupo tratado, mientras que la dispersión de los valores de éstos en este grupo se muestran en la figura 4.<img src="281v06n01-90032788fig6.jpg" alt="Figura 3 Valores medios de los exámenes en el grupo tratado."></img>Figura 3 Valores medios de los exámenes en el grupo tratado.<img src="281v06n01-90032788fig7.jpg" alt="Figura 4 Dispersión de valores en los exámenes del grupo tratado."></img>Figura 4 Dispersión de valores en los exámenes del grupo tratado.En figura 5 se muestran los datos de la comparación de medias de los exámenes realizados en el grupo control, mientras que la dispersión de los valores de éstos en este grupo se muestran en la figura 6.<img src="281v06n01-90032788fig8.jpg" alt="Figura 5 Valores medios de los exámenes en el grupo control."></img>Figura 5 Valores medios de los exámenes en el grupo control.<img src="281v06n01-90032788fig9.jpg" alt="Figura 6 Dispersión de valores en los exámenes del grupo control."></img>Figura 6 Dispersión de valores en los exámenes del grupo control.Discusión Grupo tratado Dentro de este grupo se realizaron un total de 80 exámenes de sangre. El objetivo de este protocolo era evaluar de qué manera una sola intervención y una serie de 4 intervenciones podrían cambiar los valores de amonio en la sangre. Así, después del análisis estadístico, se ha evidenciado que la técnica de bombeo del hígado según Ralph-Faylor, no puede cambiar los valores de amonio plasmático (p > 0,05). Por otro lado, cuando comparan los grupos tratado y control en el análisis del segundo examen realizado entre 7 y 10 min después de la primera intervención, se obtuvo una alteración significativa (p ≤ 0,05, p = 0,022), demostrando que los valores de amonio del grupo tratado aumentaron. La medía de los primeros exámenes del grupo tratado antes de la intervención era de 83 μMol/l y aumentó a 105 μMol/l, un 27 %. Grupo control (figs. 6 y 7) Dentro de este grupo se realizaron un total de 80 exámenes de sangre, recolectados de la siguiente manera: primer examen antes de la primera intervención; segundo examen entre 7 y 10 min después de la primera intervención; tercer examen 24 h después de la primera intervención; cuarto examen 7 días después de la primera intervención, y quinto examen entre 7 y 10 min después de la cuarta intervención. El objetivo de este protocolo era evaluar de qué manera una sola intervención y una serie de 4 intervenciones podrían cambiar los valores de amonio en la sangre. Así, después del análisis estadístico se ha evidenciado que la técnica de bombeo del hígado según Ralph-Faylor, no puede cambiar los valores de amonio plasmático (p > 0,05). En todo caso, cuando comparamos dentro del mismo grupo alteraciones en algunos momentos de los tests, con p ≤ 0,05, indicando que otros factores —entre ellos: psicosomáticos, alimentarios, y/o medicamentosos— pueden influir en los valores de ese producto del catabolismo en la sangre. Los siguientes momentos fueron estadísticamente significativos (p ≤ 0,05): primer y tercer exámenes (p = 0,048) con un aumento de 18 % en la medía de los valores; cuarto y tercer exámenes (p = 0,021) con disminución de 21 % en la medía de los valores, y quinto y cuarto exámenes (p = 0,03) con aumento de 18 % en la medía de los valores. A pesar de estos cambios, en general, no se obtuvieron alteraciones en los valores de amonio en la sangre de este grupo. Considerando ambos grupos (figs. 1-3) Se realizaron un total de 155 exámenes de sangre. El objetivo de este protocolo era evaluar de qué manera una sola intervención y una serie de 4 intervenciones podrían cambiar los valores de amonio en la sangre. El estudio propuesto, simple ciego, fue así dibujado para evitar que alteraciones de las actividades de la vida diaria de los pacientes pudiesen cambiar los resultados de las colectas de sangre. En ningún momento los pacientes tuvieron conocimiento de la existencia de 2 grupos, de los cuales los valores de amonio preexistentes y de manera que los valores han cambiado a lo largo del estudio. Otras variables no fueron controladas en este estudio, pues podrían interferir en los valores de amonio sérico en los análisis, dificultando la eficacia de la técnica osteopática sobre el hígado. Dentro de las variables no controladas estaban: la alimentación, el aumento en el consumo o la abstinencia de proteínas podría alterar los valores de amonio; el uso de medicamentos, los pacientes no fueron orientados a no medicarse o a abandonar los medicamentos, incluso para los cuadros de dolor existentes, lo que ciertamente, cambiaría los valores de amonio. La única alteración de hábito necesaria fue que los pacientes evitasen fumar durante las 12 h previas al análisis de sangre para que los resultados pudiesen ser recogidos 4,9,30,37,47. El objetivo de establecer el protocolo de esta manera, manteniendo inalterados otros factores que podrían cambiar los valores de amonio, era evaluar de qué manera se comportarían los valores de amonio en la sangre, para un grupo que recibiría una intervención sobre el hígado y otro grupo que no la recibiría, sin otras interferencias "externas". Otro objetivo era saber cuáles serían las repercusiones sobre los valores de amonio sérico de 1 y de 4 intervenciones durante 5 momentos distintos y, si los valores tuviesen una tendencia a normalizarse (descenso hasta parámetros próximos a los 45 μMol/l), crear subsidios para que los tratamientos osteopáticos realizados pudiesen tener una mayor base científica, sobre todo relacionados a las respuestas orgánicas de nuestros pacientes y al tiempo propuesto de tratamiento. Es interesante destacar que el protocolo desarrollado ha creado condiciones de evaluar en diferentes momentos lo que ocurría con los valores de amonio en la sangre. Basado en citas bibliográficas, el protocolo determinaba el análisis de sangre después de 7-10 min de intervención, 24 h y 7 días, siendo todos esos análisis referidos en sólo 1 consulta, siendo posible conocer de qué manera la técnica de bombeo podría influir en la fisiología hepática. Por otro lado, el análisis realizado después de 4 semanas con 4 consultas acumuladas puede darnos informaciones acerca de cómo se comporta la fisiología hepática ante un tratamiento osteopático directo sobre el hígado. Asimismo, después del análisis estadístico se ha evidenciado que la técnica y/o la simulación de la técnica de bombeo del hígado según Ralph-Faylor, no pueden cambiar los valores de amonio en la sangre (p > 0,05). Con excepción de puntos aislados del análisis, en general los valores de amonio no se cambiaron de manera significativa (p ≤ 0,05), dejando evidente que otros factores, tal vez relacionados con la propia función hepática, pueden influir en la mejora del cuadro clínico de nuestros pacientes. Muchas dudas surgieron conforme los resultados fueron estadísticamente evaluados. Algunos puntos son bastante interesantes, entre ellos: a) en general, ya descrito anteriormente, los valores de amonio no se han alterado de manera significativa (p > 0,05), lo que tal vez no refleja totalmente la realidad, ya que otras variables podrían cambiar o impedir las alteraciones en los valores de amonio, entre ellos la alimentación y el uso de medicamentos, que no han sido controlados. Es posible que, al controlarlas, los valores de amonio puedan restablecerse de forma más rápida y duradera si comparamos con otros tipos de intervenciones, incluso con la gran ventaja de no ofrecer el riesgo de efectos colaterales inherentes a muchos de ellos; b) para el grupo tratado, sobre todo en el segundo análisis, cuya medición fue hecha entre 7 y 10 min después del bombeo, hubo una alteración significativa (p ≤ 0,05), lo cual evidencia la existencia de un aumento en los valores de amonio después de la intervención, lo que es sorprendente y abre espacio para que nuevos trabajos sean realizados y respondan los porqués de tales alteraciones; c) por otra parte, cuando la quinta medición fue realizada en las mismas circunstancias, o sea entre 7 y 10 min después de la cuarta intervención, ese aumento significativo no se ha reproducido, dejando claro que hubo otro factor de influencia, además del bombeo, en la medición de la sangre; d) durante el análisis de los exámenes del grupo tratado, una de las pacientes ha alcanzado la marca de 273 μMol/l, lo que representaría, según los artículos leídos, hacer un diagnóstico de coma hepático o, por lo menos, con una serie de síntomas ligados a ese valor, lo que en la práctica no estaba ocurriendo; e) otro aspecto interesante es que la bibliografía no describe casos de fibromialgia, síndromes miofascial, DORT, etc., con alteraciones en los valores de amonio, lo que de manera evidente puede considerarse un hallazgo bastante interesante, ya que valores > 45 μMol/l son considerados sin relevancia en términos clínicos. Por lo tanto es necesario que los parámetros de normalidad para los tests de amonio, por su real toxicidad para el organismo, sean revaluados y relacionados con señales e síntomas de otros cuadros patológicos y no solamente con las clásicas encefalopatía o coma hepáticos.Conclusión Evaluando el valor de p individualmente es posible ver la diferencia que presentan los análisis entre las 2 mediciones analizadas (p ≤ 0,05): a) el segundo examen del grupo tratado con el segundo examen del grupo control; b) el primer examen del grupo control con el tercer examen del grupo control; c) el quinto examen del grupo control con el cuarto examen del grupo control; d) el cuarto examen del grupo control con el tercer examen del grupo control. Todas los otros análisis presentaran p > 0,05, en consecuencia, no podemos afirmar que las mediciones analizadas en cada uno de esos casos son distintas entre sí y, siendo así, los cambios en los valores de amonio sérico encontrados no son relevantes y no tienden a disminuir los parámetros normales de 45 μMol/l. En virtud de los resultados obtenidos, no se puede descartar la posibilidad de que otras maneras de intervención, sean a través de otra técnica u otro tipo de protocolo y/o a través del control de otras variables (p. ej., psicoemocionales, alimentación y medicamentos), puedan cambiar y regularizar los valores de amonio sérico.Es necesario que los protocolos de evaluación de amonio sérico sean revisados, para incluir como alteraciones hematológicas sujetos cuyos valores estén por encima de los 45 mMol/l y por debajo de lo que la bibliografía clásica llama hiperamonemia, relacionando esas alteraciones a otros posibles cuadros patológicos, como se ha demostrado en esta investigación.<hr></hr>Correo electrónico:<a href="mailto:leandroalbertodesousa@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">leandroalbertodesousa@hotmail.com</a>Recibido el 29 de octubre de 2009; aceptado el 30 de julio de 2010" "pdfFichero" => "281v06n01a90032788pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec179211" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hiperamonemia; Amonio sérico; Insuficiencia hepática aguda; Alteraciones genéticas del metabolism" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec179212" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hyperammonemia; Plasmatic ammonia; Acute liver failure; Inborn errors of metabolism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: Demostrar que la técnica de bombeo del hígado según Ralph-Faylor, no es capaz de cambiar las concentraciones de amonio sérico de los individuos con valores por encima de los 45 mMol/l, para valores considerados normales por los protocolos de exámenes existentes. Pacientes, materiales y métodos: Se ha realizado un ensayo clínico aleatorio, simple ciego, con 31 pacientes con valores de amonio sérico por encima de los 45 mMol/l separados en 2 grupos, incluyendo en el primero a 16 pacientes y en el segundo a 15. Fueron evaluados los valores de amonio sérico en 5 momentos distintos en los 2 grupos: test 1, antes de la primera intervención; test 2, desde 7 hasta 10 min después de la primera intervención; test 3, 24 h después de la primera intervención; test 4, 7 días después de la primera intervención, y test 5, desde 7 hasta 10 min después de la cuarta intervención (siendo realizada una intervención por semana), de acuerdo con el protocolo preestablecido. Resultados: Desde un punto de vista del análisis estadístico se ha evidenciado que la técnica y/o la simulación de la técnica de bombeo del hígado según Ralph-Faylor, no cambian los valores de amonio sérico (p > 0,05). Conclusión: La técnica de bombeo del hígado según Ralph-Faylor, aplicada en pacientes con concentraciones de amonio sérico por encima de los 45 mMol/l, no ha sido capaz de regularizar los valores de este metabolito en la sangre en los sujetos participantes en este estudio." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective: To demonstrate that Ralph Faylor's liver pumping technique does not reduce plasma ammonia levels in individuals with levels above 45 mMol/L to levels considered normal. Patients, materials and methods: We performed a single-blind randomized clinical trial in 31 patients with ammonia levels above 45 mMol/L, divided in two groups. There were 16 patients in the treatment group and 15 in the control group. 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Estadísticas

Changes in plasma ammonia levels after aplication of Ralph Failor's liver pumping technique

Leandro Alberto de Sousaa

a Escuela de Osteopatía de Madrid (España) y Núcleo de Estudios en Osteopatía (Brasil), Educador Físico (PUCCAMP)

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente el 55 &#37; de la poblaci&#243;n presenta lo que llamamos &#34;anatom&#237;a normal&#34; y las variaciones de las estructuras vasculares y biliares en el interior del par&#233;nquima hep&#225;tico son bastante acentuadas <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con cerca de un 2 &#37; del peso corporal&#44; el m&#225;s voluminoso de los &#243;rganos&#44; el h&#237;gado&#44; es importante por una lista interminable de funciones&#44; siendo fundamental en la manutenci&#243;n de la homeostasis corporal <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos da&#241;os relacionados con el metabolismo del h&#237;gado son&#58; v&#243;mitos&#44; alteraciones progresivas de la consciencia&#44; signos neurol&#243;gicos focales&#44; encefalopat&#237;as&#44; alteraciones en la mec&#225;nica de la cintura escapular y dolores referidos &#40;sobre todo en el hombro derecho&#41;&#44; s&#237;ndromes neurol&#243;gicos perif&#233;ricos&#44; como s&#237;ndrome del t&#250;nel del carpo &#40;STC&#41;&#44; cefaleas&#44; entre otras <span class="elsevierStyleSup">5-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El h&#237;gado tiene 2 l&#243;bulos&#44; uno diafragm&#225;tico &#40;l&#243;bulos derecho e izquierdo&#41; y otro visceral &#40;l&#243;bulos derecho&#44; izquierdo&#44; caudado o de Spiegel y cuadrado&#41;&#44; donde se fijan la ves&#237;cula biliar&#44; la vena cava inferior y la porta hep&#225;tica &#40;vena porta&#44; arteria hep&#225;tica&#44; ducto hep&#225;tico com&#250;n&#44; nervios y vasos linf&#225;ticos&#41; <span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El h&#237;gado recibe la sangre de 2 maneras&#58; arteria hep&#225;tica &#40;30 &#37;&#41; y vena porta &#40;70 &#37;&#41;&#46; Tanto la arteria hep&#225;tica como la vena porta transportan sangre arterial&#44; solo que la sangre de la arteria hep&#225;tica tiene m&#225;s O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la sangre de la vena porta tiene m&#225;s nutrientes y otras sustancias originadas de la capacidad de absorci&#243;n de los intestinos delgado y grueso <span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;19&#44;21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vena porta tiene un importante papel en el drenaje de las v&#237;sceras abdominales&#46; En caso de hipertensi&#243;n portal puede ocurrir&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> derivaci&#243;n para la anastomosis gastroesof&#225;gica &#40;venas g&#225;stricas&#41;&#44; resultando en varices gastroesof&#225;gicas&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> derivaci&#243;n para las venas abdominales &#40;Cabeza de la Medusa&#41;&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> derivaci&#243;n para la vena mesent&#233;rica inferior provocando hemorroides interna&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> derivaci&#243;n para la vena cava inferior&#44; a trav&#233;s de la retroperitoneal colateral&#44; llevando a la compresi&#243;n suprarrenal y encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> ascitis abdominal&#44; y<span class="elsevierStyleItalic"> f&#41;</span> s&#237;ndrome hepatorrenal <span class="elsevierStyleSup"> 8&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inervaci&#243;n ortosimp&#225;tica del h&#237;gado deriva desde la sexta hasta la novena v&#233;rtebras tor&#225;cicas &#40;D6 hasta D9&#41; siendo que&#44; existe un consenso de que el nivel principal sea la octava v&#233;rtebra tor&#225;cica &#40;D8&#41;&#44; la inervaci&#243;n parasimp&#225;tica del h&#237;gado proviene del par craneal x &#40;el nervio neumog&#225;strico&#41;&#44; que surge desde el foramen rasgado posterior&#44; en la base del cr&#225;neo&#44; e inerva casi todas las v&#237;sceras abdominales y tor&#225;cicas <span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;19&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El h&#237;gado presenta otras funciones&#44; las cuales se pueden dividir en&#58; vasculares &#40;reservorio de sangre&#44; depuraci&#243;n de la sangre y formaci&#243;n de la linfa&#41; y metab&#243;licas &#40;metabolizando carbohidratos&#44; grasas y prote&#237;nas&#41;&#44; con la consecuente producci&#243;n de amonio &#40;NH<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41; y urea &#40;CH<span class="elsevierStyleInf">4</span>N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; <span class="elsevierStyleSup">11&#44;21&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 20 tipos de amino&#225;cidos existentes&#44; la glutamina exige una especial atenci&#243;n por su participaci&#243;n en el ciclo glutamina&#47;glutamato&#46; La glutamina est&#225; clasificada actualmente como amino&#225;cido condicionalmente esencial&#44; siendo el m&#225;s abundante en el cuerpo humano&#44; sintetizado por los m&#250;sculos esquel&#233;ticos &#40;tejido con la mayor reserva&#44;&#41; por los pulmones&#44; h&#237;gado&#44; cerebro y tejido graso y es degradada&#44; sobre todo&#44; por intestinos&#44; leucocitos y ri&#241;ones <span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el proceso de degradaci&#243;n de las prote&#237;nas &#40;prote&#243;lisis&#41; es necesario que ocurra un proceso llamado desaminaci&#243;n&#44; que es la remoci&#243;n del grupo amino &#40;NH<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; de los amino&#225;cidos&#44; llevando a la formaci&#243;n de agua &#40;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y amonio &#40;NH<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41;&#44; as&#237; como de otros compuestos&#44; como &#225;cido &#945;-cetoglut&#225;rico&#44; que permiten que el ciclo se repita&#46; La desaminaci&#243;n empieza cuando los valores de amino&#225;cidos aumentan en las c&#233;lulas&#44; sobre todo hep&#225;ticas&#44; induciendo al h&#237;gado para liberar aminotransferasis e iniciar el proceso <span class="elsevierStyleSup">11&#44;24&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El amonio &#40;NH<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; es una base que puede presentarse como un i&#243;n amonio &#40;NH<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41;&#44; cuando se junta a un i&#243;n H<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; o como gas &#40;NH<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; siendo que un 98 &#37; se encuentra ionizado <span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la sangre de la vena porta llega a los intestinos &#40;rico en amonio&#44; amino&#225;cidos arom&#225;ticos&#44; &#225;cidos grasos de cadena corta&#44; mercaptanos&#44; benzod&#237;acep&#237;nicos end&#243;genos y GABA&#41; pasa directamente a la circulaci&#243;n&#44; sin sufrir desintoxicaci&#243;n hep&#225;tica&#44; y lleva entre otros a s&#237;ntomas neuropatol&#243;gicos <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor de amonio en el h&#237;gado es aproximadamente 10 veces mayor que en el plasma sangu&#237;neo&#46; Los valores de amonio s&#233;rico var&#237;an desde 15 hasta 45 &#956;g&#47;dl o desde 11 hasta 32 &#956;Mol&#47;l&#44; o a trav&#233;s del m&#233;todo de determinaci&#243;n enzim&#225;tico los valores deben quedarse entre 14 y 49 &#956;g&#47;dl&#46; Los valores normales de amonio s&#233;rico utilizados est&#225;n entre 10 y 45 &#956;Mol&#47;l&#44; adoptados por el laboratorio que hizo los ex&#225;menes y de acuerdo con las citas bibliogr&#225;ficas <span class="elsevierStyleSup"> 12&#44;13&#44;17&#44;26&#44;29-34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiperamonemia es el ac&#250;mulo de amonio en la sangre y tiene como causa un desequilibrio entre la producci&#243;n y la eliminaci&#243;n de amonio por los ri&#241;ones en el ciclo de la urea <span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos tejidos producen amonio&#44; entre ellos&#58; m&#250;sculos estriados&#44; ri&#241;ones y sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#46; La mayor cantidad es originada durante la degradaci&#243;n de prote&#237;nas en el tubo digestivo&#44; sobre todo en los intestinos <span class="elsevierStyleSup">22&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los productos de la digesti&#243;n y de la absorci&#243;n proteica en el tracto gastrointestinal son mayormente amino&#225;cidos&#46; El h&#237;gado es responsable de la producci&#243;n y consumo de algunos tipos de amino&#225;cidos&#44; entre ellos la glutamina&#46; Los valores de amonio s&#233;rico son inversamente proporcionales a la producci&#243;n de este amino&#225;cido&#44; es decir&#44; cuanto mayor es la concentraci&#243;n de amonio menor es la s&#237;ntesis de glutamina y&#44; de esta manera&#44; la prote&#237;na ingerida durante la alimentaci&#243;n&#44; o la formada por el propio cuerpo&#44; puede ser utilizada para mantener los valores normales en la sangre&#44; generar energ&#237;a o ser almacenada en forma de gluc&#243;geno o grasa <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La urea es el principal producto de la degradaci&#243;n proteica&#44; siendo el 90 &#37; excretada por los ri&#241;ones&#44; que mantienen el equilibrio del medio interno del cuerpo&#46; Algunos factores cambian significativamente los valores plasm&#225;ticos de urea&#44; entre ellos&#58; la &#233;stasis urinaria&#44; la dieta&#44; la tasa de producci&#243;n hep&#225;tica <span class="elsevierStyleSup">27&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Malos h&#225;bitos alimentarios&#44; uso inadecuado de medicamentos &#40;sobre todo los que tienen en su formulaci&#243;n &#225;cido valpr&#243;ico o valproato&#44; entre ellos algunos antiinflamatorios no esteroideos&#44; antipsic&#243;ticos y estabilizadores de humor&#41;&#44; patolog&#237;as preexistentes&#44; ejercicio f&#237;sico intenso&#44; s&#237;ndrome de Rett&#44; errores innatos del metabolismo&#44; acidosis org&#225;nicas&#44; choque hipovol&#233;mico&#44; cuadros infecciosos&#44; sangrado gastrointestinal&#44; TIPS-anastomosis portosist&#233;mica intrahep&#225;tica transyugular y derivaci&#243;n porto portacava&#44; entre otros factores&#44; pueden influir en el aumento de los valores de amonio s&#233;rico <span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;34&#44;37-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay&#44; en general&#44; referencias bibliogr&#225;ficas que relacionen cambios en los patrones normales de los valores de amonio &#40;&#62; 45 &#956;Mol&#47;l y &#60; 100 &#956;Mol&#47;l&#41;&#44; con patolog&#237;as del sistema osteomuscular&#44; como cuadros dolorosos&#44; par&#233;sicos y&#47;o parest&#233;sicos <span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores consideran que la concentraci&#243;n exagerada de sustancias neurot&#243;xicas en el organismo&#44; entre ellas el amonio &#40;hiperamonemia&#41;&#44; es rara y puede producir encefalopat&#237;a severa y no se compa&#241;a de signos cl&#237;nicos t&#237;picos <span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;25&#44;35&#44;45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la poca importancia dada a los valores de amonio s&#233;rico y sus s&#237;ntomas&#44; algunos estudios han demostrado los efectos t&#243;xicos directos del amonio en el SNC&#44; siendo que el 90 &#37; de las encefalopat&#237;as hep&#225;ticas tienen esa causa etiol&#243;gica&#44; lo cual representa un argumento bastante importante para el uso de recursos adicionales para bajarlo <span class="elsevierStyleSup">12&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encefalopat&#237;a hep&#225;tica causada por los elevados valores de amonio es casi una unanimidad&#44; de modo que cuanto m&#225;s grave es mayor afectaci&#243;n hep&#225;tica tiene <span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;45&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1&#44; recoge un resumen de los s&#237;ntomas de la hiperamonemia <span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="281v06n01-90032788fig1.jpg" alt="Tabla 1 Signos y s&#237;ntomas de la hiperamonemia"></img></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de estos s&#237;ntomas hay relatos de casos que demuestran complicaciones neurol&#243;gicas perif&#233;ricas relacionadas a pacientes sometidos a cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; o con insuficiencia card&#237;aca congestiva y patolog&#237;a hep&#225;tica alcoh&#243;lica&#44; que son generadas por la cirug&#237;a&#44; que conlleva a la disminuci&#243;n brusca del &#237;ndice de la masa corporal&#44; se relacionan con el d&#233;ficit de minerales &#40;hierro y cinc&#41;&#44; desnutrici&#243;n proteica y deficiencia de algunas vitaminas&#44; entre ellas el complejo B&#44; A&#44; D&#44; &#225;cido f&#243;lico y otras <span class="elsevierStyleSup">15&#44;49&#44;50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas las palabras clave de la investigaci&#243;n&#44; s&#243;lo se encontr&#243; relaci&#243;n en que la alteraci&#243;n del SNC causada por el ac&#250;mulo de amonio podr&#237;a ser el STC bilateral <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar las caracter&#237;sticas de esta patolog&#237;a&#44; es posible identificar que&#44; en general&#44; los s&#237;ntomas son bilaterales&#44; los tests de Tinel y Phalen no son confiables totalmente y que los estudios sobre una causa por intoxicaci&#243;n por amonio s&#233;rico no existen en la literatura actual <span class="elsevierStyleSup">51-55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos b&#225;sicos de la hiperamonemia incluyen&#58; restricci&#243;n o ajuste de la ingesta de prote&#237;na en la dieta &#40;evitando el exceso de prote&#237;nas y&#47;o evitando el catabolismo&#44;&#41; benzoato de sodio&#44; fenilacetato&#44; fenilbutirato&#44; uso de disac&#225;ridos&#44; como lactosa en neonatos&#44; uso de carnitina o L-carnitina&#44; L-arginina y probi&#243;ticos&#44; hemodi&#225;lisis o hemofilttraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 7&#44;12-14&#44;17&#44;28&#44;30&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay unanimidad en el tratamiento de la hiperamonemia&#44; algunos casos son tratados con suplementos alimenticios&#44; en general ergog&#233;nicos&#44; que act&#250;an sobre el metabolismo hep&#225;tico y disminuyen las tasas s&#233;ricas de amonio&#44; s&#243;lo se realiza si la intervenci&#243;n cl&#225;sica &#40;con glucosa y medicamentos espec&#237;ficos&#41; no han causado el efecto deseado <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;30</span>&#46; El enfoque osteop&#225;tico podr&#237;a crear un cambio de paradigmas en el tratamiento de estas patolog&#237;as <span class="elsevierStyleSup">56-58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es comprobar que la aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica de bombeo del h&#237;gado seg&#250;n Ralph-Faylor&#44; no tiene capacidad de cambiar los valores normales de amonio s&#233;rico&#46; Al mismo tiempo se analiza el comportamiento de los valores de amonio s&#233;rico durante 5 momentos diferentes de la intervenci&#243;n osteop&#225;tica sobre el h&#237;gado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes&#44; materiales y m&#233;todos </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o </span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un ensayo cl&#237;nico&#44; aleatorio&#44; simple ciego sobre el efecto de la manipulaci&#243;n osteop&#225;tica en el h&#237;gado en los valores de amonio s&#233;rico de manera espec&#237;fica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selecci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Criterios de inclusi&#243;n&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> pacientes con aumento en los valores de amonio s&#233;rico &#40;&#62; 45 &#956;Mol&#47;l&#41;&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> pacientes con edad por encima de los 18 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Criterios de exclusi&#243;n&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> pacientes con historia de traumas en la cabeza o columna vertebral &#40;acometimientos traumatismos ortosimp&#225;ticos o parasimp&#225;ticos&#41;&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> pacientes que presentaran contraindicaciones a las t&#233;cnicas propuestas &#40;c&#225;ncer&#47;tumor o infecciones agudas instaladas&#41;&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> pacientes con cuadro infeccioso cr&#243;nico o agudo del h&#237;gado &#40;p&#233;rdida de la motilidad y de la funci&#243;n he p&#225;tica&#41;&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> pacientes con patolog&#237;as hep&#225;ticas diagnosticadas&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> pacientes con alteraciones renales &#40;agudas&#47;cr&#243;nicas que puedan cambiar el ciclo de la urea&#41;&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> f&#41;</span> pacientes que presentaran valores de amonio s&#233;rico &#60; 45 &#956;Mol&#47;l&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes </span></p><p class="elsevierStylePara">Fueron seleccionados 31 pacientes&#44; con los cuales se ha realizado un ensayo cl&#237;nico aleatorio&#44; simple ciego&#46; Todos los pacientes presentaban valores de amonio s&#233;rico &#62; 45 &#956;Mol&#47;l&#44; ausencia de patolog&#237;as viscerales agudas diagnosticadas &#40;c&#225;ncer u otra patolog&#237;a que contraindicara el tratamiento propuesto&#41;&#46; Fueron divididos en 2 grupos&#44; el grupo tratado consta de 16 pacientes mayores de 18 a&#241;os&#44; siendo 3 varones no fumadores y 13 mujeres &#40;2 fumadoras&#41;&#59; y el grupo control&#44; 15 pacientes mayores de 18 a&#241;os&#44; siendo 4 varones &#40;1 fumador&#41; y 11 mujeres &#40;1 fumadora&#41;&#46; En los 2 grupos&#44; tratado y control&#44; los cuadros cl&#237;nicos de los pacientes eran&#58; s&#237;ndrome miofascial&#44; poliartralgia&#44; fibromialgia o DORT &#40;disturbios osteomusculares relacionados con el trabajo&#41;&#46; Fueron evaluados los valores de amonio s&#233;rico en 5 momentos diferentes en los 2 grupos&#58; test 1&#44; antes de la primera intervenci&#243;n&#59; test 2&#44; entre 7 y 10 min despu&#233;s de la primera intervenci&#243;n&#59; test 3&#44; 24 h despu&#233;s de la primera intervenci&#243;n&#59; test 4&#44; 7 d&#237;as despu&#233;s de la primera intervenci&#243;n&#44; y test 5&#44; desde 7 hasta 10 min despu&#233;s de la cuarta intervenci&#243;n&#44; habiendo realizado 1 intervenci&#243;n por semana&#44; de acuerdo con el protocolo establecido&#46; Los pacientes fueron elegidos de manera aleatoria&#44; conforme la elecci&#243;n de las historias cl&#237;nicas y el diagn&#243;stico cl&#237;nico fueron realizados&#46; Como la bibliograf&#237;a no refleja patolog&#237;as del sistema osteomuscular que presenten aumento del amonio&#44; realizamos un protocolo piloto con 20 pacientes&#44; con el objetivo de encontrar patolog&#237;as que pudieran presentar valores de amonio por encima de los 45 &#956;Mol&#47;l&#46; De los 20 pacientes&#44; 19 presentaban la alteraci&#243;n esperada y fueron incluidos autom&#225;ticamente en el grupo tratado &#40;tabla 2&#41;&#46; Partiendo de este punto y conociendo que tipo de pacientes podr&#237;an presentar alteraciones en la sangre&#44; se seleccionaron 20 pacientes que ten&#237;an los valores de amonio aumentados&#44; los cuales formar&#237;an el grupo control &#40;tabla 3&#41;&#46; EL grupo tratado estuvo integrado por 16 personas y el grupo control por 15&#46; En ning&#250;n momento el terapeuta oste&#243;pata que ha realizado la manipulaci&#243;n del h&#237;gado o el controlador han tenido acceso a los resultados de los ex&#225;menes de sangre&#44; por lo que es imposible la influencia externa de cualquiera de los individuos sobre los pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="281v06n01-90032788fig2.jpg" alt="Tabla 2 Resultados de los ex&#225;menes del grupo tratado &#40;16 pacientes&#41;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="281v06n01-90032788fig3.jpg" alt="Tabla 3 Resultados de los ex&#225;menes del grupo control &#40;15 pacientes&#41;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones </span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes del grupo tratado recibieron una t&#233;cnica de bombeo &#40;seg&#250;n Ralph-Faylor&#41; sobre el h&#237;gado&#46; Fueron realizados 10 bombeos por consulta&#44; en 4 consultas&#46; Grupo control&#58; los pacientes de este grupo recibieron una simulaci&#243;n de la t&#233;cnica de bombeo &#40;Seg&#250;n Ralph-Faylor&#41; sobre el h&#237;gado&#44; en 4 consultas&#46; Los pacientes que fumaban fueron orientados a abstenerse&#44; en un tiempo m&#237;nimo de 12 h antes de cada examen de sangre y fueron orientados a permanecer en ayuno un m&#237;nimo de 8 h antes de cada examen de sangre permitiendo exclusivamente el consumo de agua&#46; La t&#233;cnica aplicada al grupo tratado se realiz&#243; de la siguiente manera&#58; el terapeuta se coloca al lado izquierdo del paciente que se posiciona en dec&#250;bito dorsal&#44; con los miembros inferiores flexionados y los pies apoyados en la camilla&#46; La mano izquierda del terapeuta se apoya en el abdomen del paciente con los dedos mirando hacia el h&#237;gado y la mano derecha se apoya en la regi&#243;n posterior de las costillas bajas&#44; al mismo tiempo el antebrazo derecho reposa sobre la porci&#243;n anterior de la parrilla costal y el proceso xifoides del estern&#243;n&#46; La manipulaci&#243;n ser&#225; hecha en el momento en que el paciente realice una espiraci&#243;n y el terapeuta&#44; al mismo tiempo&#44; comprima las costillas con la mano y antebrazo derechos&#44; y el h&#237;gado con la mano izquierda en el sentido opuesto&#46; Para el grupo control&#44; el terapeuta se coloca al lado izquierdo del paciente que se posiciona en dec&#250;bito dorsal&#44; con los miembros inferiores flexionados y los pies apoyados en la camilla&#46; La mano izquierda del terapeuta se apoya en el abdomen del paciente con los dedos mirando hacia el h&#237;gado y la mano derecha se apoya en la regi&#243;n posterior de las costillas bajas&#44; al mismo tiempo el antebrazo derecho reposa sobre la porci&#243;n anterior de la parrilla costal y el proceso xifoides del estern&#243;n&#46; Desde ese momento&#44; el terapeuta &#34;fij&#243;&#34; los contactos y no moviliz&#243; el h&#237;gado en el grupo tratado solicitando a los pacientes que s&#243;lo hicieran ciclos respiratorios&#44; sin que el bombeo fuera hecho efectivamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">Para realizar todos los an&#225;lisis&#44; se ha utilizado siempre el test t de med&#237;as &#40;o test de la T de Student&#41;&#44; con nivel de 95 &#37; de significaci&#243;n &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Ese test tiene el 95 &#37; de certeza para comprobar si los grupos en cuesti&#243;n presentan diferencias significativas entre s&#237;&#44; o no&#46; Para esto&#44; se utiliza el valor de p de cada test&#44; que debe ser &#8804; 0&#44;05 para que las muestras puedan ser consideradas distintas&#46; En caso de que p sea &#62; 0&#44;05&#44; las muestras son estad&#237;sticamente iguales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Normas &#233;ticas </span></p><p class="elsevierStylePara">La presente investigaci&#243;n cumple con la normativa &#233;tica internacional para investigaciones experimentales en seres humanos &#40;Tokio&#44; 2008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este an&#225;lisis fue verificar si ha existido diferencia significativa para los valores recogidos de amonio s&#233;rico entre los 2 grupos&#58; tratado y control&#46; Se hicieron 5 an&#225;lisis de sangre dentro de cada grupo y se realizaron las siguientes comparaciones&#58; colectas entre los grupos &#40;primera del control con la primera del tratado&#44; segunda del control con la segunda del tratado&#44; y as&#237; sucesivamente&#44; la primera colecta con relaci&#243;n a las otras 4&#44; en los 2 grupos independientemente&#44; y el an&#225;lisis con la inmediatamente anterior&#59; p&#46; ej&#46;&#44; la quinta con la cuarta&#44; la cuarta con la tercera&#44; etc&#46;&#44; dentro de cada grupo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestran los datos de la comparaci&#243;n de medias entre los grupos de estudio&#44; mientras que en la figura 2 se puede observar la dispersi&#243;n de los valores en los ex&#225;menes de los grupos de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="281v06n01-90032788fig4.jpg" alt="Figura 1 Comparaci&#243;n de medias entre grupos de estudio&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1 </span> Comparaci&#243;n de medias entre grupos de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="281v06n01-90032788fig5.jpg" alt="Figura 2 Dispersi&#243;n de valores en los ex&#225;menes de los grupos de estudio&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2 </span> Dispersi&#243;n de valores en los ex&#225;menes de los grupos de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 3 se muestran los datos de la comparaci&#243;n de medias de los ex&#225;menes realizados en el grupo tratado&#44; mientras que la dispersi&#243;n de los valores de &#233;stos en este grupo se muestran en la figura 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="281v06n01-90032788fig6.jpg" alt="Figura 3 Valores medios de los ex&#225;menes en el grupo tratado&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3 </span> Valores medios de los ex&#225;menes en el grupo tratado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="281v06n01-90032788fig7.jpg" alt="Figura 4 Dispersi&#243;n de valores en los ex&#225;menes del grupo tratado&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4 </span> Dispersi&#243;n de valores en los ex&#225;menes del grupo tratado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En figura 5 se muestran los datos de la comparaci&#243;n de medias de los ex&#225;menes realizados en el grupo control&#44; mientras que la dispersi&#243;n de los valores de &#233;stos en este grupo se muestran en la figura 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="281v06n01-90032788fig8.jpg" alt="Figura 5 Valores medios de los ex&#225;menes en el grupo control&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5 </span> Valores medios de los ex&#225;menes en el grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="281v06n01-90032788fig9.jpg" alt="Figura 6 Dispersi&#243;n de valores en los ex&#225;menes del grupo control&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6 </span> Dispersi&#243;n de valores en los ex&#225;menes del grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo tratado </span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de este grupo se realizaron un total de 80 ex&#225;menes de sangre&#46; El objetivo de este protocolo era evaluar de qu&#233; manera una sola intervenci&#243;n y una serie de 4 intervenciones podr&#237;an cambiar los valores de amonio en la sangre&#46; As&#237;&#44; despu&#233;s del an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; se ha evidenciado que la t&#233;cnica de bombeo del h&#237;gado seg&#250;n Ralph-Faylor&#44; no puede cambiar los valores de amonio plasm&#225;tico &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46; Por otro lado&#44; cuando comparan los grupos tratado y control en el an&#225;lisis del segundo examen realizado entre 7 y 10 min despu&#233;s de la primera intervenci&#243;n&#44; se obtuvo una alteraci&#243;n significativa &#40;p &#8804; 0&#44;05&#44; p &#61; 0&#44;022&#41;&#44; demostrando que los valores de amonio del grupo tratado aumentaron&#46; La med&#237;a de los primeros ex&#225;menes del grupo tratado antes de la intervenci&#243;n era de 83 &#956;Mol&#47;l y aument&#243; a 105 &#956;Mol&#47;l&#44; un 27 &#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo control </span>&#40;figs&#46; 6 y 7&#41; </p><p class="elsevierStylePara">Dentro de este grupo se realizaron un total de 80 ex&#225;menes de sangre&#44; recolectados de la siguiente manera&#58; primer examen antes de la primera intervenci&#243;n&#59; segundo examen entre 7 y 10 min despu&#233;s de la primera intervenci&#243;n&#59; tercer examen 24 h despu&#233;s de la primera intervenci&#243;n&#59; cuarto examen 7 d&#237;as despu&#233;s de la primera intervenci&#243;n&#44; y quinto examen entre 7 y 10 min despu&#233;s de la cuarta intervenci&#243;n&#46; El objetivo de este protocolo era evaluar de qu&#233; manera una sola intervenci&#243;n y una serie de 4 intervenciones podr&#237;an cambiar los valores de amonio en la sangre&#46; As&#237;&#44; despu&#233;s del an&#225;lisis estad&#237;stico se ha evidenciado que la t&#233;cnica de bombeo del h&#237;gado seg&#250;n Ralph-Faylor&#44; no puede cambiar los valores de amonio plasm&#225;tico &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46; En todo caso&#44; cuando comparamos dentro del mismo grupo alteraciones en algunos momentos de los tests&#44; con p &#8804; 0&#44;05&#44; indicando que otros factores &#8212;entre ellos&#58; psicosom&#225;ticos&#44; alimentarios&#44; y&#47;o medicamentosos&#8212; pueden influir en los valores de ese producto del catabolismo en la sangre&#46; Los siguientes momentos fueron estad&#237;sticamente significativos &#40;p &#8804; 0&#44;05&#41;&#58; primer y tercer ex&#225;menes &#40;p &#61; 0&#44;048&#41; con un aumento de 18 &#37; en la med&#237;a de los valores&#59; cuarto y tercer ex&#225;menes &#40;p &#61; 0&#44;021&#41; con disminuci&#243;n de 21 &#37; en la med&#237;a de los valores&#44; y quinto y cuarto ex&#225;menes &#40;p &#61; 0&#44;03&#41; con aumento de 18 &#37; en la med&#237;a de los valores&#46; A pesar de estos cambios&#44; en general&#44; no se obtuvieron alteraciones en los valores de amonio en la sangre de este grupo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Considerando ambos grupos </span>&#40;figs&#46; 1-3&#41; </p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron un total de 155 ex&#225;menes de sangre&#46; El objetivo de este protocolo era evaluar de qu&#233; manera una sola intervenci&#243;n y una serie de 4 intervenciones podr&#237;an cambiar los valores de amonio en la sangre&#46; El estudio propuesto&#44; simple ciego&#44; fue as&#237; dibujado para evitar que alteraciones de las actividades de la vida diaria de los pacientes pudiesen cambiar los resultados de las colectas de sangre&#46; En ning&#250;n momento los pacientes tuvieron conocimiento de la existencia de 2 grupos&#44; de los cuales los valores de amonio preexistentes y de manera que los valores han cambiado a lo largo del estudio&#46; Otras variables no fueron controladas en este estudio&#44; pues podr&#237;an interferir en los valores de amonio s&#233;rico en los an&#225;lisis&#44; dificultando la eficacia de la t&#233;cnica osteop&#225;tica sobre el h&#237;gado&#46; Dentro de las variables no controladas estaban&#58; la alimentaci&#243;n&#44; el aumento en el consumo o la abstinencia de prote&#237;nas podr&#237;a alterar los valores de amonio&#59; el uso de medicamentos&#44; los pacientes no fueron orientados a no medicarse o a abandonar los medicamentos&#44; incluso para los cuadros de dolor existentes&#44; lo que ciertamente&#44; cambiar&#237;a los valores de amonio&#46; La &#250;nica alteraci&#243;n de h&#225;bito necesaria fue que los pacientes evitasen fumar durante las 12 h previas al an&#225;lisis de sangre para que los resultados pudiesen ser recogidos <span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;30&#44;37&#44;47</span>&#46; El objetivo de establecer el protocolo de esta manera&#44; manteniendo inalterados otros factores que podr&#237;an cambiar los valores de amonio&#44; era evaluar de qu&#233; manera se comportar&#237;an los valores de amonio en la sangre&#44; para un grupo que recibir&#237;a una intervenci&#243;n sobre el h&#237;gado y otro grupo que no la recibir&#237;a&#44; sin otras interferencias &#34;externas&#34;&#46; Otro objetivo era saber cu&#225;les ser&#237;an las repercusiones sobre los valores de amonio s&#233;rico de 1 y de 4 intervenciones durante 5 momentos distintos y&#44; si los valores tuviesen una tendencia a normalizarse &#40;descenso hasta par&#225;metros pr&#243;ximos a los 45 &#956;Mol&#47;l&#41;&#44; crear subsidios para que los tratamientos osteop&#225;ticos realizados pudiesen tener una mayor base cient&#237;fica&#44; sobre todo relacionados a las respuestas org&#225;nicas de nuestros pacientes y al tiempo propuesto de tratamiento&#46; Es interesante destacar que el protocolo desarrollado ha creado condiciones de evaluar en diferentes momentos lo que ocurr&#237;a con los valores de amonio en la sangre&#46; Basado en citas bibliogr&#225;ficas&#44; el protocolo determinaba el an&#225;lisis de sangre despu&#233;s de 7-10 min de intervenci&#243;n&#44; 24 h y 7 d&#237;as&#44; siendo todos esos an&#225;lisis referidos en s&#243;lo 1 consulta&#44; siendo posible conocer de qu&#233; manera la t&#233;cnica de bombeo podr&#237;a influir en la fisiolog&#237;a hep&#225;tica&#46; Por otro lado&#44; el an&#225;lisis realizado despu&#233;s de 4 semanas con 4 consultas acumuladas puede darnos informaciones acerca de c&#243;mo se comporta la fisiolog&#237;a hep&#225;tica ante un tratamiento osteop&#225;tico directo sobre el h&#237;gado&#46; Asimismo&#44; despu&#233;s del an&#225;lisis estad&#237;stico se ha evidenciado que la t&#233;cnica y&#47;o la simulaci&#243;n de la t&#233;cnica de bombeo del h&#237;gado seg&#250;n Ralph-Faylor&#44; no pueden cambiar los valores de amonio en la sangre &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46; Con excepci&#243;n de puntos aislados del an&#225;lisis&#44; en general los valores de amonio no se cambiaron de manera significativa &#40;p &#8804; 0&#44;05&#41;&#44; dejando evidente que otros factores&#44; tal vez relacionados con la propia funci&#243;n hep&#225;tica&#44; pueden influir en la mejora del cuadro cl&#237;nico de nuestros pacientes&#46; Muchas dudas surgieron conforme los resultados fueron estad&#237;sticamente evaluados&#46; Algunos puntos son bastante interesantes&#44; entre ellos&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> en general&#44; ya descrito anteriormente&#44; los valores de amonio no se han alterado de manera significativa &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#44; lo que tal vez no refleja totalmente la realidad&#44; ya que otras variables podr&#237;an cambiar o impedir las alteraciones en los valores de amonio&#44; entre ellos la alimentaci&#243;n y el uso de medicamentos&#44; que no han sido controlados&#46; Es posible que&#44; al controlarlas&#44; los valores de amonio puedan restablecerse de forma m&#225;s r&#225;pida y duradera si comparamos con otros tipos de intervenciones&#44; incluso con la gran ventaja de no ofrecer el riesgo de efectos colaterales inherentes a muchos de ellos&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> para el grupo tratado&#44; sobre todo en el segundo an&#225;lisis&#44; cuya medici&#243;n fue hecha entre 7 y 10 min despu&#233;s del bombeo&#44; hubo una alteraci&#243;n significativa &#40;p &#8804; 0&#44;05&#41;&#44; lo cual evidencia la existencia de un aumento en los valores de amonio despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; lo que es sorprendente y abre espacio para que nuevos trabajos sean realizados y respondan los porqu&#233;s de tales alteraciones&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> por otra parte&#44; cuando la quinta medici&#243;n fue realizada en las mismas circunstancias&#44; o sea entre 7 y 10 min despu&#233;s de la cuarta intervenci&#243;n&#44; ese aumento significativo no se ha reproducido&#44; dejando claro que hubo otro factor de influencia&#44; adem&#225;s del bombeo&#44; en la medici&#243;n de la sangre&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> durante el an&#225;lisis de los ex&#225;menes del grupo tratado&#44; una de las pacientes ha alcanzado la marca de 273 &#956;Mol&#47;l&#44; lo que representar&#237;a&#44; seg&#250;n los art&#237;culos le&#237;dos&#44; hacer un diagn&#243;stico de coma hep&#225;tico o&#44; por lo menos&#44; con una serie de s&#237;ntomas ligados a ese valor&#44; lo que en la pr&#225;ctica no estaba ocurriendo&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> otro aspecto interesante es que la bibliograf&#237;a no describe casos de fibromialgia&#44; s&#237;ndromes miofascial&#44; DORT&#44; etc&#46;&#44; con alteraciones en los valores de amonio&#44; lo que de manera evidente puede considerarse un hallazgo bastante interesante&#44; ya que valores &#62; 45 &#956;Mol&#47;l son considerados sin relevancia en t&#233;rminos cl&#237;nicos&#46; Por lo tanto es necesario que los par&#225;metros de normalidad para los tests de amonio&#44; por su real toxicidad para el organismo&#44; sean revaluados y relacionados con se&#241;ales e s&#237;ntomas de otros cuadros patol&#243;gicos y no solamente con las cl&#225;sicas encefalopat&#237;a o coma hep&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Evaluando el valor de p individualmente es posible ver la diferencia que presentan los an&#225;lisis entre las 2 mediciones analizadas &#40;p &#8804; 0&#44;05&#41;&#58;<span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> el segundo examen del grupo tratado con el segundo examen del grupo control&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> el primer examen del grupo control con el tercer examen del grupo control&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> el quinto examen del grupo control con el cuarto examen del grupo control&#59;<span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> el cuarto examen del grupo control con el tercer examen del grupo control&#46; Todas los otros an&#225;lisis presentaran p &#62; 0&#44;05&#44; en consecuencia&#44; no podemos afirmar que las mediciones analizadas en cada uno de esos casos son distintas entre s&#237; y&#44; siendo as&#237;&#44; los cambios en los valores de amonio s&#233;rico encontrados no son relevantes y no tienden a disminuir los par&#225;metros normales de 45 &#956;Mol&#47;l&#46; En virtud de los resultados obtenidos&#44; no se puede descartar la posibilidad de que otras maneras de intervenci&#243;n&#44; sean a trav&#233;s de otra t&#233;cnica u otro tipo de protocolo y&#47;o a trav&#233;s del control de otras variables &#40;p&#46; ej&#46;&#44; psicoemocionales&#44; alimentaci&#243;n y medicamentos&#41;&#44; puedan cambiar y regularizar los valores de amonio s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario que los protocolos de evaluaci&#243;n de amonio s&#233;rico sean revisados&#44; para incluir como alteraciones hematol&#243;gicas sujetos cuyos valores est&#233;n por encima de los 45 mMol&#47;l y por debajo de lo que la bibliograf&#237;a cl&#225;sica llama<span class="elsevierStyleItalic"> hiperamonemia</span>&#44; relacionando esas alteraciones a otros posibles cuadros patol&#243;gicos&#44; como se ha demostrado en esta investigaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;leandroalbertodesousa&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">leandroalbertodesousa&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 29 de octubre de 2009&#59; <br></br> aceptado el 30 de julio de 2010</p>"
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Información del artículo

ISSN: 18869297
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	2855	52	2907
2024 Agosto	2673	31	2704
2024 Julio	2632	20	2652
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2021 Agosto	1000	24	1024
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2013 Diciembre	56	4	60
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2013 Julio	54	2	56
2013 Junio	1	1	2
2011 Enero	852	0	852

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