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Desarrollo de la tamización neonatal en Colombia: espectrometría de masas en tándem
Development of neonatal screening in Colombia: Tandem mass spectrometry
Antonio José Bermúdeza,
Autor para correspondencia
abermudez@ins.gov.co

Autor para correspondencia.
, Danik de los Ángeles Valerab, Dora Beatriz Robayoc, Adriana Ascenciod, Regina Beatriz Chinge
a Médico, MSc, Grupo de Genética de Enfermedades Crónicas, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D. C., Colombia
b Médica, Comité Asesor Científico de Enfermedades Raras, Bogotá, D.C., Colombia
c Bacterióloga MSc, Grupo de Genética de Enfermedades Crónicas, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D. C., Colombia
d Especialista en auditoria en salud, Grupo de Genética de Enfermedades Crónicas, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D. C., Colombia
e Magister en Administración en salud, Grupo de Genética de Enfermedades Crónicas, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D. C., Colombia
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que tiene componentes de detecci&#243;n al nacimiento&#44; confirmaci&#243;n para inicio inmediato del tratamiento&#44; seguimiento del manejo integral del ni&#241;o y vigilancia del evento por parte de las autoridades de salud&#44; mediante acciones del Sistema Nacional de Vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;Sivigila&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se cuenta con la Ley 1392 de 2010&#44; ley de enfermedades hu&#233;rfanas&#44; que se enfoca en el diagn&#243;stico y en las normas de protecci&#243;n para las personas que las padecen&#44; para facilitar su manejo cl&#237;nico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que permite garantizar el tratamiento para los ni&#241;os con alguna enfermedad metab&#243;lica&#46; Esta es una condici&#243;n cr&#237;tica para implementar la tamizaci&#243;n neonatal ampliada a otras enfermedades&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales enfermedades que se incluyen en los programas de tamizaci&#243;n neonatal son&#58; hipotiroidismo cong&#233;nito&#44; fenilcetonuria&#44; galactosemia&#44; hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita&#44; deficiencia de biotinidasa&#44; aminoacidopat&#237;as&#44; acidemias org&#225;nicas&#44; hemoglobinopat&#237;as&#44; deficiencia de la G6PD&#44; trastornos de los &#225;cidos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y algunas enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta diversidad de enfermedades&#44; aparece una segunda condici&#243;n cr&#237;tica para implantar un programa ampliado de tamizaci&#243;n neonatal&#44; consistente en que los laboratorios incluidos deben contar con una heterogeneidad de ensayos que son necesarios para el diagn&#243;stico&#44; a saber&#58; electroforesis&#44; cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n &#40;HPLC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">High-Performance Liquid Chromatography</span>&#41;&#44; ensayo inmunoenzim&#225;tico &#40;ELISA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay</span>&#41; y otros inmunoensayos que est&#225;n disponibles en los laboratorios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se requieren otras metodolog&#237;as de mayor complejidad&#44; que solo las tienen algunos laboratorios de tamizaci&#243;n&#44; como son&#58; cromatograf&#237;a de gases&#44; amplificaci&#243;n por reacci&#243;n en cadena con ADN polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; an&#225;lisis de secuencias y mutaciones&#44; polimorfismos enzim&#225;ticos&#44; actividad enzim&#225;tica y tambi&#233;n espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem o espectrometr&#237;a de masas acoplada &#40;MS&#47;MS&#41;&#44; para el diagn&#243;stico de las acidemias org&#225;nicas&#44; las aminoacidopat&#237;as y trastornos de deshidrogenasas de &#225;cidos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera condici&#243;n cr&#237;tica para analizar es la funcionalidad del sistema de salud para dar soporte a los requerimientos de un programa de tamizaci&#243;n neonatal expandida que abarque todas las etapas&#44; desde el diagn&#243;stico hasta el seguimiento&#44; lo que se analizar&#225; a continuaci&#243;n desde la experiencia que se tiene con la tamizaci&#243;n de hipotiroidismo cong&#233;nito y los avances que se han logrado en el Instituto Nacional de Salud con el desarrollo de la espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; el pa&#237;s lleva quince a&#241;os desde que se promovi&#243; por el gobierno la primera normatividad sobre tamizaci&#243;n neonatal&#44; la Resoluci&#243;n 412 del a&#241;o 2000&#46; Desde entonces&#44; se ha logrado desarrollar la tamizaci&#243;n del hipotiroidismo cong&#233;nito&#46; Visto en el contexto internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; es un programa que se queda corto porque no contempla otras enfermedades endocrinas&#44; metab&#243;licas&#44; gen&#233;ticas o infecciosas&#46; Con el fin de aproximarse a una explicaci&#243;n de por qu&#233; esto es as&#237;&#44; se analiz&#243; la situaci&#243;n de la tamizaci&#243;n neonatal desde la perspectiva de las tasas indicativas de la tamizaci&#243;n para hipotiroidismo cong&#233;nito&#44; y se revis&#243; el avance en los primeros pasos para ampliar la tamizaci&#243;n neonatal a los errores innatos del metabolismo&#44; mediante la espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem&#46; Se presentan estos resultados y se identifican algunas limitantes sobre las cuales se hacen comentarios propositivos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dise&#241;o</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo anal&#237;tico de corte longitudinal&#44; retrospectivo&#44; sobre informaci&#243;n estad&#237;stica de reci&#233;n nacidos&#44; informaci&#243;n de la notificaci&#243;n por medio del Sivigila e informaci&#243;n de laboratorios que realizan tamizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Lugar</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen todas las regiones del pa&#237;s a trav&#233;s de la informaci&#243;n de los Laboratorios Departamentales de Salud P&#250;blica y se consideran las estad&#237;sticas del Sivigila que tienen cobertura nacional&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Poblaci&#243;n y muestra</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de estudio son todos los reci&#233;n nacidos del pa&#237;s y el marco muestral comprende a los laboratorios que realizan tamizaci&#243;n neonatal en Colombia y hacen parte del Programa para la Evaluaci&#243;n Externa del Desempe&#241;o para TSH neonatal&#44; administrado por el Instituto Nacional de Salud&#46; Se excluyen los laboratorios que no proveen informaci&#243;n peri&#243;dica sobre los resultados&#44; o no proveen informaci&#243;n sobre casos confirmados o casos que acuden a la nueva cita para confirmaci&#243;n<span class="elsevierStyleCrossOut">&#46;</span> Las unidades de an&#225;lisis son cada uno de los reci&#233;n nacidos para las tasas de cobertura&#44; confirmaci&#243;n y citaci&#243;n a toma de muestra para confirmaci&#243;n y para an&#225;lisis de control de la calidad de la tamizaci&#243;n neonatal&#44; son los laboratorios&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Mediciones del estudio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se miden los indicadores para tamizaci&#243;n neonatal en tres aspectos&#58; tendencia del evento&#44; cobertura&#44; confirmaci&#243;n y notificaci&#243;n al Sivigila&#46; La tendencia del evento se refiere a la variaci&#243;n en el tiempo de la tasa de casos positivos para hipotiroidismo cong&#233;nito&#44; corresponde al porcentaje de casos tamizados con niveles de TSH superiores a 15 mUI&#47;L&#59; la tasa de casos confirmados corresponde al porcentaje de los casos positivos a quienes se confirm&#243; el resultado mediante la medici&#243;n de TSH s&#233;rica y T4 libre &#40;fT4&#41;&#44; y la tasa de casos que acuden a la cita para muestra de confirmaci&#243;n es el porcentaje de casos positivos a quienes se les logr&#243; tomar la muestra para confirmaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la tasa de cobertura&#44; se establece con base en la poblaci&#243;n censal proyectada para cada a&#241;o por el Departamento Administrativo Nacional de Estad&#237;sticas &#40;DANE&#41; &#40;<a href="http://www.dane.gov.co/index.php/poblacion-y-demografia/nacimientos-y-defunciones/118-demograficas/estadisticas-vitales/5414-nac-2014">http&#58;&#47;&#47;www&#46;dane&#46;gov&#46;co&#47;index&#46;php&#47;poblacion-y-demografia&#47;nacimientos-y-defunciones&#47;118-demograficas&#47;estadisticas-vitales&#47;5414-nac-2014</a>&#41; para el pa&#237;s y se determina por la raz&#243;n porcentual de tamizados y total de nacimientos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la tasa de mortalidad infantil se considera el n&#250;mero de muertes de ni&#241;os menores de un a&#241;o de edad en un a&#241;o determinado por cada 1000 ni&#241;os nacidos vivos en el mismo a&#241;o&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notificaci&#243;n al Sivigila se refiere al n&#250;mero de casos notificados con ficha epidemiol&#243;gica y se expresa como n&#250;mero de casos por a&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; se describen algunos hallazgos de la tamizaci&#243;n neonatal por espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem para las enfermedades metab&#243;licas por mol&#233;culas peque&#241;as&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Periodo de estudio</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la informaci&#243;n del Programa de Tamiz Neonatal para Hipotiroidismo Cong&#233;nito en Colombia&#44; durante los a&#241;os 2009 a 2014&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recolecci&#243;n de la informaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un formato para recopilar la informaci&#243;n de los laboratorios que realizan la tamizaci&#243;n neonatal&#44; con respecto al total de muestras procesadas&#44; muestras que fueron confirmadas como positivas y muestras que tuvieron respuesta efectiva a la cita para toma de muestra de confirmaci&#243;n&#59; esto es que se present&#243; el beb&#233; para la toma de muestra para confirmaci&#243;n y fueron repetidas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato fue enviado a cada laboratorio inscrito en el Programa para la Evaluaci&#243;n Externa del Desempe&#241;o para TSH neonatal&#44; para su diligenciamiento voluntario pero motivado como colaboraci&#243;n para informaci&#243;n de inter&#233;s en salud p&#250;blica&#46; A los Laboratorios Departamentales de Salud P&#250;blica se les env&#237;o otro formato en el cual se recopil&#243; la informaci&#243;n de tamizaci&#243;n de los laboratorios de su departamento&#44; que abarca entre otros datos&#44; el n&#250;mero de muestras tamizadas&#44; las muestras obtenidas para confirmar&#44; las repetidas y las confirmadas&#46; Este formato y el anteriormente mencionado hacen parte de los documentos del Sistema Integrado de Gesti&#243;n del Instituto Nacional de Salud y est&#225;n registrados como FOR-R01&#46;5040-052 Y FOR-R01&#46;5040-042&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Fuentes de informaci&#243;n epidemiol&#243;gica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para recolectar la informaci&#243;n de la notificaci&#243;n epidemiol&#243;gica del evento hipotiroidismo cong&#233;nito y la notificaci&#243;n de anomal&#237;as cong&#233;nitas se indag&#243; en los informes de Sivigila &#40;<a href="http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Paginas/sivigila.aspx">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ins&#46;gov&#46;co&#47;lineas-de-accion&#47;Subdireccion-Vigilancia&#47;sivigila&#47;Paginas&#47;sivigila&#46;aspx</a>&#41;&#46; Estos se complementan con el bolet&#237;n epidemiol&#243;gico del Instituto Nacional de Salud &#40;<a href="http://www.ins.gov.co/boletin-epidemiologico/Paginas/default.aspx">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ins&#46;gov&#46;co&#47;boletin-epidemiologico&#47;Paginas&#47;default&#46;aspx</a>&#41; que publica informaci&#243;n enviada por las entidades territoriales departamentales y distritales al Instituto Nacional de Salud cada mi&#233;rcoles&#46; Despu&#233;s de ser analizada por los referentes nacionales del evento&#44; se publica y sirve como insumo para la toma de decisiones a nivel nacional&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para consultar la informaci&#243;n espec&#237;fica del control de calidad en la realizaci&#243;n de las pruebas de tamizaci&#243;n neonatal&#44; se acudi&#243; al Bolet&#237;n Tamizaci&#243;n Neonatal C&#237;rculo de Calidad &#40;<a href="http://www.ins.gov.co/tramites-y-servicios/programas-de-calidad/Paginas/tsh-neonatal.aspx">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ins&#46;gov&#46;co&#47;tramites-y-servicios&#47;programas-de-calidad&#47;Paginas&#47;tsh-neonatal&#46;aspx</a>&#41; de periodicidad trimestral&#44; que presenta los resultados del desempe&#241;o de los laboratorios que realizan tamizaci&#243;n neonatal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la informaci&#243;n relacionada con la frecuencia de uso de los servicios de salud&#44; mortalidad y discapacidad en Colombia&#44; y tambi&#233;n en la generaci&#243;n de desigualdades&#44; inequidades y causas de mortalidad infantil&#44; se acudi&#243; a los Informes del Observatorio Nacional de Salud &#40;ht&#42;&#42;&#42;tp&#58;&#47;&#47;ww&#42;&#42;&#42;w&#46;ins&#46;gov&#46;co&#47;lineas-de-accion&#47;ons&#47;Paginas&#47;la-direcci&#37;C3&#37;B3n&#46;aspx&#35;&#46;VUEHdSF&#95;Oko&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consultaron los informes de resultados del estudio piloto de tamizaci&#243;n por espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem&#44; registro del Instituto Nacional de Salud CTIN-04-2013&#44; realizado en colaboraci&#243;n con varios hospitales del pa&#237;s con la coordinaci&#243;n del Instituto Nacional de Salud&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Control de calidad de la informaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar la calidad de los datos obtenidos de los laboratorios&#44; la informaci&#243;n captada mediante los formatos diligenciados por cada laboratorio se compar&#243; con la informaci&#243;n diligenciada por los Laboratorios Departamentales de Salud P&#250;blica&#44; para identificar inconsistencias&#59; por ejemplo&#44; el n&#250;mero de muestras analizadas en el departamento seg&#250;n los Laboratorios Departamentales de Salud P&#250;blica debe ser coherente con la suma de las muestras tamizadas por cada laboratorio seg&#250;n su informe individual&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estandarizar el diligenciamiento de los formatos y las definiciones de caso positivo&#44; caso confirmado&#44; caso repetido y caso que asiste a la toma de muestra para confirmaci&#243;n&#44; se dan lineamientos en capacitaciones presenciales y virtuales que se realizan como actividad del Programa para la Evaluaci&#243;n Externa del Desempe&#241;o para TSH neonatal&#46; Cuando se recibe la informaci&#243;n de los Laboratorios Departamentales de Salud P&#250;blica que es mensual&#44; se registra la informaci&#243;n en una base de datos de Epi-Info&#44; pareada para verificar y descartar errores&#46; La informaci&#243;n de los laboratorios de tamizaci&#243;n es trimestral&#44; se ingresa en otra base de datos en Epi-Info y se verifica por un segundo observador&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Poder del estudio</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la muestra se calcul&#243; bajo el supuesto de una prevalencia esperada de casos positivos a la tamizaci&#243;n de hipotiroidismo cong&#233;nito de 0&#44;02 &#40;2&#37;&#41; y un error aceptable de 0&#44;001 &#40;0&#44;1&#37;&#41;&#44; considerando un estudio descriptivo de la poblaci&#243;n usando muestra aleatoria simple&#44; obteni&#233;ndose una muestra de 115&#46;079 tamizados para un poder de 99&#37;&#46; Para el c&#225;lculo se utiliz&#243; el m&#243;dulo Statcalc de EpiInfo&#46; Se opt&#243;&#44; por conveniencia de cobertura&#44; tomar en consideraci&#243;n todos los laboratorios informantes&#44; por lo tanto&#44; se ampl&#237;a el poder superando el tama&#241;o de muestra calculado&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el desempe&#241;o del programa de tamizaci&#243;n neonatal se parti&#243; de las tasas porcentuales&#46; La tasa de incidencia se calcul&#243; por la raz&#243;n entre el n&#250;mero de nacidos vivos tamizados y el n&#250;mero de casos confirmados&#46; Se incluye la tasa de mortalidad total&#44; y las muertes por sexo&#44; masculino y femenino&#46; La tendencia en el tiempo se analiz&#243; gr&#225;ficamente con el c&#225;lculo de la media m&#243;vil para lo cual se utiliz&#243; el m&#243;dulo de datos de Excel&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Indicadores para tamizaci&#243;n neonatal tendencia del evento</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n de los &#250;ltimos cinco a&#241;os muestra que hay una progresi&#243;n bimodal en el n&#250;mero de nacimientos por a&#241;o y es correlativa con el n&#250;mero de tamizados&#44; como se aprecia en los datos presentados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;&#44; con un leve descenso hacia el a&#241;o 2011 y luego se incrementa&#44; pero en esa misma direcci&#243;n se mantiene el n&#250;mero de tamizados&#46; La estad&#237;stica de casos muestra cifras para el n&#250;mero de casos positivos similares a lo largo de los cinco a&#241;os&#44; pero se evidencia un leve aumento en los casos recitados y en los casos confirmados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Indicadores para tamizaci&#243;n neonatal cobertura y confirmaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia en la cobertura tambi&#233;n bimodal va desde el 77 hasta el 86&#37; como m&#225;ximo alcanzado en 2011&#44; con tasas similares en todos los a&#241;os y un agrupado de 80&#37;&#44; que ser&#237;a la tasa anual de cobertura en tamizaci&#243;n neonatal en el pa&#237;s durante estos cinco a&#241;os&#46; La tasa de muestras positivas se mantiene constante en 1&#37; y la tasa de confirmaci&#243;n est&#225; en 2&#37;&#44; promedio&#46; La tasa de casos que acuden a la cita para muestras de confirmaci&#243;n alcanza el m&#225;ximo de 73&#37; con un promedio agrupado de 52&#37;&#46; La tasa de casos confirmados de hipotiroidismo cong&#233;nito est&#225; entre 1&#58;3&#46;365 y 1&#58;5&#46;451 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#44; calculada con base en el total de nacidos&#44; pero si se ajusta para las tasas de casos que acuden a la cita de muestras de confirmaci&#243;n est&#225; entre 1&#58;1&#46;719 y 1&#58;3&#46;429 que corresponde a lo reportado para poblaci&#243;n latinoamericana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aprecia la continuidad en los niveles logrados de cobertura con tendencia a estabilizarse en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; como se puede verificar con la curva de tendencia por la media m&#243;vil&#46; Contrasta con la tasa de casos citados para muestra de confirmaci&#243;n&#44; con una variaci&#243;n mayor a lo largo de los cinco a&#241;os&#44; con tendencia al aumento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La tasa de positivos y la tasa de confirmaci&#243;n se aprecian estables para los cinco a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Informaci&#243;n mediante la vigilancia en salud p&#250;blica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n obtenida a partir de la notificaci&#243;n obligatoria del evento hipotiroidismo cong&#233;nito ha tenido un incremento progresivo desde la categorizaci&#243;n como evento de notificaci&#243;n obligatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero solo en 2014 se encuentra informaci&#243;n de seguimiento cuando se incluy&#243; junto con los defectos cong&#233;nitos en un solo protocolo y ficha de notificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Implementaci&#243;n de la tamizaci&#243;n neonatal expandida por espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto piloto para MS&#47;MS lleva dos a&#241;os en los cuales se han analizado 2&#46;381 muestras de reci&#233;n nacidos en hospitales de Huila&#44; Cauca&#44; Atl&#225;ntico y Risaralda&#46; Se establecieron intervalos de confianza de 95&#37; para 43 analitos distintos que comprenden amino&#225;cidos&#44; carnitinas trazadoras de &#225;cidos org&#225;nicos y carnitinas trazadoras de &#225;cidos grasos&#46; Los ajustes estad&#237;sticos para el reporte de resultados se hicieron con base en la eliminaci&#243;n de valores at&#237;picos por algoritmo de Hubber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; y luego c&#225;lculo de z para establecer el valor de riesgo&#46; Se identificaron varios perfiles metab&#243;licos anormales&#44; por ejemplo&#44; se identific&#243; un perfil metab&#243;lico con valores anormales para adipilcarnitina&#44; hexadecenoilcarnitina&#44; 3-hidroxipalmitoilcarnitina y&#44; principalmente&#44; malonilcarnitina m&#225;s hidroxibutirilcarnitina&#44; que corresponde a acidemia glut&#225;rica de tipo II la cual se confirm&#243; mediante cuantificaci&#243;n de amino&#225;cidos y se inici&#243; el tratamiento metab&#243;lico restrictivo&#44; el cual debe hacerse con riboflavina y carnitina&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de cobertura para la tamizaci&#243;n de hipotiroidismo cong&#233;nito fue de 80&#37;&#44; comparable a la de otros pa&#237;ses de la regi&#243;n que llevan mucho m&#225;s tiempo de haberla implementado&#46; En Brasil&#44; la cobertura es cercana a 80&#37; en promedio para todas las regiones&#44; gracias a la normativa del gobierno brasilero para hacerlo obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En M&#233;xico se hace tamizaci&#243;n ampliada en algunas regiones&#44; mientras que en otras se realiza la tamizaci&#243;n neonatal expandida con MS&#47;MS para detectar unas treinta enfermedades&#44; pero su tasa de cobertura para hipotiroidismo cong&#233;nito est&#225; cercana a 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; mientras que en Argentina la cobertura es de 85&#37; para la tamizaci&#243;n neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cobertura en Colombia parece aceptable&#44; pero se debe considerar que solo se tamiza una enfermedad&#44; se hace en muestra de sangre de cord&#243;n umbilical y la tamizaci&#243;n neonatal est&#225; incorporada en la atenci&#243;n del parto&#44; como una acci&#243;n propia del hospital o instituci&#243;n prestadora de servicios de salud &#40;IPS&#41; y es costeado por la aseguradora en salud de la madre o empresa promotora de salud &#40;EPS&#41;&#44; puesto que no existe una empresa gubernamental con recursos propios que se encargue de la tamizaci&#243;n neonatal a nivel nacional&#44; sino que cada beb&#233;&#44; independientemente del sitio donde nace y de la condici&#243;n de la madre&#44; debe ser tamizado por la IPS&#44; obligatoriamente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; el programa de tamizaci&#243;n es universal&#44; en todo el territorio nacional&#44; sin dependencia del alcance de alguna entidad centralizada&#46; Sin embargo&#44; cuando se analiza la confirmaci&#243;n de casos&#44; comenzando por la tasa de casos que acuden a la cita para toma de muestra de confirmaci&#243;n&#44; se evidencia una p&#233;rdida de cerca de 50&#37;&#44; o sea&#44; que en ese caso la cobertura real es inferior&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la tendencia del evento&#44; consideradas las tasas indicativas&#44; es hacia la mejora&#44; como se observ&#243; para la tasa de casos que acuden a la cita de muestra de confirmaci&#243;n que paso de 46&#37; en el a&#241;o 2009 a 63&#37; en el 2014&#46; La tasa de nacidos vivos por cada caso confirmado de hipotiroidismo cong&#233;nito&#44; es un indicador de la prevalencia y se encontr&#243; m&#225;s baja de lo esperado&#46; Por ejemplo&#44; la prevalencia por nacidos vivos tamizados en 2009 fue de 1&#58;3&#46;675&#44; mientras en el 2014 fue de 1&#58;4&#46;514&#44; que parecen prevalencias muy bajas&#44; pero cuando se ajusta por la tasa de casos que acuden a la cita de muestra de confirmaci&#243;n se suben a 1&#58;1&#46;718 y 1&#58;2&#46;842 respectivamente&#44; que son coherentes con lo esperado para Latinoam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de positivos se mantiene estable en 1&#37;&#44; aceptable en los programas de tamizaci&#243;n para lograr el equilibrio entre un punto de corte que permita captar todos los casos probables y una tasa de positivos que no recargue econ&#243;micamente el costo de la tamizaci&#243;n neonatal&#46; La tasa de confirmaci&#243;n se mantiene alrededor de 2&#37;&#44; que es aceptable porque obedece a la alta sensibilidad que se espera de las pruebas de tamizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al indicador de casos que acuden a la cita de muestra de confirmaci&#243;n&#44; se observ&#243; una tendencia a mejorar en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; con 73&#37;&#44; el cual a&#250;n est&#225; muy alejado del ideal&#46; La cita de muestra de confirmaci&#243;n es el procedimiento que permite examinar de nuevo las hormonas TSH y T4 libre en los casos positivos&#44; con el objeto de confirmar los casos verdaderos&#44; por lo tanto&#44; el &#233;xito en la tamizaci&#243;n neonatal depende en gran medida de que este indicador sea de 100&#37;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta raz&#243;n&#44; en varios pa&#237;ses se adopt&#243; la estrategia de medir desde el principio la hormona TSH junto con la T4 libre y otros tienen como pol&#237;tica hacer una nueva tamizaci&#243;n a todos los reci&#233;n nacidos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El costo que esto impone parece justificarse frente a los datos mostrados de prevalencia&#44; que estar&#237;an en lo correcto si la tasa de casos que responden a la cita de muestra de confirmaci&#243;n fuera la esperada&#44; eso solo desde la econometr&#237;a&#44; pero desde la salud p&#250;blica el costo es m&#225;s alto pues significa perder casos que pueden ser tratados y evitar el da&#241;o cerebral irreversible&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto es precisamente lo que debe considerarse cuando se analiza el beneficio de la tamizaci&#243;n neonatal como herramienta epidemiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que apunta al objetivo preventivo de la tamizaci&#243;n neonatal&#44; lo que debe ser balanceado frente a cu&#225;nto cuesta una serie de equipos e insumos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; o frente a cu&#225;nto cuesta el proceso completo de diagn&#243;stico&#44; referencia a centros especializados y seguimiento de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el informe de costos del <span class="elsevierStyleItalic">Genetic Disease Screening Program</span> del estado de California&#44; un caso cuesta USD&#36; 416 en promedio&#44; para el manejo completo desde la tamizaci&#243;n neonatal hasta quedar en manos de los especialistas en el tiempo oportuno y est&#225; incluido el manejo de la familia&#46; El costo de tener ese mismo ni&#241;o sin diagn&#243;stico es&#44; por lo menos&#44; socialmente inaceptable&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la tamizaci&#243;n neonatal expandida&#44; se muestran resultados iniciales en su implementaci&#243;n en varios hospitales&#44; lo que ha exigido la adaptaci&#243;n de &#225;reas&#44; equipos y <span class="elsevierStyleItalic">software</span>&#44; pero lo m&#225;s importante es la capacitaci&#243;n de personal hospitalario en la toma de muestras del tal&#243;n y manejo de la informaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el mayor avance ha sido en el an&#225;lisis interpretativo de los primeros casos bioqu&#237;micamente anormales y la correlaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que implica responsabilidad y compromiso de los pediatras&#44; neonat&#243;logos&#44; genetistas&#44; neur&#243;logos pediatras&#44; intensivistas&#44; nutri&#243;logos y otras especialidades&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto es pertinente volver a la Ley 1392 en la que est&#225; previsto que se deben organizar redes de diagn&#243;stico&#44; redes de tratamiento y redes de seguimiento para las enfermedades metab&#243;licas&#44; entendido que se trata de enfermedades raras&#46; La puesta en pr&#225;ctica de esta directriz tambi&#233;n sirve para cumplir con la recomendaci&#243;n de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud sobre realizar el tamiz neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y as&#237; contribuir a reducir la mortalidad infantil&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de las diez primeras causas de mortalidad en menores de cinco a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#44; seg&#250;n lo reportado por el Observatorio Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; muestra que la primera causa son las anomal&#237;as cong&#233;nitas&#44; entre las cuales se encuentran las displasias metab&#243;licas&#46; La tasa de mortalidad infantil se utiliza como un indicador del nivel de salud de un pa&#237;s y su reducci&#243;n al menos en un tercio ha sido una de las metas del milenio para la Organizaci&#243;n de las Naciones Unidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; supuestamente alcanzable en 2015&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; seg&#250;n se deriva de la informaci&#243;n del Sivigila&#44; se tiene un subregistro importante para hipotiroidismo cong&#233;nito&#44; comparado con la informaci&#243;n obtenida por laboratorio&#46; Los casos notificados son los mismos confirmados y&#44; por lo tanto&#44; no hay informaci&#243;n de seguimiento disponible por esta v&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46; No obstante&#44; es un avance importante que las enfermedades metab&#243;licas y las otras sujetas a tamizaci&#243;n neonatal&#44; est&#233;n contempladas como evento de inter&#233;s en salud p&#250;blica y de notificaci&#243;n obligatoria&#44; lo cual fortalece los programas de tamizaci&#243;n neonatal&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">An&#225;lisis de sesgos y limitantes</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n primaria para los c&#225;lculos de tasas fue tomada de los informes que los laboratorios de tamizaci&#243;n inscritos en el Programa para la Evaluaci&#243;n Externa del Desempe&#241;o para TSH neonatal env&#237;an al Instituto Nacional de Salud&#59; por lo tanto&#44; se pierde la informaci&#243;n de algunos laboratorios que no son de tamizaci&#243;n pero realizan las pruebas en muestras s&#233;ricas&#46; Aunque se sabe que el n&#250;mero es bajo&#44; no est&#225; determinado&#44; pero se acept&#243; esta limitante bajo el supuesto de que no afecta el an&#225;lisis global&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al examen por espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem&#44; no se hizo referencia a los laboratorios que ofertan el examen al p&#250;blico&#44; porque son laboratorios que remiten las muestras al exterior y los resultados no son trazables para el Instituto Nacional de Salud&#59; por otra parte&#44; no representan capacidad instalada y su consideraci&#243;n generar&#237;a un sesgo de informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al an&#225;lisis de costos&#44; se encontr&#243; la limitante de informaci&#243;n&#44; porque el valor asignado para el pago de la tamizaci&#243;n de hipotiroidismo cong&#233;nito por el Estado&#44; est&#225; incluido en el costo de atenci&#243;n del parto&#44; sin que se pueda separar seg&#250;n se solicit&#243;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; los comentarios sobre costos parten de informaci&#243;n del &#225;mbito privado que no representan los costos para el estado&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tamizaci&#243;n neonatal en Colombia es limitada&#44; la cobertura est&#225; mejorando&#44; pero se afecta negativamente por la dificultad para confirmar casos&#44; por la baja tasa de casos que acuden a la cita de muestra de confirmaci&#243;n&#46; Es un programa de salud p&#250;blica&#44; operado por las IPS y es financiado a trav&#233;s de las EPS&#44; ahora EAPB&#44; que son responsables de lograr los indicadores de cobertura de la tamizaci&#243;n neonatal&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta multiplicidad de instituciones determina que los mecanismos log&#237;sticos y los lineamientos para la tamizaci&#243;n neonatal tambi&#233;n sean muy diversos&#44; como ha sucedido en otros pa&#237;ses con un modelo similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el programa actual muestra avances en cobertura y confirmaci&#243;n de casos&#44; con dificultades en la tasa de respuesta a la cita de muestra de confirmaci&#243;n&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a ampliar el programa a otras enfermedades&#44; el estudio en curso con MS&#47;MS ha permitido captar casos y tratarlos&#44; lo cual abre una oportunidad muy importante para evidenciar la necesidad de cambiar la normatividad y ordenar la tamizaci&#243;n neonatal expandida como pol&#237;tica preventiva obligatoria&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Sivigila implement&#243; la vigilancia mediante la plataforma de notificaciones en todo el pa&#237;s&#44; con un protocolo y una ficha epidemiol&#243;gica&#44; que facilitan y sirven de apoyo para el programa de tamizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se concluye que es necesario revisar el modelo actual de tamizaci&#243;n neonatal en Colombia y cambiarlo a uno con mayor alcance en enfermedades y mejores opciones para la cobertura y confirmaci&#243;n&#44; por ejemplo un modelo centralizado y organizado en una red con nodos regionales&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Declaraci&#243;n de compromisos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo se desarroll&#243; en el contexto de las actividades misionales del Grupo de Gen&#233;tica de Enfermedades Cr&#243;nicas del Instituto Nacional de Salud&#44; siguiendo los lineamientos y principios &#233;ticos que se establecen en su marco normativo&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Financiaci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue financiado totalmente por el Instituto Nacional de Salud&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">540&#46;269&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">147&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">654&#46;627&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">528&#46;227&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;863&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;677&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">643&#46;521&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">550&#46;557&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;653&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">676&#46;835&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">532&#46;172&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;921&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;263&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">653&#46;635&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">519&#46;948&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;720&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;082&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">659&#46;202&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">510&#46;119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;544&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;629&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consolidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;987&#46;595&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;181&#46;292&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;462&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#46;701&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">618&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa respecto al total nacidos vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa respecto al total nacidos vivos tamizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa respecto a positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa respecto a casos citados a toma de muestra para confirmaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia de hipotiroidismo cong&#233;nito expresada como n&#250;mero de nacidos vivos por caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia ajustada por tasa de casos citados a toma de muestra para confirmaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;027&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;675&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;719&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;024&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;030&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;365&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;697&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;451&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;028&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;217&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;904&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;684&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;429&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;514&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;842&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consolidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;687&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nacimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de tamizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos notificados a Sivigila&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de casos citados a toma de muestra para confirmaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos confirmados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia de hipotiroidismo cong&#233;nito expresada como n&#250;mero de nacidos vivos por caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">654&#46;627&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">528&#46;277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">643&#46;521&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">550&#46;557&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">676&#46;835&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">532&#46;172&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">263&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">653&#46;635&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">519&#46;948&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">168&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">257&#46;415&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">141&#46;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">513&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;883&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de mortalidad por 100&#46;000 en menores de 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anomal&#237;as cong&#233;nitas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis y otras infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciones de v&#237;as respiratorias bajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desnutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad diarreica aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bajo peso al nacer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Accidentes de tr&#225;nsito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Violencia interpersonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dengue&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">126&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01204912
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rcpe.2015.07.006
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