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Tratamiento antibiótico triple con aminoglucósidos comparado con monoterapia en niños con apendicitis perforada
AB. Goldina, RS. Sawina, MM. Garrisonb, DM. Zerrc, DA. Christakisd
a Pediatric General and Thoracic Surgery, Children¿s Hospital and Regional Medical Center, Seattle, Washington, Estados Unidos
b Child Health Institute, University of Washington Medical Center, Seattle, Washington, Estados Unidos
c Pediatric Infectious Diseases, Children¿s Hospital and Regional Medical Center, Seattle, Washington, Estados Unidos
d Pediatrics, Children¿s Hospital and Regional Medical Center, Seattle, Washington, Estados Unidos
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De hecho&#44; en un metaan&#225;lisis de publicaci&#243;n reciente sus autores revisaron 64 ensayos aleatorizados&#44; controlados que comparaban la monoterapia basada en un betalact&#225;mico con un tratamiento de combinaci&#243;n betalact&#225;mico-ami-nogluc&#243;sido para pacientes con septicemia<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; La adici&#243;n del aminogluc&#243;sido aument&#243; el riesgo de acontecimientos adversos aunque la mortalidad no se modific&#243;&#46; Esto ha dado lugar a que algunos investigadores concluyan que&#44; para la septicemia&#44; no es recomendable la adici&#243;n de un aminogluc&#243;sido a los betalact&#225;micos<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; Aunque estos estudios no son espec&#237;ficos de perforaci&#243;n de una apendicitis en ni&#241;os&#44; cuestionan el uso de un tratamiento antibi&#243;tico de combinaci&#243;n con aminogluc&#243;sidos &#40;TAA&#41;&#46; Debido al n&#250;mero creciente de pruebas que sugieren que en estos ni&#241;os es tanto bien tolerado como eficaz un tratamiento antibi&#243;tico con un solo antimicrobiano de amplio espectro&#44; conducimos un estudio retrospectivo&#44; de cohorte para comparar el uso de TAA con la monoterapia en ni&#241;os y adolescentes con apendicitis perforada&#44; y para aclarar si ha tenido lugar una transici&#243;n hacia la monoterapia en los hospitales pedi&#225;tricos aut&#243;nomos de toda la naci&#243;n que contribuyen a la base de datos del PHIS&#46; Los criterios de valoraci&#243;n del estudio incluyeron los nuevos ingresos para complicaciones precoces y tard&#237;as de la apendicitis perforada&#44; al igual que la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y los costes hospitalarios del ingreso inicial&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#201;TODOS</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuente de los datos</span><p class="elsevierStylePara">Utilizamos la base de datos del Pediatric Health Information System &#40;PHIS&#41;&#44; creada por la Child Health Corporation of Ame-rica&#44; que incluye datos demogr&#225;ficos&#44; diagn&#243;sticos y de los costes de hospitales pedi&#225;tricos no competidores&#44; aut&#243;nomos&#46; La PHIS incluye tanto los diagn&#243;sticos como los procedimientos codificados utilizando el formato de la Clasificaci&#243;n Internacional de las Enfermedades &#40;CIE&#41;&#44; novena revisi&#243;n&#44; Modificaci&#243;n Cl&#237;nica &#40;CIE-9-MC&#41;&#46; Para un subgrupo de hospitales participantes&#44; la base de datos tambi&#233;n incluye datos de nivel II que utilizan los c&#243;digos de la Clinical Transaction Classification &#40;CTC&#41; para trazar los c&#243;digos de gastos espec&#237;ficos de hospital a nivel del paciente&#44; de acuerdo con las variables categ&#243;ricas a trav&#233;s de todos los hospitales&#59; puesto que el uso de medicaci&#243;n s&#243;lo est&#225; disponible en este subgrupo&#44; limitamos el an&#225;lisis del presente estudio a los 32 hospitales con datos de nivel II codificados durante el per&#237;odo del estudio&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p class="elsevierStylePara">El presente estudio incluy&#243; a pacientes &#40;hasta 18 a&#241;os de edad&#41; con datos del alta entre el 1 de marzo de 1999 y el 30 de septiembre de 2004&#46; Limitamos el an&#225;lisis a los pacientes que ten&#237;an tanto un c&#243;digo diagn&#243;stico CIE-9 para perforaci&#243;n de una apendicitis &#40;540&#46;0x o 540&#46;1x&#41; como un c&#243;digo CIE-9 de procedimiento &#40;47&#46;01&#44; 47&#46;09&#44; 47&#46;2x o 47&#46;99&#41; para una apendicectom&#237;a durante la misma estancia hospitalaria&#46; Para garantizar que cada paciente s&#243;lo se inclu&#237;a en el estudio una vez&#44; se utilizaron identificadores exclusivos de paciente&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de valoraci&#243;n y factores pron&#243;sticos</span><p class="elsevierStylePara">El criterio de valoraci&#243;n primario fueron los nuevos ingresos relacionados con complicaciones&#46; Debido a la naturaleza de los datos&#44; no pudimos evaluar las complicaciones que podr&#237;an haberse diagnosticado durante el ingreso inicial&#46; Las complicaciones se determinaron usando los c&#243;digos diagn&#243;sticos del alta&#44; que se asocian con el ingreso en conjunto m&#225;s que con una fecha espec&#237;fica de acuerdo con la estancia&#46; Como consecuencia&#44; no es posible determinar si dichos procesos se originaron antes o despu&#233;s de la apendicectom&#237;a&#59; est&#225; claro que los procesos originados antes de &#233;sta y del protocolo de antibioterapia no pod&#237;an considerarse complicaciones leg&#237;timas&#46; Los nuevos ingresos se clasificaron como precoces &#40;&#60; d&#237;a 31 postoperatorio&#41; y tard&#237;os &#40;31-730 d&#237;as postoperatorios&#41; y se analizaron por separado debido a una decisi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de que diferir&#237;an los mecanismos implicados&#46; Los reingresos relacionados con complicaciones se definieron como aquellos con un diagn&#243;stico primario CIE-9 de peritonitis&#44; apendicitis o absceso del ap&#233;ndice&#44; infecci&#243;n de la sutura quir&#250;rgica&#44; infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#44; complicaciones posquir&#250;rgicas&#44; obstrucci&#243;n o adherencias intestinales&#44; o dolor abdominal&#46; El momento de las complicaciones precoces y tard&#237;as se defini&#243; partiendo de los intervalos publicados previamente para la obstrucci&#243;n intestinal precoz y tard&#237;a con adherencias<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46; Los criterios de valoraci&#243;n secundarios examinaron la duraci&#243;n postoperatoria de la estancia hospitalaria &#40;DDE&#41;&#44; gastos de farmacia durante la estancia hospitalaria&#44; y gastos totales durante &#233;sta&#46; Para ambos criterios de valoraci&#243;n relacionados con los gastos&#44; utilizamos las variables de los gastos ajustados aplicando el &#237;ndice CMS de salarios&#47;precios correspondiente a la localidad del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se clasificaron en uno de 5 grupos en funci&#243;n de los antibi&#243;ticos administrados en el primer d&#237;a postoperatorio &#40;tabla 1&#41;&#46; Se escogi&#243; este d&#237;a para garantizar que no se captar&#237;an los antibi&#243;ticos administrados preoperatoriamente&#44; y&#44; por consiguiente&#44; se mantendr&#237;a una perspectiva en intenci&#243;n de tratar puesto que los conocimientos del cirujano sobre la apendicitis perforada comparado con no perforada ser&#237;an definitivos&#46; En cada an&#225;lisis el grupo referente incluy&#243; a los pacientes tratados con TAA y se examin&#243; en comparaciones <span class="elsevierStyleItalic">pairwise</span> frente a los cuatro tipos m&#225;s habituales de monoterapia utilizados&#46; No se incluy&#243; a los pacientes en una categor&#237;a si&#44; adem&#225;s de los especificados para la categor&#237;a&#44; recibieron antibi&#243;ticos adicionales en el primer d&#237;a postoperatorio&#46; En el an&#225;lisis s&#243;lo se incluyeron los pacientes que cumplieron los criterios para uno de los cinco grupos de antibi&#243;ticos&#46; Puesto que la combinaci&#243;n ampi-cilina&#47;sulbactam no tiene una cobertura antimicrobiana equivalente a los otros antibi&#243;ticos en la categor&#237;a de la combinaci&#243;n piperacilina&#47;tazobactam&#44; tambi&#233;n decidimos efectuar un suban&#225;lisis para determinar si los resultados de esa categor&#237;a difer&#237;an si se exclu&#237;a a los pacientes que recibieron ampicilina&#47;sulbactam&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n05-13112714tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Categor&#237;as de antibi&#243;ticos</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas descriptivas se compararon entre el grupo que recibi&#243; TAA frente a cualquiera de las pautas de monoterapia&#44; utilizando pruebas de la &#181;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables dicot&#243;micas &#40;sexo&#44; situaci&#243;n de Medicaid&#44; procedimiento laparosc&#243;pico&#44; diagn&#243;stico de absceso y d&#237;a de la intervenci&#243;n&#41; y pruebas de la t para variables continuas &#40;edad&#44; DDE y d&#237;a de la intervenci&#243;n&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; usamos una regresi&#243;n log&#237;stica para los criterios de nuevos ingresos&#44; y una regresi&#243;n lineal para los criterios de la duraci&#243;n de la estancia y los costes&#46; Aunque la distribuci&#243;n tanto de los costes como de la DDE es muy sesga-da&#44; el amplio tama&#241;o de la muestra del presente estudio hizo que la regresi&#243;n lineal fuera apropiada<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Todas las regresiones se efectuaron <span class="elsevierStyleItalic"> pairwise</span>&#44; comparando uno a uno los grupos de monoterapia con el grupo TAA como referente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectuamos un control para potenciales factores de confusi&#243;n utilizando la puntuaci&#243;n de propensi&#243;n&#44; que se desarroll&#243; por separado para cada comparaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pairwise</span> usando una regresi&#243;n log&#237;stica paso a paso&#44; jer&#225;rquica&#46; En los modelos para desarrollar las puntuaciones de propensi&#243;n s&#243;lo se incluyeron las covariantes con probabilidades de ser conocidas por el m&#233;dico en el momento de la asignaci&#243;n inicial del antibi&#243;tico en el primer d&#237;a postoperatorio&#46; Las covariantes introducidas en el modelo paso a paso incluyeron las variables demogr&#225;ficas &#40;sexo&#44; edad&#44; y situaci&#243;n de Medicaid&#41;&#44; factores cl&#237;nicos determinados en el momento de la asignaci&#243;n del antibi&#243;tico &#40;procesos com&#243;rbidos cr&#243;nicos&#44; prioridad de la puntuaci&#243;n de ingreso&#44; diagn&#243;stico de absceso&#44; intervenci&#243;n realizada por v&#237;a laparosc&#243;pica y d&#237;a de la estancia hospitalaria en que se practic&#243;&#41; y variables de la estancia hospitalaria &#40;fecha de ingreso y del alta&#41;&#46; En las regresiones anal&#237;ticas&#44; como covariante de la puntuaci&#243;n de propensi&#243;n&#44; se us&#243; la probabilidad predecible de asignaci&#243;n a un grupo dado de monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n estratificamos las regresiones de nuevos ingresos por el diagn&#243;stico o no diagn&#243;stico de un absceso durante la hospitalizaci&#243;n inicial para la apendicitis perforada&#44; porque consideramos que el efecto de los antibi&#243;ticos pod&#237;a diferir a trav&#233;s de ambas poblaciones&#46; Adem&#225;s&#44; en la regresi&#243;n que examin&#243; los reingresos como una variable&#44; tambi&#233;n se incluy&#243; una covariante para el tiempo de seguimiento&#44; porque para las hospitalizaciones que se produjeron m&#225;s tarde en el per&#237;odo del estudio estuvieron disponibles un menor n&#250;mero de meses de datos de seguimiento&#46; La variable tiempo de seguimiento se model&#243; como porcentaje de tiempo examinado de reingreso &#40;30 o 720 d&#237;as&#44; respectivamente&#41; que pudiera haberse captado desde cada hospitalizaci&#243;n &#237;ndice&#46; Por &#250;ltimo&#44; todos los an&#225;lisis de regresi&#243;n se agruparon en torno al hospital para tener en cuenta la disminuci&#243;n de la variaci&#243;n intrahospitalaria comparado con aquella entre hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para proteger la integridad de los hospitales participantes&#44; todos los resultados se presentan sin su identificaci&#243;n&#46; Todos los an&#225;lisis se efectuaron utilizando el programa Stata 8&#46;0 &#40;Statacorp&#59; College Station&#44; TX&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span><p class="elsevierStylePara">De los 14&#46;616 ingresos hospitalarios con un diagn&#243;stico de apendicitis perforada y un procedimiento de apendicectom&#237;a codificados en la base de datos del PHIS&#44; 8&#46;545 eran pacientes individuales que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n para el an&#225;lisis &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; De &#233;stos&#44; el 58&#37; recibi&#243; tratamiento antibi&#243;tico triple con aminogluc&#243;sidos en el primer d&#237;a postoperatorio&#46; La monoterapia m&#225;s habitual fueron cefalosporinas de segunda generaci&#243;n como cefoxitina&#46; La selecci&#243;n de la pauta vari&#243; con el tiempo&#44; recibiendo tratamiento triple el 69&#37; de pacientes del estudio ingresados durante 1999&#44; comparado con el 52&#37; en 2004&#46; Durante este per&#237;odo de tiempo&#44; se observaron aumentos significativos en el uso de cada monoterapia excepto el grupo cefoxitina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n05-13112714fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Muestra del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en las variables demogr&#225;ficas la &#250;nica diferencia significativa entre grupos fue una edad media ligeramente menor en el grupo de tratamiento triple &#40;tabla 2&#41;&#44; se observaron diferencias significativas entre grupos a trav&#233;s de cada variable relacionada con la apendicectom&#237;a&#46; Los pacientes que recibieron tratamiento triple tuvieron significativamente menos probabilidades de haberse sometido a un procedimiento laparosc&#243;pico &#40;27&#37; comparado con 57&#37;&#41;&#44; y significativamente m&#225;s probabilidades de haber recibido un diagn&#243;stico de absceso &#40;30&#37; comparado con 25&#37;&#41; que los tratados con la pauta de monoterapia&#46; En el grupo de tratamiento triple tambi&#233;n se observ&#243; una duraci&#243;n media algo m&#225;s prolongada de la estancia hospitalaria comparado con el de monoterapia &#40;6&#44;83 comparado con 5&#44;77 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n05-13112714tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Descripci&#243;n de la muestra del estudio</p><p class="elsevierStylePara">En las regresiones <span class="elsevierStyleItalic">pairwise</span> que examinaban los nuevos ingresos &#40;tabla 3&#41;&#44; el grupo ceftriaxona se asoci&#243; a una disminuci&#243;n de la probabilidad de reingreso a los 30 d&#237;as tanto en la muestra completa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 0&#44;56&#44; intervalo &#91;IC&#93; de confianza del 95&#37; &#61; 0&#44;34-0&#44;91&#41; como en la muestra sin un diagn&#243;stico de absceso comparado con el grupo de tratamiento triple &#40;OR &#61; 0&#44;27&#44; IC del 95&#37; &#61; 0&#44;12-0&#44;60&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; el grupo tratado con piperacilina&#47;tazobactam se asoci&#243; con una disminuci&#243;n de la probabilidad de reingreso a los 2 a&#241;os en la muestra sin un diagn&#243;stico de absceso &#40;OR &#61; 0&#44;36&#44; IC del 95&#37; &#61; 0&#44;19-0&#44;67&#41;&#46; Por otra parte&#44; tanto el grupo meropenem como el grupo ceftriaxona se asociaron con un aumento de la probabilidad de reingreso a los 2 a&#241;os&#44; con hallazgos significativos en la muestra completa para meropenem &#40;OR &#61; 3&#44;74&#44; IC del 95&#37; &#61; 1&#44;08-12&#44;94&#41;&#46; Para el grupo ceftriaxona&#44; los hallazgos fueron estad&#237;stica-mente significativos tanto en la muestra completa &#40;OR &#61; 2&#44;69&#44; IC del 95&#37; &#61; 1&#44;17-6&#44;21&#41; como en la muestra con un diagn&#243;stico de absceso &#40;OR &#61; 2&#44;43&#44; IC del 95&#37; &#61; 1&#44;24-4&#44;76&#41;&#46; Cuando las regresiones se repitieron despu&#233;s de excluir a los pacientes tratados con ampicilina&#47;sul-bactam del grupo piperacilina&#47;tazobactam no se observaron cambios significativos de los hallazgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n05-13112714tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; Monoterapia comparada con tratamiento triple y probabilidad de nuevo ingreso relacionado con complicaciones</p><p class="elsevierStylePara">En las regresiones que examinaron la pauta de antibi&#243;ticos y la DDE postoperatoria &#40;tabla 4&#41;&#44; se observaron disminuciones significativas en los grupos cefoxitina &#40;&#8211;1&#44;89 d&#237;as&#44; IC del 95&#37; &#61; &#8211;2&#44;75 a &#8211;1&#44;03&#41; y piperacilina&#47;tazobactam &#40;&#8211;0&#44;90 d&#237;as&#44; IC del 95&#37; &#61; &#8211;1&#44;69 a &#8211;0&#44;11&#41; comparado con el de tratamiento triple&#46; La cefoxitina tambi&#233;n se asoci&#243; a una disminuci&#243;n significativa de los costes de farmacia &#40;&#8211;2&#46;187 d&#243;lares&#44; IC del 95&#37; &#61; &#8211;3&#46;110 a 1&#46;264 d&#243;lares&#41; y tanto cefoxitina como piperacilina&#47;tazobactam se asociaron con una disminuci&#243;n de los costes totales comparado con el grupo de tratamiento triple&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n05-13112714tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 4&#46; Monoterapia comparada con tratamiento triple y caracter&#237;sticas de la estancia hospitalaria</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">En poblaciones pedi&#225;tricas la apendicitis es la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente de cirug&#237;a abdominal urgente&#44; y la perforaci&#243;n de la apendicitis afecta a una elevada proporci&#243;n de los pacientes&#46; Los objetivos principales del tratamiento quir&#250;rgico son reducir a un m&#237;nimo la morbilidad&#44; los costes&#44; duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y reingresos&#46; La infecci&#243;n tras la apendicectom&#237;a se relaciona con todos estos criterios de valoraci&#243;n y la elecci&#243;n de la pauta antibi&#243;tica produce un importante efecto sobre estos par&#225;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; todav&#237;a no se ha determinado la pauta antibi&#243;tica &#243;ptima para el tratamiento de la apendicitis perforada&#46; Como se ha mencionado previamente&#44; en poco tiempo&#44; se han publicado numerosos art&#237;culos cuyos autores sugieren que la monoterapia podr&#237;a ser preferible a la pauta tradicional con varios antibi&#243;ticos y las pruebas del presente estudio demuestran que aqu&#233;lla se utiliza con una frecuencia cada vez mayor en el tratamiento del mencionado proceso&#46; Adem&#225;s&#44; los hallazgos del presente estudio respaldan los resultados de muchos de los estudios citados que no demuestran una diferencia en la eficacia del TAA sobre la monoterapia para los reingresos precoces o tard&#237;os&#46; Las diferencias del presente estudio que son significativas no son constantes a trav&#233;s de los reingresos precoces o tard&#237;os&#46; Los hallazgos del presente estudio demuestran que&#44; aunque apenas se identifican diferencias en las pautas de antibi&#243;ticos desde un punto de vista de la probabilidad de reingreso&#44; se ponen de relieve diferencias significativas desde un punto de vista de la duraci&#243;n postoperatoria de la estancia&#44; costes de farmacia&#44; y costes de hospitalizaci&#243;n total durante un per&#237;odo de 5 a&#241;os entre 32 hospitales pedi&#225;tricos aut&#243;nomos de toda la naci&#243;n&#46; Estos hallazgos son importantes en el sentido de que respaldan el uso de tratamiento con un solo antibi&#243;tico para la apendicitis perforada como alternativa bien tolerada y m&#225;s rentable que el TAA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos del presente estudio demuestran una transici&#243;n hacia una preferencia por la monoterapia durante los 5 a&#241;os en los que evaluamos a pacientes incluidos en la base de datos del PHIS&#46; Mientras que la frecuencia de TAA fue del 69&#37; durante el primer a&#241;o del estudio&#44; un 52&#37; de pacientes recibi&#243; monoterapia durante el &#250;ltimo a&#241;o&#46; En art&#237;culos publicados de estudios que han evaluado el tratamiento de la septicemia en adultos sus autores han demostrado mejores resultados de la monoterapia sobre el TAA<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span> y otros investigadores han demostrado mejores resultados en ensayos aleatorizados sobre tratamiento de la apendicitis perforada en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">20-24&#44;26&#44;28-32</span>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de las pruebas disponibles&#44; sigue persistiendo una extraordinaria variabilidad en los modelos de asistencia entre cirujanos pedi&#225;tricos&#44; incluida la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Casi el 60&#37; de cirujanos basan su pr&#225;ctica cl&#237;nica de tratamiento de este proceso en sus preferencias individuales<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente an&#225;lisis adolece de algunas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; el PHIS es una base de datos administrativos del alta que requiere la introducci&#243;n de datos por parte de personal no m&#233;dico&#44; y&#44; en consecuencia&#44; la clasificaci&#243;n incorrecta es una posibilidad&#46; Sin embargo&#44; es probable que los diagn&#243;sticos principales usados&#44; al igual que los f&#225;rmacos dispensados&#44; se hayan codificado con precisi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; cualquier clasificaci&#243;n incorrecta aleatoria habr&#237;a sesgado los hallazgos del presente estudio hacia el cero&#46; En segundo lugar&#44; la naturaleza observacional del presente estudio impide la extracci&#243;n de inferencias causales&#46; Por ejemplo&#44; desconocemos si la DDE de pacientes tratados con monoterapia es m&#225;s breve debido a la elecci&#243;n de antibi&#243;ticos o porque los cirujanos que tuvieron tendencia a elegir monoterapia tambi&#233;n mostraron una conducta m&#225;s radical para dar de alta a los pacientes&#46; El objetivo de un estudio observacional es esclarecer asociaciones que nos permitan emprender estudios bien dise&#241;ados determinados por hip&#243;tesis&#46; En tercer lugar&#44; la serie de datos del presente estudio s&#243;lo incluye a los pacientes tratados en los 32 hospitales de la base de datos del PHIS&#46; Aunque representa una muestra amplia y diversa de pacientes e instituciones&#44; se desconoce el grado hasta el cual estos hallazgos pueden generalizarse a otras instituciones comunitarias&#46; En cuarto lugar&#44; en el presente estudio no pudimos abordar la tendencia hacia el uso de una apendicectom&#237;a de intervalo&#46; Puesto que los criterios de inclusi&#243;n requer&#237;an c&#243;digos tanto para el diagn&#243;stico de apendicitis como para la apendicectom&#237;a&#44; no captamos a los pacientes ingresados con apendicitis perforada y tratados simplemente con antibi&#243;ticos o un drenaje percut&#225;neo y antibi&#243;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se excluy&#243; el segundo ingreso con un diagn&#243;stico de apendicitis y&#44; por lo tanto&#44; al regresar para la intervenci&#243;n&#44; no se habr&#237;a captado a esta poblaci&#243;n&#46; En quinto lugar&#44; no tratamos de identificar la frecuencia de implantaci&#243;n de una l&#237;neacentral y antibi&#243;ticos IV domiciliarios&#46; &#201;sta es una modalidad frecuente de tratamiento que influye en la evaluaci&#243;n de los resultados como el coste hospitalario y la DDE&#46; En sexto lugar&#44; se excluy&#243; de la base de datos a casi el 42&#37; de pacientes porque no cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n debido a la edad&#44; porque era un ingreso repetido con apendicitis&#44; porque recibieron tratamiento en un centro que no contribu&#237;a con datos de farmacia a la base de datos del PHIS o porque recibieron un antibi&#243;tico que no correspondi&#243; a una de las pautas predefinidas en el presente estudio&#46; La mayor parte de estos pacientes se excluyeron partiendo de los datos disponibles y&#44; en consecuencia&#44; supusimos que esto no introducir&#237;a un sesgo sustancial en el an&#225;lisis&#46; No obstante&#44; los pacientes excluidos partiendo de los antibi&#243;ticos adicionales recibidos en el primer d&#237;a posoperatorio &#40;el 17&#37; de la poblaci&#243;n&#41; siguen siendo m&#225;s dif&#237;ciles de describir&#46; Este grupo se excluy&#243; sobre todo porque no pudo asignarse con precisi&#243;n a uno de los 4 grupos predeterminados del presente estudio&#46; Estos pacientes recibieron combinaciones poco habituales de antibi&#243;ticos y no hubo el n&#250;mero suficiente en cada una de estas combinaciones para analizarlas como grupo&#46; En el presente estudio&#44; la pauta de monoterapia menos utilizada fue la del grupo tratado con ceftriaxona&#46; Esta poblaci&#243;n s&#243;lo comprendi&#243; un 3&#37; de la total&#46; Decidimos concentrar el an&#225;lisis del presente estudio en las pautas m&#225;s utilizadas m&#225;s que a&#241;adir un mayor n&#250;mero de datos basados en menos del 1&#37; de la poblaci&#243;n&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; los datos del presente estudio sugieren que el tratamiento con un antibi&#243;tico para la apendicitis perforada en ni&#241;os es una estrategia aceptada por casi la mitad de cirujanos que ejercen en hospitales pedi&#225;tricos que contribuyen a la base de datos del PHIS y puede ser &#243;ptima con respecto a la morbilidad&#44; costes y duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Adam B&#46; Goldin&#44; MD&#44; MPH&#44; Department of Pediatric General and Thoracic Surgery&#44; Children&#8217;s Hospital and Regional Medical Center&#44; 4800 Sand Point Way NE&#44; Seattle&#44; WA 98105&#44; Estados Unidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; adam&#46;goldin&#64;seattlechildrens&#46;org</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105721
Idioma original: Español
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2024 Octubre 324 58 382
2024 Septiembre 253 37 290
2024 Agosto 323 44 367
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