Abuso de sustancias inhaladas

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Este informe clínico revisa los aspectos clave del abuso de sustancias inhaladas, subraya la necesidad de mayor conocimiento y ofrece consejos acerca del papel del pediatra en la prevención y el tratamiento de este problema de abuso de sustancias.TIPOS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS Y DE PRODUCTOS OBJETO DE ABUSOEl término “sustancia inhalada” engloba una amplia gama de sustancias farmacológicamente diversas que se evaporan con facilidad. Al contrario que la clasificación de otras sustancias de abuso, el abuso de sustancias inhaladas las agrupa por la vía del consumo en lugar de por una acción específica sobre el sistema nervioso central o la percepción de un efecto psicoactivo. El abuso de sustancias inhaladas, a veces denominado abuso de disolventes o de sustancias volátiles, puede comprenderse mejor al clasificar la creciente lista de sustancias inhaladas en 3 grupos, según lo que se conoce farmacológicamente en la actualidad: el grupo I incluye los disolventes volátiles, los carburantes y los anestésicos; el grupo II el óxido nitroso, y el grupo III los nitritos alquilo volátiles (tabla 1). Esta clasificación también es congruente con las diferencias notificadas en las poblaciones de usuarios, los patrones de abuso y los problemas asociados observados clínicamente1-3. También se puede abusar mediante inhalación de drogas que no vaporizan con facilidad a temperatura ambiente, como la cocaína, la heroína, la nicotina o el alcohol, pero las características propiedades farmacológicas distinguen a estas sustancias de las inhaladas.<img src="10v63n05-13112718tab01.gif"></img>TABLA 1. Clasificación farmacológica de las sustancias inhaladas: nombres callejeros comunes seleccionados y contenido químico de ejemplos de productoLos abusadores de sustancias inhaladas utilizan productos volátiles capaces de producir una experiencia sensorial rápida y habitualmente placentera, o “alta”, con rápida disipación y mínimos síntomas de “resaca”. Las sustancias inhaladas son ampliamente disponibles, convenientes, baratas, de fácil ocultación y legales para los empleos específicos pretendidos pero intencional-mente mal utilizadas por los abusadores. Muchas de estas cualidades son factores importantes en la promoción del empleo en un grupo de edad joven, porque los niños tienen recursos menos sofisticados para adquirir otras sustancias de abuso. Las sustancias inhaladas de las que se abusa con mayor frecuencia son los hidrocarburos alifáticos, aromáticos o halogenados del grupo I que se encuentran en miles de productos de consumo utilizados habitualmente y fácilmente accesibles. Prácticamente todos los hidrocarburos pueden tener efectos que alteren la mente al ser inhalados a grandes dosis. El óxido nitroso o “gas hilarante” se utiliza en la anestesia médica o dental y se vende en bolsas para inhalación o sencillamente se inhala de latas de nata montada con aerosol. También se abusa de los nitritos alquilo o “poppers”, el prototipo consiste en ampollas de nitrito de amilo diseñadas para tratar la angina de pecho que se abren con un “taponazo” y se inhalan.EPIDEMIOLOGÍAEl abuso de sustancias inhaladas se produce en todo el mundo, tanto en las naciones industrializadas como en los países en desarrollo. Varios estudios han ayudado a definir la epidemiología del abuso de sustancias volátiles en Estados Unidos3-11. La edad máxima de abuso de sustancias inhaladas es de 14 a 15 años, con inicio en niños de sólo 5 o 6 años de edad. El empleo suele declinar hacia los 17 a 19 años de edad, pero puede continuar hasta la edad adulta. El empleo por los adultos puede predominar en determinadas circunstancias, como cuando determinadas ocupaciones facilitan la disponibilidad de disolventes, propelentes o anestésicos con posibilidad de abuso. Los nitritos inhalados tienen una larga historia como sustancia de abuso en determinados marcos sociales, especialmente cuando los varones tienen relaciones homosexuales3. El tipo, la frecuencia y el método de abuso de una sustancia volátil varían en gran medida según la edad del abusador, la región geográfica y la facilidad del acceso.La National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), una revisión anual del empleo de fármacos en la población civil general estadounidense no institucionalizada de 12 o más años de edad, ha demostrado el inicio del abuso de sustancias inhaladas por adolescentes y por adultos10. En 2005, igual que en años anteriores, el 72,3% de los 877.000 nuevos abusadores de sustancias volátiles de 12 a 49 años de edad tenía menos de 18 años, con una media de 16,1 años de edad. Desde 2002 no se ha producido un cambio significativo del número de iniciados en las sustancias inhaladas, la edad media en el primer consumo y las tasas de abuso de sustancias inhaladas por jóvenes o por adultos. Esta revisión tampoco demostró una diferencia significativa entre varones y mujeres respecto a la prevalencia durante la vida de abuso de sustancias inhaladas en el grupo de 12 a 17 años de edad, pero confirmó la mayor prevalencia del abuso de sustancias inhaladas por los varones del grupo de 18 a 25 años de edad, sugiriendo que el consumo sostenido de sustancias inhaladas es más habitual en los varones. La comparación de los hallazgos de la NSDUH de 2004 con la Canadian Addiction Survey, una revisión telefónica realizada a principios de 2004 en residentes en hogares canadienses de 15 o más años de edad, demostró que los residentes en Estados Unidos tenían una probabilidad de haber utilizado alguna vez sustancias inhaladas (9,5%) 7 veces mayor que los canadienses12 (1,3%).Según el National Institute on Drug Abuse y los resultados de la revisión anual Monitoring the Future (MTF) de la University of Michigan11:<ul><li>La prevalencia del consumo de sustancias inhaladas durante la vida (“en alguna ocasión”) entre los alumnos de 12.º grado osciló entre el 10,3% en 1976 (primera inclusión en la revisión) y el 18,0%, el máximo de 1990. La tasa de 2006, 11,1%, es estable desde 2002.</li><li>Desde 1979, la prevalencia se notifica, además, tras el ajuste por la infranotificación del empleo de nitrito de amilo y de butilo. Las cifras ajustadas de prevalencia durante la vida se mantuvieron en el 17,0% o por encima de este valor hasta 1997, antes de declinar constantemente y estabilizarse cerca del mínimo de 2004, 11,4%. Las tasas ajustadas de consumo durante la vida y anual (“al menos una vez en el último año”) de los alumnos de 12.º grado (11,5% y 4,7%, respectivamente, en 2006) están entre los valores mínimos de la historia de la revisión.</li><li>Se han documentado disminuciones similares, a grandes rasgos, de la prevalencia del consumo de sustancias inhaladas en los grupos de edad de 8.º y 10.º grado, que la revisión MTF ha incluido desde 1991, pero no ajusta respecto al posible consumo de nitrito.</li><li>Los datos recientes sobre la nocividad percibida pueden ser de mal agüero. Desde 2001, los porcentajes de los alumnos de 8.º y 10.º grado que “creen que las personas se arriesgan a dañarse (físicamente o de otro modo) si prueban las sustancias inhaladas una o dos veces” o si “prueban regularmente las sustancias inhaladas” han disminuido. La investigación anterior ha demostrado que la disminución del riesgo percibido al utilizar una droga suele preceder al aumento del consumo de esta droga.</li></ul>Los resultados de la revisión MTF han demostrado constantemente que la prevalencia notificada del consumo de sustancias inhaladas por alumnos de 8.º grado ha sido, por término medio, cerca de un 2-3% mayor que el de los alumnos de 10.º grado, que sigue siendo cerca de un 2% mayor que el de los alumnos de 12.º grado. Este patrón, opuesto al de casi todas las demás sustancias de abuso, puede reflejar sencillamente que la experimentación más temprana con este tipo de droga fácil de adquirir es mayor en los grupos de menor edad, que los estudiantes de mayor edad pueden no informar del consumo de sustancias inhaladas ocurrido en cursos anteriores, o que muchos de los abusadores de sustancias inhaladas de 8.º grado posteriormente abandonan la escuela y, por ello, dejan de estar incluidos en la población revisada6,13,14. La investigación ha demostrado que el consumo de sustancias inhaladas suele ir unido a otros comportamientos de riesgo y que las mayores tasas de abuso de sustancias inhaladas se observan en los niños con peor rendimiento escolar o que han abandonado la escuela, comparado con los compañeros de aula que tienen buena reputación en la escuela6,13-15.Aunque el abuso de sustancias inhaladas tiene mayor prevalencia en poblaciones geográficamente aisladas y en desventaja socioeconómica, atraviesa todos los límites demográficos y se observa en marcos rurales y urbanos y en todos los grupos étnicos de Estados Unidos4,6-11. Los factores universales importantes que promueven la experimentación inicial con sustancias inhaladas y su empleo sostenido incluyen el consumo de los iguales y la percepción de poco daño por su empleo8,11,16. El consumo de sustancias inhaladas suele estar asociado con pobres condiciones de vida, delincuencia, comportamiento criminal, encarcelamiento, depresión, comportamiento suicida, mayores actitudes antisociales, desorganización y conflicto familiar o antecedentes de abuso, violencia u otro abuso de sustancias, incluyendo la drogadicción intravenosa4,13,15-21.Las revisiones MTF han documentado menores tasas de consumo de sustancia inhaladas en el año anterior entre las personas latinoamericanas comparadas con las de raza blanca, y las mínimas tasas constantemente entre los individuos de raza negra11. De forma similar, la mayoría de los demás estudios han observado que las tasas de consumo de sustancias inhaladas por la juventud latinoamericana son iguales o inferiores a las de la juventud no latinoamericana de raza blanca4-8,10,11. Los datos de la NSDUH demuestran constantemente que las tasas de abuso de sustancias inhaladas por la juventud asiática estadounidense están entre las mínimas4,10. El consumo de sustancias inhaladas ha constituido un problema especialmente grave entre la juventud aborigen de Estados Unidos/Alaska durante muchos años6,10,22. La investigación para determinar los factores que contribuyen al abuso de sustancias inhaladas sugiere que las condiciones socioeconómicas adversas, como el aislamiento y los menores grados de formación, más que los factores raciales o culturales por sí mismos, explican las mayores tasas notificadas en estas poblaciones minoritarias. Los niños esquimales de 10 a 19 años de edad que vivían en 14 poblaciones aisladas del estrecho de Bering informaron de una prevalencia de consumo durante la vida de sustancias inhaladas del 48%23. La juventud aborigen estadounidense que vive en las reservas ha mostrado mayores tasas de abuso de sustancias inhaladas que la que vive fuera de las reservas o que la juventud de raza blanca no latinoamericana22. De forma paralela a la disminución del abuso de sustancias inhaladas, demostrada por los estudios MTF hasta 2004, también se ha demostrado una prometedora tendencia a la baja desde 1995 en la revisión anual de los estudiantes aborígenes estadounidenses que viven en reservas8. Como el empleo de otras drogas durante gran parte de este período de tiempo también ha disminuido, la sustitución del consumo de disolventes por el de otras drogas no consiguió explicar la tendencia. Pese a estos datos epidemiológicos, las sustancias inhaladas siguen siendo uno de los grupos de sustancias de abuso menos estudiados. Es necesaria mucha investigación para comprender todos los aspectos del consumo de sustancias inhaladas, incluyendo los efectos neurofarmacológicos y las correlaciones psicosociales.MECANISMO DEL ABUSO Y DE LOS EFECTOS INMEDIATOS DE LAS SUSTANCIAS INHALADASSe abusa de las sustancias inhaladas mediante una serie de métodos, lo que ha generado muchas denominaciones “callejeras” de esta actividad, como husmear (cola), bufar, jadear, glading y limpieza (dusting). Los vapores del producto suelen inhalarse a través de la boca (“jadeo”) o la nariz (“husmeo” o “bufido”) en su envase original. Los abusadores también pueden inhalar los vapores de un trapo empapado en la sustancia química aplicado a la cara o metido en la boca, también denominado jadeo. Algunos aerosoles se rocían directamente a la nariz o la boca, y los disolventes volátiles pueden aplicarse a la mucosa nasal o a una superficie cercana, como las uñas o al cuello o los puños de la camisa y luego se inhalan. “Glading” se refiere a la inhalación de ambientadores en aerosol, mientras que un término recién acuñado, “limpieza” (“dusting”), se refiere al abuso de productos de limpieza del ordenador y de aparatos electrónicos personales en aerosol mediante la colocación de la salida de la lata en la boca o en la nariz. Se suele utilizar envases familiares e inocuos para ayudar a ocultar el abuso de sustancia inhalada, como la inhalación de vapores de pintura en aerosol de una lata de gaseosa o de bombonas llenas de óxido nitroso. Se puede colocar una bolsa de papel o de plástico que contenga la sustancia a inhalar cerca de la boca o a la nariz, o sobre la cabeza (“embolsado”).Se ha notificado modas insólitas en los productos o los métodos de abuso por inhalación, como calentar sustancias volátiles e inhalar los vapores liberados, como se ha realizado con determinados fertilizantes o “bolas de moco” o pegamento24. Se ha abusado de bolas de naftalina mediante el “embolsado” o masticándolas25. Los productos que combinan sustancias inhaladas con ingredientes tóxicos no respirables, como los antitranspirantes que contienen el producto tóxico clorhidrato de aluminio, pueden hacerse burbujear a través del agua26. El abuso combinado de alcohol y sustancias de inhalación mediante la bebida de “océano” ha consistido en un problema periódico en y cerca de algunas reservas de aborígenes estadounidenses del sudoeste. La mezcla de agua o elixir bucal con el contenido de una lata de laca para el pelo, por lo general AquaNet, que contiene etanol, metanol y un propelente, produce un “agua oceánica” espumosa que combina toxicidades27.Las sustancias inhaladas se absorben rápidamente a través de los pulmones con efectos inmediatos y breves, luego se metabolizan con relativa rapidez, principalmente a través del sistema hepático del citocromo P450. Las sustancias inhaladas, excepto los nitritos, son depresivos que actúan directamente sobre el sistema nervioso central a través de una amplia gama de mecanismos, todavía no aclarados por completo1,28. En conjunto, los inhalantes se parecen más al alcohol, por lo que distintos mecanismos celulares son responsables de una miríada de efectos farmacológicos y toxicológicos. La afectación del receptor opioide probablemente desempeñe un papel en los efectos analgésicos del óxido nitroso, aunque existen pruebas de los efectos sobre el comportamiento mediados por el ácido µ-aminobutírico1 (GABA). Los hidrocarburos volátiles también ejercen efectos GABAérgicos y posiblemente desempeñen un papel en la inhibición de la neurotransmisión glutamatérgica que afecta a N-metil-D-aspartato o los receptores de NMDA.Los efectos inmediatos de la inhalación de disolventes volátiles, carburantes, anestésicos u óxido nitroso son similares a las etapas tempranas de la anestesia. El consumidor siente un “empujón” inicial estimulante, luego tiene la sensación de cabeza hueca, está desinhibido, excitable y propenso al comportamiento impulsivo. La intoxicación dura sólo unos minutos, pero puede ampliarse a varias horas respirando reiteradamente las sustancias inhaladas. A medida que aumenta la dosis de sustancias inhaladas se produce habla pastosa, mareo, diplopía, marcha atáxica y desorientación. La euforia se sigue de somnolencia, una cefalea persistente y sueño, especialmente tras reiterados ciclos de inhalación. El empleo prolongado puede provocar alucinaciones visuales. El coma es poco frecuente, porque, a medida que el consumidor queda adormilado, la exposición a la sustancia inhalada suele finalizar antes de absorber una dosis suficiente para causar una grave depresión neurológica y respiratoria. La irritación de las membranas mucosas puede manifestarse como rinorrea, epistaxis, estornudos, tos, salivación excesiva e inyección conjuntival. Algunos pacientes experimentan náuseas, vómitos, diarrea, calambres intestinales, disnea o sibilancias28,29.Los nitritos difieren mucho, farmacológicamente, de las demás sustancias inhaladas, porque en vez de efectos directos sobre el sistema nervioso central provocan principalmente vasodilatación y relajación del músculo liso. La sensación de flotar y el aumento de la sensación táctil de la piel, así como el calor y la palpitación, aparecen a los 10 segundos de la inhalación, pero disminuyen al cabo de 5 minutos. El abuso de nitritos puede resultar en taquicardia, crisis vasomotora, visión borrosa, cefalea, sensación de cabeza hueca, hipotensión importante, síncope y metahemoglobinemia suficiente para causar cianosis y letargia1,3,29. Otras sustancias inhaladas se utilizan para alterar el humor, pero los nitritos se inhalan para fomentar las sensaciones sexuales, la ingurgitación peneana y la relajación del esfínter anal a fin de intensificar la experiencia sexual3,29.MORBILIDAD Y MORTALIDADLos patrones de abuso de sustancias inhaladas son similares a los del abuso de otras sustancias, y los consumidores pueden ser descritos, en general, como experimentadores, consumidores intermitentes o abusadores crónicos de sustancias inhaladas. De forma similar, la morbilidad y la mortalidad aumentan conforme la frecuencia de consumo, con la importante excepción de que el “síndrome de la muerte súbita por inhalación” es un riesgo de cualquier tipo de consumo, incluso durante la experimentación inicial. En un estudio, el 22% de los abusadores de sustancias inhaladas cuya muerte fue atribuida al síndrome de la muerte súbita por inhalación carecía de antecedentes de abuso de sustancias inhaladas30. El síndrome de la muerte súbita por inhalación es la primera causa de muerte relacionada con el abuso de sustancias inhaladas.Bass fue el primero en describir la muerte súbita por inhalación y en determinar su fisiopatología31. Los hidrocarburos y otras sustancias inhaladas “sensibilizan” el miocardio a la adrenalina, y cuando se produce esta hormona como respuesta a cualquier estímulo, habitualmente el estrés repentino o un susto, puede resultar una arritmia cardíaca fatal. En lugar de sensibilizar realmente a las células, las sustancias volátiles estabilizan las membranas de la célula miocárdica a la despolarización. Dada la variable respuesta individual de la célula miocárdica y la compleja propagación de los impulsos eléctricos en el miocardio, la mayor estabilidad bloquea realmente la conducción del impulso eléctrico y aumenta el riesgo de arritmia. Durante el consumo de sustancias inhaladas pueden aparecer arritmias incluso con concentraciones normales de adrenalina, pero una oleada de adrenalina, como durante una alucinación o al ser descubierto por, o huir de, un agente de la autoridad, aumenta el riesgo32. La muerte súbita por inhalación puede ocurrir durante la inhalación o en las siguientes horas, ya que una sustancia volátil disuelta en las membranas celulares ricas en lípidos se disipa de forma relativamente lenta32. Este imprevisible e inevitable tipo de muerte no deja rastros específicos macro o microscópicos post mórtem, de forma que en la autopsia no se puede identificar la causa.La muerte causada por el abuso de sustancias inhaladas también puede ocurrir mediante una serie de otros mecanismos, pero suele ser atribuible a un episodio agudo y relacionado, muy probablemente la sofocación, la aspiración o la lesión accidental (tabla 2). En Gran Bretaña la sofocación, la aspiración y la lesión accidental abarcaron, cada una, cerca del 15% de las muertes por abuso de sustancias inhaladas entre 1981 y 1985, y el 56% restante fue atribuido al síndrome de la muerte súbita por inhalación30. La sofocación ocurre cuando el modo de empleo implica la inhalación a través de la nariz y la boca desde una bolsa de plástico, que puede ocluir la vía respiratoria si el consumidor pierde la consciencia. El riesgo de muerte causado por la aspiración, habitualmente de vómito, es similar al del alcohol u otros depresivos y está relacionado con una combinación de disminución del grado de consciencia y la pérdida de los reflejos protectores de la vía respiratoria. Bajo la influencia de las sustancias inhaladas, los consumidores están menos inhibidos y su estado de vigilia y orientación es menor, lo que puede favorecer su participación en comportamientos de riesgo y conducir a una lesión accidental como un accidente de vehículo a motor, el ahogamiento, el incendio, el salto o la caída desde altura o la hipotermia por la exposición a los elementos.<img src="10v63n05-13112718tab02.gif"></img>TABLA 2. Causas de muerte por abuso de sustancias inhaladas El Reino Unido, con aproximadamente la quinta parte de la población de Estados Unidos, ha sido el único país del mundo occidental en seguir de forma sistemática las muertes asociadas con el abuso de sustancias volátiles. Desde la legislación de 1999, que prohibió la venta de butano para rellenar los encendedores a los jóvenes menores de 18 años de edad, se ha producido una disminución importante de las muertes por consumo de sustancias inhaladas, tanto en este grupo de edad como en personas de mayor edad. Los 51 fallecimientos relacionados con el abuso de sustancias volátiles en 2003 constituyeron el mínimo número registrado en Reino Unido desde 1983. De los 9 individuos fallecidos con menos de 18 años de edad, 6 estuvieron relacionados con la inhalación de butano para rellenar los encendedores, comparado con 15 de los 24 fallecimientos de este grupo de edad en 200233.Tres informes arrojan luz sobre la tasa estadounidense de mortalidad por abuso de sustancias inhaladas. La base de datos del Toxic Exposure Surveillance System (TESS) de la American Association of Poison Control Systems muestra 63 fallecimientos en 11.670 casos de abuso intencionado de sustancias inhaladas informados entre 1996 y 2001 a los centros de control de tóxicos de toda la nación9. Las tasas reales de mortalidad probablemente son mayores, como manifiesta la extrapolación de 2 estudios estatales de los registros de fallecimientos que mencionaron las sustancias inhaladas como causa contribuyente a la muerte a cualquier edad34,35. Estos estudios encontraron 39 fallecimientos en Virginia entre 1987 y 1996 y 144 en Texas entre 1988 y 1998. En Virginia, el 70% de los que fallecieron tenía, como máximo, 22 años de edad, y en Texas, el 28,7% de las víctimas tenía de 8 a 17 años de edad. De los casos de abuso de sustancias inhaladas notificados al TESS, el 54% correspondía a jóvenes de 13 a 19 años de edad, el 15% a niños de 6 a 12 años de edad y el 0,4% a niños de 5 o menos años de edad. Los 63 fallecimientos ocurrieron casi exclusivamente en los adolescentes y los adultos jóvenes. Tres tipos de sustancias inhaladas se asociaron con la mayoría de las muertes notificadas al TESS: gasolina (45%), ambientadores (26%) y propano/butano (11%). Estas mismas sustancias inhaladas del grupo I (tabla 1) se asociaron con la mayoría de los fallecimientos, tanto en Virginia como en Texas, especialmente los combustibles, incluyendo los refrigerantes, y varios di-solventes.La lista de posibles secuelas del abuso crónico de sustancias inhaladas es tan amplia como la diversidad de los tipos de disolventes, combustibles o anestésicos volátiles utilizados y la dosis y la frecuencia de la exposición. Si se abandona el abuso crónico de disolventes, la mayoría de los efectos patológicos muestra una marcada reversibilidad, pero comparado con otros sistemas orgánicos, el sistema nervioso tiene menos capacidad regenerativa. De todas las membranas biológicas, la mielina tiene el máximo contenido en grasa, 75%, y las membranas neuronales pueden contener hasta un 45% de lípidos. La principal consecuencia del consumo frecuente y a mayor plazo, durante meses o años, de sustancias inhaladas es la absorción crónica de estas sustancias muy lipófilas por el sistema nervioso y de importantes daños en él, que resultan en debilidad muscular, temblores, neuropatía periférica, disfunción cerebelosa, encefalopatía crónica y demencia, incluyendo los cambios de humor28,29,36-39 (tabla 3). También se ha observado la pérdida de coordinación, la alteración de la marcha y la espasticidad, especialmente en las piernas37-39. La tomografía computadorizada ha demostrado la pérdida de masa cerebral, y la resonancia magnética la degeneración de la sustancia blanca y anomalías subcorticales, especialmente en el tálamo, los ganglios basales, la protuberancia y el cerebelo40. Se ha notificado la alteración cognitiva con deficiencias de la memoria, la atención, la discriminación auditiva, la capacidad de resolución de problemas, el aprendizaje visual y la función visuomolora29,38. Una limitación de los pocos estudios que han investigado el funcionamiento cognitivo y neuropsiquiátrico de los abusadores de sustancias inhaladas es que la mayoría no demuestra de forma adecuada que las alteraciones no eran deficiencias premórbidas. La mayoría de las secuelas neurológicas, neuropsiquiátricas y cognitivas agudas del abuso de disolventes volátiles parece ser reversible, pero la resolución de los síntomas crónicos es mucho más lenta y menos completa29,38.<img src="10v63n05-13112718tab03.gif"></img>TABLA 3. Consecuencias neurotóxicas mayores del abuso de sustancias inhaladasOtras causas de morbilidad y mortalidad están relacionadas con la sustancia química volátil específica utilizada, los comportamientos de riesgo sanitario asociados, las interacciones farmacológicas o los materiales adicionales encontrados en los distintos productos inhalados. Los efectos tóxicos atribuidos a las sustancias químicas específicas incluyen una dermatitis parecida a la ictiosis en las extremidades25, la disminución de la agudeza visual41,42, la sordera neurosensorial42, la miocardiopatía43, la hepatitis tóxica44, la acidosis tubular renal45, la acidosis metabólica46, la leucemia47 y la anemia aplástica48. Hay pruebas de la posible aparición de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia, y las morbilidades notificadas también incluyen la embriopatía por tolueno y la abstinencia neonatal49-52. Se ha publicado la lesión pulmonar por pigmentos de pintura, la intoxicación por plomo de la gasolina plomada y otras toxicidades similares cuando una sustancia inhalada contiene otra posible toxina53. El abuso de sustancias inhaladas se asocia con el de otras sustancias, como los medicamentos, el alcohol, el tabaco y las drogas ilícitas, que pueden oscurecer el diagnóstico del abuso de sustancias inhaladas así como aumentar la posible morbilidad21,54,55. La combinación de otros fármacos con sustancias inhaladas aumenta la capacidad de comportamientos de riesgo, alteración del metabolismo farmacológico e interacciones farmacológicas, como la potenciación de los efectos, especialmente los depresivos. La gran inflamabilidad y la combustión accidental de los agentes volátiles ha desembocado en quemaduras y otras lesiones relacionadas con el fuego3,24.El abuso crónico por óxido nitroso provoca la pérdida de memoria a corto plazo y la neuropatía periférica, que remiten con el abandono del abuso de óxido nitroso29. La neuropatía periférica resulta de la inactivación de la vitamina B12 por el óxido nitroso y su mediación en el síndrome del tipo de la anemia perniciosa, consistente en anemia, leucopenia, neuropatía sensoriomotora y la enfermedad de la columna posterolateral de la médula espinal29. La inhalación de nitritos se ha asociado con la anemia hemolítica en los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa56. Como se abusa de los nitritos principalmente por sus efectos sensoriales y sexuales, su consumo puede favorecer las prácticas sexuales de mayor riesgo, facilitar el contagio de infecciones de transmisión sexual y resultar en interacciones medicamentosas, igual que con sildenafilo3. El abuso crónico de nitritos alquilo volátiles ha demostrado efectos hematológicos y sobre el sistema inmunitario, pero carece de deficiencias cognitivas asociadas1,29,56.DETECCIÓN DEL ABUSO DE SUSTANCIAS INHALADASEl abuso de sustancias inhaladas puede no llamar inmediatamente la atención de los demás, incluyendo a los pediatras, porque los signos y síntomas suelen ser sutiles. Se debe sospechar el abuso de sustancias inhaladas cuando se descubre un alijo de una sustancia con capacidad de ser inhalada o cuando se encuentran productos de posible abuso en localizaciones insólitas, como latas de gasolina o de pintura en aerosol bajo la cama de un joven. Los cambios de comportamiento de un adolescente, consistentes en apatía, malestar, escaso apetito, un cambio significativo en la elección de amigos o actividades, o una inexplicable disminución del rendimiento escolar, también pueden ser signos de abuso de sustancias inhaladas. Los abusadores crónicos e intensos de sustancias inhaladas pueden ser identificados por la combinación de escasa higiene y cuidado del cabello, pérdida de peso por la disminución de la ingestión de calorías y dolencias crónicas, como fatiga, rinitis, conjuntivitis, epistaxis recurrente y ulceraciones orales o nasales. Pueden predominar las alteraciones neuropsiquiátricas crónicas, como confusión, escasa concentración, depresión, irritabilidad, hostilidad o paranoia28,29,57. Los síntomas de otras toxicidades de sistemas orgánicos por el consumo a largo plazo de sustancias inhaladas también pueden llamar la atención del médico hacia el abusador.Los abusadores de sustancias inhaladas pueden presentar una intoxicación obvia con evidencia de empleo, como un llamativo olor a la sustancia inhalada. Este olor químico suele estar presente porque el abusador excreta una importante proporción de la dosis absorbida con la espiración, y el olor puede persistir en el aliento durante muchas horas57. Si el producto de abuso se vierte sobre la vestimenta durante el consumo, o se colocó intencionadamente en ella, el olor puede persistir, y se puede encontrar manchas o pinturas en la ropa. También se puede observar pintura o brillos sobre la cara o las manos del abusador, o puede existir una “erupción del inflado”, clásicamente una dermatitis perioral o perinasal con piodermitis24,58. El contacto con las sustancias inhaladas seca la piel, provoca pequeñas fisuras, lo que permite la entrada de las bacterias. La dermatitis puede parecerse a una reacción de hipersensibilidad inespecífica por contacto o a un eccema perioral o, en el empleo de nitritos, puede tener una costra amarilla atribuida al ácido nítrico, que puede promover una reacción de xantoproteína58. Se ha notificado que los refrigerantes y los clorofluorohidrocarburos propelentes, como los de los aerosoles de limpieza de los ordenadores, causan congelaciones en la cara, la nariz o la cavidad oral que pueden conducir al compromiso de las vías respiratorias59.Como en el abordaje de otros abusos de sustancias, el ofrecimiento de la adecuada asistencia médica a todo niño o adolescente que utilice sustancias inhaladas proviene de un perspicaz conocimiento diagnóstico que conduce a la detección, la intervención y el tratamiento. El cribado regular en la consulta del abuso de sustancias inhaladas y de otras sustancias de abuso y de comportamientos de riesgo sanitario debe formar parte de la asistencia pediátrica normal. Las sustancias inhaladas no se detectan mediante el cribado rutinario de fármacos en la orina, de forma que la detección se basa en un personal médico informado que incluya constantemente preguntas de cribado al realizar una meticulosa historia clínica y exploración física26. Los resultados anormales del laboratorio no toxicológico, como el aumento de las enzimas hepáticas, considerado en determinados contextos clínicos, puede despertar o confirmar la sospecha de abuso de sustancias inhaladas. Cuando es necesaria la detección de sustancias inhaladas, como en un fallecimiento, se puede estudiar la sangre y otros tejidos, por lo general el cerebro y el hígado, mediante una técnica de cromatografía de gases específica26. El estudio de drogas específicas en la orina es a veces una parte útil del plan de cumplimiento del tratamiento cuando se ha abusado crónicamente del benceno, el tolueno o un agente similar, porque los principales metabolitos urinarios (fenol y ácido hipúrico, respectivamente) son detectables cuando existe un intenso grado de consumo26.PREVENCIÓN DEL ABUSO DE SUSTANCIAS INHALADAS Y CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTOComo en los demás tipos de abuso de sustancia, la forma más eficaz de restringir el consumo es mediante intensos esfuerzos de prevención, especialmente la prevención primaria mediante la educación junto con la dotación de habilidades. Se debe poner en marcha estrategias educativas sensatas respecto al desarrollo y la cultura, como las instauradas en muchas comunidades aborígenes estadounidenses mediante una iniciativa de prevención en conjunción con el American Indian Institute de la University of Oklahoma8.La limitación de la disponibilidad de las sustancias volátiles es poco factible, porque son productos universalmente disponibles y legales y tienen aplicaciones legítimas. La restricción de la disponibilidad de alguno de estos productos, como la prohibición de la venta de butano para rellenar los encendedores a la juventud de Reino Unido, puede tener éxito, pero también puede favorecer el empleo de otros productos más accesibles o de crear un mercado negro de los productos restringidos. La adición de una sustancia química nociva al producto para prevenir su abuso se intentó con el pegamento plástico y se encontró ineficaz, porque muchos productos necesitarían estas sustancias adulterantes, los abusadores cambiarían de productos y los consumidores legítimos y la eficacia del producto podrían verse afectados negativamente60. La reformulación del producto mediante la sustitución del hidrocarburo por otras sustancias químicas ha ocurrido cuando es económicamente factible y cuando se puede mantener la eficacia del producto. Las advertencias en el producto pueden alertar al público de los peligros de las sustancias inhaladas, pero también pueden promover la fácil identificación de las sustancias de abuso61. La mayoría de los estados cuenta con leyes que ilegalizan el empleo de sustancias inhaladas o su venta a los menores, y aunque son difíciles de imponer y su eficacia aún no se ha demostrado, estas leyes sirven de recordatorio de que la sociedad condena el abuso de sustancias inhaladas.La mayoría de los abusadores intoxicados por sustancias inhaladas no solicita atención médica y el abusador acudirá al servicio de urgencias sólo cuando la intoxicación amenaza la vida o ha provocado una lesión grave. El manejo médico agudo del abuso de sustancias inhaladas comienza con la aplicación del “ABC” del soporte vital para evaluar y estabilizar al paciente, así como para abordar cualquier lesión o toxicidad aguda específica, como combatir la metahemoglobinemia mediante la administración intravenosa de azul de metileno. Se debe monitorizar estrechamente la hidratación y el estado cardiorrespiratorio. La sensibilización miocárdica por sustancias inhaladas necesita de un ambiente tranquilo y de apoyo, donde el empleo de medicaciones presoras y de broncodilatadores está relativamente contraindicado. Ninguna medicación revierte la intoxicación aguda por sustancias inhaladas o ha sido útil en los síntomas de dependencia o de abstinencia. Puede estar indicada la descontaminación de la vestimenta y la piel del paciente. El estudio de laboratorio puede ayudar a monitorizar la oxigenación y el estado hematológico y a detectar el abuso de otras sustancias. Sólo se debe considerar el estudio de los daños de los sistemas orgánicos cuando exista antecedente de consumo regular y a largo plazo de sustancias inhaladas. Tras la estabilización aguda, la atención médica exhaustiva incluye la documentación de una historia clínica y una exploración física detallada y la evaluación específica de la salud mental, la historia de abuso de sustancias y las necesidades psicosociales del paciente para poder iniciar las oportunas intervenciones, intrahospitalarias o ambu-latorias28,29,57.Existe poca investigación acerca de las necesidades de tratamiento y el éxito de las modalidades de tratamiento específicas para los consumidores de sustancias inhaladas, como el tratamiento cognitivo-conductual, el multisistémico y familiar, la facilitación en 12 etapas y las técnicas de aumento de la motivación utilizadas para tratar otros trastornos de adicción62. Los abusadores de sustancias inhaladas parecen responder mejor a un programa de tratamiento que incluya una amplia desintoxicación o período de “buena disposición al tratamiento” de 4 o más semanas durante el que se hace hincapié en la asistencia básica de apoyo y la orientación general. Si no se dedica el tiempo suficiente, los individuos parecen ser incapaces de participar en el programa de tratamiento63. Algunas instalaciones terapéuticas han utilizado un sistema de defensa de iguales para los pacientes, que parece ofrecer un enfoque terapéutico no amenazador y de apoyo64. Los neurolépticos y otros tipos de farmacoterapia no suelen ser útiles en el tratamiento de los abusadores de sustancias inhaladas, excepto para abordar alteraciones comórbidas. El aumento de la autoidentificación personal y étnica mediante la modelación de papeles se ha sugerido como útil en el tratamiento de algunos grupos de abusa-dores de sustancias inhaladas, y la identificación cultural positiva ha sido importante en las poblaciones aborígenes de Estados Unidos y Alaska65. La diversidad de las sustancias inhaladas de abuso y de las poblaciones de consumidores, la psicopatología comórbida, los problemas psicosociales, el policonsumo de drogas y los efectos fisiológicos y neurológicos del abuso de sustancias inhaladas plantean desafíos de tratamiento62,63. El tratamiento de los consumidores a largo plazo de sustancias inhaladas está obstaculizado por los pocos programas diseñados específicamente para el tratamiento del abuso de sustancias inhaladas, la limitación del acceso a la asistencia, la imagen habitualmente pesimista que tienen los profesionales acerca del daño neurológico y las posibilidades de recuperación de los consumidores y la frecuente falta del suficiente conocimiento y formación de los profesionales acerca del abuso de sustancias inhaladas, sus consumidores y sus necesidades de tratamiento64. Aunque los principios del tratamiento eficaz del abuso de sustancias se aplica, en general, al tratamiento del abuso de sustancias inhaladas, cualquier régimen de tratamiento debe abordar los muchos factores clínicos, emocionales, sociales, académicos, farmacológicos, neurocognitivos, culturales y demográficos que singularizan este tipo de abuso de sustancias. Las estrategias de tratamiento todavía están en desarrollo, y es necesaria la investigación adicional para identificar las estrategias eficaces para el tratamiento de los niños y los adolescentes que utilizan sustancias inhaladas.CONCLUSIONES Y CONSEJOSLa American Academy of Pediatrics ha establecido recomendaciones66 acerca del papel del pediatra en la prevención, la identificación y el tratamiento del abuso de sustancias y aconseja lo siguiente para promover este papel respecto al consumo de sustancias inhaladas por la juventud:1. Se alienta a los pediatras a:<ul><li>Saber que el abuso de sustancias inhaladas ocurre en todas las poblaciones de pacientes, incluyendo la suya.</li><li>Conocer la epidemiología del abuso de sustancias inhaladas, especialmente las tendencias locales y regionales, así como los recursos, como telefonear al 1-800-222-1222 para comunicarse con el Poison Control Center más cercano.</li><li>Conocer las consecuencias sanitarias del abuso de sustancias inhaladas y, en particular, los rasgos clínicos singulares, como las secuelas de la lesión del sistema nervioso central y el síndrome de la muerte súbita del inhalador.</li><li>Ayudar en la formación de los niños, los adolescentes, los padres, los maestros, los representantes de los medios y los vendedores de sustancias volátiles acerca de la prevención del abuso y los riesgos sanitarios de las sustancias inhaladas.</li><li>Servir como recurso comunitario acerca del conocimiento, la prevención, la detección y el tratamiento de sustancias inhaladas. Utilizar recursos nacionales y locales, como la National Inhalant Prevention Coalition en el 1-800-269-4237 o www.inhalants.com, una cámara de información y remisión.</li></ul> 2. La formación sobre el abuso de sustancias inhaladaspuede incluirse en todos los currículos de prevención del abuso de sustancias en los grados de primaria y secundaria, utilizando abordajes que adviertan eficazmente contra los peligros del consumo de sustancias inhaladas, pero sin introducir inadvertidamente a la juventud en las sustancias disponibles con posibilidad de abuso. 3. Se alienta la generalizada accesibilidad y empleo derecursos basados en la investigación, como las publicaciones del National Institute on Drug Abuse (disponibles en www.drugabuse.gov/DrugPages/Inhalants.html). 4. Es necesario aumentar los esfuerzos de investigaciónpara evaluar los abordajes de prevención y tratamiento específicos para el abuso de sustancias inhaladas y para identificar a los eficaces. COMMITTEE ON SUBSTANCE ABUSE, 2005-2006Alain Joffe, MD, MPH, Presidente Marylou Behnke, MD John R. Knight, MD Patricia K. Kokotailo, MD, MPH Tammy Sims, MD, MS Janet F. Williams, MD*COORDINADORADeborah Simkin, MD; American Academy of Child and Adolescent PsychiatryPERSONALKaren SmithCONSULTORESFrederick Beuvais, PhD; Tri-Ethnic Center for Prevention Research Jane C. Maxwell, PhD; University of Texas Center for Social Work ResearchCOMMITTEE ON NATIVE AMERICAN CHILD HEALTH, 2005-2006George Brenneman, MD, Presidente Indu Agarwal, MD Joseph T. Bell, MD Vincent M. Biggs, MD Ruth Etzel, MD, PhD Benjamín Hoffman, MD James N. Jarvis, MDREPRESENTANTES DE COORDINACIÓNJ. Chris Carey, MD; American College of Obstetricians and Gynecologists Jim Carson, MD; Canadian Paediatric Society Kelly R. Moore, MD; Association of American Indian PhysiciansMichael Storck, MD; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry*CONSULTORESSteve Holve, MD; Indian Health Service Judith Thierry, DO; Maternal Child Health Coordinator, Indian Health ServicePERSONALSunnah Kim, MS, RN*Autores principalesTodas las declaraciones apoyadas por la American Academy of Pediatrics expiran automáticamente 5 años después de su publicación a menos que sean confirmadas, revisadas o retiradas antes o en este momento." 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Maltreatment of Children With Disabilities

JF. Williams, M. Storc, . the Committee on Substance Abuse

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">El abuso de sustancias inhaladas es la inhalaci&#243;n intencionada de una sustancia vol&#225;til con el objetivo de conseguir un estado mental alterado&#46; Como importante&#44; y poco reconocida&#44; forma de abuso de sustancias&#44; el abuso de sustancias inhaladas atraviesa todas las fronteras demogr&#225;ficas&#44; &#233;tnicas y socioecon&#243;micas&#44; provocando una importante morbilidad y mortalidad en los ni&#241;os en edad escolar y mayores&#46; Este informe cl&#237;nico revisa los aspectos clave del abuso de sustancias inhaladas&#44; subraya la necesidad de mayor conocimiento y ofrece consejos acerca del papel del pediatra en la prevenci&#243;n y el tratamiento de este problema de abuso de sustancias&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">TIPOS DE SUSTANCIAS QU&#205;MICAS Y DE PRODUCTOS OBJETO DE ABUSO</span><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino &#8220;sustancia inhalada&#8221; engloba una amplia gama de sustancias farmacol&#243;gicamente diversas que se evaporan con facilidad&#46; Al contrario que la clasificaci&#243;n de otras sustancias de abuso&#44; el abuso de sustancias inhaladas las agrupa por la v&#237;a del consumo en lugar de por una acci&#243;n espec&#237;fica sobre el sistema nervioso central o la percepci&#243;n de un efecto psicoactivo&#46; El abuso de sustancias inhaladas&#44; a veces denominado abuso de disolventes o de sustancias vol&#225;tiles&#44; puede comprenderse mejor al clasificar la creciente lista de sustancias inhaladas en 3 grupos&#44; seg&#250;n lo que se conoce farmacol&#243;gicamente en la actualidad&#58; el grupo I incluye los disolventes vol&#225;tiles&#44; los carburantes y los anest&#233;sicos&#59; el grupo II el &#243;xido nitroso&#44; y el grupo III los nitritos alquilo vol&#225;tiles &#40;tabla 1&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n tambi&#233;n es congruente con las diferencias notificadas en las poblaciones de usuarios&#44; los patrones de abuso y los problemas asociados observados cl&#237;nicamente<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Tambi&#233;n se puede abusar mediante inhalaci&#243;n de drogas que no vaporizan con facilidad a temperatura ambiente&#44; como la coca&#237;na&#44; la hero&#237;na&#44; la nicotina o el alcohol&#44; pero las caracter&#237;sticas propiedades farmacol&#243;gicas distinguen a estas sustancias de las inhaladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n05-13112718tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Clasificaci&#243;n farmacol&#243;gica de las sustancias inhaladas&#58; nombres callejeros comunes seleccionados y contenido qu&#237;mico de ejemplos de producto</p><p class="elsevierStylePara">Los abusadores de sustancias inhaladas utilizan productos vol&#225;tiles capaces de producir una experiencia sensorial r&#225;pida y habitualmente placentera&#44; o &#8220;alta&#8221;&#44; con r&#225;pida disipaci&#243;n y m&#237;nimos s&#237;ntomas de &#8220;resaca&#8221;&#46; Las sustancias inhaladas son ampliamente disponibles&#44; convenientes&#44; baratas&#44; de f&#225;cil ocultaci&#243;n y legales para los empleos espec&#237;ficos pretendidos pero intencional-mente mal utilizadas por los abusadores&#46; Muchas de estas cualidades son factores importantes en la promoci&#243;n del empleo en un grupo de edad joven&#44; porque los ni&#241;os tienen recursos menos sofisticados para adquirir otras sustancias de abuso&#46; Las sustancias inhaladas de las que se abusa con mayor frecuencia son los hidrocarburos alif&#225;ticos&#44; arom&#225;ticos o halogenados del grupo I que se encuentran en miles de productos de consumo utilizados habitualmente y f&#225;cilmente accesibles&#46; Pr&#225;cticamente todos los hidrocarburos pueden tener efectos que alteren la mente al ser inhalados a grandes dosis&#46; El &#243;xido nitroso o &#8220;gas hilarante&#8221; se utiliza en la anestesia m&#233;dica o dental y se vende en bolsas para inhalaci&#243;n o sencillamente se inhala de latas de nata montada con aerosol&#46; Tambi&#233;n se abusa de los nitritos alquilo o <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;poppers&#8221;</span>&#44; el prototipo consiste en ampollas de nitrito de amilo dise&#241;adas para tratar la angina de pecho que se abren con un &#8220;taponazo&#8221; y se inhalan&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">EPIDEMIOLOG&#205;A</span><p class="elsevierStylePara">El abuso de sustancias inhaladas se produce en todo el mundo&#44; tanto en las naciones industrializadas como en los pa&#237;ses en desarrollo&#46; Varios estudios han ayudado a definir la epidemiolog&#237;a del abuso de sustancias vol&#225;tiles en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">3-11</span>&#46; La edad m&#225;xima de abuso de sustancias inhaladas es de 14 a 15 a&#241;os&#44; con inicio en ni&#241;os de s&#243;lo 5 o 6 a&#241;os de edad&#46; El empleo suele declinar hacia los 17 a 19 a&#241;os de edad&#44; pero puede continuar hasta la edad adulta&#46; El empleo por los adultos puede predominar en determinadas circunstancias&#44; como cuando determinadas ocupaciones facilitan la disponibilidad de disolventes&#44; propelentes o anest&#233;sicos con posibilidad de abuso&#46; Los nitritos inhalados tienen una larga historia como sustancia de abuso en determinados marcos sociales&#44; 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la edad media en el primer consumo y las tasas de abuso de sustancias inhaladas por j&#243;venes o por adultos&#46; Esta revisi&#243;n tampoco demostr&#243; una diferencia significativa entre varones y mujeres respecto a la prevalencia durante la vida de abuso de sustancias inhaladas en el grupo de 12 a 17 a&#241;os de edad&#44; pero confirm&#243; la mayor prevalencia del abuso de sustancias inhaladas por los varones del grupo de 18 a 25 a&#241;os de edad&#44; sugiriendo que el consumo sostenido de sustancias inhaladas es m&#225;s habitual en los varones&#46; La comparaci&#243;n de los hallazgos de la NSDUH de 2004 con la Canadian Addiction Survey&#44; una revisi&#243;n telef&#243;nica realizada a principios de 2004 en residentes en hogares canadienses de 15 o m&#225;s a&#241;os de edad&#44; demostr&#243; que los residentes en Estados Unidos ten&#237;an una probabilidad de haber utilizado alguna vez sustancias inhaladas &#40;9&#44;5&#37;&#41; 7 veces mayor que los canadienses<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el National Institute on Drug Abuse y los resultados de la revisi&#243;n anual Monitoring the Future &#40;MTF&#41; de la University of Michigan<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58;</p><ul><li>La prevalencia del consumo de sustancias inhaladas durante la vida &#40;&#8220;en alguna ocasi&#243;n&#8221;&#41; entre los alumnos de 12&#46;&#186; grado oscil&#243; entre el 10&#44;3&#37; en 1976 &#40;primera inclusi&#243;n en la revisi&#243;n&#41; y el 18&#44;0&#37;&#44; el m&#225;ximo de 1990&#46; La tasa de 2006&#44; 11&#44;1&#37;&#44; es estable desde 2002&#46;</li><li>Desde 1979&#44; la prevalencia se notifica&#44; adem&#225;s&#44; tras el ajuste por la infranotificaci&#243;n del empleo de nitrito de amilo y de butilo&#46; Las cifras ajustadas de prevalencia durante la vida se mantuvieron en el 17&#44;0&#37; o por encima de este valor hasta 1997&#44; antes de declinar constantemente y estabilizarse cerca del m&#237;nimo de 2004&#44; 11&#44;4&#37;&#46; Las tasas ajustadas de consumo durante la vida y anual &#40;&#8220;al menos una vez en el &#250;ltimo a&#241;o&#8221;&#41; de los alumnos de 12&#46;&#186; grado &#40;11&#44;5&#37; y 4&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; en 2006&#41; est&#225;n entre los valores m&#237;nimos de la historia de la revisi&#243;n&#46;</li><li>Se han documentado disminuciones similares&#44; a grandes rasgos&#44; de la prevalencia del consumo de sustancias inhaladas en los grupos de edad de 8&#46;&#186; y 10&#46;&#186; grado&#44; que la revisi&#243;n MTF ha incluido desde 1991&#44; pero no ajusta respecto al posible consumo de nitrito&#46;</li><li>Los datos recientes sobre la nocividad percibida pueden ser de mal ag&#252;ero&#46; Desde 2001&#44; los porcentajes de los alumnos de 8&#46;&#186; y 10&#46;&#186; grado que &#8220;creen que las personas se arriesgan a da&#241;arse &#40;f&#237;sicamente o de otro modo&#41; si prueban las sustancias inhaladas una o dos veces&#8221; o si &#8220;prueban regularmente las sustancias inhaladas&#8221; han disminuido&#46; La investigaci&#243;n anterior ha demostrado que la disminuci&#243;n del riesgo percibido al utilizar una droga suele preceder al aumento del consumo de esta droga&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la revisi&#243;n MTF han demostrado constantemente que la prevalencia notificada del consumo de sustancias inhaladas por alumnos de 8&#46;&#186; grado ha sido&#44; por t&#233;rmino medio&#44; cerca de un 2-3&#37; mayor que el de los alumnos de 10&#46;&#186; grado&#44; que sigue siendo cerca de un 2&#37; mayor que el de los alumnos de 12&#46;&#186; grado&#46; Este patr&#243;n&#44; opuesto al de casi todas las dem&#225;s sustancias de abuso&#44; puede reflejar sencillamente que la experimentaci&#243;n m&#225;s temprana con este tipo de droga f&#225;cil de adquirir es mayor en los grupos de menor edad&#44; que los estudiantes de mayor edad pueden no informar del consumo de sustancias inhaladas ocurrido en cursos anteriores&#44; o que muchos de los abusadores de sustancias inhaladas de 8&#46;&#186; grado posteriormente abandonan la escuela y&#44; por ello&#44; dejan de estar incluidos en la poblaci&#243;n revisada<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;14</span>&#46; La investigaci&#243;n ha demostrado que el consumo de sustancias inhaladas suele ir unido a otros comportamientos de riesgo y que las mayores tasas de abuso de sustancias inhaladas se observan en los ni&#241;os con peor rendimiento escolar o que han abandonado la escuela&#44; comparado con los compa&#241;eros de aula que tienen buena reputaci&#243;n en la escuela<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el abuso de sustancias inhaladas tiene mayor prevalencia en poblaciones geogr&#225;ficamente aisladas y en desventaja socioecon&#243;mica&#44; atraviesa todos los l&#237;mites demogr&#225;ficos y se observa en marcos rurales y urbanos y en todos los grupos &#233;tnicos de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6-11</span>&#46; Los factores universales importantes que promueven la experimentaci&#243;n inicial con sustancias inhaladas y su empleo sostenido incluyen el consumo de los iguales y la percepci&#243;n de poco da&#241;o por su empleo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;16</span>&#46; El consumo de sustancias inhaladas suele estar asociado con pobres condiciones de vida&#44; delincuencia&#44; comportamiento criminal&#44; encarcelamiento&#44; depresi&#243;n&#44; comportamiento suicida&#44; mayores actitudes antisociales&#44; desorganizaci&#243;n y conflicto familiar o antecedentes de abuso&#44; violencia u otro abuso de sustancias&#44; incluyendo la drogadicci&#243;n intravenosa<span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;15-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las revisiones MTF han documentado menores tasas de consumo de sustancia inhaladas en el a&#241;o anterior entre las personas latinoamericanas comparadas con las de raza blanca&#44; y las m&#237;nimas tasas constantemente entre los individuos de raza negra<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; De forma similar&#44; la mayor&#237;a de los dem&#225;s estudios han observado que las tasas de consumo de sustancias inhaladas por la juventud latinoamericana son iguales o inferiores a las de la juventud no latinoamericana de raza blanca<span class="elsevierStyleSup">4-8&#44;10&#44;11</span>&#46; Los datos de la NSDUH demuestran constantemente que las tasas de abuso de sustancias inhaladas por la juventud asi&#225;tica estadounidense est&#225;n entre las m&#237;nimas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span>&#46; El consumo de sustancias inhaladas ha constituido un problema especialmente grave entre la juventud aborigen de Estados Unidos&#47;Alaska durante muchos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;22</span>&#46; La investigaci&#243;n para determinar los factores que contribuyen al abuso de sustancias inhaladas sugiere que las condiciones socioecon&#243;micas adversas&#44; como el aislamiento y los menores grados de formaci&#243;n&#44; m&#225;s que los factores raciales o culturales por s&#237; mismos&#44; explican las mayores tasas notificadas en estas poblaciones minoritarias&#46; Los ni&#241;os esquimales de 10 a 19 a&#241;os de edad que viv&#237;an en 14 poblaciones aisladas del estrecho de Bering informaron de una prevalencia de consumo durante la vida de sustancias inhaladas del 48&#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La juventud aborigen estadounidense que vive en las reservas ha mostrado mayores tasas de abuso de sustancias inhaladas que la que vive fuera de las reservas o que la juventud de raza blanca no latinoamericana<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; De forma paralela a la disminuci&#243;n del abuso de sustancias inhaladas&#44; demostrada por los estudios MTF hasta 2004&#44; tambi&#233;n se ha demostrado una prometedora tendencia a la baja desde 1995 en la revisi&#243;n anual de los estudiantes abor&#237;genes estadounidenses que viven en reservas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Como el empleo de otras drogas durante gran parte de este per&#237;odo de tiempo tambi&#233;n ha disminuido&#44; la sustituci&#243;n del consumo de disolventes por el de otras drogas no consigui&#243; explicar la tendencia&#46; Pese a estos datos epidemiol&#243;gicos&#44; las sustancias inhaladas siguen siendo uno de los grupos de sustancias de abuso menos estudiados&#46; Es necesaria mucha investigaci&#243;n para comprender todos los aspectos del consumo de sustancias inhaladas&#44; incluyendo los efectos neurofarmacol&#243;gicos y las correlaciones psicosociales&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">MECANISMO DEL ABUSO Y DE LOS EFECTOS INMEDIATOS DE LAS SUSTANCIAS INHALADAS</span><p class="elsevierStylePara">Se abusa de las sustancias inhaladas mediante una serie de m&#233;todos&#44; lo que ha generado muchas denominaciones &#8220;callejeras&#8221; de esta actividad&#44; como husmear &#40;cola&#41;&#44; bufar&#44; jadear&#44; <span class="elsevierStyleItalic">glading</span> y limpieza &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dusting</span>&#41;&#46; Los vapores del producto suelen inhalarse a trav&#233;s de la boca &#40;&#8220;jadeo&#8221;&#41; o la nariz &#40;&#8220;husmeo&#8221; o &#8220;bufido&#8221;&#41; en su envase original&#46; Los abusadores tambi&#233;n pueden inhalar los vapores de un trapo empapado en la sustancia qu&#237;mica aplicado a la cara o metido en la boca&#44; tambi&#233;n denominado jadeo&#46; Algunos aerosoles se roc&#237;an directamente a la nariz o la boca&#44; y los disolventes vol&#225;tiles pueden aplicarse a la mucosa nasal o a una superficie cercana&#44; como las u&#241;as o al cuello o los pu&#241;os de la camisa y luego se inhalan&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> &#8220;Glading&#8221;</span> se refiere a la inhalaci&#243;n de ambientadores en aerosol&#44; mientras que un t&#233;rmino reci&#233;n acu&#241;ado&#44; &#8220;limpieza&#8221; <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;&#8220;dusting&#8221;</span>&#41;&#44; se refiere al abuso de productos de limpieza del ordenador y de aparatos electr&#243;nicos personales en aerosol mediante la colocaci&#243;n de la salida de la lata en la boca o en la nariz&#46; Se suele utilizar envases familiares e inocuos para ayudar a ocultar el abuso de sustancia inhalada&#44; como la inhalaci&#243;n de vapores de pintura en aerosol de una lata de gaseosa o de bombonas llenas de &#243;xido nitroso&#46; Se puede colocar una bolsa de papel o de pl&#225;stico que contenga la sustancia a inhalar cerca de la boca o a la nariz&#44; o sobre la cabeza &#40;&#8220;embolsado&#8221;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha notificado modas ins&#243;litas en los productos o los m&#233;todos de abuso por inhalaci&#243;n&#44; como calentar sustancias vol&#225;tiles e inhalar los vapores liberados&#44; como se ha realizado con determinados fertilizantes o &#8220;bolas de moco&#8221; o pegamento<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Se ha abusado de bolas de naftalina mediante el &#8220;embolsado&#8221; o mastic&#225;ndolas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Los productos que combinan sustancias inhaladas con ingredientes t&#243;xicos no respirables&#44; como los antitranspirantes que contienen el producto t&#243;xico clorhidrato de aluminio&#44; pueden hacerse burbujear a trav&#233;s del agua<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El abuso combinado de alcohol y sustancias de inhalaci&#243;n mediante la bebida de &#8220;oc&#233;ano&#8221; ha consistido en un problema peri&#243;dico en y cerca de algunas reservas de abor&#237;genes estadounidenses del sudoeste&#46; La mezcla de agua o elixir bucal con el contenido de una lata de laca para el pelo&#44; por lo general AquaNet&#44; que contiene etanol&#44; metanol y un propelente&#44; produce un &#8220;agua oce&#225;nica&#8221; espumosa que combina toxicidades<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sustancias inhaladas se absorben r&#225;pidamente a trav&#233;s de los pulmones con efectos inmediatos y breves&#44; luego se metabolizan con relativa rapidez&#44; principalmente a trav&#233;s del sistema hep&#225;tico del citocromo P450&#46; Las sustancias inhaladas&#44; excepto los nitritos&#44; son depresivos que act&#250;an directamente sobre el sistema nervioso central a trav&#233;s de una amplia gama de mecanismos&#44; todav&#237;a no aclarados por completo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;28</span>&#46; En conjunto&#44; los inhalantes se parecen m&#225;s al alcohol&#44; por lo que distintos mecanismos celulares son responsables de una mir&#237;ada de efectos farmacol&#243;gicos y toxicol&#243;gicos&#46; La afectaci&#243;n del receptor opioide probablemente desempe&#241;e un papel en los efectos analg&#233;sicos del &#243;xido nitroso&#44; aunque existen pruebas de los efectos sobre el comportamiento mediados por el &#225;cido &#181;-aminobut&#237;rico<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;GABA&#41;&#46; Los hidrocarburos vol&#225;tiles tambi&#233;n ejercen efectos GABA&#233;rgicos y posiblemente desempe&#241;en un papel en la inhibici&#243;n de la neurotransmisi&#243;n glutamat&#233;rgica que afecta a N-metil-D-aspartato o los receptores de NMDA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos inmediatos de la inhalaci&#243;n de disolventes vol&#225;tiles&#44; carburantes&#44; anest&#233;sicos u &#243;xido nitroso son similares a las etapas tempranas de la anestesia&#46; El consumidor siente un &#8220;empuj&#243;n&#8221; inicial estimulante&#44; luego tiene la sensaci&#243;n de cabeza hueca&#44; est&#225; desinhibido&#44; excitable y propenso al comportamiento impulsivo&#46; La intoxicaci&#243;n dura s&#243;lo unos minutos&#44; pero puede ampliarse a varias horas respirando reiteradamente las sustancias inhaladas&#46; A medida que aumenta la dosis de sustancias inhaladas se produce habla pastosa&#44; mareo&#44; diplop&#237;a&#44; marcha at&#225;xica y desorientaci&#243;n&#46; La euforia se sigue de somnolencia&#44; una cefalea persistente y sue&#241;o&#44; especialmente tras reiterados ciclos de inhalaci&#243;n&#46; El empleo prolongado puede provocar alucinaciones visuales&#46; El coma es poco frecuente&#44; porque&#44; a medida que el consumidor queda adormilado&#44; la exposici&#243;n a la sustancia inhalada suele finalizar antes de absorber una dosis suficiente para causar una grave depresi&#243;n neurol&#243;gica y respiratoria&#46; La irritaci&#243;n de las membranas mucosas puede manifestarse como rinorrea&#44; epistaxis&#44; estornudos&#44; tos&#44; salivaci&#243;n excesiva e inyecci&#243;n conjuntival&#46; Algunos pacientes experimentan n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; calambres intestinales&#44; disnea o sibilancias<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nitritos difieren mucho&#44; farmacol&#243;gicamente&#44; de las dem&#225;s sustancias inhaladas&#44; porque en vez de efectos directos sobre el sistema nervioso central provocan principalmente vasodilataci&#243;n y relajaci&#243;n del m&#250;sculo liso&#46; La sensaci&#243;n de flotar y el aumento de la sensaci&#243;n t&#225;ctil de la piel&#44; as&#237; como el calor y la palpitaci&#243;n&#44; aparecen a los 10 segundos de la inhalaci&#243;n&#44; pero disminuyen al cabo de 5 minutos&#46; El abuso de nitritos puede resultar en taquicardia&#44; crisis vasomotora&#44; visi&#243;n borrosa&#44; cefalea&#44; sensaci&#243;n de cabeza hueca&#44; hipotensi&#243;n importante&#44; s&#237;ncope y metahemoglobinemia suficiente para causar cianosis y letargia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;29</span>&#46; Otras sustancias inhaladas se utilizan para alterar el humor&#44; pero los nitritos se inhalan para fomentar las sensaciones sexuales&#44; la ingurgitaci&#243;n peneana y la relajaci&#243;n del esf&#237;nter anal a fin de intensificar la experiencia sexual<span class="elsevierStyleSup">3&#44;29</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">MORBILIDAD Y MORTALIDAD</span><p class="elsevierStylePara">Los patrones de abuso de sustancias inhaladas son similares a los del abuso de otras sustancias&#44; y los consumidores pueden ser descritos&#44; en general&#44; como experimentadores&#44; consumidores intermitentes o abusadores cr&#243;nicos de sustancias inhaladas&#46; De forma similar&#44; la morbilidad y la mortalidad aumentan conforme la frecuencia de consumo&#44; con la importante excepci&#243;n de que el &#8220;s&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita por inhalaci&#243;n&#8221; es un riesgo de cualquier tipo de consumo&#44; incluso durante la experimentaci&#243;n inicial&#46; En un estudio&#44; el 22&#37; de los abusadores de sustancias inhaladas cuya muerte fue atribuida al s&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita por inhalaci&#243;n carec&#237;a de antecedentes de abuso de sustancias inhaladas<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El s&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita por inhalaci&#243;n es la primera causa de muerte relacionada con el abuso de sustancias inhaladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bass fue el primero en describir la muerte s&#250;bita por inhalaci&#243;n y en determinar su fisiopatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Los hidrocarburos y otras sustancias inhaladas &#8220;sensibilizan&#8221; el miocardio a la adrenalina&#44; y cuando se produce esta hormona como respuesta a cualquier est&#237;mulo&#44; habitualmente el estr&#233;s repentino o un susto&#44; puede resultar una arritmia card&#237;aca fatal&#46; En lugar de sensibilizar realmente a las c&#233;lulas&#44; las sustancias vol&#225;tiles estabilizan las membranas de la c&#233;lula mioc&#225;rdica a la despolarizaci&#243;n&#46; Dada la variable respuesta individual de la c&#233;lula mioc&#225;rdica y la compleja propagaci&#243;n de los impulsos el&#233;ctricos en el miocardio&#44; la mayor estabilidad bloquea realmente la conducci&#243;n del impulso el&#233;ctrico y aumenta el riesgo de arritmia&#46; Durante el consumo de sustancias inhaladas pueden aparecer arritmias incluso con concentraciones normales de adrenalina&#44; pero una oleada de adrenalina&#44; como durante una alucinaci&#243;n o al ser descubierto por&#44; o huir de&#44; un agente de la autoridad&#44; aumenta el riesgo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La muerte s&#250;bita por inhalaci&#243;n puede ocurrir durante la inhalaci&#243;n o en las siguientes horas&#44; ya que una sustancia vol&#225;til disuelta en las membranas celulares ricas en l&#237;pidos se disipa de forma relativamente lenta<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Este imprevisible e inevitable tipo de muerte no deja rastros espec&#237;ficos macro o microsc&#243;picos post m&#243;rtem&#44; de forma que en la autopsia no se puede identificar la causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La muerte causada por el abuso de sustancias inhaladas tambi&#233;n puede ocurrir mediante una serie de otros mecanismos&#44; pero suele ser atribuible a un episodio agudo y relacionado&#44; muy probablemente la sofocaci&#243;n&#44; la aspiraci&#243;n o la lesi&#243;n accidental &#40;tabla 2&#41;&#46; En Gran Breta&#241;a la sofocaci&#243;n&#44; la aspiraci&#243;n y la lesi&#243;n accidental abarcaron&#44; cada una&#44; cerca del 15&#37; de las muertes por abuso de sustancias inhaladas entre 1981 y 1985&#44; y el 56&#37; restante fue atribuido al s&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita por inhalaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La sofocaci&#243;n ocurre cuando el modo de empleo implica la inhalaci&#243;n a trav&#233;s de la nariz y la boca desde una bolsa de pl&#225;stico&#44; que puede ocluir la v&#237;a respiratoria si el consumidor pierde la consciencia&#46; El riesgo de muerte causado por la aspiraci&#243;n&#44; habitualmente de v&#243;mito&#44; es similar al del alcohol u otros depresivos y est&#225; relacionado con una combinaci&#243;n de disminuci&#243;n del grado de consciencia y la p&#233;rdida de los reflejos protectores de la v&#237;a respiratoria&#46; Bajo la influencia de las sustancias inhaladas&#44; los consumidores est&#225;n menos inhibidos y su estado de vigilia y orientaci&#243;n es menor&#44; lo que puede favorecer su participaci&#243;n en comportamientos de riesgo y conducir a una lesi&#243;n accidental como un accidente de veh&#237;culo a motor&#44; el ahogamiento&#44; el incendio&#44; el salto o la ca&#237;da desde altura o la hipotermia por la exposici&#243;n a los elementos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n05-13112718tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Causas de muerte por abuso de sustancias inhaladas</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El Reino Unido&#44; con aproximadamente la quinta parte de la poblaci&#243;n de Estados Unidos&#44; ha sido el &#250;nico pa&#237;s del mundo occidental en seguir de forma sistem&#225;tica las muertes asociadas con el abuso de sustancias vol&#225;tiles&#46; Desde la legislaci&#243;n de 1999&#44; que prohibi&#243; la venta de butano para rellenar los encendedores a los j&#243;venes menores de 18 a&#241;os de edad&#44; se ha producido una disminuci&#243;n importante de las muertes por consumo de sustancias inhaladas&#44; tanto en este grupo de edad como en personas de mayor edad&#46; Los 51 fallecimientos relacionados con el abuso de sustancias vol&#225;tiles en 2003 constituyeron el m&#237;nimo n&#250;mero registrado en Reino Unido desde 1983&#46; De los 9 individuos fallecidos con menos de 18 a&#241;os de edad&#44; 6 estuvieron relacionados con la inhalaci&#243;n de butano para rellenar los encendedores&#44; comparado con 15 de los 24 fallecimientos de este grupo de edad en 2002<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres informes arrojan luz sobre la tasa estadounidense de mortalidad por abuso de sustancias inhaladas&#46; La base de datos del Toxic Exposure Surveillance System &#40;TESS&#41; de la American Association of Poison Control Systems muestra 63 fallecimientos en 11&#46;670 casos de abuso intencionado de sustancias inhaladas informados entre 1996 y 2001 a los centros de control de t&#243;xicos de toda la naci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Las tasas reales de mortalidad probablemente son mayores&#44; como manifiesta la extrapolaci&#243;n de 2 estudios estatales de los registros de fallecimientos que mencionaron las sustancias inhaladas como causa contribuyente a la muerte a cualquier edad<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Estos estudios encontraron 39 fallecimientos en Virginia entre 1987 y 1996 y 144 en Texas entre 1988 y 1998&#46; En Virginia&#44; el 70&#37; de los que fallecieron ten&#237;a&#44; como m&#225;ximo&#44; 22 a&#241;os de edad&#44; y en Texas&#44; el 28&#44;7&#37; de las v&#237;ctimas ten&#237;a de 8 a 17 a&#241;os de edad&#46; De los casos de abuso de sustancias inhaladas notificados al TESS&#44; el 54&#37; correspond&#237;a a j&#243;venes de 13 a 19 a&#241;os de edad&#44; el 15&#37; a ni&#241;os de 6 a 12 a&#241;os de edad y el 0&#44;4&#37; a ni&#241;os de 5 o menos a&#241;os de edad&#46; Los 63 fallecimientos ocurrieron casi exclusivamente en los adolescentes y los adultos j&#243;venes&#46; Tres tipos de sustancias inhaladas se asociaron con la mayor&#237;a de las muertes notificadas al TESS&#58; gasolina &#40;45&#37;&#41;&#44; ambientadores &#40;26&#37;&#41; y propano&#47;butano &#40;11&#37;&#41;&#46; Estas mismas sustancias inhaladas del grupo I &#40;tabla 1&#41; se asociaron con la mayor&#237;a de los fallecimientos&#44; tanto en Virginia como en Texas&#44; especialmente los combustibles&#44; incluyendo los refrigerantes&#44; y varios di-solventes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La lista de posibles secuelas del abuso cr&#243;nico de sustancias inhaladas es tan amplia como la diversidad de los tipos de disolventes&#44; combustibles o anest&#233;sicos vol&#225;tiles utilizados y la dosis y la frecuencia de la exposici&#243;n&#46; Si se abandona el abuso cr&#243;nico de disolventes&#44; la mayor&#237;a de los efectos patol&#243;gicos muestra una marcada reversibilidad&#44; pero comparado con otros sistemas org&#225;nicos&#44; el sistema nervioso tiene menos capacidad regenerativa&#46; De todas las membranas biol&#243;gicas&#44; la mielina tiene el m&#225;ximo contenido en grasa&#44; 75&#37;&#44; y las membranas neuronales pueden contener hasta un 45&#37; de l&#237;pidos&#46; La principal consecuencia del consumo frecuente y a mayor plazo&#44; durante meses o a&#241;os&#44; de sustancias inhaladas es la absorci&#243;n cr&#243;nica de estas sustancias muy lip&#243;filas por el sistema nervioso y de importantes da&#241;os en &#233;l&#44; que resultan en debilidad muscular&#44; temblores&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; disfunci&#243;n cerebelosa&#44; encefalopat&#237;a cr&#243;nica y demencia&#44; incluyendo los cambios de humor<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;36-39</span> &#40;tabla 3&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha observado la p&#233;rdida de coordinaci&#243;n&#44; la alteraci&#243;n de la marcha y la espasticidad&#44; especialmente en las piernas<span class="elsevierStyleSup">37-39</span>&#46; La tomograf&#237;a computadorizada ha demostrado la p&#233;rdida de masa cerebral&#44; y la resonancia magn&#233;tica la degeneraci&#243;n de la sustancia blanca y anomal&#237;as subcorticales&#44; especialmente en el t&#225;lamo&#44; los ganglios basales&#44; la protuberancia y el cerebelo<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Se ha notificado la alteraci&#243;n cognitiva con deficiencias de la memoria&#44; la atenci&#243;n&#44; la discriminaci&#243;n auditiva&#44; la capacidad de resoluci&#243;n de problemas&#44; el aprendizaje visual y la funci&#243;n visuomolora<span class="elsevierStyleSup">29&#44;38</span>&#46; Una limitaci&#243;n de los pocos estudios que han investigado el funcionamiento cognitivo y neuropsiqui&#225;trico de los abusadores de sustancias inhaladas es que la mayor&#237;a no demuestra de forma adecuada que las alteraciones no eran deficiencias prem&#243;rbidas&#46; La mayor&#237;a de las secuelas neurol&#243;gicas&#44; neuropsiqui&#225;tricas y cognitivas agudas del abuso de disolventes vol&#225;tiles parece ser reversible&#44; pero la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas cr&#243;nicos es mucho m&#225;s lenta y menos completa<span class="elsevierStyleSup">29&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n05-13112718tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; Consecuencias neurot&#243;xicas mayores del abuso de sustancias inhaladas</p><p class="elsevierStylePara">Otras causas de morbilidad y mortalidad est&#225;n relacionadas con la sustancia qu&#237;mica vol&#225;til espec&#237;fica utilizada&#44; los comportamientos de riesgo sanitario asociados&#44; las interacciones farmacol&#243;gicas o los materiales adicionales encontrados en los distintos productos inhalados&#46; Los efectos t&#243;xicos atribuidos a las sustancias qu&#237;micas espec&#237;ficas incluyen una dermatitis parecida a la ictiosis en las extremidades<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; la disminuci&#243;n de la agudeza visual<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#44; la sordera neurosensorial<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; la miocardiopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; la hepatitis t&#243;xica<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; la acidosis tubular renal<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; la acidosis metab&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; la leucemia<span class="elsevierStyleSup">47</span> y la anemia apl&#225;stica<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Hay pruebas de la posible aparici&#243;n de tolerancia&#44; dependencia y s&#237;ntomas de abstinencia&#44; y las morbilidades notificadas tambi&#233;n incluyen la embriopat&#237;a por tolueno y la abstinencia neonatal<span class="elsevierStyleSup">49-52</span>&#46; Se ha publicado la lesi&#243;n pulmonar por pigmentos de pintura&#44; la intoxicaci&#243;n por plomo de la gasolina plomada y otras toxicidades similares cuando una sustancia inhalada contiene otra posible toxina<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; El abuso de sustancias inhaladas se asocia con el de otras sustancias&#44; como los medicamentos&#44; el alcohol&#44; el tabaco y las drogas il&#237;citas&#44; que pueden oscurecer el diagn&#243;stico del abuso de sustancias inhaladas as&#237; como aumentar la posible morbilidad<span class="elsevierStyleSup">21&#44;54&#44;55</span>&#46; La combinaci&#243;n de otros f&#225;rmacos con sustancias inhaladas aumenta la capacidad de comportamientos de riesgo&#44; alteraci&#243;n del metabolismo farmacol&#243;gico e interacciones farmacol&#243;gicas&#44; como la potenciaci&#243;n de los efectos&#44; especialmente los depresivos&#46; La gran inflamabilidad y la combusti&#243;n accidental de los agentes vol&#225;tiles ha desembocado en quemaduras y otras lesiones relacionadas con el fuego<span class="elsevierStyleSup">3&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abuso cr&#243;nico por &#243;xido nitroso provoca la p&#233;rdida de memoria a corto plazo y la neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; que remiten con el abandono del abuso de &#243;xido nitroso<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La neuropat&#237;a perif&#233;rica resulta de la inactivaci&#243;n de la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> por el &#243;xido nitroso y su mediaci&#243;n en el s&#237;ndrome del tipo de la anemia perniciosa&#44; consistente en anemia&#44; leucopenia&#44; neuropat&#237;a sensoriomotora y la enfermedad de la columna posterolateral de la m&#233;dula espinal<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La inhalaci&#243;n de nitritos se ha asociado con la anemia hemol&#237;tica en los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Como se abusa de los nitritos principalmente por sus efectos sensoriales y sexuales&#44; su consumo puede favorecer las pr&#225;cticas sexuales de mayor riesgo&#44; facilitar el contagio de infecciones de transmisi&#243;n sexual y resultar en interacciones medicamentosas&#44; igual que con sildenafilo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El abuso cr&#243;nico de nitritos alquilo vol&#225;tiles ha demostrado efectos hematol&#243;gicos y sobre el sistema inmunitario&#44; pero carece de deficiencias cognitivas asociadas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;29&#44;56</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DETECCI&#211;N DEL ABUSO DE SUSTANCIAS INHALADAS</span><p class="elsevierStylePara">El abuso de sustancias inhaladas puede no llamar inmediatamente la atenci&#243;n de los dem&#225;s&#44; incluyendo a los pediatras&#44; porque los signos y s&#237;ntomas suelen ser sutiles&#46; Se debe sospechar el abuso de sustancias inhaladas cuando se descubre un alijo de una sustancia con capacidad de ser inhalada o cuando se encuentran productos de posible abuso en localizaciones ins&#243;litas&#44; como latas de gasolina o de pintura en aerosol bajo la cama de un joven&#46; Los cambios de comportamiento de un adolescente&#44; consistentes en apat&#237;a&#44; malestar&#44; escaso apetito&#44; un cambio significativo en la elecci&#243;n de amigos o actividades&#44; o una inexplicable disminuci&#243;n del rendimiento escolar&#44; tambi&#233;n pueden ser signos de abuso de sustancias inhaladas&#46; Los abusadores cr&#243;nicos e intensos de sustancias inhaladas pueden ser identificados por la combinaci&#243;n de escasa higiene y cuidado del cabello&#44; p&#233;rdida de peso por la disminuci&#243;n de la ingesti&#243;n de calor&#237;as y dolencias cr&#243;nicas&#44; como fatiga&#44; rinitis&#44; conjuntivitis&#44; epistaxis recurrente y ulceraciones orales o nasales&#46; Pueden predominar las alteraciones neuropsiqui&#225;tricas cr&#243;nicas&#44; como confusi&#243;n&#44; escasa concentraci&#243;n&#44; depresi&#243;n&#44; irritabilidad&#44; hostilidad o paranoia<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;57</span>&#46; Los s&#237;ntomas de otras toxicidades de sistemas org&#225;nicos por el consumo a largo plazo de sustancias inhaladas tambi&#233;n pueden llamar la atenci&#243;n del m&#233;dico hacia el abusador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los abusadores de sustancias inhaladas pueden presentar una intoxicaci&#243;n obvia con evidencia de empleo&#44; como un llamativo olor a la sustancia inhalada&#46; Este olor qu&#237;mico suele estar presente porque el abusador excreta una importante proporci&#243;n de la dosis absorbida con la espiraci&#243;n&#44; y el olor puede persistir en el aliento durante muchas horas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Si el producto de abuso se vierte sobre la vestimenta durante el consumo&#44; o se coloc&#243; intencionadamente en ella&#44; el olor puede persistir&#44; y se puede encontrar manchas o pinturas en la ropa&#46; Tambi&#233;n se puede observar pintura o brillos sobre la cara o las manos del abusador&#44; o puede existir una &#8220;erupci&#243;n del inflado&#8221;&#44; cl&#225;sicamente una dermatitis perioral o perinasal con piodermitis<span class="elsevierStyleSup">24&#44;58</span>&#46; El contacto con las sustancias inhaladas seca la piel&#44; provoca peque&#241;as fisuras&#44; lo que permite la entrada de las bacterias&#46; La dermatitis puede parecerse a una reacci&#243;n de hipersensibilidad inespec&#237;fica por contacto o a un eccema perioral o&#44; en el empleo de nitritos&#44; puede tener una costra amarilla atribuida al &#225;cido n&#237;trico&#44; que puede promover una reacci&#243;n de xantoprote&#237;na<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Se ha notificado que los refrigerantes y los clorofluorohidrocarburos propelentes&#44; como los de los aerosoles de limpieza de los ordenadores&#44; causan congelaciones en la cara&#44; la nariz o la cavidad oral que pueden conducir al compromiso de las v&#237;as respiratorias<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en el abordaje de otros abusos de sustancias&#44; el ofrecimiento de la adecuada asistencia m&#233;dica a todo ni&#241;o o adolescente que utilice sustancias inhaladas proviene de un perspicaz conocimiento diagn&#243;stico que conduce a la detecci&#243;n&#44; la intervenci&#243;n y el tratamiento&#46; El cribado regular en la consulta del abuso de sustancias inhaladas y de otras sustancias de abuso y de comportamientos de riesgo sanitario debe formar parte de la asistencia pedi&#225;trica normal&#46; Las sustancias inhaladas no se detectan mediante el cribado rutinario de f&#225;rmacos en la orina&#44; de forma que la detecci&#243;n se basa en un personal m&#233;dico informado que incluya constantemente preguntas de cribado al realizar una meticulosa historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Los resultados anormales del laboratorio no toxicol&#243;gico&#44; como el aumento de las enzimas hep&#225;ticas&#44; considerado en determinados contextos cl&#237;nicos&#44; puede despertar o confirmar la sospecha de abuso de sustancias inhaladas&#46; Cuando es necesaria la detecci&#243;n de sustancias inhaladas&#44; como en un fallecimiento&#44; se puede estudiar la sangre y otros tejidos&#44; por lo general el cerebro y el h&#237;gado&#44; mediante una t&#233;cnica de cromatograf&#237;a de gases espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El estudio de drogas espec&#237;ficas en la orina es a veces una parte &#250;til del plan de cumplimiento del tratamiento cuando se ha abusado cr&#243;nicamente del benceno&#44; el tolueno o un agente similar&#44; porque los principales metabolitos urinarios &#40;fenol y &#225;cido hip&#250;rico&#44; respectivamente&#41; son detectables cuando existe un intenso grado de consumo<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">PREVENCI&#211;N DEL ABUSO DE SUSTANCIAS INHALADAS Y CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO</span><p class="elsevierStylePara">Como en los dem&#225;s tipos de abuso de sustancia&#44; la forma m&#225;s eficaz de restringir el consumo es mediante intensos esfuerzos de prevenci&#243;n&#44; especialmente la prevenci&#243;n primaria mediante la educaci&#243;n junto con la dotaci&#243;n de habilidades&#46; Se debe poner en marcha estrategias educativas sensatas respecto al desarrollo y la cultura&#44; como las instauradas en muchas comunidades abor&#237;genes estadounidenses mediante una iniciativa de prevenci&#243;n en conjunci&#243;n con el American Indian Institute de la University of Oklahoma<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La limitaci&#243;n de la disponibilidad de las sustancias vol&#225;tiles es poco factible&#44; porque son productos universalmente disponibles y legales y tienen aplicaciones leg&#237;timas&#46; La restricci&#243;n de la disponibilidad de alguno de estos productos&#44; como la prohibici&#243;n de la venta de butano para rellenar los encendedores a la juventud de Reino Unido&#44; puede tener &#233;xito&#44; pero tambi&#233;n puede favorecer el empleo de otros productos m&#225;s accesibles o de crear un mercado negro de los productos restringidos&#46; La adici&#243;n de una sustancia qu&#237;mica nociva al producto para prevenir su abuso se intent&#243; con el pegamento pl&#225;stico y se encontr&#243; ineficaz&#44; porque muchos productos necesitar&#237;an estas sustancias adulterantes&#44; los abusadores cambiar&#237;an de productos y los consumidores leg&#237;timos y la eficacia del producto podr&#237;an verse afectados negativamente<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; La reformulaci&#243;n del producto mediante la sustituci&#243;n del hidrocarburo por otras sustancias qu&#237;micas ha ocurrido cuando es econ&#243;micamente factible y cuando se puede mantener la eficacia del producto&#46; Las advertencias en el producto pueden alertar al p&#250;blico de los peligros de las sustancias inhaladas&#44; pero tambi&#233;n pueden promover la f&#225;cil identificaci&#243;n de las sustancias de abuso<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; La mayor&#237;a de los estados cuenta con leyes que ilegalizan el empleo de sustancias inhaladas o su venta a los menores&#44; y aunque son dif&#237;ciles de imponer y su eficacia a&#250;n no se ha demostrado&#44; estas leyes sirven de recordatorio de que la sociedad condena el abuso de sustancias inhaladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los abusadores intoxicados por sustancias inhaladas no solicita atenci&#243;n m&#233;dica y el abusador acudir&#225; al servicio de urgencias s&#243;lo cuando la intoxicaci&#243;n amenaza la vida o ha provocado una lesi&#243;n grave&#46; El manejo m&#233;dico agudo del abuso de sustancias inhaladas comienza con la aplicaci&#243;n del &#8220;ABC&#8221; del soporte vital para evaluar y estabilizar al paciente&#44; as&#237; como para abordar cualquier lesi&#243;n o toxicidad aguda espec&#237;fica&#44; como combatir la metahemoglobinemia mediante la administraci&#243;n intravenosa de azul de metileno&#46; Se debe monitorizar estrechamente la hidrataci&#243;n y el estado cardiorrespiratorio&#46; La sensibilizaci&#243;n mioc&#225;rdica por sustancias inhaladas necesita de un ambiente tranquilo y de apoyo&#44; donde el empleo de medicaciones presoras y de broncodilatadores est&#225; relativamente contraindicado&#46; Ninguna medicaci&#243;n revierte la intoxicaci&#243;n aguda por sustancias inhaladas o ha sido &#250;til en los s&#237;ntomas de dependencia o de abstinencia&#46; Puede estar indicada la descontaminaci&#243;n de la vestimenta y la piel del paciente&#46; El estudio de laboratorio puede ayudar a monitorizar la oxigenaci&#243;n y el estado hematol&#243;gico y a detectar el abuso de otras sustancias&#46; S&#243;lo se debe considerar el estudio de los da&#241;os de los sistemas org&#225;nicos cuando exista antecedente de consumo regular y a largo plazo de sustancias inhaladas&#46; Tras la estabilizaci&#243;n aguda&#44; la atenci&#243;n m&#233;dica exhaustiva incluye la documentaci&#243;n de una historia cl&#237;nica y una exploraci&#243;n f&#237;sica detallada y la evaluaci&#243;n espec&#237;fica de la salud mental&#44; la historia de abuso de sustancias y las necesidades psicosociales del paciente para poder iniciar las oportunas intervenciones&#44; intrahospitalarias o ambu-latorias<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe poca investigaci&#243;n acerca de las necesidades de tratamiento y el &#233;xito de las modalidades de tratamiento espec&#237;ficas para los consumidores de sustancias inhaladas&#44; como el tratamiento cognitivo-conductual&#44; el multisist&#233;mico y familiar&#44; la facilitaci&#243;n en 12 etapas y las t&#233;cnicas de aumento de la motivaci&#243;n utilizadas para tratar otros trastornos de adicci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Los abusadores de sustancias inhaladas parecen responder mejor a un programa de tratamiento que incluya una amplia desintoxicaci&#243;n o per&#237;odo de &#8220;buena disposici&#243;n al tratamiento&#8221; de 4 o m&#225;s semanas durante el que se hace hincapi&#233; en la asistencia b&#225;sica de apoyo y la orientaci&#243;n general&#46; Si no se dedica el tiempo suficiente&#44; los individuos parecen ser incapaces de participar en el programa de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Algunas instalaciones terap&#233;uticas han utilizado un sistema de defensa de iguales para los pacientes&#44; que parece ofrecer un enfoque terap&#233;utico no amenazador y de apoyo<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Los neurol&#233;pticos y otros tipos de farmacoterapia no suelen ser &#250;tiles en el tratamiento de los abusadores de sustancias inhaladas&#44; excepto para abordar alteraciones com&#243;rbidas&#46; El aumento de la autoidentificaci&#243;n personal y &#233;tnica mediante la modelaci&#243;n de papeles se ha sugerido como &#250;til en el tratamiento de algunos grupos de abusa-dores de sustancias inhaladas&#44; y la identificaci&#243;n cultural positiva ha sido importante en las poblaciones abor&#237;genes de Estados Unidos y Alaska<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; La diversidad de las sustancias inhaladas de abuso y de las poblaciones de consumidores&#44; la psicopatolog&#237;a com&#243;rbida&#44; los problemas psicosociales&#44; el policonsumo de drogas y los efectos fisiol&#243;gicos y neurol&#243;gicos del abuso de sustancias inhaladas plantean desaf&#237;os de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span>&#46; El tratamiento de los consumidores a largo plazo de sustancias inhaladas est&#225; obstaculizado por los pocos programas dise&#241;ados espec&#237;ficamente para el tratamiento del abuso de sustancias inhaladas&#44; la limitaci&#243;n del acceso a la asistencia&#44; la imagen habitualmente pesimista que tienen los profesionales acerca del da&#241;o neurol&#243;gico y las posibilidades de recuperaci&#243;n de los consumidores y la frecuente falta del suficiente conocimiento y formaci&#243;n de los profesionales acerca del abuso de sustancias inhaladas&#44; sus consumidores y sus necesidades de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Aunque los principios del tratamiento eficaz del abuso de sustancias se aplica&#44; en general&#44; al tratamiento del abuso de sustancias inhaladas&#44; cualquier r&#233;gimen de tratamiento debe abordar los muchos factores cl&#237;nicos&#44; emocionales&#44; sociales&#44; acad&#233;micos&#44; farmacol&#243;gicos&#44; neurocognitivos&#44; culturales y demogr&#225;ficos que singularizan este tipo de abuso de sustancias&#46; Las estrategias de tratamiento todav&#237;a est&#225;n en desarrollo&#44; y es necesaria la investigaci&#243;n adicional para identificar las estrategias eficaces para el tratamiento de los ni&#241;os y los adolescentes que utilizan sustancias inhaladas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CONCLUSIONES Y CONSEJOS</span><p class="elsevierStylePara">La American Academy of Pediatrics ha establecido recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">66</span> acerca del papel del pediatra en la prevenci&#243;n&#44; la identificaci&#243;n y el tratamiento del abuso de sustancias y aconseja lo siguiente para promover este papel respecto al consumo de sustancias inhaladas por la juventud&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Se alienta a los pediatras a&#58;</p><ul><li>Saber que el abuso de sustancias inhaladas ocurre en todas las poblaciones de pacientes&#44; incluyendo la suya&#46;</li><li>Conocer la epidemiolog&#237;a del abuso de sustancias inhaladas&#44; especialmente las tendencias locales y regionales&#44; as&#237; como los recursos&#44; como telefonear al 1-800-222-1222 para comunicarse con el Poison Control Center m&#225;s cercano&#46;</li><li>Conocer las consecuencias sanitarias del abuso de sustancias inhaladas y&#44; en particular&#44; los rasgos cl&#237;nicos singulares&#44; como las secuelas de la lesi&#243;n del sistema nervioso central y el s&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita del inhalador&#46;</li><li>Ayudar en la formaci&#243;n de los ni&#241;os&#44; los adolescentes&#44; los padres&#44; los maestros&#44; los representantes de los medios y los vendedores de sustancias vol&#225;tiles acerca de la prevenci&#243;n del abuso y los riesgos sanitarios de las sustancias inhaladas&#46;</li><li>Servir como recurso comunitario acerca del conocimiento&#44; la prevenci&#243;n&#44; la detecci&#243;n y el tratamiento de sustancias inhaladas&#46; Utilizar recursos nacionales y locales&#44; como la National Inhalant Prevention Coalition en el 1-800-269-4237 o www&#46;inhalants&#46;com&#44; una c&#225;mara de informaci&#243;n y remisi&#243;n&#46;</li></ul> 2&#46; La formaci&#243;n sobre el abuso de sustancias inhaladaspuede incluirse en todos los curr&#237;culos de prevenci&#243;n del abuso de sustancias en los grados de primaria y secundaria&#44; utilizando abordajes que adviertan eficazmente contra los peligros del consumo de sustancias inhaladas&#44; pero sin introducir inadvertidamente a la juventud en las sustancias disponibles con posibilidad de abuso&#46; <p class="elsevierStylePara">3&#46; Se alienta la generalizada accesibilidad y empleo derecursos basados en la investigaci&#243;n&#44; como las publicaciones del National Institute on Drug Abuse &#40;disponibles en www&#46;drugabuse&#46;gov&#47;DrugPages&#47;Inhalants&#46;html&#41;&#46;</p> 4&#46; Es necesario aumentar los esfuerzos de investigaci&#243;npara evaluar los abordajes de prevenci&#243;n y tratamiento espec&#237;ficos para el abuso de sustancias inhaladas y para identificar a los eficaces&#46; <span class="elsevierStyleSectionTitle">COMMITTEE ON SUBSTANCE ABUSE&#44; 2005-2006</span><p class="elsevierStylePara">Alain Joffe&#44; MD&#44; MPH&#44; Presidente Marylou Behnke&#44; MD John R&#46; Knight&#44; MD Patricia K&#46; Kokotailo&#44; MD&#44; MPH Tammy Sims&#44; MD&#44; MS Janet F&#46; Williams&#44; MD&#42;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">COORDINADORA</span><p class="elsevierStylePara">Deborah Simkin&#44; MD&#59; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">PERSONAL</span><p class="elsevierStylePara">Karen Smith</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CONSULTORES</span><p class="elsevierStylePara">Frederick Beuvais&#44; PhD&#59; Tri-Ethnic Center for Prevention Research Jane C&#46; Maxwell&#44; PhD&#59; University of Texas Center for Social Work Research</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">COMMITTEE ON NATIVE AMERICAN CHILD HEALTH&#44; 2005-2006</span><p class="elsevierStylePara">George Brenneman&#44; MD&#44; Presidente Indu Agarwal&#44; MD Joseph T&#46; Bell&#44; MD Vincent M&#46; Biggs&#44; MD Ruth Etzel&#44; MD&#44; PhD Benjam&#237;n Hoffman&#44; MD James N&#46; Jarvis&#44; MD</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">REPRESENTANTES DE COORDINACI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">J&#46; Chris Carey&#44; MD&#59; American College of Obstetricians and Gynecologists Jim Carson&#44; MD&#59; Canadian Paediatric Society Kelly R&#46; Moore&#44; MD&#59; Association of American Indian Physicians</p><p class="elsevierStylePara">Michael Storck&#44; MD&#59; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry&#42;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CONSULTORES</span><p class="elsevierStylePara">Steve Holve&#44; MD&#59; Indian Health Service Judith Thierry&#44; DO&#59; Maternal Child Health Coordinator&#44; Indian Health Service</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">PERSONAL</span><p class="elsevierStylePara">Sunnah Kim&#44; MS&#44; RN</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Autores principales</p><p class="elsevierStylePara">Todas las declaraciones apoyadas por la American Academy of Pediatrics expiran autom&#225;ticamente 5 a&#241;os despu&#233;s de su publicaci&#243;n a menos que sean confirmadas&#44; revisadas o retiradas antes o en este momento&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105721
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	44	4	48
2024 Octubre	772	50	822
2024 Septiembre	396	34	430
2024 Agosto	355	20	375
2024 Julio	457	38	495
2024 Junio	486	28	514
2024 Mayo	710	41	751
2024 Abril	788	49	837
2024 Marzo	684	45	729
2024 Febrero	757	45	802
2024 Enero	831	32	863
2023 Diciembre	614	47	661
2023 Noviembre	843	48	891
2023 Octubre	891	40	931
2023 Septiembre	503	31	534
2023 Agosto	418	47	465
2023 Julio	445	19	464
2023 Junio	702	38	740
2023 Mayo	751	48	799
2023 Abril	578	50	628
2023 Marzo	624	35	659
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2022 Noviembre	521	59	580
2022 Octubre	456	111	567
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2022 Agosto	272	44	316
2022 Julio	232	30	262
2022 Junio	262	31	293
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2021 Enero	227	54	281
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2019 Octubre	196	42	238
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2015 Diciembre	29	2	31
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2014 Febrero	20	0	20
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2013 Noviembre	32	2	34
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2013 Septiembre	20	5	25
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2013 Julio	18	1	19
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