Convulsiones febriles: guía de práctica clínica del tratamiento a largo plazo del niño con convulsiones febriles simples
Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple
. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures
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Está diseñado para ayudar al pediatra ofreciendo un armazón analítico para las decisiones sobre posibles intervenciones terapéuticas en esta población de pacientes. No se trata de sustituir el juicio clínico ni de establecer un protocolo para todos los pacientes con este trastorno. Estas pautas no serán el único abordaje de este problema.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados esperados de esta pauta de práctica son los siguientes:</p><li>Optimizar la comprensión del profesional de la base científica del empleo o la evitación de los distintos tratamientos propuestos para los niños con convulsiones febriles simples.</li><li>Mejorar la salud de los niños con convulsiones febriles simples evitando los tratamientos con gran capacidad de efectos adversos y sin capacidad demostrada para mejorar los resultados de los niños a largo plazo.</li><li>Disminuir los costes evitando tratamientos sin mejoría demostrada de los resultados de los niños a largo plazo.</li><li>Ayudar al profesional a formar a los cuidadores acerca de los escasos riesgos asociados con las convulsiones febriles simples.</li><p class="elsevierStylePara">El comité determinó que, excepto una gran tasa de recidiva, no se identificaron efectos a largo plazo de las convulsiones febriles simples. El riesgo de desarrollar epilepsia en estos pacientes es sumamente bajo, aunque ligeramente mayor que en la población general. Sin embargo, ningún dato indica que el tratamiento profiláctico de los niños con convulsiones febriles simples disminuiría el riesgo, porque la epilepsia es probablemente consecuencia de la predisposición genética en lugar del resultado del daño estructural al cerebro causado por convulsiones febriles simples recurrentes. Aunque se ha demostrado la ineficacia de los antipiréticos en la prevención de las convulsiones febriles recurrentes, hay pruebas de que el tratamiento anticonvulsivo continuo con fenobarbital, primidona o ácido valproico, así como el tratamiento intermitente con diazepam, consigue disminuir la recurrencia de las convulsiones febriles. No obstante, las posibles toxicidades asociadas con estos agentes superan los riesgos relativamente menores asociados con las convulsiones febriles simples. En este sentido, el comité concluyó que, según los riesgos y los beneficios de los tratamientos eficaces, no se recomienda el tratamiento anticonvulsivo continuo ni el intermitente para los niños con una o más convulsiones febriles simples.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">INTRODUCCIÓN</span><p class="elsevierStylePara">Las convulsiones febriles son las que aparecen en los niños febriles entre los 6 y los 60 meses de edad que no tienen una infección intracraneal, un trastorno metabólico o un antecedente de convulsiones febriles. Las convulsiones febriles se subdividen en 2 grupos: simples y complejas. Las convulsiones febriles simples durante menos de 15 min son generalizadas (con un componente focal) y ocurren una vez en un período de 24 h, mientras que las convulsiones febriles complejas son prolongadas (más de 15 min), son focales, u ocurren más de una vez en 24 h<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Pese a la frecuencia de convulsiones febriles (2%-5%), no existe unanimidad de opinión acerca de las opciones de tratamiento. Esta guía de práctica clínica aborda las posibles intervenciones terapéuticas en los niños neurológicamente normales con convulsiones febriles simples. No está diseñada para los pacientes con convulsiones febriles complejas ni atañe a niños con lesiones neurológicas previas, anomalías conocidas del sistema nervioso central o antecedente de convulsiones afebriles. Esta pauta de práctica clínica es una revisión del parámetro de práctica clínica de la AAP de 1999, “Tratamiento a largo plazo del niño con convulsiones febriles simples”<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El niño que ha padecido una convulsión febril simple tiene 4 posibles resultados adversos que, teóricamente, pueden ser modificados por un agente terapéutico eficaz. Son: 1) declinación del CI; 2) aumento del riesgo de epilepsia; 3) riesgo de convulsiones febriles recurrentes, y 4) muerte. No se ha demostrado que la declinación de CI o del rendimiento académico o la inatención neurocognitiva ni las anomalías del comportamiento sean consecuencia de las convulsiones febriles simples recurrentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Ellenberg y Nelson estudiaron a 431 niños que experimentaron convulsiones febriles y no observaron una diferencia significativa en su aprendizaje comparado con sus hermanos, que sirvieron de controles<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En un estudio similar de Verity et al, 303 niños con convulsiones febriles fueron comparados con niños de control. No se identificó diferencia en el aprendizaje, excepto en los niños con anomalías neurológicas antes de la primera convulsión<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La segunda preocupación, el aumento del riesgo de epilepsia, es más compleja. Los niños con convulsiones febriles simples tienen aproximadamente el mismo riesgo de desarrollar epilepsia a los 7 años de edad que la población general<span class="elsevierStyleSup">6</span> (1%). Sin embargo, los niños con numerosas convulsiones febriles simples, menores de 12 meses de edad en el momento de su primera convulsión febril y con un antecedente familiar de epilepsia corren mayor riesgo, con desarrollo de convulsiones generalizadas afebriles a los 25 años de edad en el 2,4%<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Pese a ello, ningún estudio ha demostrado que el éxito en el tratamiento de las convulsiones febriles simples pueda prevenir este último desarrollo de la epilepsia, y no existen pruebas de que las convulsiones febriles simples causen daño estructural al cerebro. Además, es muy probable que el aumento del riesgo de epilepsia en esta población sea consecuencia de una predisposición genética.</p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que el ligero aumento del riesgo de desarrollo de epilepsia, los niños con convulsiones febriles simples tienen una gran tasa de recurrencia. El riesgo varía con la edad. Los niños menores de 12 meses de edad en el momento de su primera convulsión febril simple tienen una probabilidad de presentar convulsiones febriles recurrentes cercana al 50%. Los niños de más de 12 meses de edad en el momento de su primer episodio tienen una probabilidad de presentar una segunda convulsión febril próxima al 30%; de los que tienen una segunda convulsión febril, el 50% tuvo la oportunidad de presentar al menos una recurrencia adicional<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, el riesgo de un niño de morir durante una convulsión febril simple como consecuencia de una lesión, aspiración o arritmia cardíaca documentadas es teóricamente posible, pero, que sepa este comité, nunca se ha notificado.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, con la excepción de una gran tasa de recurrencia, no se han identificado efectos adversos a largo plazo de las convulsiones febriles simples. Como los riesgos asociados con las convulsiones febriles simples, aparte de la recurrencia, son tan escasos y como el número de niños con convulsiones febriles en los primeros años de vida es tan elevado, para ser adecuado, el tratamiento propuesto debería ser extraordinariamente parco en riesgos y efectos adversos, barato y muy eficaz.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">MÉTODO</span><p class="elsevierStylePara">Para actualizar la pauta de práctica clínica sobre el tratamiento de los niños con convulsiones febriles simples, la American Academy of Pediatrics (AAP) volvió a convocar al Subcommittee on Febrile Seizures. El comité estuvo presidido por un neuropediatra y constó de un neuroepidemiólogo, otros 2 neuropediatras y un pediatra en ejercicio. Todos los miembros del equipo revisaron y firmaron el impreso de revelación voluntaria y de conflicto de intereses de la AAP. La pauta fue revisada por los miembros del AAP Steering Committee on Quality Improvement and Management; los miembros de las secciones de la AAP en Neurología, Medicina de Urgencias, Pediatría del desarrollo y del comportamiento y Epidemiología; los miembros de los comités de la AAP sobre Medicina de urgencias pediátricas y de Responsabilidad médica y de manejo del riesgo; los miembros de los AAP Councils on Children With Disabilities and Community Pediatrics, y los miembros de organizaciones ajenas, como la Child Neurology Society y la American Academy of Neurology.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una revisión exhaustiva de la bibliografía basada en pruebas desde 1998 con el objetivo de abordar las posibles intervenciones terapéuticas en el tratamiento de los niños con convulsiones febriles simples. La revisión se centró tanto en la eficacia como en los posibles efectos adversos de los tratamientos propuestos. Las decisiones se basaron en una clasificación sistemática de la calidad de las pruebas y de la fuerza de las recomendaciones.</p><p class="elsevierStylePara">La AAP estableció una alianza con la University of Kentucky en Lexington para desarrollar un informe de evidencia, que sirvió de importante fuente de información para estas recomendaciones de la guía de la práctica. Las cuestiones específicas abordadas fueron: 1) la eficacia del tratamiento anticonvulsivo continuo en la prevención de las convulsiones febriles recurrentes; 2) la eficacia del tratamiento anticonvulsivo intermitente en la prevención de las convulsiones febriles recurrentes; 3) la eficacia de los antipiréticos en la prevención de las convulsiones febriles recurrentes, y 4) los efectos adversos de los anticonvulsivos continuos o intermitentes.</p><p class="elsevierStylePara">El parámetro de la práctica original revisó y resumió más de 300 artículos de revistas médicas que presentaron la historia natural de las convulsiones febriles simples o el tratamiento de estas convulsiones<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Para la actualización, se revisaron y resumieron otros 65 artículos. Se prestó la máxima atención a los artículos que distinguieron a las convulsiones febriles simples de los demás tipos de convulsiones, a los artículos que igualaron meticulosamente los grupos de tratamiento y de control y a los artículos que describieron el cumplimiento con el régimen farmacológico. Se construyeron tablas con los 65 artículos que mejor cumplieron estos criterios. El siguiente informe técnico presenta una revisión más exhaustiva de la bibliografía en que se basa este informe (página web del informe técnico inicial: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/contents/full/pediatrics;103/6/e86). El informe técnico también contendrá información posológica.</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje basado en pruebas del desarrollo de pautas obliga a identificar, valorar y resumir la prueba que apoya a una recomendación, y a definir una relación explícita entre la prueba y las recomendaciones. Las recomendaciones basadas en pruebas reflejan la calidad de las pruebas y el equilibrio entre beneficio y daño que se anticipa cuando se sigue la recomendación. Para designar el grado de la recomendación se siguió el informe de pauta de la AAP “Clasificación de las recomendaciones para las pautas de la práctica clínica”<span class="elsevierStyleSup">9</span> (fig. 1, tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v65n06-13125158tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1. Definiciones de la pauta de los informes basados en pruebas</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v65n06-13125158fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Valoración de la calidad de las pruebas integrantes con evaluación del equilibrio anticipado entre los beneficios y los daños si se sigue una política que conduce a la calificación de clara recomendación, recomendación, opción o sin recomendación. EAC: ensayo aleatorizado controlado.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RECOMENDACIÓN</span><p class="elsevierStylePara">Según los riesgos y los beneficios de los tratamientos eficaces, no se recomienda el tratamiento anticonvulsivo continuo ni el intermitente para los niños con una o más convulsiones febriles simples.</p><ul><li>Calidad conjunta de la prueba: B. EAC y estudiosdiagnósticos con limitaciones menores.</li><li>Beneficio: prevención de las convulsiones febrilesrecurrentes, que no son nocivas ni aumentan significativamente el riesgo de desarrollar una futura epilepsia.</li><li>Daño: efectos adversos, incluyendo una rara hepato-toxicidad fatal (especialmente en los niños menores de 2 años de edad, que corren el máximo riesgo de convulsiones febriles), trombocitopenia, pérdida y aumento de peso, trastornos gastrointestinales y pancreatitis con ácido valproico e hiperactividad, irritabilidad, letargia, alteraciones del sueño y reacciones de hipersensibilidad con el fenobarbital.</li><li>Valoración beneficios/daño: preponderancia deldaño sobre el beneficio.</li><li>Valor de la pauta: recomendación.</li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">BENEFICIOS Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO CONTINUO</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fenobarbital</span><p class="elsevierStylePara">Fenobarbital es eficaz en la prevención de la recurren-cia de las convulsiones febriles simples<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En un estudio controlado de doble ocultación, el tratamiento diario con fenobarbital disminuyó la tasa de convulsiones febriles subsiguientes de 25 por 100 sujetos y año a 5 por 100 sujetos y año<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Sin embargo, para que el agente sea eficaz debe ser administrado diariamente y mantenido en la gama terapéutica. Por ejemplo, en el estudio de Farwell et al, los niños cuyos valores de fenobarbital estuvieron en la gama terapéutica mostraron una disminución de las convulsiones recurrentes, pero por la gran falta de cumplimiento no se encontró un beneficio global del fenobarbital<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos de fenobarbital son la hiperactividad, la irritabilidad, la letargia, los trastornos del sueño y las reacciones de hipersensibilidad. Los efectos adversos del comportamiento pueden ocurrir en hasta el 20% a 40% de los pacientes, y pueden tener la intensidad suficiente para obligar a retirar el fármaco<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primidona</span><p class="elsevierStylePara">También se ha demostrado que la primidona, a dosis de 15 a 20 mg/kg y día, disminuye la tasa de recurrencia de las convulsiones febriles<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. Es interesante que el valor de fenobarbital obtenido en el estudio de Minigawa y Miura fue infraterapéutico (16 mg/ml) en 29 de los 32 niños<span class="elsevierStyleSup">17</span>, lo que sugiere que la primidona puede ser activa, por sí misma, en la prevención de la aparición de convulsiones. Como con fenobarbital, los efectos adversos incluyen los trastornos del comportamiento, la irritabilidad y los trastornos del sueño<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ácido valproico</span><p class="elsevierStylePara">En los estudios aleatorizados controlados, sólo el 4% de los niños que tomaron ácido valproico, en contraposición al 35% de los sujetos de control, tuvo una convulsión febril posterior. Por lo tanto, el ácido valproico parece ser al menos tan eficaz en la prevención de las convulsiones febriles simples recurrentes como el fenobarbital, y significativamente más eficaces que el placebo<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los inconvenientes del tratamiento con ácido valproico son su rara asociación con una hepatotoxicidad fatal (especialmente en los niños menores de 2 años de edad, que corren el máximo riesgo de convulsiones febriles), trombocitopenia, pérdida y aumento ponderal, trastornos gastrointestinales y pancreatitis. En los estudios en los que los niños recibieron ácido valproico para prevenir la recurrencia de las convulsiones febriles no hubo casos de hepatotoxicidad fatal<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carbamazepina</span><p class="elsevierStylePara">No se ha demostrado que la carbamazepina sea eficaz en la prevención de la recurrencia de las convulsiones febriles simples. Antony y Hawke compararon a los niños que habían sido tratados con valores terapéuticos de fenobarbital o de carbamazepina, y el 47% del grupo tratado con carbamazepina tuvo convulsiones recurrentes, comparado con sólo el 10% de los del grupo de fenobarbital<span class="elsevierStyleSup">13</span>. En otro estudio, Camfield et al trataron con carbamazepina a niños en los que previamente había fracasado el fenobarbital. Pese al buen cumplimiento, 13 de los 16 niños tratados con carbamazepina tuvieron una convulsión febril recurrente al cabo de 18 meses<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Teóricamente es posible que estas tasas excesivamente elevadas de recurrencia pudieran ser atribuibles a los efectos adversos de la carbamazepina.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fenitoína</span><p class="elsevierStylePara">No se ha demostrado que la fenitoína sea eficaz en la prevención de la recurrencia de las convulsiones febriles simples, ni siquiera cuando el agente se encuentra en valores terapéuticos<span class="elsevierStyleSup">23,24</span>. Otros medicamentos anticonvulsivos no han sido estudiados en el tratamiento continuo de las convulsiones febriles simples.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">BENEFICIOS Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO INTERMITENTE</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diazepam</span><p class="elsevierStylePara">Un estudio controlado de doble ocultación sobre pacientes con antecedente de convulsiones febriles demostró que la administración de diazepam oral (en el momento de la fiebre) disminuyó la recurrencia de las convulsiones febriles. Los niños con un antecedente de convulsiones febriles recibieron bien diazepam oral (0,33 mg/kg cada 8 h durante 48 h), bien un placebo en el momento de la fiebre. El riesgo de convulsiones febriles por persona y año disminuyó un 44% con diazepam<span class="elsevierStyleSup">25</span>. En un estudio más reciente, los niños con antecedente de convulsiones febriles recibieron diazepam oral en el momento de la fiebre, y se compararon con los niños de un grupo no tratado. El grupo de diazepam oral tuvo una tasa de recurrencia del 11%, frente al 30% en el grupo de control<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Se debe observar que ninguno de los niños en los que se consideró que diazepam había fracasado había cumplido con la administración del fármaco, en parte a causa de los efectos adversos de la medicación.</p><p class="elsevierStylePara">También demuestra la bibliografía la factibilidad y la seguridad de interrumpir una convulsión febril simple de más de 5 min de duración con diazepam rectal y con midazolam, tanto intranasal como bucal<span class="elsevierStyleSup">27,28</span>. Aunque estos agentes consiguen eliminar la convulsión, es dudoso si ejercen alguna influencia sobre el resultado. En un estudio de Knudsen et al, los niños recibieron diazepam rectal en el momento de la fiebre o sólo al inicio de la convulsión. El pronóstico a largo plazo entre los 2 grupos no difirió tras 12 años de seguimiento, tanto si el tratamiento se dirigió a la prevención como al tratamiento de las convulsiones<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un posible inconveniente de la medicación intermitente es que pudo ocurrir una convulsión antes de advertir la fiebre. Además, las convulsiones recurrentes de alguno de los estudios probablemente fueran atribuibles al fracaso del método en lugar de al fallo del agente.</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos del diazepam oral y rectal<span class="elsevierStyleSup">26</span> y del midazolam tanto intranasal como bucal son letargia, sopor y ataxia. La depresión respiratoria es sumamente rara, incluso cuando se administra por vía rectal<span class="elsevierStyleSup">28,30.</span> La sedación causada por cualquiera de las benzodiazepinas, administrada por vía oral, rectal, nasal o bucal, puede enmascarar una infección del sistema nervioso central. Si se utilizan, se debe avisar al profesional de la atención sanitaria del niño.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">BENEFICIOS Y RIESGOS DE LOS ANTIPIRÉTICOS INTERMITENTES</span><p class="elsevierStylePara">Ningún estudio ha demostrado que los antipiréticos, en ausencia de anticonvulsivos, disminuyan el riesgo de recurrencia de las convulsiones febriles simples. Camfield et al trataron a 79 niños que habían tenido una primera convulsión febril con placebo más instrucciones antipiréticas (aspirina o paracetamol) frente a fenobarbital más instrucciones antipiréticas (aspirina o paracetamol). El riesgo de recurrencia fue significativamente menor en el grupo tratado con fenobarbital, indicando que las más instrucciones antipiréticas, incluyendo el empleo de antipiréticos, es ineficaz para la prevención de la recurrencia de la convulsión febril<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La administración regular (cada 4 h) o esporádica (cuando aumente la temperatura corporal específica) de antipiréticos no influye sobre el resultado. El paracetamol se administró cada 4 h o sólo para aumentos de la temperatura > 37,9 °C en 104 niños. La incidencia de episodios febriles no difirió significativamente entre los 2 grupos, ni tampoco la recurrencia temprana de las convulsiones febriles. Los autores determinaron que la administración profiláctica de paracetamol durante los episodios febriles fue ineficaz en la prevención o la disminución de la fiebre y en la prevención de la recurren-cia de las convulsiones febriles<span class="elsevierStyleSup">31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un ensayo aleatorizado, de doble ocultación, controlado con placebo, se administró junto con una dosis baja de diazepam por vía oral<span class="elsevierStyleSup">32</span>. No disminuyó la recurrencia de la convulsión febril, comparado con los grupos de control. Como con paracetamol, también se ha demostrado que ibuprofeno es ineficaz en la prevención de la recurrencia de las convulsiones febriles<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En general, paracetamol e ibuprofeno se consideran antipiréticos seguros y eficaces en los niños. Sin embargo, se ha notificado hepatotoxicidad (paracetamol) e insuficiencia respiratoria, acidosis metabólica, insuficiencia renal y coma (ibuprofeno) en los niños tras la sobredosis o en presencia de factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">36,37</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CONCLUSIONES</span><p class="elsevierStylePara">El subcomité ha determinado que una convulsión febril simple es un acontecimiento benigno y común incluso en los niños entre los 6 y 60 meses de edad. Casi todos los niños tienen un pronóstico excelente. El comité concluyó que, pese a la evidencia de que el tratamiento antiepiléptico, continuo con fenobarbital, primidona o ácido valproico o intermitente con diazepam oral, es eficaz para disminuir el riesgo de recurrencia. Las posibles toxicidades asociadas con los fármacos antiepilépticos superan los riesgos relativamente menores asociados con las convulsiones febriles simples. En consecuencia no se recomienda el tratamiento a largo plazo. En las situaciones en que la ansiedad de los padres asociada con las convulsiones febriles es intensa, el diazepam oral intermitente al inicio de la enfermedad febril puede ser eficaz en la prevención de la recurrencia. Aunque los antipiréticos pueden mejorar la comodidad del niño, no evitarán las convulsiones febriles.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">SUBCOMMITTEE ON FEBRILE SEIZURES, 2002-2008</span><p class="elsevierStylePara">Patricia K. Duffner, MD, Presidente Robert J. Baumann, MD, Especialista en metodología Peter Berman, MD John L. Green, MD Sanford Schneider, MD</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">STEERING COMMITTEE ON QUALITY IMPROVEMENT AND MANAGEMENT, 2007-2008</span><p class="elsevierStylePara">Elizabeth S. Hodgson, MD, Presidente Gordon B. Glade, MD Norman “Chip” Harbaugh, Jr, MD Thomas K. McInerny, MD Marlene R. Miller, MD, MSc Virginia A. Moyer, MD, MPH Xavier D. Sevilla, MD Lisa Simpson, MB, BCh, MPH Glenn S. Takata, MD</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">COORDINADORES</span><p class="elsevierStylePara">Denise Dougherty, PhD, Agency for Healthcare Research and Quality Daniel R. Neuspiel, MD, Section on Epidemiology Ellen Schwalenstocker, MBA, National Association of Children’s Hospitals and Related Institutions</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">PERSONAL</span><p class="elsevierStylePara">Caryn Davidson, MA</p><p class="elsevierStylePara">Todas las declaraciones apoyadas por la American Academy of Pediatrics expiran automáticamente 5 años después de su publicación a menos que sean confirmadas, revisadas o retiradas antes o en este momento.</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones de este informe no indican un curso exclusivo del tratamiento o del procedimiento a seguir. 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Información del artículo
ISSN: 02105721Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 930 | 112 | 1042 |
| 2024 Septiembre | 1002 | 101 | 1103 |
| 2024 Agosto | 925 | 92 | 1017 |
| 2024 Julio | 1021 | 84 | 1105 |
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| 2024 Mayo | 1291 | 125 | 1416 |
| 2024 Abril | 1277 | 137 | 1414 |
| 2024 Marzo | 1319 | 113 | 1432 |
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| 2013 Octubre | 216 | 16 | 232 |
| 2013 Septiembre | 126 | 27 | 153 |
| 2013 Agosto | 151 | 28 | 179 |
| 2013 Julio | 85 | 23 | 108 |
| 2008 Mayo | 3918 | 0 | 3918 |
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