Urolitiasis pediátrica: factores clínicos de predicción en el servicio de urgencias.

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La incidencia de urolitiasis en los adultos de Estados Unidos se estima entre el 3% y el 12%, con una prevalencia del 5,2%1-3. Pese a los numerosos factores de riesgo de urolitiasis, su patogénesis suele estar relacionada con situaciones que modifican la composición de la orina. Trastornos metabólicos como la hipercalciuria, la hiperoxaluria, la hiperuricosuria y la hipocitraturia aumentan el riesgo de urolitiasis4,5. Alteraciones médicas como la obesidad, la diabetes sacarina y la hipertensión, así como el empleo de medicamentos que cristalizan en la orina, también aumentan el riesgo de urolitiasis6-11. La verdadera incidencia de urolitiasis en la población pediátrica es poco conocida. Se informó que de 1 de cada 1.000 a 1 de cada 7.500 ingresos hospitalarios pediátricos eran atribuibles a la urolitiasis12,13. Un reciente estudio monocéntrico encontró un aumento casi al quíntuplo de la incidencia de urolitiasis en los niños durante la pasada década14. Durante este período, la ecografía y la tomografía computadorizada sin contraste (TCSC) del abdomen sustituyeron a la pielografía intravenosa como patrón de la asistencia en la descripción de la urolitiasis en los adultos15-17. También se demostró que la TCSC era sensible y específica respecto a los cálculos en la población de adolescentes18. Estudios más recientes compararon la sensibilidad de la TCSC y la ecografía en la descripción de los cálculos en los niños. La TCSC describió los cálculos con mayor exactitud que la ecografía, con independencia de su ubicación en el tracto genitourinario19-21. En un análisis retrospectivo, la ecografía detectó sólo el 38% de los cálculos ureterales, y el 90% de los renales, comparada con la TCSC20. El mayor conocimiento de los factores de riesgo de urolitiasis en los niños puede ayudar a los profesionales en la selección del oportuno estudio por la imagen en las situaciones agudas. Que sepamos, ningún estudio ha evaluado el papel de los factores clínicos y de laboratorio habitualmente utilizados en la predicción de la urolitiasis en el servicio de urgencias (SU) pediátricas, ya que la TCSC se utiliza ampliamente en la evaluación de la sospecha de cólico renal. MÉTODOS El comité de Ética del Akron Children’s Hospital aprobó el estudio. Concedió la dispensa de la solicitud del consentimiento informado. Se realizó el estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes de ≤21 años de edad evaluados en el SU del Akron Children’s Hospital y sometidos a una TCSC. En 2000, nuestro SU empezó a utilizar la TCSC como modalidad diagnóstica de elección en la evaluación del cólico renal ante una potente sospecha clínica. La TCSC se utilizó como marcador sustituto de la potente sospecha clínica de urolitiasis porque, en nuestra institución, la TCSC raras veces se realiza por otra indicación. El período de estudio fue del 1 de enero de 2002 al 31 de diciembre de 2005. Los pacientes fueron identificados mediante un sistema informático de búsqueda (EMTrack, Cerner Corp., Kansas City, MO) y se cruzaron con una lista de los estudios de TCSC utilizando el libro físico de registro del departamento de radiología. Revisamos las historias de los pacientes, incluyendo la documentación médica en la historia clínica electrónica y los informes dictados por los radiólogos (disponibles electrónicamente desde abril de 2004) y ayudantes de investigación entrenados extrajeron los datos. El Dr. Persaud formó a personas del Academic Associate Program del Akron Children’s Hospital en la toma de datos de las historias clínicas mediante un impreso normalizado. Seis personas completaron el período inicial de formación, y 4 de ellos realizaron la toma de datos. El Dr. Persaud revisó personalmente la toma de datos de los ayudantes de investigación y resolvió las discrepancias. Los datos tomados correspondieron a información demográfica, la historia clínica (incluyendo los datos de seguimiento de personas con cálculos de ≥5 mm), los resultados radiológicos y de laboratorio asociados con la visita al SU y la información del destino. Los datos fueron analizados con SPSS 14.0 (SPSS, Chicago, IL). La urolitiasis fue definida como el informe de un cálculo de cualquier tamaño en las TCSC, registrado en la interpretación escrita por el radiólogo pediátrico. Durante el período de estudio se utilizaron 4 aparatos de tomografía computadorizada (TC), y la mayoría de los estudios se realizó en un aparato General Electric Medical Systems LightSpeed de 16 cortes (General Electric Medical Systems, Princeton, NJ), que ajusta el kilovoltaje máximo y el tubo al peso del paciente (instalado en 2003). Cuatro radiólogos pediátricos, con una media de 11 años de experiencia en la interpretación de imágenes de TC corporal, interpretaron las imágenes de la TCSC. Se registró el tamaño (en milímetros) y la ubicación (renal, uretreral o vesical) de cada cálculo. Los signos secundarios de obstrucción fueron definidos como hidronefrosis, hidrouréter, presencia de fibras perinéfricas, presencia de fibras periureterales o tumefacción renal unilateral, y se registraron cuando fueron notificados en los estudios de TCSC. Sin embargo, los hallazgos de la TCSC sólo se consideraron positivos cuando se informó de un cálculo. También se registraron los posibles diagnósticos alternativos. La definición de hematuria fue encontrar ≥1 + de sangre en la tira reactiva urinaria. Los resultados microscópicos de la orina se tomaron y definieron según los patrones habituales de informe del laboratorio (0-2, 5-10, 10-20, 20-50, 50-100 y > 100 hematíes por campo). Para aumentar al máximo la sensibilidad, la definición de resultado microscópico urinario positivo a sangre fue > 2 hematíes por campo22-25. Para eliminar la posibilidad de la sangre menstrual como causa de la hematuria se realizó un análisis de subgrupo sobre los varones, las niñas premenárquicas y las chicas posmenárquicas con una fecha de última regla conocida > 7 días antes de la presentación. Se registraron los resultados de los estudios radiológicos adicionales (radiografía abdominal, ecografía y pielografía intravenosa) realizados durante la visita al SU. Comparamos los resultados del informe radiológico oficial con los de la TCSC (patrón de referencia). Las visitas al SU en la que se realizó una TCSC fueron analizadas como casos individuales. Utilizamos el test t de Student y el de χ2 según fuera oportuno para evaluar las variables asociadas con la urolitiasis. Las variables asociadas significativamente con la urolitiasis identificada mediante TCSC en los análisis univariados fueron incluidas en un modelo de regresión logística en el que la variable dependiente fue la presencia o la ausencia de urolitiasis. RESULTADOS Evaluamos los registros de 395 TCSC realizadas sobre 362 pacientes. De ellos, excluimos 56 casos (20 sujetos ≥21 años de edad, 14 casos fuera de la gama de fechas del estudio, 14 exploraciones ambulatorias, 4 estudios con contraste, 2 TCSC a pacientes ingresados y 2 estudios no completados). En los 339 casos restantes (315 pacientes), la gama de edad fue de 2 a 20 años. La media de edad fue de 13,7 años, y la mediana de 15,0 años. El estudio incluyó a 194 chicas (57,2%) y 145 chicos (42,8%). La TCSC identificó 110 casos de urolitiasis en 95 pacientes (algunos tuvieron > 1 TCSC que mostró un cálculo durante el período de estudio). Treinta (27,2%) de los 110 casos mostraron numerosos cálculos. Los cálculos fueron identificados más habitualmente en los uréteres (tabla 1). La mediana del tamaño del cálculo fue de 3 mm (límites: 0,5-12 mm), y 14 casos mostraron un cálculo de ≥5 mm (71% ureterales, incluyendo 2 en la unión ureterovesical y 2 en la unión ureteropélvica), 2 emitieron espontáneamente los cálculos, 10 necesitaron intervención quirúrgica y se perdió el control de seguimiento en 2. La media de edad de los sujetos con TCSC positiva a urolitiasis fue de 14,4 años (límites: 2-20 años), cifra significativamente superior a la media de edad de 13,3 años de los niños sin pruebas de urolitiasis (diferencia media: –1,1 años [intervalo de confianza (IC) del 95%: –2,1 a –0,2]; p = 0,02). La probabilidad de que las chicas mostrasen urolitiasis en la TCSC fue significativamente mayor que la de los chicos (37,1% frente a 26,1%; p = 0,03). TABLA 1. Localización de los cálculos <img src="10v68n03-13145221fig2.gif" alt="TABLA 1. Localización de los cálculos"></img>La tabla 2 muestra las características de la historia de los sujetos. Ni la cirugía genitourinaria previa ni el antecedente familiar de urolitiasis se asociaron significativamente con la presencia de un cálculo en la TCSC. Hubo 80 informes de antecedentes de sangre en la orina, macro o microscópica (remitidos por el médico de atención primaria). Ni el antecedente de dolor abdominal o de flanco ni el de sangre en la orina se asoció significativamente con urolitiasis. La fiebre y la disuria mostraron una asociación negativa con la urolitiasis, mientras que los niños que informaron de náuseas o vómitos tuvieron más probabilidades de mostrar urolitiasis en la TCSC. La tabla 3 resume los hallazgos de la exploración física de los 110 casos de urolitiasis. Entre ellos, el dolor durante la exploración física tuvo más probabilidades de ser unilateral que bilateral. Cerca del 20% de los sujetos (22 de 110) con urolitiasis no tuvo dolor documentado durante la exploración física. De ellos, sólo el 18% (4 de 22) careció de documentación de episodios dolorosos previos. Dos de los pacientes restantes tenían un antecedente de hematuria macroscópica, y otro de urolitiasis. TABLA 2. Características históricas de los síntomas de presentación <img src="10v68n03-13145221fig3.gif" alt="TABLA 2. Características históricas de los síntomas de presentación"></img>TABLA 3. Hallazgos en la exploración física de pacientes con urolitiasis (n = 110) <img src="10v68n03-13145221fig4.gif" alt="TABLA 3. Hallazgos en la exploración física de pacientes con urolitiasis (n = 110)"></img>La tabla 4 presenta los resultados del análisis de orina. De los 103 pacientes con urolitiasis a los que se estudió microscópicamente la orina, 17 (16,5%) tuvieron de 0 a 2 hematíes por campo. Dos de estos pacientes presentaron sangre en la tira reactiva; por lo tanto, el 14,6% de los sujetos con urolitiasis carecía de cualquier prueba de hematuria en el estudio de laboratorio. En el análisis de subgrupo de 269 pacientes varones, niñas premenárquicas o chicas conocidamente no menstruantes, 15 (18,3%) de 82 pacientes con urolitiasis tuvieron resultados microscópicos negativos respecto a la sangre y 116 (62,7%) de 187 pacientes con urolitiasis tuvieron resultados microscópicos positivos respecto a la sangre.TABLA 4. Hematuria <img src="10v68n03-13145221fig5.gif" alt="TABLA 4. Hematuria"></img>Se realizó una radiografía simple a 22 casos de urolitiasis diagnosticados mediante TCSC. De ellos, 9 (40%) mostraron resultados positivos a cálculos. En 8 de estos 9 casos, el tamaño del cálculo, medido con TCSC, fue ≤5 mm. Hubo 2 casos de falso positivo en las radiografías simples, en los que la TCSC demostró posteriormente que el cálculo estaba fuera del tracto urinario. Hubo pruebas de obstrucción en 50 (45,5%) de los 110 casos con urolitiasis. Destaca que 10 (4,4%) de 229 sujetos sin urolitiasis mostrasen también pruebas de obstrucción renal. Sólo 3 sujetos se sometieron a pielografía intravenosa asociada con la visita al SU, de los que 2 tenían un cálculo. Se realizó una ecografía del tracto urinario a 10 pacientes en el SU. En 4 pacientes, tanto la TCSC como la ecografía fueron negativas respecto a la enfermedad calculosa. En 5 pacientes, la ecografía mostró hidronefrosis (4 pacientes) u obstrucción de la unión ureteropélvica (1 paciente) sin cálculo, que fue detectado en la TCSC. Los resultados ecográficos de un individuo fueron positivos a un cálculo en el lado contrario del dolor, mientras que la TCSC detectó un cálculo en el mismo lado que el dolor. Veinticinco (7,5%) de 339 casos tuvieron diagnósticos alternativos no relacionados con la urolitiasis en esta población de estudio, y la mayoría de los casos correspondieron a niños sin pruebas de sufrir un cálculo (23 [10%] de 229). Los más significativos fueron 11 casos de quiste de ovario, 3 casos de apendicitis, otros 4 casos de apendicolitos y un caso de torsión de un quiste de ovario, de neumonía y de masa mediastínica (secuestro pulmonar).La tabla 5 ofrece los resultados de la regresión logística multivariada en el subgrupo de niñas conocidamente no menstruantes y en las que se realizó un estudio microscópico de la orina (n = 253). Se incluyó en el modelo la edad, el sexo, el antecedente personal de cálculos, la presencia de > 2 hematíes por campo, la historia de náuseas/vómitos, la historia de fiebre, la historia de disuria, el dolor en el flanco durante la exploración física y el dolor del ángulo costovertebral durante la exploración. La edad y el sexo no se mantuvieron en el modelo final porque no resultaron estadísticamente significativas. El modelo fue validado en toda la población a la que se realizó el estudio microscópico de la orina (n = 317) y los resultados fueron similares, excepto que en ese modelo el sexo femenino fue significativo (odds ratio [OR]: 1,90 [IC 95%: 1,09-3,34]).TABLA 5. Análisis de regresión logística de la variable dicotómica de resultados positivos en la TCSC (n = 253) <img src="10v68n03-13145221fig6.gif" alt="TABLA 5. Análisis de regresión logística de la variable dicotómica de resultados positivos en la TCSC (n = 253)"></img>ANÁLISISEste estudio trató de determinar si los indicadores clínicos de urolitiasis habitualmente utilizados, como el dolor abdominal agudo o del flanco y la hematuria, predicen la urolitiasis en los niños con una gran probabilidad previa de urolitiasis en el SU. Que sepamos, este estudio es la revisión más reciente y de mayor tamaño de los factores clínicos de predicción de la urolitiasis en el SU pediátricas de la época de la TC. La historia de dolor y hematuria tuvo tasas similares en los pacientes con y sin hallazgos en la TCSC. En nuestro estudio, el antecedente personal de urolitiasis se asoció significativamente con los hallazgos en la TCSC, lo que concuerda con la tasa de recurrencia de urolitiasis en los niños antes notificada, del 24%26. La historia de fiebre se asoció claramente con la ausencia de cálculo en la TCSC. Esto puede ayudar a los clínicos que consideren la urolitiasis en el diagnóstico diferencial de los niños con fiebre y dolor abdominal. Pese a ser inespecíficos, la historia de náuseas y vómitos, la ausencia de disuria y la sangre en el análisis microscópico de la orina (> 2 hematíes por campo) se asociaron significativamente con la urolitiasis. Sin embargo, en nuestro estudio, cerca del 15% de los sujetos con urolitiasis no mostró pruebas de hematuria. Miller et al27 observaron que el 7% de los sujetos tenía < 4 hematíes por campo, al utilizar la TCSC como patrón de referencia de los cálculos ureterales en los adultos. No obstante, los datos en los niños son escasos. Los clínicos deberían reconocer que no se puede excluir el diagnóstico de urolitiasis en los niños que acuden al SU con un cólico renal sin pruebas de hematuria. El hallazgo de una asociación positiva entre las chicas y la urolitiasis en este estudio contrasta con la bibliografía sobre los adultos, en la que la prevalencia de los cálculos es mayor en los varones28. Sin embargo, varios estudios indican que la prevalencia de urolitiasis, tanto en pacientes ingresados como la autonotificada, aumenta mucho más rápidamente en las mujeres adultas que en los varones3.28,29. Los mecanismos de este aumento propuestos han sido la dieta, el estilo de vida y el incremento de la obesidad en las mujeres29,30. La mediana del tamaño del cálculo, 3 mm en nuestro estudio, fue pequeña. En un estudio de los resultados clínicos de 129 pacientes pediátricos con urolitiasis, Pietrow et al31 observaron que los niños emiten espontáneamente del 61% al 64% de los cálculos < 5 mm, mientras que rara vez emiten los > 5 mm. Los pacientes que acuden con una infección significativa o una sepsis necesitan de un rápido drenaje por nefrostomía percutánea o cistoscopia e inserción de una endoprótesis (stent) ureteral. En ausencia de infección es oportuno un período inicial de observación31. En ocasiones, los adultos32 y los niños33 expulsan espontáneamente cálculos incluso grandes. La cronología y el tipo de intervención dependen del tamaño del cálculo, de su localización en la porción proximal o distal del uréter y de la idoneidad del control del dolor y de las náuseas34. En los adultos, los cálculos < 5 mm tienen menos probabilidades de ser observados en la radiografía abdominal, comparados con los > 5 mm35-37. De las 22 radiografías de abdomen realizadas en este estudio, 9 (40%) mostraron cálculos. En 8 casos, el tamaño del cálculo, medido con TCSC, fue ≤5 mm, lo que indica que vale la pena investigar más detenidamente la utilidad de la radiografía abdominal previa a la TCSC en los niños. En un estudio sobre 20 niños sometidos a TCSC espiral, Eshed y Witzling38 encontraron hallazgos en la TCSC de 7 sujetos, 3 de ellos con urolitiasis. Sólo hubo un hallazgo significativo en la TCSC de sujetos no sometidos a estudios ecográficos previos. Los autores propusieron el empleo inicial de la ecografía, seguida de la TCSC en los casos intensamente sospechosos o con resultados dudosos. Casi la mitad de los sujetos de nuestro estudio con cálculos en la TCSC mostraron también signos secundarios de obstrucción. Esta cifra es ligeramente inferior a la tasa de obstrucción, del 70%, de un estudio de Akay et al39 aunque su evaluación de la obstrucción se limitó a los cálculos ureterales. La tasa de detección de diagnósticos alternativos mediante la TCSC, 10% en nuestro estudio, es similar a la notificada en los adultos con sospecha intensa de cálculos sometidos a TCSC40. Al revisar los resultados de los estudios de imagen efectuados para evaluar la sospecha de apendicitis, Lowe et al41 observaron que la TCSC apuntó a un diagnóstico alternativo en el 35% de los casos. Aunque la descripción de posibles razones alternativas de la enfermedad puede tener ventajas, preocupa que el mayor empleo de la TCSC en la población pediátrica desemboque en un mayor riesgo de neoplasia durante la vida de los niños42. Se ha demostrado que, aun cuando los pacientes pediátricos reciben dosis totales de radiación menores que los adultos sometidos a estudios similares, reciben mayores dosis eficaces respecto a la masa corporal43,44. Estudios más recientes han señalado la necesidad de disminuir al mínimo la dosis de radiación sin comprometer la calidad de la imagen45, y se han publicado recomendaciones nacionales para disminuir la exposición a la radiación, especialmente en el marco pediátrico46. Los investigadores deben seguir refinando la TC multidetector mediante técnicas como la disminución de la dosis estimulada, que consiguió una disminución de la dosis del 67% al 82% sin modificar el diagnóstico de cálculos renales en los niños47. Este estudio tiene varias limitaciones. Por su naturaleza retrospectiva, estuvimos limitados a la información contenida en las historias clínicas electrónicas. Los resultados de la TCSC correspondieron a la interpretación de un solo radiólogo. No hubo pautas para la notificación del tamaño del cálculo, los datos históricos o los hallazgos secundarios que pudiera haber en las TCSC negativas. Este estudio no incluyó a pacientes que pudieran haber sido diagnosticados de padecer un cálculo mediante la ecografía, la pielografía intravenosa o la radiografía simple en el SU ni a los que tras su ingreso se sometieron a una TCSC. Además, no contamos con los datos de los niños en quienes se consideró el diagnóstico de urolitiasis, pero a los que no se realizó una TCSC en el SU. Aunque en nuestra institución rara vez se realiza una TCSC por otra indicación, algunos pacientes de la población de estudio pudieron no mostrar una intensa sospecha clínica de urolitiasis. En nuestra institución, los pacientes sometidos a TC para la evaluación de una apendicitis reciben agentes de contraste, administrados por vía oral e intravenosa. Como la incidencia de reacciones alérgicas al material de contraste yodado no iónico es, en los niños, < 0,2%, es poco probable que los sujetos de nuestra población de estudio se sometieran a una TCSC por alergia al material de contraste48. Un estudio prospectivo de los pacientes con síntomas de cólico renal ayudaría a desarrollar unas normas de decisión clínica que aumenten al máximo el rendimiento de la ecografía y la TCSC en el SU, al tiempo que disminuyan al mínimo la exposición infantil a la radiación. CONCLUSIONES La TCSC del abdomen es el método patrón para la detección de la urolitiasis en los adultos. El antecedente de urolitiasis, la historia de náuseas y vómitos, la presencia de dolor del flanco a la exploración y > 2 hematíes por campo en el análisis microscópico de la orina se asociaron con la urolitiasis en las TCSC de los niños. La historia de fiebre, disuria y dolor del ángulo costovertebral durante la exploración física mostraron una asociación inversa con la urolitiasis. Sin embargo, es importante reconocer que ˜15% de los niños con urolitiasis no presenta hematuria en los análisis de orina en el marco del SU pediátricas. En la actualidad se utiliza con mayor frecuencia la TCSC en la población pediátrica. Por su mayor sensibilidad respecto a la ecografía, suele ser la modalidad de elección para la evaluación por la imagen del cólico renal en el SU pediátricas. El coste relativo y los posibles riesgos de radiación de la TCSC deben sopesarse contra su gran sensibilidad en la detección de cálculos, sus rápidos resultados y su capacidad de revelar alteraciones alternativas.AGRADECIMIENTOSDamos las gracias al Dr. Timothy Lee y al Academic Associate Program por su ayuda en la revisión de historias clínicas y la toma de datos. Correspondencia: Michelle D. Stevenson, MD, MS, Department of Pediatrics, University of Louisville, 571 S. Floyd St, Suite 300, Louisville, KY 40202, Estados Unidos. Correo electrónico: michelle.stevenson@louisville.edu " "pdfFichero" => "10v68n03a13145221pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: El objetivo de este estudio fue identificar los factores que predicen la presencia de la urolitiasis detectada mediante la tomografía computadorizada sin contraste (TCSC) en los niños. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de las personas de < 21 años de edad que acudieron al servicio de urgencias del Akron Children’s Hospital y se sometieron a una TCSC del abdomen entre enero de 2002 y diciembre de 2005. Los datos demográficos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y del destino se tomaron mediante un impreso normalizado. Se efectuó el análisis univariado y de regresión logística de los factores asociados con la urolitiasis. Resultados: Encontramos 339 pacientes elegibles, con 110 casos de urolitiasis detectada mediante la TCSC en 95 pacientes. La media de la edad de los pacientes del estudio fue de 14,4 años; 72 pacientes (66%) eran chicas. En 17 casos (15%) de urolitiasis, el análisis de orina inicial no detectó sangre. Cincuenta y siete cálculos (51,8%) eran ureterales, 26 (23,6%) renales y 4 (3,6%) estaban en la vejiga. Entre los niños sin identificación del cálculo mediante la TCSC hubo 23 casos (10%) con posible diagnóstico alternativo. El antecedente de urolitiasis, la historia de náuseas y vómitos, la presencia de dolor en el flanco durante la exploración y > 2 hematíes por campo en el sedimento de orina mostraron asociación con la urolitiasis. La historia de fiebre o disuria y de dolor en el ángulo costovertebral durante la exploración física mostró una asociación inversa con la urolitiasis en la TCSC. Conclusiones: La TCSC desempeña un papel importante en la evaluación diagnóstica de los niños con dolor en el flanco. Cerca del 15% de los niños con urolitiasis no presenta hematuria." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10v68n03-13145221fig2.gif" "Alto" => 163 "Ancho" => 458 "Tamanyo" => 5254 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "dmin/imagenSumarios/10/10v68n03/10v68n03-13145221fi" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10v68n03-13145221fig3.gif" "Alto" => 329 "Ancho" => 459 "Tamanyo" => 12591 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "dmin/imagenSumarios/10/10v68n03/10v68n03-13145221fig3.gif" alt="TABLA 2. 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Estadísticas

Andre C. Persauda, Michelle D. Stevensonb, Daniel R. McMahonc, Norman C. Christopherd

a md Departments of Pediatric Emergency Medicine, Akron Childrens Hospital, Akron, Ohio, Estados Unidos;

b md, ms Department of Pediatrics, University of Louisville, Louisville, Kentucky, Estados Unidos;

c md Departments of Pediatric Urology, Akron Childrens Hospital, Akron, Ohio, Estados Unidos; and Departments of Urology, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacy, Rootstown, Ohio, Estados Unidos.

d md Departments of Pediatric Emergency Medicine, Akron Childrens Hospital, Akron, Ohio, Estados Unidos; ; and Departments of Emergency Medicine, and Pediatrics, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacy, Rootstown, Ohio, Estados Unidos.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">La urolitiasis&#44; que durante mucho tiempo se consider&#243; una enfermedad del adulto&#44; se detecta ahora con una frecuencia creciente en los ni&#241;os&#46; La incidencia de urolitiasis en los adultos de Estados Unidos se estima entre el 3&#37; y el 12&#37;&#44; con una prevalencia del 5&#44;2&#37;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Pese a los numerosos factores de riesgo de urolitiasis&#44; su patog&#233;nesis suele estar relacionada con situaciones que modifican la composici&#243;n de la orina&#46; Trastornos metab&#243;licos como la hipercalciuria&#44; la hiperoxaluria&#44; la hiperuricosuria y la hipocitraturia aumentan el riesgo de urolitiasis<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Alteraciones m&#233;dicas como la obesidad&#44; la diabetes sacarina y la hipertensi&#243;n&#44; as&#237; como el empleo de medicamentos que cristalizan en la orina&#44; tambi&#233;n aumentan el riesgo de urolitiasis<span class="elsevierStyleSup">6-11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La verdadera incidencia de urolitiasis en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica es poco conocida&#46; Se inform&#243; que de 1 de cada 1&#46;000 a 1 de cada 7&#46;500 ingresos hospitalarios pedi&#225;tricos eran atribuibles a la urolitiasis<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Un reciente estudio monoc&#233;ntrico encontr&#243; un aumento casi al qu&#237;ntuplo de la incidencia de urolitiasis en los ni&#241;os durante la pasada d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Durante este per&#237;odo&#44; la ecograf&#237;a y la tomograf&#237;a computadorizada sin contraste &#40;TCSC&#41; del abdomen sustituyeron a la pielograf&#237;a intravenosa como patr&#243;n de la asistencia en la descripci&#243;n de la urolitiasis en los adultos<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46; Tambi&#233;n se demostr&#243; que la TCSC era sensible y espec&#237;fica respecto a los c&#225;lculos en la poblaci&#243;n de adolescentes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Estudios m&#225;s recientes compararon la sensibilidad de la TCSC y la ecograf&#237;a en la descripci&#243;n de los c&#225;lculos en los ni&#241;os&#46; La TCSC describi&#243; los c&#225;lculos con mayor exactitud que la ecograf&#237;a&#44; con independencia de su ubicaci&#243;n en el tracto genitourinario<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; En un an&#225;lisis retrospectivo&#44; la ecograf&#237;a detect&#243; s&#243;lo el 38&#37; de los c&#225;lculos ureterales&#44; y el 90&#37; de los renales&#44; comparada con la TCSC<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El mayor conocimiento de los factores de riesgo de urolitiasis en los ni&#241;os puede ayudar a los profesionales en la selecci&#243;n del oportuno estudio por la imagen en las situaciones agudas&#46; Que sepamos&#44; ning&#250;n estudio ha evaluado el papel de los factores cl&#237;nicos y de laboratorio habitualmente utilizados en la predicci&#243;n de la urolitiasis en el servicio de urgencias &#40;SU&#41; pedi&#225;tricas&#44; ya que la TCSC se utiliza ampliamente en la evaluaci&#243;n de la sospecha de c&#243;lico renal&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#201;TODOS </span><p class="elsevierStylePara">El comit&#233; de &#201;tica del Akron Children&#8217;s Hospital aprob&#243; el estudio&#46; Concedi&#243; la dispensa de la solicitud del consentimiento informado&#46; Se realiz&#243; el estudio retrospectivo de las historias cl&#237;nicas de los pacientes de &#8804;21 a&#241;os de edad evaluados en el SU del Akron Children&#8217;s Hospital y sometidos a una TCSC&#46; En 2000&#44; nuestro SU empez&#243; a utilizar la TCSC como modalidad diagn&#243;stica de elecci&#243;n en la evaluaci&#243;n del c&#243;lico renal ante una potente sospecha cl&#237;nica&#46; La TCSC se utiliz&#243; como marcador sustituto de la potente sospecha cl&#237;nica de urolitiasis porque&#44; en nuestra instituci&#243;n&#44; la TCSC raras veces se realiza por otra indicaci&#243;n&#46; El per&#237;odo de estudio fue del 1 de enero de 2002 al 31 de diciembre de 2005&#46; Los pacientes fueron identificados mediante un sistema inform&#225;tico de b&#250;squeda &#40;EMTrack&#44; Cerner Corp&#46;&#44; Kansas City&#44; MO&#41; y se cruzaron con una lista de los estudios de TCSC utilizando el libro f&#237;sico de registro del departamento de radiolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Revisamos las historias de los pacientes&#44; incluyendo la documentaci&#243;n m&#233;dica en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica y los informes dictados por los radi&#243;logos &#40;disponibles electr&#243;nicamente desde abril de 2004&#41; y ayudantes de investigaci&#243;n entrenados extrajeron los datos&#46; El Dr&#46; Persaud form&#243; a personas del Academic Associate Program del Akron Children&#8217;s Hospital en la toma de datos de las historias cl&#237;nicas mediante un impreso normalizado&#46; Seis personas completaron el per&#237;odo inicial de formaci&#243;n&#44; y 4 de ellos realizaron la toma de datos&#46; El Dr&#46; Persaud revis&#243; personalmente la toma de datos de los ayudantes de investigaci&#243;n y resolvi&#243; las discrepancias&#46; Los datos tomados correspondieron a informaci&#243;n demogr&#225;fica&#44; la historia cl&#237;nica &#40;incluyendo los datos de seguimiento de personas con c&#225;lculos de &#8805;5 mm&#41;&#44; los resultados radiol&#243;gicos y de laboratorio asociados con la visita al SU y la informaci&#243;n del destino&#46; Los datos fueron analizados con SPSS 14&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La urolitiasis fue definida como el informe de un c&#225;lculo de cualquier tama&#241;o en las TCSC&#44; registrado en la interpretaci&#243;n escrita por el radi&#243;logo pedi&#225;trico&#46; Durante el per&#237;odo de estudio se utilizaron 4 aparatos de tomograf&#237;a computadorizada &#40;TC&#41;&#44; y la mayor&#237;a de los estudios se realiz&#243; en un aparato General Electric Medical Systems LightSpeed de 16 cortes &#40;General Electric Medical Systems&#44; Princeton&#44; NJ&#41;&#44; que ajusta el kilovoltaje m&#225;ximo y el tubo al peso del paciente &#40;instalado en 2003&#41;&#46; Cuatro radi&#243;logos pedi&#225;tricos&#44; con una media de 11 a&#241;os de experiencia en la interpretaci&#243;n de im&#225;genes de TC corporal&#44; interpretaron las im&#225;genes de la TCSC&#46; Se registr&#243; el tama&#241;o &#40;en mil&#237;metros&#41; y la ubicaci&#243;n &#40;renal&#44; uretreral o vesical&#41; de cada c&#225;lculo&#46; Los signos secundarios de obstrucci&#243;n fueron definidos como hidronefrosis&#44; hidrour&#233;ter&#44; presencia de fibras perin&#233;fricas&#44; presencia de fibras periureterales o tumefacci&#243;n renal unilateral&#44; y se registraron cuando fueron notificados en los estudios de TCSC&#46; Sin embargo&#44; los hallazgos de la TCSC s&#243;lo se consideraron positivos cuando se inform&#243; de un c&#225;lculo&#46; Tambi&#233;n se registraron los posibles diagn&#243;sticos alternativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La definici&#243;n de hematuria fue encontrar &#8805;1 &#43; de sangre en la tira reactiva urinaria&#46; Los resultados microsc&#243;picos de la orina se tomaron y definieron seg&#250;n los patrones habituales de informe del laboratorio &#40;0-2&#44; 5-10&#44; 10-20&#44; 20-50&#44; 50-100 y &#62; 100 hemat&#237;es por campo&#41;&#46; Para aumentar al m&#225;ximo la sensibilidad&#44; la definici&#243;n de resultado microsc&#243;pico urinario positivo a sangre fue &#62; 2 hemat&#237;es por campo<span class="elsevierStyleSup">22-25</span>&#46; Para eliminar la posibilidad de la sangre menstrual como causa de la hematuria se realiz&#243; un an&#225;lisis de subgrupo sobre los varones&#44; las ni&#241;as premen&#225;rquicas y las chicas posmen&#225;rquicas con una fecha de &#250;ltima regla conocida &#62; 7 d&#237;as antes de la presentaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se registraron los resultados de los estudios radiol&#243;gicos adicionales &#40;radiograf&#237;a abdominal&#44; ecograf&#237;a y pielograf&#237;a intravenosa&#41; realizados durante la visita al SU&#46; Comparamos los resultados del informe radiol&#243;gico oficial con los de la TCSC &#40;patr&#243;n de referencia&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las visitas al SU en la que se realiz&#243; una TCSC fueron analizadas como casos individuales&#46; Utilizamos el <span class="elsevierStyleItalic">test </span>t de Student y el de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2 </span>seg&#250;n fuera oportuno para evaluar las variables asociadas con la urolitiasis&#46; Las variables asociadas significativamente con la urolitiasis identificada mediante TCSC en los an&#225;lisis univariados fueron incluidas en un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica en el que la variable dependiente fue la presencia o la ausencia de urolitiasis&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS </span><p class="elsevierStylePara">Evaluamos los registros de 395 TCSC realizadas sobre 362 pacientes&#46; De ellos&#44; excluimos 56 casos &#40;20 sujetos &#8805;21 a&#241;os de edad&#44; 14 casos fuera de la gama de fechas del estudio&#44; 14 exploraciones ambulatorias&#44; 4 estudios con contraste&#44; 2 TCSC a pacientes ingresados y 2 estudios no completados&#41;&#46; En los 339 casos restantes &#40;315 pacientes&#41;&#44; la gama de edad fue de 2 a 20 a&#241;os&#46; La media de edad fue de 13&#44;7 a&#241;os&#44; y la mediana de 15&#44;0 a&#241;os&#46; El estudio incluy&#243; a 194 chicas &#40;57&#44;2&#37;&#41; y 145 chicos &#40;42&#44;8&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La TCSC identific&#243; 110 casos de urolitiasis en 95 pacientes &#40;algunos tuvieron &#62; 1 TCSC que mostr&#243; un c&#225;lculo durante el per&#237;odo de estudio&#41;&#46; Treinta &#40;27&#44;2&#37;&#41; de los 110 casos mostraron numerosos c&#225;lculos&#46; Los c&#225;lculos fueron identificados m&#225;s habitualmente en los ur&#233;teres &#40;tabla 1&#41;&#46; La mediana del tama&#241;o del c&#225;lculo fue de 3 mm &#40;l&#237;mites&#58; 0&#44;5-12 mm&#41;&#44; y 14 casos mostraron un c&#225;lculo de &#8805;5 mm &#40;71&#37; ureterales&#44; incluyendo 2 en la uni&#243;n ureterovesical y 2 en la uni&#243;n ureterop&#233;lvica&#41;&#44; 2 emitieron espont&#225;neamente los c&#225;lculos&#44; 10 necesitaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica y se perdi&#243; el control de seguimiento en 2&#46; La media de edad de los sujetos con TCSC positiva a urolitiasis fue de 14&#44;4 a&#241;os &#40;l&#237;mites&#58; 2-20 a&#241;os&#41;&#44; cifra significativamente superior a la media de edad de 13&#44;3 a&#241;os de los ni&#241;os sin pruebas de urolitiasis &#40;diferencia media&#58; &#8211;1&#44;1 a&#241;os &#91;intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#58; &#8211;2&#44;1 a &#8211;0&#44;2&#93;&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; La probabilidad de que las chicas mostrasen urolitiasis en la TCSC fue significativamente mayor que la de los chicos &#40;37&#44;1&#37; frente a 26&#44;1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n de los c&#225;lculos</span><br></br><img src="10v68n03-13145221fig2.gif" alt="TABLA 1&#46; Localizaci&#243;n de los c&#225;lculos"></img></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra las caracter&#237;sticas de la historia de los sujetos&#46; Ni la cirug&#237;a genitourinaria previa ni el antecedente familiar de urolitiasis se asociaron significativamente con la presencia de un c&#225;lculo en la TCSC&#46; Hubo 80 informes de antecedentes de sangre en la orina&#44; macro o microsc&#243;pica &#40;remitidos por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#41;&#46; Ni el antecedente de dolor abdominal o de flanco ni el de sangre en la orina se asoci&#243; significativamente con urolitiasis&#46; La fiebre y la disuria mostraron una asociaci&#243;n negativa con la urolitiasis&#44; mientras que los ni&#241;os que informaron de n&#225;useas o v&#243;mitos tuvieron m&#225;s probabilidades de mostrar urolitiasis en la TCSC&#46; La tabla 3 resume los hallazgos de la exploraci&#243;n f&#237;sica de los 110 casos de urolitiasis&#46; Entre ellos&#44; el dolor durante la exploraci&#243;n f&#237;sica tuvo m&#225;s probabilidades de ser unilateral que bilateral&#46; Cerca del 20&#37; de los sujetos &#40;22 de 110&#41; con urolitiasis no tuvo dolor documentado durante la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; De ellos&#44; s&#243;lo el 18&#37; &#40;4 de 22&#41; careci&#243; de documentaci&#243;n de episodios dolorosos previos&#46; Dos de los pacientes restantes ten&#237;an un antecedente de hematuria macrosc&#243;pica&#44; y otro de urolitiasis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; <span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas hist&#243;ricas de los s&#237;ntomas de presentaci&#243;n</span><br></br><img src="10v68n03-13145221fig3.gif" alt="TABLA 2&#46; Caracter&#237;sticas hist&#243;ricas de los s&#237;ntomas de presentaci&#243;n"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la exploraci&#243;n f&#237;sica de pacientes con urolitiasis &#40;n &#61; 110&#41;</span><br></br><img src="10v68n03-13145221fig4.gif" alt="TABLA 3&#46; Hallazgos en la exploraci&#243;n f&#237;sica de pacientes con urolitiasis &#40;n &#61; 110&#41;"></img></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 4 presenta los resultados del an&#225;lisis de orina&#46; De los 103 pacientes con urolitiasis a los que se estudi&#243; microsc&#243;picamente la orina&#44; 17 &#40;16&#44;5&#37;&#41; tuvieron de 0 a 2 hemat&#237;es por campo&#46; Dos de estos pacientes presentaron sangre en la tira reactiva&#59; por lo tanto&#44; el 14&#44;6&#37; de los sujetos con urolitiasis carec&#237;a de cualquier prueba de hematuria en el estudio de laboratorio&#46; En el an&#225;lisis de subgrupo de 269 pacientes varones&#44; ni&#241;as premen&#225;rquicas o chicas conocidamente no menstruantes&#44; 15 &#40;18&#44;3&#37;&#41; de 82 pacientes con urolitiasis tuvieron resultados microsc&#243;picos negativos respecto a la sangre y 116 &#40;62&#44;7&#37;&#41; de 187 pacientes con urolitiasis tuvieron resultados microsc&#243;picos positivos respecto a la sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TABLA 4&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hematuria</span><br></br><img src="10v68n03-13145221fig5.gif" alt="TABLA 4&#46; Hematuria"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una radiograf&#237;a simple a 22 casos de urolitiasis diagnosticados mediante TCSC&#46; De ellos&#44; 9 &#40;40&#37;&#41; mostraron resultados positivos a c&#225;lculos&#46; En 8 de estos 9 casos&#44; el tama&#241;o del c&#225;lculo&#44; medido con TCSC&#44; fue &#8804;5 mm&#46; Hubo 2 casos de falso positivo en las radiograf&#237;as simples&#44; en los que la TCSC demostr&#243; posteriormente que el c&#225;lculo estaba fuera del tracto urinario&#46; Hubo pruebas de obstrucci&#243;n en 50 &#40;45&#44;5&#37;&#41; de los 110 casos con urolitiasis&#46; Destaca que 10 &#40;4&#44;4&#37;&#41; de 229 sujetos sin urolitiasis mostrasen tambi&#233;n pruebas de obstrucci&#243;n renal&#46; S&#243;lo 3 sujetos se sometieron a pielograf&#237;a intravenosa asociada con la visita al SU&#44; de los que 2 ten&#237;an un c&#225;lculo&#46; Se realiz&#243; una ecograf&#237;a del tracto urinario a 10 pacientes en el SU&#46; En 4 pacientes&#44; tanto la TCSC como la ecograf&#237;a fueron negativas respecto a la enfermedad calculosa&#46; En 5 pacientes&#44; la ecograf&#237;a mostr&#243; hidronefrosis &#40;4 pacientes&#41; u obstrucci&#243;n de la uni&#243;n ureterop&#233;lvica &#40;1 paciente&#41; sin c&#225;lculo&#44; que fue detectado en la TCSC&#46; Los resultados ecogr&#225;ficos de un individuo fueron positivos a un c&#225;lculo en el lado contrario del dolor&#44; mientras que la TCSC detect&#243; un c&#225;lculo en el mismo lado que el dolor&#46; Veinticinco &#40;7&#44;5&#37;&#41; de 339 casos tuvieron diagn&#243;sticos alternativos no relacionados con la urolitiasis en esta poblaci&#243;n de estudio&#44; y la mayor&#237;a de los casos correspondieron a ni&#241;os sin pruebas de sufrir un c&#225;lculo &#40;23 &#91;10&#37;&#93; de 229&#41;&#46; Los m&#225;s significativos fueron 11 casos de quiste de ovario&#44; 3 casos de apendicitis&#44; otros 4 casos de apendicolitos y un caso de torsi&#243;n de un quiste de ovario&#44; de neumon&#237;a y de masa mediast&#237;nica &#40;secuestro pulmonar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 5 ofrece los resultados de la regresi&#243;n log&#237;stica multivariada en el subgrupo de ni&#241;as conocidamente no menstruantes y en las que se realiz&#243; un estudio microsc&#243;pico de la orina &#40;n &#61; 253&#41;&#46; Se incluy&#243; en el modelo la edad&#44; el sexo&#44; el antecedente personal de c&#225;lculos&#44; la presencia de &#62; 2 hemat&#237;es por campo&#44; la historia de n&#225;useas&#47;v&#243;mitos&#44; la historia de fiebre&#44; la historia de disuria&#44; el dolor en el flanco durante la exploraci&#243;n f&#237;sica y el dolor del &#225;ngulo costovertebral durante la exploraci&#243;n&#46; La edad y el sexo no se mantuvieron en el modelo final porque no resultaron estad&#237;sticamente significativas&#46; El modelo fue validado en toda la poblaci&#243;n a la que se realiz&#243; el estudio microsc&#243;pico de la orina &#40;n &#61; 317&#41; y los resultados fueron similares&#44; excepto que en ese modelo el sexo femenino fue significativo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio </span>&#91;OR&#93;&#58; 1&#44;90 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;09-3&#44;34&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TABLA 5&#46; <span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica de la variable dicot&#243;mica de resultados positivos en la TCSC &#40;n &#61; 253&#41;</span><br></br><img src="10v68n03-13145221fig6.gif" alt="TABLA 5&#46; An&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica de la variable dicot&#243;mica de resultados positivos en la TCSC &#40;n &#61; 253&#41;"></img></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">AN&#193;LISIS</span><p class="elsevierStylePara">Este estudio trat&#243; de determinar si los indicadores cl&#237;nicos de urolitiasis habitualmente utilizados&#44; como el dolor abdominal agudo o del flanco y la hematuria&#44; predicen la urolitiasis en los ni&#241;os con una gran probabilidad previa de urolitiasis en el SU&#46; Que sepamos&#44; este estudio es la revisi&#243;n m&#225;s reciente y de mayor tama&#241;o de los factores cl&#237;nicos de predicci&#243;n de la urolitiasis en el SU pedi&#225;tricas de la &#233;poca de la TC&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La historia de dolor y hematuria tuvo tasas similares en los pacientes con y sin hallazgos en la TCSC&#46; En nuestro estudio&#44; el antecedente personal de urolitiasis se asoci&#243; significativamente con los hallazgos en la TCSC&#44; lo que concuerda con la tasa de recurrencia de urolitiasis en los ni&#241;os antes notificada&#44; del 24&#37;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La historia de fiebre se asoci&#243; claramente con la ausencia de c&#225;lculo en la TCSC&#46; Esto puede ayudar a los cl&#237;nicos que consideren la urolitiasis en el diagn&#243;stico diferencial de los ni&#241;os con fiebre y dolor abdominal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pese a ser inespec&#237;ficos&#44; la historia de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; la ausencia de disuria y la sangre en el an&#225;lisis microsc&#243;pico de la orina &#40;&#62; 2 hemat&#237;es por campo&#41; se asociaron significativamente con la urolitiasis&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio&#44; cerca del 15&#37; de los sujetos con urolitiasis no mostr&#243; pruebas de hematuria&#46; Miller et al<span class="elsevierStyleSup">27 </span>observaron que el 7&#37; de los sujetos ten&#237;a &#60; 4 hemat&#237;es por campo&#44; al utilizar la TCSC como patr&#243;n de referencia de los c&#225;lculos ureterales en los adultos&#46; No obstante&#44; los datos en los ni&#241;os son escasos&#46; Los cl&#237;nicos deber&#237;an reconocer que no se puede excluir el diagn&#243;stico de urolitiasis en los ni&#241;os que acuden al SU con un c&#243;lico renal sin pruebas de hematuria&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de una asociaci&#243;n positiva entre las chicas y la urolitiasis en este estudio contrasta con la bibliograf&#237;a sobre los adultos&#44; en la que la prevalencia de los c&#225;lculos es mayor en los varones<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Sin embargo&#44; varios estudios indican que la prevalencia de urolitiasis&#44; tanto en pacientes ingresados como la autonotificada&#44; aumenta mucho m&#225;s r&#225;pidamente en las mujeres adultas que en los varones<span class="elsevierStyleSup">3&#46;28&#44;29</span>&#46; Los mecanismos de este aumento propuestos han sido la dieta&#44; el estilo de vida y el incremento de la obesidad en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La mediana del tama&#241;o del c&#225;lculo&#44; 3 mm en nuestro estudio&#44; fue peque&#241;a&#46; En un estudio de los resultados cl&#237;nicos de 129 pacientes pedi&#225;tricos con urolitiasis&#44; Pietrow et al<span class="elsevierStyleSup">31 </span>observaron que los ni&#241;os emiten espont&#225;neamente del 61&#37; al 64&#37; de los c&#225;lculos &#60; 5 mm&#44; mientras que rara vez emiten los &#62; 5 mm&#46; Los pacientes que acuden con una infecci&#243;n significativa o una sepsis necesitan de un r&#225;pido drenaje por nefrostom&#237;a percut&#225;nea o cistoscopia e inserci&#243;n de una endopr&#243;tesis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stent&#41; </span>ureteral&#46; En ausencia de infecci&#243;n es oportuno un per&#237;odo inicial de observaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En ocasiones&#44; los adultos<span class="elsevierStyleSup">32 </span>y los ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">33 </span>expulsan espont&#225;neamente c&#225;lculos incluso grandes&#46; La cronolog&#237;a y el tipo de intervenci&#243;n dependen del tama&#241;o del c&#225;lculo&#44; de su localizaci&#243;n en la porci&#243;n proximal o distal del ur&#233;ter y de la idoneidad del control del dolor y de las n&#225;useas<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En los adultos&#44; los c&#225;lculos &#60; 5 mm tienen menos probabilidades de ser observados en la radiograf&#237;a abdominal&#44; comparados con los &#62; 5 mm<span class="elsevierStyleSup">35-37</span>&#46; De las 22 radiograf&#237;as de abdomen realizadas en este estudio&#44; 9 &#40;40&#37;&#41; mostraron c&#225;lculos&#46; En 8 casos&#44; el tama&#241;o del c&#225;lculo&#44; medido con TCSC&#44; fue &#8804;5 mm&#44; lo que indica que vale la pena investigar m&#225;s detenidamente la utilidad de la radiograf&#237;a abdominal previa a la TCSC en los ni&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En un estudio sobre 20 ni&#241;os sometidos a TCSC espiral&#44; Eshed y Witzling<span class="elsevierStyleSup">38 </span>encontraron hallazgos en la TCSC de 7 sujetos&#44; 3 de ellos con urolitiasis&#46; S&#243;lo hubo un hallazgo significativo en la TCSC de sujetos no sometidos a estudios ecogr&#225;ficos previos&#46; Los autores propusieron el empleo inicial de la ecograf&#237;a&#44; seguida de la TCSC en los casos intensamente sospechosos o con resultados dudosos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Casi la mitad de los sujetos de nuestro estudio con c&#225;lculos en la TCSC mostraron tambi&#233;n signos secundarios de obstrucci&#243;n&#46; Esta cifra es ligeramente inferior a la tasa de obstrucci&#243;n&#44; del 70&#37;&#44; de un estudio de Akay et al<span class="elsevierStyleSup">39 </span>aunque su evaluaci&#243;n de la obstrucci&#243;n se limit&#243; a los c&#225;lculos ureterales&#46; La tasa de detecci&#243;n de diagn&#243;sticos alternativos mediante la TCSC&#44; 10&#37; en nuestro estudio&#44; es similar a la notificada en los adultos con sospecha intensa de c&#225;lculos sometidos a TCSC<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Al revisar los resultados de los estudios de imagen efectuados para evaluar la sospecha de apendicitis&#44; Lowe et al<span class="elsevierStyleSup">41 </span>observaron que la TCSC apunt&#243; a un diagn&#243;stico alternativo en el 35&#37; de los casos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque la descripci&#243;n de posibles razones alternativas de la enfermedad puede tener ventajas&#44; preocupa que el mayor empleo de la TCSC en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica desemboque en un mayor riesgo de neoplasia durante la vida de los ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Se ha demostrado que&#44; aun cuando los pacientes pedi&#225;tricos reciben dosis totales de radiaci&#243;n menores que los adultos sometidos a estudios similares&#44; reciben mayores dosis eficaces respecto a la masa corporal<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; Estudios m&#225;s recientes han se&#241;alado la necesidad de disminuir al m&#237;nimo la dosis de radiaci&#243;n sin comprometer la calidad de la imagen<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; y se han publicado recomendaciones nacionales para disminuir la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n&#44; especialmente en el marco pedi&#225;trico<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Los investigadores deben seguir refinando la TC multidetector mediante t&#233;cnicas como la disminuci&#243;n de la dosis estimulada&#44; que consigui&#243; una disminuci&#243;n de la dosis del 67&#37; al 82&#37; sin modificar el diagn&#243;stico de c&#225;lculos renales en los ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene varias limitaciones&#46; Por su naturaleza retrospectiva&#44; estuvimos limitados a la informaci&#243;n contenida en las historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas&#46; Los resultados de la TCSC correspondieron a la interpretaci&#243;n de un solo radi&#243;logo&#46; No hubo pautas para la notificaci&#243;n del tama&#241;o del c&#225;lculo&#44; los datos hist&#243;ricos o los hallazgos secundarios que pudiera haber en las TCSC negativas&#46; Este estudio no incluy&#243; a pacientes que pudieran haber sido diagnosticados de padecer un c&#225;lculo mediante la ecograf&#237;a&#44; la pielograf&#237;a intravenosa o la radiograf&#237;a simple en el SU ni a los que tras su ingreso se sometieron a una TCSC&#46; Adem&#225;s&#44; no contamos con los datos de los ni&#241;os en quienes se consider&#243; el diagn&#243;stico de urolitiasis&#44; pero a los que no se realiz&#243; una TCSC en el SU&#46; Aunque en nuestra instituci&#243;n rara vez se realiza una TCSC por otra indicaci&#243;n&#44; algunos pacientes de la poblaci&#243;n de estudio pudieron no mostrar una intensa sospecha cl&#237;nica de urolitiasis&#46; En nuestra instituci&#243;n&#44; los pacientes sometidos a TC para la evaluaci&#243;n de una apendicitis reciben agentes de contraste&#44; administrados por v&#237;a oral e intravenosa&#46; Como la incidencia de reacciones al&#233;rgicas al material de contraste yodado no i&#243;nico es&#44; en los ni&#241;os&#44; &#60; 0&#44;2&#37;&#44; es poco probable que los sujetos de nuestra poblaci&#243;n de estudio se sometieran a una TCSC por alergia al material de contraste<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Un estudio prospectivo de los pacientes con s&#237;ntomas de c&#243;lico renal ayudar&#237;a a desarrollar unas normas de decisi&#243;n cl&#237;nica que aumenten al m&#225;ximo el rendimiento de la ecograf&#237;a y la TCSC en el SU&#44; al tiempo que disminuyan al m&#237;nimo la exposici&#243;n infantil a la radiaci&#243;n&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CONCLUSIONES </span><p class="elsevierStylePara">La TCSC del abdomen es el m&#233;todo patr&#243;n para la detecci&#243;n de la urolitiasis en los adultos&#46; El antecedente de urolitiasis&#44; la historia de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; la presencia de dolor del flanco a la exploraci&#243;n y &#62; 2 hemat&#237;es por campo en el an&#225;lisis microsc&#243;pico de la orina se asociaron con la urolitiasis en las TCSC de los ni&#241;os&#46; La historia de fiebre&#44; disuria y dolor del &#225;ngulo costovertebral durante la exploraci&#243;n f&#237;sica mostraron una asociaci&#243;n inversa con la urolitiasis&#46; Sin embargo&#44; es importante reconocer que <span class="elsevierStyleInf">&#732;</span>15&#37; de los ni&#241;os con urolitiasis no presenta hematuria en los an&#225;lisis de orina en el marco del SU pedi&#225;tricas&#46; En la actualidad se utiliza con mayor frecuencia la TCSC en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Por su mayor sensibilidad respecto a la ecograf&#237;a&#44; suele ser la modalidad de elecci&#243;n para la evaluaci&#243;n por la imagen del c&#243;lico renal en el SU pedi&#225;tricas&#46; El coste relativo y los posibles riesgos de radiaci&#243;n de la TCSC deben sopesarse contra su gran sensibilidad en la detecci&#243;n de c&#225;lculos&#44; sus r&#225;pidos resultados y su capacidad de revelar alteraciones alternativas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">AGRADECIMIENTOS</span><p class="elsevierStylePara">Damos las gracias al Dr&#46; Timothy Lee y al Academic Associate Program por su ayuda en la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas y la toma de datos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Michelle D&#46; Stevenson&#44; MD&#44; MS&#44; Department of Pediatrics&#44; University of Louisville&#44; 571 S&#46; Floyd St&#44; Suite 300&#44; Louisville&#44; KY 40202&#44; Estados Unidos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; michelle&#46;stevenson&#64;louisville&#46;edu </p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105721
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	51	5	56
2024 Septiembre	65	6	71
2024 Agosto	39	6	45
2024 Julio	71	3	74
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2021 Julio	25	10	35
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2020 Julio	27	11	38
2020 Junio	22	5	27
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2015 Junio	44	2	46
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2014 Octubre	74	4	78
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2014 Agosto	65	2	67
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2014 Junio	60	1	61
2014 Mayo	43	2	45
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