El embarazo heterotópico es la coexistencia de un embarazo intrauterino y de otro extrauterino. Puede presentarse de 2 maneras: inducida (relacionado con técnicas de fertilización in vitro, incidencia de 1:1.000 hasta 1:1.500 embarazos) o espontánea (frecuencia de 1:20.000 hasta 1:80.000 embarazos, sus factores causales son: enfermedad pélvica inflamatoria, uso de dispositivo intrauterino o de hormonales, cirugía pélvica previa o embarazo ectópico anterior). Observamos antecedentes de gemelaridad en la familia de 2 casos espontáneos que se presentan.
Heterotopic pregnancy is the coexistence of an intrauterine pregnancy with an extrauterine pregnancy. There are two types: induced (associated with in vitro fertilization techniques, representing 1:1000 to 1:1,500 pregnancies) or spontaneous (1: 20,000 to 1: 80.000 pregnancies). Causal factors for spontaneous heterotopic pregnancies include pelvic inflammatory disease, use of hormonal or intrauterine devices, previous pelvic surgery and ectopic pregnancy. We report two cases of spontaneous heterotopic pregnancy in patients with a family history of twins.
Se reportan 2 casos de embarazo heterotópico espontáneo, identificándose el antecedente familiar de embarazo gemelar. El embarazo heterotópico es la existencia de un embarazo intrauterino que coexiste con otro extrauterino1–3. El primer caso en la literatura fue reportado por Dauverney en 1740 al realizar la autopsia de una mujer1,4.
La incidencia es variable, desde 1:1.000 hasta 1:1.5001, y está relacionada con métodos de fertilización asistida. La incidencia en el embarazo heterotópico espontáneo (sin la ayuda de algún método de inseminación artificial) varía desde 1 en 30.000 hasta 1 en 50.000 recién nacidos vivos1–3. En Venezuela se reporta 1 en 86.000 embarazos, posiblemente por desconocimiento del mismo y/o subregistro de los casos5. No existe un registro confiable y preciso de este tipo de embarazos en América Latina y solamente hay un número muy pequeño de reportes de casos aislados. En la bibliografía médica de México desde 1990 hasta la fecha están publicados 7 casos previos al presente6–11, la mayoría relacionados con técnicas de inseminación asistida6–9. Berger y Taymor, en una serie pequeña de 204 embarazos con manejo previo de citrato de clomifeno, notan que la incidencia es de 1:10012.
Los factores de riesgo son: uso de anticonceptivos, de dispositivo intrauterino; enfermedad pélvica inflamatoria previa; administración de inductores de ovulación en casos de esterilidad o infertilidad. Cirugía pélvica previa o un embarazo ectópico anterior o endometriosis1,2,4,6,7. Existen reportes de pacientes sin factores de riesgo1,3 con una incidencia de 1:30.0003.
El antecedente de embarazo gemelar familiar de la paciente o en el padre del producto puede estar relacionados con el embarazo heterotópico.
Las causas del embarazo heterotópico espontáneo posiblemente son relacionadas a una superfecundación, alteraciones anatómicas y de posición de las tubas. En cuanto a reproducción asistida se relacionan a hiperestimulación ovárica asociada a alteraciones estructurales y funcionales de las salpinges secundaria a desarrollo anormal de ambos ovarios; en el número de embriones transferidos; la técnica de transferencia; por la fuerza excesiva de la transferencia; por la transferencia en el fondo uterino y no en la parte media de la cavidad uterina, o por migración retrograda de los embriones hacia las salpinges.
En el estudio ultrasonográfico de rutina sólo pueden diagnosticar la mitad de los embarazos heterotópicos11. Cuando la paciente se ha sometido a procedimientos de fertilización asistida existe la ventaja del seguimiento ultrasonográfico en prevención de complicaciones y el diagnóstico puede ser precoz. Por lo tanto, este estudio debe ser realizado por manos expertas y con énfasis en los detalles, sobre todo en las pacientes que tengan el antecedente familiar o personal de embarazo gemelar o múltiple El reporte incorrecto o incompleto pone en riesgo la vida de la paciente y los problemas médico legales son de importancia.
En la mayor parte de los casos de embarazo heterotópico espontáneo el diagnóstico se realiza después de que se ha complicado el embarazo extrauterino2–4,10, inclusive después de haberse realizado un estudio de ultrasonografía que visualizaba sólo una gestación intrauterina. Generalmente, se presenta como una urgencia quirúrgica después de la ruptura del embarazo extrauterino, porque no siempre se piensa en este tipo de gestación2,8,10,11,13. Clínicamente, se observa palidez de tegumentos progresiva, datos de choque hipovolémico de diverso grado sin la pérdida objetiva de sangre. El dolor abdominal tiene grado variable. El descenso en la hemoglobina seriada orienta al diagnóstico.
La sospecha clínica es vital y debe tenerse en cuenta la existencia de este tipo de embarazo sobre todo cuando hay antecedentes de reproducción asistida; persistencia de dolor abdominal después de un legrado uterino o aspiración endouterina; la persistencia de títulos elevados de hormona gonadotropina coriónica después del legrado o aspiración uterina; ante la presencia de dolor abdominal asociado a masa palpable intrapélvica y embarazo intrauterino4.
El cuadro clínico es variable. La sintomatología que presenta el embarazo extrauterino generalmente es la misma que el embarazo ectópico. Las complicaciones que presenta el embarazo intrauterino se relacionan con las de variantes clínicas del aborto. Pueden superponerse ambos cuadros por lo que se dificulta su diagnóstico clínico.
El tiempo de evolución y el manejo previo influyen de manera importante en el cuadro clínico14.
Como diagnóstico diferencial se encuentra el quiste hemorrágico roto asociado a embarazo intrauterino o la torsión de quiste de ovario. La reacción de Arias Stella que se presenta en el embarazo ectópico debe tomarse en cuenta para diferenciarlo con el embarazo heterotópico5.
El manejo actual del embarazo heterotópico varía de acuerdo con el momento del diagnóstico, al estado de gravedad presente en la paciente y a la viabilidad de los productos. El estándar de oro en el diagnóstico y tratamiento es la laparoscopía. También depende de la infraestructura intrahospitalaria con que se cuente y de la experiencia del médico tratante. Cuando se observa a un producto ectópico menor de 10 semanas de gestación, puede aplicarse manejo conservador, como la salpingocentesis (punción transvaginal con guía ultrasonográfica para la administración de glucosa hiperosmolar15 o la aplicación de cloruro de potasio dentro del saco gestacional16). El uso de metotrexato o prostaglandinas están indicadas solamente en caso de no existir viabilidad de la gestación intrauterina1.
Si la ubicación del embarazo extrauterino (similar al embarazo ectópico, generalmente ubicado en alguna de las salpinges u ovarios) es sobre un órgano no importante (trompa o epiplón), deberá de extirparse en su totalidad sin pretender desprenderla, de lo contrario se presentara una hemorragia que puede ser difícil de controlar. En caso de localizarse sobre un órgano importante, deberá de dejarse el cordón umbilical lo más corto posible junto con la placenta en su sitio de implante4. El manejo médico continúa con la administración de antimetabolitos como el metotrexato y la vigilancia médica deberá ser estrecha. Afortunadamente, los casos de embarazo heterotópico abdominal son raros y se asocia a una mortalidad del 6%4,14.
Cuando el producto intrauterino tiene posibilidades de viabilidad, se prefiere el uso de cloruro de potasio en la gestación ectópica y no el uso de otros fármacos como prostaglandinas ya que puede provocar contracciones uterinas con riesgo de producir un aborto de la gestación intrauterina. El uso metotrexato puede resultar teratogénico para la gestación bien implantada por lo que no se utiliza en estos casos. En algunos casos la gestación extrauterina se puede resolver de manera espontánea, pero el seguimiento de la paciente se hace difícil, ya que los valores de gonadotropina coriónica humana beta persisten y no son de utilidad7.
El manejo quirúrgico no conservador es generalmente la pauta de acción para resolver este embarazo1–3. La laparotomía1–3 es el método de elección para los casos en que se ha presentado hemorragia intraabdominal. La laparoscopia puede considerarse cuando se desee preservar la gestación intrauterina. Después del evento quirúrgico de la gestación extrauterina, la viabilidad del producto intrauterino va del 45 al 70%1–4, aunque puede fallecer a pesar del manejo preventivo que se realice4. La mortalidad materna se asocia a menos del 1% de los casos4.
Casos clínicosCaso 1Paciente femenino de 20 años. Primigesta. Fecha de última menstruación: 24 de febrero de 2010. Fecha probable de parto: 31 de noviembre de 2010. Hija de enfermera. Antecedente de varios embarazos gemelares por la rama materna. La paciente tiene 2 hermanos gemelos.
El 4 de abril de 2010 se realizó un ultrasonograma pélvico, que evidenció un útero de 79×49×46mm, saco gestacional con 10mm de diámetro, saco vitelino de 3,5mm; no se observa producto. Diagnóstico de embarazo único de 5,3 semanas de gestación.
El 19 de abril de 2010 se realizó un ultrasonograma transvaginal que informó: útero de 99×64×69mm, 2 sacos gestacionales: un producto vivo intrauterino de 8,2 semanas por longitud céfalo-caudal de 18mm; frecuencia cardiaca de 174 latidos/min (fig. 1) y el segundo saco gestacional en el anejo izquierdo, con un embrión vivo, Longitud céfalo-caudal de 10mm, frecuencia cardiaca de 157 latidos/min y 7,1 semanas de gestación (fig. 2).
El 23 de abril de 2010 a las 15:00h la paciente presenta dolor abdominal quirúrgico urgente. Por no contar en el servicio con equipo de laparoscopía se decide su ingreso a quirófano y se efectúa salpingectomía izquierda por embarazo ectópico no roto (fig. 3). Evolución posquirúrgica adecuada y 2 días después egresa. Producto intrauterino vivo. Acude a control prenatal. A la semana 38 se obtiene por cesárea producto vivo masculino sano17.
Caso 2
Paciente mujer de 32 años de edad. Gestaciones: 5, partos: 3, cesárea: 1 (el 15 de septiembre de 2009). Método de planificación familiar: oclusión tubaria bilateral hace 1 año. Fecha de última menstruación: 18 de agosto de 2010. El esposo de la paciente tiene una sobrina directa con embarazo gemelar en 2 ocasiones, su cónyuge sin antecedente de embarazo múltiple.
El 1 de octubre de 2010 ingresa por dolor abdominal de 24h de evolución, intenso, constante, irradiación hacia la fosa ilíaca derecha. Ultrasonograma endovaginal con transductor de 7,5MHz. Reporta una imagen intrauterina de 38×28×18mm, con halo hiperecoico de contenido líquido sin evidencia de producto en su interior y que corresponde a un embarazo de 6,2 semanas de gestación por medición de saco gestacional. Ovario derecho de 32×20×18mm de características normales, no se observa ovario izquierdo (figs. 4 y 5). Hueco pélvico con líquido y la presencia de una masa redonda de ecos mixtos que mide 93×61×84mm ubicado entre útero y vejiga. Analíticas de control: Hb 9,7, leucocitos 7.900, plaquetas 177.000. TP 12,1 TPT 25,90. INR 1,02. A1 positivo. Gl 135mg/dl, prueba de embarazo en sangre positiva.
En la exploración física se constató: presión arterial 100-70, peso de 80kg, alerta, palidez leve de tegumentos, datos de irritación peritoneal. Tacto vaginal: fondo de saco abombado y dolor intenso, cérvix cerrado, sin evidencia de sangrado vaginal. Ingresa a cirugía urgente como probable embarazo heterotópico para realizar: a) aspiración manual endouterina (hallazgos: restos ovulares no fétidos y sangrado de 10 cc), y b) laparotomía exploradora (hallazgos: salpinge izquierda con embarazo ectópico en fase abortiva, sangrado activo a través de la fimbria. Se observa salpinge derecha con oclusión tubaria. Hemoperitoneo de 700ml). Evoluciona satisfactoriamente y egresa el 4 de septiembre de 2010.
DiscusiónLa presentación clínica de un embarazo heterotópico es variable, su manejo depende del momento en que se realiza el diagnóstico (antes o después de que presente complicaciones), de la gestación comprometida (intrauterina o la extrauterina) y de la viabilidad del producto intrauterino. El diagnóstico temprano implica cierta dificultad porque se piensa poco en este tipo de embarazo.
La variabilidad de presentación clínica provoca controversia al realizar el diagnóstico sobre todo en aquellas pacientes que acuden a recibir atención médica en primera instancia por complicaciones asociadas a la pérdida del producto intrauterino, pasando desapercibida la gestación extrauterina. Posteriormente, existen complicaciones similares a las del embarazo ectópico como son: dolor abdominal intenso y/o hemorragia (por rotura), lo que pone en peligro de muerte a la paciente. Generalmente, el diagnóstico se establece después de realizar el segundo procedimiento quirúrgico (legrado-laparotomía o ameu-laparotomía). El manejo quirúrgico deberá ser realizado con el máximo cuidado y la vigilancia posoperatoria de manera estrecha para aquellos casos que tengan posibilidad de sobrevivir la gestación intrauterina.
El embarazo heterotópico espontáneo puede ser más frecuente de lo referido en la bibliografía. Como se ha establecido en este reporte, puede existir una correlación en pacientes con antecedentes de embarazo gemelar por ambas ramas familiares. Debe de realizarse una valoración inicial adecuada en toda paciente embarazada y sobre todo en aquellas con antecedentes familiares de embarazos gemelares, incluida una historia clínica con un adecuado interrogatorio así como la búsqueda ultrasonográfica intencionada para descartar la gestación extrauterina. La preparación de la persona que realiza el ultrasonido obstétrico deberá ser de un nivel adecuado para evitar pasar por alto la gestación extrauterina.
Es meritoria una clasificación del embarazo heterotópico a fin de correlacionar: los diagnósticos con los procedimientos quirúrgicos que se realizan; los diferentes tiempos quirúrgicos; los hallazgos en este tipo de embarazo y la viabilidad del producto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al personal de archivo del Hospital General de Pachuca, Servicio de Salud de Hidalgo, México.
A la Dra. Analeni Orozco Martinez por la traducción y la corrección.