La endometriosis intestinal es una causa poco frecuente de abdomen agudo que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal en mujeres fértiles con antecedentes de episodios repetidos de dolor abdominal. Presentamos un caso clínico de dicha patología, diagnosticada mediante laparoscopia exploradora ante un cuadro de obstrucción intestinal sin respuesta al tratamiento conservador.
Intestinal endometriosis is a very uncommon cause of acute abdomen that must be included in the differential diagnosis of small bowel obstruction in young fertile women with a history of recurrent abdominal pain. We present a case of this disease diagnosed by exploratory laparoscopy in a patient with bowel obstruction and no response to conservative treatment.
La endometriosis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, localizándose principalmente en superficie peritoneal y ovarios. El tracto gastrointestinal es una localización poco frecuente y puede cursar de forma asintomática, o manifestarse como una obstrucción intestinal.
Caso clínicoSe trata de una mujer de 40 años, con una cesárea realizada hace 13 años y sin otros antecedentes médicos, ginecológicos o quirúrgicos de interés, que presenta episodios recurrentes y cíclicos de dolor abdominal epigástrico asociado a vómitos, de un año de evolución. Ingresa para estudio, con diagnóstico de suboclusión intestinal. En la exploración física se observa leve distensión abdominal; a la palpación presenta dolor abdominal difuso más acentuado en epigastrio y fosa iliaca derecha sin signos de irritación peritoneal. Analíticamente, parámetros dentro de la normalidad. En las radiografías de abdomen seriadas, destaca dilatación de asas de intestino delgado, sin clara mejoría. Se realiza una ileocolonoscopia, sin hallazgos, y un CT abdominal a los 7 días del ingreso, que muestra obstrucción de intestino delgado con cambio de calibre a nivel de íleon distal (fig. 1).
Ante los hallazgos radiológicos y la persistencia de la sintomatología a pesar de tratamiento conservador con dieta absoluta, sueroterapia y analgesia iv, se decide intervención quirúrgica urgente. Se realiza laparoscopia exploradora, evidenciando torsión de íleon y engrosamiento mesentérico a 10cm de la válvula ileocecal con dilatación de asas intestinales proximales; inflamación pélvica con hidrosalpinx bilateral sin observar implantes endometriósicos ni signos de infección. Se resecan 15cm de íleon terminal (fig. 2), con posterior anastomosis termino-terminal y extracción de pieza a través de incisión de Mc Burney. La anatomía patológica de la pieza revela una endometriosis intestinal y en mesenterio, con volvulación de segmento intestinal (fig. 3).
La evolución posterior fue satistactoria, iniciando tolerancia oral a los 4 días postoperatorios, dándose el alta al 7.° día postoperatorio sin complicaciones. En las revisiones posteriores, la paciente se mantuvo asintomática sin nuevos episodios de dolor abdominal ni suboclusión intestinal.
DiscusiónLa endometriosis es una de las patologías ginecológicas más frecuentes1. La prevalencia oscila entre un 10-15% de las mujeres fértiles asintomáticas2,3, llegando a estar entre el 20 y el 90% de las mujeres con dolor pélvico y/o infertilidad4.
Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, localizándose principalmente en pelvis4. La endometriosis intestinal se presenta entre un 3,8 y un 37% de mujeres con endometriosis (12-15% de mujeres fértiles)3,5, encontrándose en la literatura una prevalencia muy variable: rectosigma 50-90%, intestino delgado 2-16%, apéndice 3-18%, ciego 2-5%3,6. La afectación ileal en concreto se encuentra en menos de un 7% de los casos1,7. Además se ha asociado a pacientes con cesáreas previas, presentándose en la zona de la cicatriz en un 0,5%8,9.
La endometriosis cursa generalmente de forma asintomática; en otras ocasiones se manifiesta con síntomas inespecíficos que dificultan el diagnóstico, como dolor abdominal recurrente asociado o no a la menstruación8, estreñimiento, diarrea, vómitos o retortijones, lo que obliga a hacer un diagnóstico diferencial con otras enfermedades como colon irritable, infecciones, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasias3. Se han descrito casos de obstrucción en menos de un 1% de los casos de endometriosis intestinal, siendo más frecuente en los de localización en rectosigma, y menos de un 0,7% de localización en intestino delgado como en nuestro caso2. El diagnóstico diferencial principal en estos casos debe hacerse con una enteritis tuberculosa, enterocolitis por Yersinia, tumores carcinoides, linfoma o enfermedad de Behçet7.
La historia clínica puede orientar la sospecha diagnóstica, aunque el diagnóstico de certeza se realiza tras una laparoscopia exploradora con la toma de biopsias y el análisis anatomopatológico1,4,5,7.
El tratamiento médico en la endometriosis sintomática se realiza mediante supresión hormonal con danazol, esteroides antiprogestacionales, combinaciones de estrógenos y progesterona, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o antiinflamatorios no esteroideos9. En casos de obstrucción, sangrado o perforación, será necesario un tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico postquirúrgico no ha demostrado beneficios, tal y como se describe en un metaanálisis10.
En conclusión, la endometriosis intestinal es una entidad poco frecuente, que debería considerarse en los diagnósticos diferenciales ante un dolor abdominal inespecífico asociado a la menstruación en mujeres jóvenes en edad fértil, con historia previa de cesárea y/o infertilidad. La laparoscopia puede ser una buena opción diagnóstico-terapéutica ante la sospecha de dicha entidad clínica.
Responsabilidades éticasDerecho a la privacidad y consentimiento informadoEste documento obra en poder del autor de correspondencia.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Protección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.