INTRODUCCIÓN
Durante años, las unidades de cirugía experimental ubicadas en facultades de medicina y de veterinaria han impartido cursos para el aprendizaje y la consolidación de nuevas técnicas quirúrgicas. Además, nos han permitido crecer en la faceta investigadora individual y colectiva, dentro de las posibilidades económicas y la imaginación desarrollada por el grupo investigador.
Como ginecólogos nos parece de interés presentar la técnica quirúrgica necesaria para realizar una linfadenectomía pélvico-aórtica en la rata Wistar. Nos servirá para mantener las habilidades quirúrgicas en procedimientos, aunque habituales en cirugía humana, sólo al alcance de determinados profesionales, y que va dirigidos tanto a los especialistas en formación como a los ginecólogos en ejercicio1.
MATERIAL
Material animal
Se utilizaron ratas hembra albinas de la variedad Wistar proporcionadas por el Servicio de Biomedicina y Biomateriales que ofrece a la comunidad universitaria de Zaragoza, así como a otros centros de investigación, una serie de prestaciones que permiten realizar pruebas biológicas con animales vivos en condiciones superponibles a la clínica humana. Estas prestaciones se ofertan bajo las normas internacionales Good Laboratory Practices y los acuerdos del Consejo de Europa sobre experimentación animal aplicada, recogidos en la directiva 86/609/CEE y regulados en España por el Real Decreto 223/1988 del 14 de marzo, sobre protección de los animales utilizados para experimentación y otros fines científicos. El soporte conjunto de la Universidad de Zaragoza y del INSALUD, a través del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, ha posibilitado el reconocimiento del Servicio de Biomedicina y Biomateriales como una unidad mixta de investigación por parte del Fondo de Investigación Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo; bajo estas normas y directrices, se ofrece en el servicio la infraestructura necesaria para desarrollar las investigaciones.
Material quirúrgico2
Anestesia
Se usó un inyección intramuscular de 1 ml de la mezcla compuesta por: clorhidrato de ketamina: 250 mg (5 ml); diacepam: 20 mg (4 ml), y atropina: 1 mg (1 ml). El total de la mezcla era de 10 ml.
Material de cirugía
Material quirúrgico general.
Material microquirúrgico específico: pinzas de disección rectas, portaagujas de Castroviejo, microtijeras de Westcott, pinzas vasculares y microscopio operatorio Zeiss, modelo OPMI-99.
MÉTODO
Realizamos a la rata Wistar una cirugía ginecológica radical consistente en una histerectomía total con anexectomía bilateral y una linfadenectomía pélvico-aórtica, como lo hacemos en cirugía ginecológica humana cuando se trata quirúrgicamente un cáncer de ovario, de endometrio o de cuello, en los casos en que esté indicado este proceder.
Para trabajar en la rata Wistar necesitamos de material microquirúrgico3, y conociendo la anatomía de su aparato genital interno, extirpamos además del mismo los ganglios a los que pudiera extenderse una enfermedad maligna ginecológica.
En esencia, el aparato genital de la rata Wistar (fig. 1) se compone de: 2 ovarios, 2 oviductos (trompas), 2 úteros, vagina y vulva. Los ovarios, oviductos y cuernos uterinos se unen a las paredes laterales de la cavidad pélvica por una doble capa de peritoneo, llamado ligamento ancho, que contiene los vasos y nervios del aparato genital, que a su vez se divide en mesoovario, mesosálpinx y mesometrio, según la zona a la que se dirija. La arteria ovárica nace de la aorta y la arteria uterina, de la arteria vesical superior. Las venas ováricas derecha desemboca en la vena cava y la izquierda en la vena renal de ese lado. En cuanto a la red linfática del ovario, drena en los ganglios aórticos lumbares y los del útero en los ilíacos y renales2,4,5 (fig. 2).
Figura 1. Anatomía del aparato genital interno de la rata Wistar. Flecha superior: oviducto y ovario; flecha inferior: cuerno uterino.
Figura 2. Anatomía comparada en el perro de la distribución vascular y linfática en la zona aortocava abdominal.
Por tanto, para extirpar los ganglios aórticos e ilíacos, que además se remitirán para su estudio anatomopatológico especificando su localización, se comenzó, previa laparotomía media, con una incisión a lo largo del ligamento infundibulopélvico, siguiendo el trayecto de la arteria ilíaca común hasta la bifurcación de la aorta. En todo momento se debe prestar atención para evitar injurias vasculares, digestivas y urinarias (fig. 3). Se realizó la ligadura-sección del ligamento infundíbulopélvico, mesosálpinx y mesometrio, se extrajo todo el tejido conectivo que encontremos alrededor de los vasos ilíacos comunes e interilíacos, y se ligó la arteria uterina; después de completar las maniobras en el otro lado, concluimos la histerectomía con anexectomía bilateral y linfadenectomía6. Se revisaron la hemostasia, la integridad vesicoureteral y, si no había incidencias, se continuó con la linfadenectomía aortocava.
Figura 3. Localización del uréter en relación con el cuerno uterino. Señalizado con instrumental se muestra el uréter y con flecha, el cuerno uterino.
Linfadenectomía aortocava. Teniendo abierto el peritoneo hasta la bifurcación de la aorta, se siguió hasta la izquierda de la raíz mesentérica. Se rechazó entonces el paquete intestinal hacia arriba y a la izquierda para extirpar el tejido conectivo que contiene los ganglios de la zona aortocava hasta los vasos renales izquierdos, evitando la lesión de la arterias iliolumbares, mesentérica inferior, renales, mesentérica superior y tronco celíaco que por orden ascendente aparecieron. Una vez finalizado el procedimiento (fig. 4), se comprobó la ausencia de hemorragia y la integridad de estructuras urinarias y digestivas.
Figura 4. Linfadenectomía aorto-cava completa en una rata Wistar. Flecha superior: cava; flecha inferior: aorta.
RESULTADOS
Observamos el aspecto anatómico final tras la exéresis ganglionar (fig. 5).
Figura 5.Detalle del aparato genital interno extirpado junto a las cadenas linfáticas pélvicas y paraaórticas. Flecha superior: linfadenectomía aórtica; flecha inferior: linfadenectomía pélvica.
De las muestras remitidas para el estudio anatomopatológico, se identificaron los ganglios de las zonas pélvica y paraaórtica.
DISCUSIÓN
Estamos en un punto de la medicina donde las especialidades y las subespecialidades nos están llevando a perder el sentido general de la materia que tratamos, ya que no se llega a ver el resultado final de todo ello, o no tenemos aún la capacidad de asimilarlo. Quizá las líneas de trabajo sean ésas, pero hay que poner énfasis para que los futuros especialistas no pierdan ese «sentido general» de su especialidad, ni el de la medicina dentro de la que se enmarcan y, aunque desarrollen un trabajo y se sientan motivados dentro del grupo al que pertenecen, avanzando todos y cada uno de manera firme, aprendiendo a través de las sesiones clínicas hospitalarias y su posterior discusión académica para que en este mundo globalizado, de forma contradictoria, nadie se sienta apartado.
En la especialidad de ginecología asistimos a la fragmentación en múltiples unidades, oncología, menopausia, suelo pélvico, etc., lo que crea grupos de trabajo que están aislando a los ginecólogos, quienes, desconcertados, ven cómo proliferan cursos, técnicas y materiales sin que los conocimientos previos se hayan asentado.
Se dan circunstancias a tener en cuenta, por ejemplo, que en un hospital comarcal un ginecólogo puede atender distintas patologías al menos con la misma destreza que otro ginecólogo de un hospital mayor cuyo campo de acción, a veces, es más limitado.
Dentro de este contexto, es una ventaja contar con unidades mixtas de investigación, que disponen de animales para su utilización con fines científicos7, donde, entre otros objetivos, se puede dar continuidad a una cirugía que permite a los especialistas en ginecología mantener sus habilidades quirúrgicas y aprender otras nuevas8, que servirán para su crecimiento profesional y, de esta manera, solventarán las situaciones que, a veces, se les presentarán en su práctica diaria. Asimismo, es una forma para que los futuros especialistas todavía en formación académica se enfrenten a retos anatomoquirúrgicos que les plantearán inquietudes, fundamentales para el progreso del conocimiento ginecológico. En nuestro caso, hemos expuesto la técnica necesaria para realizar una linfadenectomía. Nos sirve para saber cómo manejar grandes vasos practicando una exéresis ganglionar que quizá no lleguemos a realizar en el servicio donde trabajamos, pero nos mantiene atentos, activos y dispuestos para otra situación que precise un manejo complicado, práctica quirúrgica que puede mantenerse mediante cirugías en las unidades de cirugía experimental.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la ayuda técnica prestada a los trabajadores de la Unidad Mixta de Investigación de la Universidad de Medicina de Zaragoza.
Fecha de recepción: 29/11/06.
Fecha de aceptación: 20/6/07.
Correspondencia:
Dr. P. González Ramos.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza. España.
Correo electrónico: pgonzalezra15@yahoo.es