El dolor abdominal en las mujeres adolescentes conlleva una larga lista de diagnósticos diferenciales que comprende los sistemas urinario, gastrointestinal y ginecológico.
Es importante descartar apendicitis, embarazo ectópico, aborto espontáneo y torsión ovárica como causas de dolor abdominal, ya que cada una de ellas supone una urgencia quirúrgica. Otras causas de dolor abdominal agudo incluyen infección del tracto urinario, enfermedad inflamatoria pélvica, quiste de ovario, dismenorrea y gastroenteritis.
Cuando el dolor abdominal se asocia a masa vaginal, el diagnóstico diferencial debería incluir quiste o absceso de la glándula de Bartholino, hematoma vaginal o vulvar, condilomas, cuerpos extraños y quistes de Gardner. Otras posibilidades menos comunes son: adenosis vaginal (por exposición al dietilestilbestrol), endometriosis, leiomioma vaginal y tumores ginecológicos malignos.
Teóricamente cualquier masa vaginal puede causar obstrucción del sangrado menstrual y provocar hematocolpos, pero la principal etiología son las malformaciones congénitas.
Los síntomas más frecuentemente asociados a hematocolpos o hematómetra en una paciente adolescente son el dolor cíclico abdominal, el agravamiento de la dismenorrea, amenorrea primaria, retención urinaria y estreñimiento. Otra forma de presentación clínica sería como masa pélvica abdominal y spotting; es menos frecuente la aparición de fiebre como consecuencia de un absceso secundario a hemivagina ciega.
En caso de que no se trate o no se diagnostique una obstrucción persistente del sangrado menstrual, el hematocolpos y hematómetra pueden evolucionar a hematosalpinx y hemoperitoneo, favoreciendo la aparición de endometriosis y adherencias en la cavidad abdominal.
La hemivagina ciega y útero didelfo son malformaciones que resultan de la fusión anormal o el fallo de la canalización del seno urogenital y de los conductos mullërianos durante el desarrollo embrionario. En muchas de estas pacientes se confirma la existencia de malformaciones congénitas del tracto urinario, como, por ejemplo, agenesia renal o riñones en herradura.
Figura 1. Tumoración abdominal.
CASOS CLÍNICOSCaso 1Paciente de 19 años, sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés, con menarquia a los 14 años. Presentaba ciclos regulares con dismenorrea progresiva.
Acudió a urgencias por dismenorrea importante y masa abdominal.
En la exploración se apreció una tumoración abdominal, sólida, que llegaba a la zona umbilical (fig. 1). La exploración abdominal no era dolorosa, y el Blumberg fue negativo.
Se detectó una masa dura, que ocupa los dos tercios superiores de la vagina y que desplazó lateralmente (a la izquierda) al cérvix.
Las analíticas estaban dentro de la normalidad. El test de embarazo fue negativo.
La ecografía reveló gran tumoración abdominopélvica de 195 × 125 × 106 mm de organodependencia desconocida, por lo que se procedió a la realización de una tomografía computarizada (TC) con contraste, donde se evidenció un útero didelfo, con hemivagina ciega derecha no comunicante, hematocolpos derecho con distensión del cuerno uterino y trompa derechos. Se evidenció, además, agenesia renal derecha (fig. 2).
Se realizó, bajo anestesia general, la resección del tabique vaginal y drenaje del hematocolpometra derecho, de aproximadamente 1,5 l.
Actualmente la paciente está asintomática y con ritmo menstrual normal.
Figura 2. Tomografía computarizada en la que se evidencia la existencia de útero didelfo.
Caso 2
Paciente de 14 años, sin antecedentes personales de interés y con menarquia a los 11 años, ciclos regulares, el último con dolor abdominal que conllevó al ingreso en el servicio de pediatría.
A la exploración se apreció una tumoración abdominal de 8 cm aproximadamente, dolorosa a la palpación, e introito virginal, por lo que se realizó una exploración rectal. Al tacto se apreció una masa de 8 cm que ocupaba el espacio pararrectal derecho. Las pruebas analíticas estaban dentro de la normalidad.
En la ecografía se visualizó una gran masa retrovesical de 142 × 66 mm sugería hematocolpos. El ovario derecho era de 49 × 34 mm, con un quiste funcional de 20 × 21 mm. El ovario izquierdo era normal. El útero era de 70 × 29 mm, lateralizado a la izquierda. Se realizó una resonancia magnética (RM) con contraste y se confirmó la presencia de un hematocolpos de 140 × 70 mm, que parecía comprimir la hemivagina izquierda (fig. 3). Por encima de ese hematocolpos había un segundo útero colapsado, de localización posteroizquierda respecto al hematocolpos. Presentaba agenesia renal derecha con hipertrofia compensadora del riñón izquierdo (fig. 4).
Figura 3. Hematocolpometra evidenciada mediante tomografía computarizada.
Figura 4. Agenesia renal asociada a hemivagina ciega.
Bajo anestesia general, se realizó una incisión del tabique vaginal y drenaje del hematocolpometra de aproximadamente 600 ml de sangre oscura. Se visualizó el hemicérvix izquierdo, de aspecto normal, y se realizó un tacto del hemicérvix derecho.
Actualmente se encuentra asintomática y con ciclos regulares.
DISCUSIÓNLas pacientes estudiadas presentaban útero didelfo con hemivagina ciega y agenesia renal ipsolateral derecha. En la mayoría de los casos los defectos ocurren en el lado derecho, aunque en el artículo de Ritter et al1 se presenta un caso en el lado izquierdo.
Johansen2 revisó 7 casos de útero didelfo con hematocolpos unilateral secundario a septo imperforado en vagina doble; todas las pacientes habían presentado ciclos regulares en el pasado y los síntomas de presentación fueron similares a los presentados por nuestras pacientes.
Rock y Jones3 presentan 12 pacientes con útero doble, hemivagina ciega y agenesia renal ipsolateral con menstruaciones normales tras la resección del tabique vaginal, incluso 6 de ellas consiguieron gestación espontánea.
A diferencia de los estudios referidos anteriormente, nuestras pacientes presentaban ciclos regulares menstruales previos a la intervención, lo que dificultó el diagnóstico de su malformación congénita.
Correspondencia:Dra. R. Vidal Hernández. Plaza dos Maios, 1 5.o A. 36003 Pontevedra. España. Correo electrónico: ritinavidalh@hotmail.com
Fecha de recepción: 15/5/2006. Aceptado para su publicación: 9/7/2007.