Casos clínicos
Útero septo total con hemicavidad no comunicante. Tratamiento histeroscópico
Complete uterine septum with non-communicating hemicavity. Hysteroscopic treatment
M. Cararach
M. Álvarez
O. Carreras
R. Labastida
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Cátedra de Investigación en Obstetricia y Ginecología
Instituto Universitario «Dexeus»
Correspondencia:
Dra. Montserrat Cararach Tur
Instituto Universitario «Dexeus»
Calatrava, 83 - sótano 2
08017 Barcelona
e-mail: moncar@iudexeus.uab.es
Fecha de recepción: 21/9/99
Aceptado para publicación: 11/2/00
INTRODUCCION
La clasificación que se utiliza actualmente para las anomalías müllerianas es la propuesta por la Sociedad Americana de Fertilidad (AFS, 1988)(1). El útero septo corresponde al grupo V (Va- útero septo total y Vb- útero septo parcial). Sin embargo, existen algunas malformaciones que no se encuentran incluidas en este sistema.
En los últimos años la creciente mejoría de las técnicas diagnósticas como la ecografía, la histeroscopia y la resonancia nuclear magnética (RNM), han permitido un mejor diagnóstico de estas malformaciones. Por otra parte, el desarrollo de la histeroscopia quirúrgica y la eficacia de la metroplastia histeroscópica ha desplazado el tratamiento clásico de la vía abdominal.
El presente caso muestra una rara variedad de útero septo, septo uterino total con hemicavidad no comunicante (Fig. 1), diagnosticado por la integración de varias técnicas diagnósticas y solucionado satisfactoriamente mediante histeroscopia quirúrgica.
Figura 1. Esquema útero septo total con hemicavidad no comunicante.
DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 19 años de edad referida a nuestro centro, diagnosticada de malformación uterina a raíz de un cuadro de dismenorrea severa. Sin antecedentes familiares ni personales de interés, presenta la menarquia a la edad de 13 años, ciclos cada 30-32 días con una duración de cinco días. La paciente presenta una dismenorrea primaria, con dolor pélvico intenso que ha requerido en diversas ocasiones el ingreso hospitalario de urgencias para tratamiento del dolor.
El estudio ecotomográfico del abdomen pélvico (mediante ecografía abdominal con repleción vesical, al tratarse de una joven sin relaciones sexuales previas), muestra un útero en anteversión con un diámetro longitudinal de 7,5 cm y un diámetro anteroposterior fúndico de 3,5 cm. Los cortes transversales muestran dos áreas correspondientes a endometrio divididas por un septo que llega a cérvix. En la cavidad izquierda se visualiza un moderado hematometra, lo que sugiere que se trata de una cavidad no comunicante (Fig. 2). Ambos ovarios presentan unas características tanto morfológicas como ecográficas normales. En la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) se observa la presencia de dos hemicavidades uterinas separadas por un septo total. El hemiútero derecho presenta una morfología y cavidad conservadas, con un cérvix también de características normales. Sin embargo, el hemiútero izquierdo presenta una distensión de su cavidad, de señal hiperintensa tanto en las secuencias potenciadas en T1 como en las potenciadas en T2, compatible con hematometra. No se observa comunicación de la misma con el cérvix. Ambos ovarios presentan múltiples folículos con un tamaño y morfología dentro de los límites de la normalidad. El diagnóstico es de útero septo total con hemicavidad izquierda no comunicante, distendida por la presencia de hematometra (Figs. 3, 4 y 5). La vaginoscopia, mediante espéculo virginal, muestra un cuello uterino único con una única vagina. El examen histeroscópico muestra un canal endocervical normal que aboca directamente a una cavidad uterina de morfología tubular, en la que se visualiza un único orificio tubárico. Se resigue la pared media uterina sin visualizar ninguna comunicación con la otra cavidad. Se realiza un estudio ecográfico renal en que no se observan malformaciones a nivel del sistema urinario.
Figura 2. Ecografía: corte transversal a nivel del fundus uterino. Se observan dos cavidades (señaladas con flechas) sin deformación miometrial. La hemicavidad izquierda se encuentra ocupada por líquido.
Figura 3. RNM (plano sagital). Hemicavidad izquierda distendida con señal hiperintensa que no comunica con canal cervical.
Figura 4. RNM (plano sagital). Hemicavidad derecha normal que comunica con canal cervical.
Figura 5. RNM (plano axial). Hemicavidad derecha no distendida que comunica con canal cervical y hemicavidad izquierda distendida no comunicante.
La paciente es intervenida quirúrgicamente, realizándose una metroplastia histeroscópica. La intervención se realiza durante la primera mitad del ciclo y en quirófano mediante sedación. Para la sección del septo se utiliza el resector de 7 mm de diámetro (Storz) y una corriente eléctrica de alta frecuencia (Autocon-Gyn, Storz). Como medio de distensión se utilizó una solución no electrolítica de Manitol-Sorbitol (Solución de Mein), así como un sistema de irrigación de presión regulable (Histeromat, Storz). La intervención se realizó bajo control ecográfico simultáneo mediante ecografía de tiempo real con un transductor abdominal sectorial, con el fin de orientar al endoscopista el lugar adecuado del inicio de la sección del tabique y evitar el riesgo de perforación uterina. La incisión del tabique se inició a nivel de la mitad inferior del mismo (lugar donde el septo es más delgado), hasta conseguir la comunicación con la cavidad izquierda, de la que inmediatamente drenó un abundante hematometra. Posteriormente se introdujo el resector en la cavidad, procediéndose a su lavado y evaluación de la misma. Por último se seccionó el resto superior e inferior del tabique hasta conseguir una cavidad uterina de morfología normal.
La paciente siguió un curso postoperatorio sin incidencias y fue dada de alta antes de las 24 horas. El primer control posterior a la cirugía se realizó a los cuatro meses. Durante este tiempo la paciente refiere ciclos menstruales sin ningún tipo de dolor. Aunque habitualmente se realiza una histeroscopia para valorar la cavidad tras la intervención, en este caso se optó por realizar un control ecográfico, teniendo en cuenta que se trataba de una paciente joven sin relaciones sexuales previas. El control ecográfico realizado informa de un útero normal con un buen resultado anatómico, en que sólo se muestra un mínimo residuo del septo inferior a 6 mm.
DISCUSION
Dentro de las anomalías uterinas congénitas el útero septo es la malformación más frecuente, representando aproximadamente el 80% de los casos(2). La prevalencia del útero septo en la población general se estima entre el 1,5% y el 3% de todas las mujeres(3,4).
En la clasificación de las anomalías müllerianas no ha existido un fácil consenso hasta la publicación de la clasificación propuesta por la AFS(1), siendo en la actualidad la de mayor aceptación y utilización. Dentro del grupo del útero septo existen una serie de variaciones que, quizás por su rareza, no se encuentran en la mencionada clasificación y que el ginecólogo debe conocer para poder llegar a su diagnóstico y tratamiento correcto. Algunas de estas malformaciones son los casos de útero septo comunicante(5), o el útero septo con duplicación cervical y vaginal(6). El caso que se presenta, útero septo total con hemicavidad no comunicante, se trata de una malformación poco frecuente, con escasos casos en la literatura y según nuestros conocimientos con un único caso descrito en la literatura en la que se realizó una metroplastia histeroscópica(7).
La mayoría de anomalías uterinas suelen ser asintomáticas y sólo un 25% presentan manifestaciones clínicas, principalmente problemas reproductivos(8), aunque también pueden producir dismenorrea y alteraciones hemorrágicas del ciclo.
El útero septo es la malformación uterina que con mayor frecuencia se asocia a problemas reproductivos, especialmente abortos de repetición(9). La dismenorrea es otro de los aspectos clínicos que aparecen relacionados con las malformaciones uterinas. En el presente caso, la dismenorrea aparece desde la menarquia debido a la retención del flujo menstrual en la cavidad izquierda ciega. A pesar de que la metroplastia histeroscópica se inició para la corrección del útero septo asociado a la infertilidad, siendo el la actualidad la técnica de elección por su simplicidad y eficacia, también está indicada en el tratamiento de la dismenorrea cuando está causada por una malformación. El tratamiento del hematometra no sólo es por la dismenorrea que produce, que suele ser de gran intensidad, sino también para evitar complicaciones secundarias. Si no se soluciona el hematometra puede aparecer una menstruación retrógrada que incremente el dolor y a la vez causar la aparición de implantes endometriósicos pélvicos(10). Hay estudios publicados que muestran la corrección de la dismenorrea tras el tratamiento del septo(11).
A pesar de que la metroplastia histeroscópica es una técnica simple, rápida y segura(12,13), en algunos casos como en el útero septo total(14), o en el caso que se presenta, la sección del septo es más dificultosa y requiere mayor experiencia del histeroscopista. La sección inicial del septo para conseguir la comunicación de las dos cavidades es quizás el momento más difícil de la intervención, ya que se trata de una «perforación a ciegas» del tabique. Para orientar el lugar exacto de la sección y evitar complicaciones es de gran ayuda el control ecográfico.
En resumen, el «útero septo total con hemicavidad no comunicante» es una malformación, como se ha dicho, poco frecuente, pero que produce una florida sintomatología, y teniendo en cuenta que se presenta en mujeres jóvenes, su solución será obligada para resolver el cuadro álgico.
BIBLIOGRAFIA
01 American Fertility Society. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988; 49:944-55.
02 Sorensen SS. Estimated prevalence of Müllerian anomalies. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:441-5.
03 Ashton D, Amin HK, Richart RM, et al. The incidence of asymptomatic uterine anomalies in women undergoing transcervical tubal sterilization. Obstet Gynecol 1988;77:28-30.
04 Simón C, Martínez L, Pardo F, et al. Müllerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril 1991;56: 1192-3.
05 Lev-Toaff AS, Kim SS, Toaf ME. Communicating septate uterus with double cervix:a rare malformation. Obstet Gynecol 1992; 79:820-30.
06 McBean JH, Brumsted JR. Septate uterus with cervical duplication: a rare malformation. Fertil Steril 1994;62:415-7.
07 Perino A, Chianchiano N, Simonaro C, Cittadini E. Endoscopic management of a case of «complete septate uterus with unilateral haematometra». Hum Reprod 1995;10:2171-3.
08 Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:157-62.
09 Buttram VC. Müllerian anomalies and their management. Fertil Steril 1983;40:159-63.
10 Simpson CW. Evaluation of hysteroscopic management of the septate uterus. Am J Obstet Gynecol 1990;162:598-9.
11 Hucke J, DeBruyne F, Campo RL, et al. Hysteroscopic treatment of congenital uterine malformations causing hemihematometra: A report of three cases. Fertil Steril 1992;58:823-5.
12 Labastida R, Cararach M, Julvé R, et al. Tratamiento histeroscópico del útero septo. Progr Obstet Ginecol 1988;31:431-4.
13 Cararach M, Penella J, Ubeda A, Labastida R. Hysteroscopic incision of the septate uterus: scissors versus resectoscope. Hum Reprod 1994;9:87-9.
14 Römer T, Lober R. Hysteroscopic correction of a complete septate uterus using a balloon technique. Hum Reprod 1997; 12:478-9.