Sarcomas uterinos
Uterine sarcomas
E. Asins, A. Herruzo, A. Armas, E. Ibáñez, F. Calero, J. Llixiona, S. Luján, S. Menjón, F J. Rodríguez-Escudero, A. Rodríguez-Oliver, E. Cazorla, G. Hernández-Cortés
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Asins<span class="elsevierStyleSup">1</span><br></br> A. Herruzo<span class="elsevierStyleSup">2</span><br></br> A. Armas<span class="elsevierStyleSup">3</span><br></br> E. Ibáñez<span class="elsevierStyleSup">4</span><br></br> F. Calero<span class="elsevierStyleSup">3</span><br></br> J. Llixiona<span class="elsevierStyleSup">1</span><br></br> S. Luján<span class="elsevierStyleSup">4</span><br></br> S. Menjón<span class="elsevierStyleSup">2</span><br></br> F. J. Rodríguez-Escudero<span class="elsevierStyleSup">4</span><br></br> A. Rodríguez-Oliver<span class="elsevierStyleSup">2</span><br></br> E. Cazorla<span class="elsevierStyleSup">1</span><br></br> G. Hernández-Cortés<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">1</span> Hospital Universitari «La Fe». Valencia<br></br><span class="elsevierStyleSup">2</span> Hospital «Virgen de las Nieves». Granada<br></br><span class="elsevierStyleSup">3</span> Hospital «La Paz». Madrid<br></br><span class="elsevierStyleSup">4</span> Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya)</p><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia:<br></br> Dr. Enrique Asins Codoñer<br></br> Servicio de Ginecología<br></br> Sección de Ginecología Oncológica<br></br> Hospital Universitari «La Fe»<br></br> Avda. de Campanar, 21<br></br> 46009 Valencia</p><p class="elsevierStylePara">Fecha de recepción: 19/2/99<br></br> Aceptado para publicación: 12/12/99</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">RESUMEN</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo: Se estudian 165 casos de sarcomas uterinos diagnosticados en los hospitales del Grupo Oncológico Ginecológico Español (GOGE).</p><p class="elsevierStylePara">Sujetos y métodos: La distribución según tipos histológicos fue: leiomiosarcomas (35,2 por 100), sarcomas del estroma endometrial (28,5 por 100), tumores mullerianos mixtos malignos (TMMM) homólogos (23,0 por 100) y heterólogos (13,3 por 100). Se analiza la edad, menopausia, paridad, síntoma inicial, tiempo de consulta, métodos diagnósticos, distribución por estadios, tratamiento y seguimiento. El síntoma inicial más frecuente fue la hemorragia vaginal (77,6 por 100). El diagnóstico previo a la cirugía fue del 63,6 por 100.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados: La supervivencia global a los tres y cinco años fue del 55,4 y 47,7 por 100. Se produjo persistencia o recaída de la enfemedad en el 49,7 por 100 de los casos, con un tiempo medio de aparición de la recurrencia de 23,1 meses.</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones: Los factores fundamentales que determinaron la supervivencia fueron la afectación miometrial, la propagación extrauterina y la edad de las pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">PALABRAS CLAVE</p><p class="elsevierStylePara">Sarcomas uterinos; Supervivencia.</p><p class="elsevierStylePara">SUMMARY</p><p class="elsevierStylePara">Objective: We studied 165 cases of uterine sarcomas diagnosed at the hospitals of the Spanish Gynecology Oncology Group (GOGE).</p><p class="elsevierStylePara">Subjects and methods: The distribution by histologic variants was: leiomyosarcomas (35.2%), endometrial stroma sarcomas (28.5%), malignant müllerian mixed tumors (MMMT) homologous (23.0%) and heterologous (13.3%). Age at diagnosis, menopause status, parity, presenting symtom, duration of the symtoms prior to the diagnosis, diagnostic methods, surgical-pathology staging, treatment and follow-up are studied. The most frecuent presenting symptom was abnornal vaginal bleeding (77.6%). The diagnosis previous to the surgery was stablished at the 63.6% of the cases.</p><p class="elsevierStylePara">Results: The 3-year and 5-year survival were 55.4% and 47.7%. Persistence or recurrence of the disease ocurred in 49.7% of the patients, with a recurrence mean time of 23.1 months.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusions: The most important prognostic indicators were invasion to myometrium, extent of the tumor out of the uterus and the age of the patients.</p><p class="elsevierStylePara">KEY WORDS</p><p class="elsevierStylePara">Uterine sarcomas; Survival.</p><p class="elsevierStylePara">Asins E, Herruzo A, Armas A, Ibáñez E, Calero F, Llixiona J, Luján S, Menjón S, Rodríguez-Escudero FJ, Rodríguez-Oliver A, Cazorla E, Hernández-Cortés G. Sarcomas uterinos. Prog Obstet Ginecol 2000;43:207-215.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCIÓN</p><p class="elsevierStylePara">Los sarcomas uterinos son tumores malignos de origen mesodérmico que representan entre el 2 y el 6 por 100 de todos los tumores malignos uterinos<span class="elsevierStyleSup">(1-3)</span> y un 1 por 100 de todos los del tracto genital femenino<span class="elsevierStyleSup">(2,4,5)</span>. Pese a su escasa incidencia, 1,7/100.000 mujeres mayores de 20 años<span class="elsevierStyleSup">(1)</span>, su mortalidad es muy elevada. Su escaso número hace que las publicaciones aporten un reducido número de casos en cada una de ellas<span class="elsevierStyleSup">(5-9)</span>, excepto en una reciente publicación del Hospital del radium de Noruega que presentan la evolución de 1.042 casos recogidos del Registro del Cáncer noruego que es la publicación más extensa de la literatura mundial<span class="elsevierStyleSup">(10)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de las pacientes diagnosticadas de leiomiosarcoma se sitúa hacia los 55 años, diez años menos que la edad en que se diagnostican el sarcoma mesodérmico mixto o el carcinoma del estroma endometrial. La sintomatología de este tipo de neoplasias es anodina, siendo lo más frecuente la hemorragia vaginal, una masa o dolor abdominal constituyen un signo clínico y un síntoma frecuente y que el útero aumente de tamaño rápidamente es un hecho común en la mayoría de estos procesos<span class="elsevierStyleSup">(1)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que pueden influir en el pronóstico de estos tumores son la histología del tumor, número de mitosis, tamaño tumoral, estadios clínico y quirúrgico y tratamiento. El factor pronóstico más importante para la mayoría de autores es la extensión tumoral<span class="elsevierStyleSup">(9,11-15)</span>, por lo cual se debe de realizar una cuidadosa estadificación para posteriormente elegir el tratamiento complementario más adecuado. Otro aspecto especialmente controvertido es el tratamiento adyuvante en los casos de sarcomas uterinos iniciales<span class="elsevierStyleSup">(14)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Investigaciones recientes sobre aspectos patogenéticos diversos han señalado que anomalías en los cromosomas 1, 7 y 11 pueden tener un importante papel en la iniciación de los sarcomas o en su progresión, pudiendo ser específicas las alteraciones genómicas en la región 11q22 para los tumores malignos musculares del útero<span class="elsevierStyleSup">(16)</span>. Se ha estudiado también la expresión de los receptores del factor de crecimiento epidérmico, HER-2/neu, p53 y antígeno Ki-67 en tumores mesodérmicos mixtos malignos y adenosarcomas y su papel en la histogénesis de estos tumores mixtos<span class="elsevierStyleSup">(17)</span>. Asimismo se ha demostrado la existencia de receptores hormonales en este tipo de tumores<span class="elsevierStyleSup">(18)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura existen evidencias de la hormonodependencia de algunos tipos de sarcomas uterinos, habiendo señalado éxitos con los gestágenos<span class="elsevierStyleSup">(19,20)</span> y la ablación ovárica<span class="elsevierStyleSup">(21)</span>. Se ha señalado también que el uso de anticonceptivos orales está asociado con el riesgo de sufrir un leiomiosarcoma y que el uso de estrógenos está directamente asociado con el riesgo de sufrir tumores mullerianos mixtos. Parece, por otro lado, que las mujeres fumadoras tienen menos riesgo de sufrir leiomiosarcomas y sarcomas del estroma<span class="elsevierStyleSup">(22)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento estándar de los sarcomas sigue utilizando la cirugía como tratamiento primario al que se asocian diversas pautas de quimioterapia y, en algunos casos, radioterapia<span class="elsevierStyleSup">(23-26)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y MÉTODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron retrospectivamente las historias clínicas de 165 sarcomas uterinos diagnosticados y tratados en los departamentos de Ginecología de los hospitales del Grupo Oncológico Ginecológico Español entre julio de 1969 y diciembre de 1989. El número de casos estudiado en cada hospital fue de 69 del Hospital «La Fe», 67 del Hospital «La Paz», 16 del Hospital «Virgen de las Nieves» y 13 del Hospital de Cruces.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los casos fueron clasificados según las indicaciones del Gynecologic Oncologic Group americano<span class="elsevierStyleSup">(23)</span>. La estadificación se realizó según la clasificación de la FIGO<span class="elsevierStyleSup">(2)</span>. Se valoraron la infiltración del cuello, del endometrio, de órganos vecinos y de los ganglios, así como el número de mitosis por 10 CGA.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos clínicos que se revisaron fueron la edad, la menopausia, número de gestaciones y partos, antecedentes familiares y personales, sintomatología al diagnóstico, tiempo de consulta, métodos diagnósticos, tratamientos y seguimiento. También se revisaron las recurrencias de la enfermedad (recidivas y/o metástasis a distancia).</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Se diagnosticaron histológicamente 58 leiomiosarcomas (35,2 por 100), 47 sarcomas del estroma endometrial (28,5 por 100), 38 tumores mesodérmicos mixtos malignos (TMMM) homólogos (23,0 por 100) y 22 TMMM heterólogos (13,3 por 100). Con menos de 10 mitosis por 10 CGA se contabilizaron 56/160 casos (35,0 por 100), siendo menos frecuentes estos casos entre los TMMM (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara">Tabla 1 Histología de los tumores</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">Edad media (rango)</td><td colspan="2"> Histología</td><td colspan="2">Bajo grado*</td></tr><tr align="RIGHT"><td>n</td><td>%</td><td>n</td><td>%</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td> Leiomiosarcoma </td><td>50,9 (24-76)</td><td>58</td><td>35,2</td><td>24/57</td><td>42,1</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Sarcoma del estroma endometrial</td><td>50,5 (23-69)</td><td>47</td><td>28,5</td><td>20/46</td><td>43,5</td></tr><tr align="RIGHT"><td>TMMM homólogo</td><td>60,1 (25-77) </td><td>38</td><td>23,0</td><td>6/35</td><td>17,1</td></tr><tr align="RIGHT"><td>TMMM heterólogo</td><td>64,6 (51-87)</td><td>22</td><td>13,3</td><td>6/22</td><td>27,3</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6">* Casos en que conocíamos dicho dato.</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La edad media de las pacientes en el momento del diagnóstico fue de 54,8 años, con un rango comprendido entre 23 y 87 años (tabla 1). Eran nulíparas 37 pacientes (22,4 por 100), postmenopáusicas 109 (66,1 por 100) y las restantes 56 premenopáusicas (33,9 por 100). Cuatro pacientes (2,4 por 100) habían sido sometidas a irradiación pelviana previamente por otro proceso.</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio transcurrido desde el inicio de la sintomatología hasta el momento del diagnóstico de la enfermedad fue de 4,3 meses. La sintomatología más frecuente por la que consultaron las pacientes fue la hemorragia vaginal en 128 casos (77,6 por 100), seguida de la sensación de masa abdominal en 15 casos (9,1 por 100) y las algias abdominales en 11 casos (6,7 por 100). Eran obesas 51 pacientes (30,9 por 100), 20 eran diabéticas (12,1 por 100) y 23 hipertensas (13,9 por 100).</p><p class="elsevierStylePara">Clínicamente el útero estaba aumentado de tamaño en la mayoría de los casos (78,8 por 100) y en 16 casos una masa polipoide asomaba por el cuello uterino (9,7 por 100).</p><p class="elsevierStylePara">En 105 casos se estableció un diagnóstico de malignidad previamente a la cirugía (63,6 por 100), mediante legrado uterino o biopsia de las masas que asomaban por el cuello uterino; estos casos se clasificaron de acuerdo a las normas de la FIGO de 1971 (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="5"><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 Clasificación por estadios de los tumores</p></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td colspan="2">Clínica (FIGO)</td><td colspan="2"> Postquirúrgica</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td> n</td><td> %</td><td> n</td><td> %</td></tr><tr align="RIGHT"><td>I</td><td>--</td><td>--</td><td>114</td><td>71,7</td></tr><tr align="RIGHT"><td>IA</td><td>30</td><td>28,6</td><td>--</td><td>--</td></tr><tr align="RIGHT"><td>IB</td><td>59</td><td>56,2</td><td>--</td><td>--</td></tr><tr align="RIGHT"><td>II</td><td>9</td><td>8,6</td><td>12</td><td>7,5</td></tr><tr align="RIGHT"><td>III</td><td>7</td><td>6,7</td><td>24</td><td>15,1</td></tr><tr align="RIGHT"><td>IV</td><td>--</td><td>--</td><td>9</td><td>5,7</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Total</td><td>105</td><td>100,0</td><td>159</td><td>100,0</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inicial fue la cirugía en la mayoría de los casos, practicándose histerectomía total y doble anexectomía a 150 pacientes, siete de ellas fueron intervenciones radicales de Wertheim-Meigs y otra histerectomía se realizó después de tratamiento previo incompleto. Como tratamientos coadyuvantes se emplearon la radioterapia y la quimioterapia (tabla3).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="3">Tabla 3 Tratamientos</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td>n</td><td>%</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Cirugía sólo</td><td>43</td><td>26,1</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Cirugía + radioterapia</td><td>88</td><td>53,4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Cirugía + quimioterapia</td><td>15</td><td>9,1</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Cirugía + radioterapia + quimioterapia</td><td>12</td><td>7,2</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Radioterapia</td><td>7</td><td>4,2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Total</td><td>165</td><td>100,0</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Las 159 pacientes tratadas con cirugía fueron clasificadas postquirúrgicamente (tabla 2). El cuello uterino estaba afectado en 25 casos (15,8 por 100). En 140 casos en que se pudo considerar la extensión de la afectación miometrial se encontró que 67 tumores invadían su mitad interna (47,5 por 100), 53 lo hacían más allá (37,6 por 100) y en cuatro casos llegaban hasta la serosa (2,8 por 100); 17 casos no mostraban invasión miometrial adyacente (12,1 por 100). Se observó afectación extrauterina en 29 casos (18,5 por 100). En dos casos de los 12 en que se practicó linfadenectomía se halló afectación ganglionar (16,7 por 100).</p><p class="elsevierStylePara">Se produjo persistencia o recaída de la enfermedad en 82 casos (49,7 por 100). Quince pacientes presentaron persistencia de la enfermedad después del tratamiento; se produjeron 18 recidivas pélvico-vaginales, ocho recidivas abdominales y 41 metástasis a distancia, siendo las más frecuentes las pulmonares (23 casos) (tabla 4). El tiempo medio entre el diagnóstico y la aparición de recurrencia de la enfermedad fue de 23,1 meses (rango entre 1 y 139 meses). El tratamiento más usado en las recaídas fue la quimioterapia, en el 35,4 por 100 de los casos, seguido de la radioterapia en el 8,5 por 100.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="3">Tabla 4 Persistencias y recaídas después del tratamiento</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td> n</td><td> %</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Enfermedad persistente</td><td>15</td><td>18,3</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Recidivas pélvicas y/o vaginales</td><td>18</td><td>21,9</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Recidiva abdominal</td><td>8</td><td>9,7</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Metástasis pulmonares</td><td>23</td><td>28,0</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Metástasis hepáticas</td><td>2</td><td>2,4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Metástasis óseas</td><td>2</td><td>2,4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Metástasis ganglionares</td><td>2</td><td>2,4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Metástasis cerebral</td><td>1</td><td>1,2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Recidiva local + Metástasis a distancia</td><td>4</td><td>4,9</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Metástasis múltiples</td><td>7</td><td>8,6</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Total</td><td>82</td><td>100,0</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El seguimiento completo se pudo realizar en 136 pacientes (82,4 por 100) hasta su fallecimiento o durante más de 60 meses. La supervivencia global a los tres años de todos los casos de sarcoma uterino fue del 55,4 por 100. Al finalizar el estudio el tiempo medio entre el tratamiento y la muerte de la paciente fue de 29,9 meses (rango 1-141 meses). La supervivencia global a los cinco años fue de 47,7 por 100 para todos los casos, 44,8 por 100 para los leiomiosarcomas; 29,4 por 100 para los TMMM homólogos, 43,7 por 100 para los TMMM heterólogos y 68,9 por 100 para los sarcomas del estroma (Fig. 1). Al final del estudio 82 pacientes habían fallecido a causa de la enfermedad y seis por una causa distinta. Los tumores con menos de 10 mitosis / CGA tuvieron mayor supervivencia (80,2 por 100) que los casos con más de 10 mitosis / CGA (33,5 por 100) (Fig. 2). La supervivencia global a cinco años de los estadios IA (62,7 por 100) fue la mayor (p = 0,0004) (Fig. 3). La clasificación postquirúrgica fue más predictiva que la clínica (p < 0,0001) a la hora de valorar el pronóstico (Fig. 4). Con respecto al tratamiento la mejor supervivencia global a los cinco años se obtuvo con la combinación cirugía, radioterapia, quimioterapia (71,43 por 100), seguida de cirugía sola (51,4 por 100) o de cirugía y radioterapia (50,7 por 100). Los resultados del tratamiento con radioterapia exclusivamente fue muy pobre, habiendo fallecido a los dos años todas las pacientes así tratadas.</p><br></br><br></br><img src="151v43n4-13012432fig01.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Supervivencia a los cinco años según la histología del tumor.</p><br></br><br></br><img src="151v43n4-13012432fig02.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Supervivencia a los cinco años según el grado histológico del tumor.</p><br></br><br></br><img src="151v43n4-13012432fig03.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Supervivencia a los cinco años según la clasificación clínica de la FIGO.</p><br></br><br></br><img src="151v43n4-13012432fig04.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 4. Supervivencia a los cinco años según la clasificación quirúrgica de la FIGO.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">Los leiomiosarcomas han sido el tipo histológico más frecuente en nuestro material (35,2 por 100), aunque si se agrupasen los dos tipos de tumores mullerianos mixtos (36,3 por 100) éstos serían los más frecuentes, lo que no sucede en otras casuísticas<span class="elsevierStyleSup">(9)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de las pacientes fue menor en los casos de leiomiosarcomas o sarcomas del estroma (50,9 y 50,5 años, respectivamente), que la de las pacientes con TMMM homólogos (60,1 años) o heterólogos (64,6 años), 10 y 15 años más alta, respectivamente, que la de los primeros, diferencia que se comprueba en la bibliografía<span class="elsevierStyleSup">(12)</span>, en la que se encuentran edades más elevadas en casos de sarcomas del estroma<span class="elsevierStyleSup">(15)</span>. Estas diferencias etarias no fueron, sin embargo, estadísticamente significativas (p < 0,05). Cuando se agruparon las pacientes en tres grupos de edad (menores de 50 años, entre 50 y 69 años y mayores de 70 años), la supervivencia global a los cinco años es diferente para cada grupo: 70,5 por 100 para las menores de 50 años, 42,2 por 100 para las de 50-69 años y 0 por 100 para más de 70 años (log-rank=17,81, p = 0,0001). La edad posee significación pronóstica<span class="elsevierStyleSup">(10)</span> con respecto a la supervivencia, aunque esta evidencia está sesgada seguramente porque a mayor edad los tumores más frecuentes son los TMMM y los tumores de alto grado de peor pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de las pacientes (66,1 por 100) eran postmenopáusicas. El tiempo medio desde la menopausia hasta el diagnóstico fue mayor para los TMMM heterólogos (16,0 años), seguidos de los TMMM homólogos (12,8 años), los leiomiosarcomas (9,7 años) y los sarcomas del estroma endometrial (9,0 años), coincidiendo con otros autores<span class="elsevierStyleSup">(10,24)</span> que hacen hincapié en este dato y lo correlacionan con el origen hormonal de estos tumores. Si se compara la supervivencia global a cinco años de las pacientes según su estado menopáusico, las pacientes premenopáusicas tienen mejor supervivencia (73,6 por 100) que las postmenopáusicas (35,7 por 100) pudiéndose aducir lo mismo que se ha dicho previamente de la edad, aunque el análisis de los datos muestre diferencias estadísticas (log-rank = 14,82, p=0,0001).</p><p class="elsevierStylePara">El 22,4 por 100 de las pacientes eran nulíparas, una proporción muy escasa con la que encuentran otros<span class="elsevierStyleSup">(25)</span>, pero de acuerdo con la que indican autores nacionales<span class="elsevierStyleSup">(9,15)</span>. En cuatro de los casos estudiados existía un antecedente de irradiación pélvica (2,4 por 100), cifra superior a la que se aprecia en la literatura, que se sitúa entre el 0,03 y el 0,8 por 100<span class="elsevierStyleSup">(26)</span>. Tres de los casos eran sarcomas del estroma y el otro un TMMM homólogo; esta pequeña proporción impide establecer ninguna relación entre irradiación y sarcomas.</p><p class="elsevierStylePara">La sintomatología de los sarcomas uterinos es anodina<span class="elsevierStyleSup">(27)</span>, siendo en nuestras pacientes las hemorragias vaginales el principal motivo de consulta (77,6 por 100). El tiempo medio de consulta desde la aparición del síntoma hasta el diagnóstico fue de 4,3 meses, consultando la mayoría de las pacientes (80,0 por 100) antes de los seis meses. En 16 pacientes (9,7 por 100) el signo inicial de la enfermedad fue la existencia de una masa polipoidea asomando por el cuello, encontrándose en el 6,4 por 100 de los sarcomas del estroma, 8,6 por 100 de los leiomiosarcomas, 18,4 por 100 de los TMMM homólogos y 4,5 por 100 de los TMMM heterólogos.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico preoperatorio mediante biopsia o legrado se alcanzó en el 63,6 por 100 de los casos, sobre todo en los sarcomas del estroma y TMMM, esperando que este porcentaje aumente en el futuro próximo por el desarrollo de la ecografía, el Doppler y la histeroscopia, entre otras técnicas.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quirúrgico habitual para los sarcomas uterinos es la histerectomía total con doble anexectomía<span class="elsevierStyleSup">(1,2,5,9)</span>, pero recientemente se insiste cada vez más en realizar las mismas técnicas diagnóstico-terapéuticas que en el adenocarcinoma de endometrio: citología del lavado peritoneal, linfadenectomía pélvica y paraaórtica diagnóstica<span class="elsevierStyleSup">(14,23,28-30)</span>, aconsejando incluso, algunos autores, la omentectomía<span class="elsevierStyleSup">(14)</span>. La afectación de los ganglios linfáticos en los sarcomas uterinos se sitúa entre el 20 y el 45 por 100<span class="elsevierStyleSup">(31,32)</span>, siendo los pélvicos más afectados (37,5 por 100) que los paraaórticos (14,3 por 100). En nuestro material se practicaron 12 linfadenectomías y sólo en dos de ellas se apreciaron afectación metastásica ganglionar (16,7 por 100) semejante a la que dan otros autores<span class="elsevierStyleSup">(9)</span>, lo que habla en cualquier caso de la conveniencia de esta valoración.</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos adyuvantes son muy controvertidos. La radioterapia pre o postquirúrgica aumenta para algunos autores<span class="elsevierStyleSup">(5,33,34)</span> las tasas de supervivencia y disminuye la recidiva local, aunque esta opinión no es general<span class="elsevierStyleSup">(29,35,36)</span>. En nuestra casuística la supervivencia a cinco años de las pacientes tratadas con cirugía sola (35 casos) y la de las que recibieron radioterapia coadyuvante (79 casos) fue prácticamente la misma: 51,4 por 100 y 50,7 por 100, respectivamente. El número de recurrencias de la enfermedad fue del 51,2 por 100 para las pacientes tratadas con cirugía sola, mientras que para las que se les añadió radioterapia fue del 46,8 por 100, no existiendo diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). En cuanto a la quimioterapia (generalmente con regímenes como Cyvadic o los que incluyen Ifosfamida) no existen resultados definitivos<span class="elsevierStyleSup">(37)</span>; sin embargo, el tratamiento con mejor supervivencia en nuestro estudio fue la asociación de quimioterapia y radioterapia tras la cirugía, con una supervivencia a cinco años del 71,4 por 100. De los 12 casos que componían este grupo, dos eran estadios III, que fallecieron a los diez y once meses, mientras que los restantes diez casos eran estadios I, que a los cinco años seguían vivas.</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia global a los cinco años para todas las pacientes controladas (n = 136) fue del 47,7 por 100, en los límites altos que se indican en la literatura, que sitúa dicha supervivencia entre el 20 y el 47 por 100<span class="elsevierStyleSup">(2,12,38,39)</span>. Los estadios clínicos IA alcanzaron una tasa de supervivencia global a los cinco años un poco inferior (62,7 por 100) a la de otros estudios (66-75 por 100)<span class="elsevierStyleSup">(12,40)</span>. Los estadios IB, II y III tuvieron una supervivencia de 40,5 por 100, 25,0 por 100 y 0 por 100, respectivamente, siendo ésta estadísticamente significativa (log-rank = 18,09, p=0,0004). Cuando la clasificación se hizo quirúrgicamente, los estadios I obtuvieron una tasa de supervivencia a cinco años del 63,1 por 100, mientras que en los estadios II fue del 33,3 por 100, en los estadios III del 9,1 por 100 y en los estadiosIV del 12,5 por 100. Las diferencias estadísticas eran muy superiores a las que se hallaban cuando los resultados comparaban casos clasificados clínicamente (log-rank = 62,19, p < 0,0001), lo que hace considerar que el estadio quirúrgico es el factor pronóstico más importante como consideran muchos autores<span class="elsevierStyleSup">(13,36,41-44)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al tipo histológico tumoral los sarcomas del estroma fueron los que mejor supervivencia global obtuvieron a los cinco años (68,9 por 100), seguidos de los leiomiosarcomas (44,8 por 100), los TMMM heterólogos (43,7 por 100) y los TMMM homólogos (29,4 por 100); las diferencias estadísticas se situaron en la frontera de la significación (log-rank = 8,68, p = 0,0339). La supervivencia de los sarcomas que tenían menos de 10 mitosis/10 CGA fue mucho más alta (80,2 por 100) que la de los que poseían más mitosis (33,5 por 100), con diferencias estadísticas altamente significativas (log-rank = 26,25, p < 0,0001). Asimismo el número de recurrencias de la enfermedad fue menor en los primeros (26,8 por 100) que en los segundos (61,5 por 100) (p = 0,0003), lo que está de acuerdo con lo descrito por otros autores<span class="elsevierStyleSup">(10,41,43,45,46)</span>, aunque hay quienes indican que el sarcoma del estroma endometrial tiene peor pronóstico que los otros tipos histológicos<span class="elsevierStyleSup">(46)</span>. La afectación miometrial también fue uno de los factores que más influyeron en la recurrencia de la enfermedad y en la supervivencia (Fig.5), ya que a mayor penetración del tumor peor supervivencia y mayor número de recaídas<span class="elsevierStyleSup">(34,36,41)</span>. La supervivencia global a cinco años de las pacientes que no tenían infiltrado el miometrio era de 76,6 por 100, semejante a la que presentaban aquellas cuyo miometrio estaba invadido hasta la mitad (73,2 por 100), pero muy diferente a las que presentaban afectación de más de la mitad del miometrio (24,4 por 100) o infiltración hasta la serosa uterina (0 por 100 a los 12 meses). Cuando no estaba afectado el miometrio las recurrencias fueron 4/17 (23,5 por 100), si afectaba hasta la mitad 22/67 (32,8 por 100), si superaba la mitad interna 36/53 (67,9 por 100) y si llegaba hasta la serosa 4/4 (100,0 por 100) (Pearson=22,99, p = 0,0004). Lo mismo sucede con la afectación extrauterina (sinónimo de extensión), ya que si la enfermedad está localizada en el útero, la supervivencia global a cinco años es del 61,7 por 100 y si se extiende fuera del útero del 7,41 por 100, con diferencias altamente significativas (log-rank=79,6, p < 0,0001). El número de recidivas si no existía afectación extrauterina era de 49/125 (39,2 por 100) y si existía era de 25/29 (86,2 por 100) (Pearson = 23,99, p = 0,0001).</p><br></br><br></br><img src="151v43n4-13012432fig05.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 5. Supervivencia a los cinco años según la afectación del miometrio por el tumor.</p><p class="elsevierStylePara">Aplicando el análisis de la regresión lineal de Cox para la supervivencia en análisis univariante (tabla5) obtuvieron significación estadística pronóstica las siguientes variables: afectación extrauterina, afectación miometrial, número de mitosis, agrupación por edades, clasificación clínica, clasificación postquirúrgica y estado menopáusico. Sin embargo, al realizar un estudio multivariante con dichos factores pronósticos, los únicos que conservaron su fuerza estadística fueron: la afectación miometrial, la propagación extrauterina y la agrupación por edades.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="3">Tabla 5 Supervivencia según según el análisis de la regresión de Cox</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td> Análisis univariado Significación (p)</td><td> Análisis multivariado Significación (p)</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>Afectación extrauterina</td><td>< 0,0001</td><td> 0,0256</td></tr><tr><td>Afectación miometrial</td><td>< 0,0001</td><td> 0,0015</td></tr><tr><td>Número de mitosis</td><td>< 0,0001</td><td> 0,4450</td></tr><tr><td>Agrupación por edades</td><td> 0,0001</td><td> 0,0225</td></tr><tr><td>Estado menopáusico</td><td> 0,0002</td><td> 0,1093</td></tr><tr><td>Estadiaje clínico</td><td> 0,0002</td><td> 0,0593</td></tr><tr><td>Estadiaje postquirúrgico</td><td>< 0,0001</td><td> 0,4926</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> BIBLIOGRAFIA</p><p class="elsevierStylePara">01 DiSaia PJ, Creasman WT. 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Sujetos y métodos: La distribución según tipos histológicos fue: leiomiosarcomas (35,2 por 100), sarcomas del estroma endometrial (28,5 por 100), tumores mullerianos mixtos malignos (TMMM) homólogos (23,0 por 100) y heterólogos (13,3 por 100). Se analiza la edad, menopausia, paridad, síntoma inicial, tiempo de consulta, métodos diagnósticos, distribución por estadios, tratamiento y seguimiento. El síntoma inicial más frecuente fue la hemorragia vaginal (77,6 por 100). El diagnóstico previo a la cirugía fue del 63,6 por 100. Resultados: La supervivencia global a los tres y cinco años fue del 55,4 y 47,7 por 100. Se produjo persistencia o recaída de la enfemedad en el 49,7 por 100 de los casos, con un tiempo medio de aparición de la recurrencia de 23,1 meses. 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Persistence or recurrence of the disease ocurred in 49.7% of the patients, with a recurrence mean time of 23.1 months. Conclusions: The most important prognostic indicators were invasion to myometrium, extent of the tumor out of the uterus and the age of the patients." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "151v43n4-13012432fig01.jpg" "Alto" => 129 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 10850 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "151v43n4-13012432fig02.jpg" "Alto" => 129 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 9501 ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "151v43n4-13012432fig03.jpg" "Alto" => 129 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 9594 ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "151v43n4-13012432fig04.jpg" "Alto" => 129 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 10684 ] ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "fig5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "151v43n4-13012432fig05.jpg" "Alto" => 129 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 10220 ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03045013/0000004300000004/v0_201307311016/13012432/v0_201307311016/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17100" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos originales-ginecología" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13012432?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 03045013Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 38 | 0 | 38 |
| 2024 Septiembre | 58 | 0 | 58 |
| 2024 Agosto | 52 | 0 | 52 |
| 2024 Julio | 57 | 0 | 57 |
| 2024 Junio | 57 | 0 | 57 |
| 2024 Mayo | 81 | 0 | 81 |
| 2024 Abril | 65 | 0 | 65 |
| 2024 Marzo | 100 | 0 | 100 |
| 2024 Febrero | 80 | 3 | 83 |
| 2024 Enero | 98 | 3 | 101 |
| 2023 Diciembre | 75 | 1 | 76 |
| 2023 Noviembre | 116 | 5 | 121 |
| 2023 Octubre | 125 | 7 | 132 |
| 2023 Septiembre | 77 | 0 | 77 |
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| 2023 Abril | 104 | 0 | 104 |
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| 2022 Noviembre | 53 | 0 | 53 |
| 2022 Octubre | 57 | 0 | 57 |
| 2022 Septiembre | 55 | 0 | 55 |
| 2022 Agosto | 47 | 1 | 48 |
| 2022 Julio | 47 | 0 | 47 |
| 2022 Junio | 43 | 0 | 43 |
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| 2022 Abril | 35 | 0 | 35 |
| 2022 Marzo | 52 | 0 | 52 |
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| 2022 Enero | 49 | 0 | 49 |
| 2021 Diciembre | 57 | 0 | 57 |
| 2021 Noviembre | 48 | 0 | 48 |
| 2021 Octubre | 57 | 3 | 60 |
| 2021 Septiembre | 63 | 0 | 63 |
| 2021 Agosto | 35 | 1 | 36 |
| 2021 Julio | 37 | 1 | 38 |
| 2021 Junio | 47 | 1 | 48 |
| 2021 Mayo | 38 | 3 | 41 |
| 2021 Abril | 108 | 3 | 111 |
| 2021 Marzo | 49 | 1 | 50 |
| 2021 Febrero | 56 | 2 | 58 |
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| 2020 Diciembre | 60 | 1 | 61 |
| 2020 Noviembre | 49 | 0 | 49 |
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| 2020 Septiembre | 25 | 0 | 25 |
| 2020 Agosto | 30 | 0 | 30 |
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| 2013 Julio | 24 | 0 | 24 |
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