Caso clínico
Decidualización peritoneal y embolización de arterias uterinas en la hemorragia puerperal tras cesárea
Peritoneal deciduosis and uterine artery embolization in puerperal hemorrhage after cesarean section
Almudena Pérez Quintanilla
, Gloria Costa Martínez, Mar Ramírez Mena, Isabel Campo Gesto, Vicente Furió Bacete, José Antonio Vidart Aragón
Autor para correspondencia
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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Supone la principal causa de muerte en relación con el embarazo en todo el mundo y causa el 28% de las muertes maternas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A pesar de los avances técnicos y diagnósticos, en España la incidencia de hemorragias posparto es moderada: causa el 23% de la mortalidad materna (1,64 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de una gestante de 35 años a la que se le diagnosticó una decidualización peritoneal severa en el curso de una cesárea y que, posteriormente, presentó una hemorragia puerperal, tratada con éxito mediante fármacos uterotónicos y embolización de las arterias uterinas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 35 años, primigesta, con gestación de curso normal. Acudió a urgencias gestante de 40 semanas por parto en período de dilatación. El registro cardiotocográfico informó de taquicardia fetal a 190 latidos por minuto, con disminución de la variabilidad y ausencia de ascensos transitorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración, presentaba una dilatación cervical de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y líquido amniótico meconial (+), por lo que se indicó microtoma para estudio de pH fetal, que resultó de 7,24; tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se repitió la toma, con resultado patológico de 7,19, por lo que se indicó una cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal. Se obtuvo un recién nacido vivo mujer de 3.935<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y prueba de Apgar 10/10, pH 7,23/7,34. Se realizó alumbramiento manual de placenta y membranas íntegras y se administró oxitocina de manera profiláctica en infusión.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la revisión de la cavidad peritoneal, se objetivaron múltiples lesiones que recuerdan a las siembras miliares diseminadas por el peritoneo visceral, principalmente en cara posterior uterina, plica vesicouterina y rectosigma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Al no poder descartar una causa infecciosa o neoplásica, se tomaron muestras para estudio microbiológico y anatomopatológico, con diagnóstico de decidualización peritoneal severa.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el puerperio inmediato, la paciente comenzó con sangrado vaginal moderado, con repercusión clínica y hemodinámica, que no revirtió con masaje uterino e infusión por vía intravenosa de oxitocina. Se diagnosticó de hemorragia puerperal y se indicó revisión en quirófano, legrado puerperal y tratamiento médico progresivo con misoprostol por vía rectal, metilergometrina por vía intravenosa y carboprost intramiometrial, tras todo lo cual la hemorragia cedió sólo parcialmente. La paciente había precisado hasta el momento 5 concentrados de hematíes y 300 unidades de plasma para compensar la pérdida sanguínea y mantener la estabilidad hemodinámica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, ante la mejora incompleta del cuadro, se indicó úna embolización de las arterias uterinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>), realizada exitosamente por el Servicio de Radiología intervencionista. La paciente mejoró progresivamente hasta ser dada de alta.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decidualización normal del endometrio es una metaplasia inducida por la progesterona en las células estromales endometriales durante la gestación, con objeto de mejorar el ambiente uterino para la gestación. Este efecto de la progesterona puede darse en células pluripotenciales de otras áreas de la anatomía, como es el peritoneo, denominándose también decidualización. Es una entidad relativamente frecuente en forma microscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero infrecuente en su forma severa, y normalmente asintomática.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatomopatológicamente, la decidualización forma un patrón de diseminación, con lesiones altamente vascularizadas compuestas por células poligonales con abundantes vacuolas, núcleo agrandado regular de cromatina vesiculosa con nucleolo visible. Esto simula macroscópica y microscópicamente neoplasias malignas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>). Por ello, es necesario utilizar técnicas inmunohistoquímicas para el diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las células deciduales son PAS positivas y pueden identificarse mediante tinción con tricrómicro de Masson y vimentina. Además, la inmunorreactividad para receptores de progesterona positivos indica que el principal inductor de crecimiento de estas células es la progesterona.</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, se ha descrito el hallazgo de mesotelioma difuso maligno sincrónico a decidualización peritoneal inducida por embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, por lo que se recomienda el lavado peritoneal en todos los casos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque suele ser asintomática, en casos severos la decidualización peritoneal puede dar clínica de: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> hemoperitoneo masivo, por sangrado con la fricción del trabajo de parto de estas zonas de metaplasia vascularizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> también puede provocar dolor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en cuyo caso es necesario el diagnóstico diferencial con apendicitis aguda, puede encontrarse incluso leucocitosis y engrosamiento del apéndice en la ecografía abdominal, por decidualización del peritoneo que la recubre, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> en casos muy severos, está descrita distocia del parto por masas peritoneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que obligan a hacer una cesárea, e incluso obstrucción intestinal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se encuentra de forma casual (en cesárea u otra cirugía durante la gestación), es preciso hacer el diagnóstico diferencial con: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> infecciones que afecten al peritoneo: tuberculosis peritoneal (mediante análisis del líquido ascítico y presencia de granulomas), enfermedad inflamatoria pélvica subaguda por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia, y</span><span class="elsevierStyleItalic">b)</span> neoplasias: principalmente mesotelioma maligno, adenocarcinoma mucinoso, melanoma metastático o carcinomatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio, la metaplasia involuciona espontáneamente tras el parto al normalizarse los valores de progesterona; sin embargo, en casos severos se recomienda realizar un seguimiento, mediante control ecográfico 1 mes y 6 meses posparto, y valoración de una laparoscopia exploradora 6 meses posparto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define hemorragia posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> a aquel sangrado que ocurre tras la salida fetal, que supera los 500 cc tras el parto vaginal o 1.000 cc tras cesárea, y que ocasione inestabilidad hemodinámica en la paciente. La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto temprana.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las hemorragias posparto requiere rapidez, ya que se trata de una situación de urgencia obstétrica que puede acarrear graves consecuencias sin el tratamiento oportuno. Consistirá en: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> estabilización hemodinámica de la paciente con reposición de la volemia; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> masaje uterino; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> tratamiento médico con fármacos denominados uterotónicos, y si con estas medidas no es suficiente, <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> tratamiento quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos uterotónicos suponen una intervención decisiva y pueden salvar la vida de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y son: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> oxitocina, y su análogo sintético de reciente aparición, carbetocina; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span>) ergóticos: metilergometrina, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> derivados de prostaglandinas: carboprost y misoprostol. El misoprostol tiene propiedades uterotónicas que han llevado a su uso ocasional fuera de ficha técnica en el tratamiento de la hemorragia posparto, por vía rectal o sublingual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histerectomía obstétrica es el tratamiento hemostático definitivo, que se debe evitar cuando se desea conservar la fertilidad. Sus indicaciones son cada vez más restrictivas y se limitan al fallo de otros tratamientos. El tratamiento quirúrgico conservador está indicado como primera opción; hay distintas posibilidades: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> ligaduras vasculares; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> plicaturas uterinas (técnica de B-Lynch), o <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> embolización endovascular selectiva. Actualmente no hay evidencia que sugiera que alguno de estos métodos sea mejor que el resto para el manejo de la hemorragia posparto severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolización arterial selectiva consiste en una ligadura arterial no quirúrgica, que se ha descrito en los últimos años como una técnica altamente efectiva en el control de la hemorragia posparto; su alta tasa de éxitos (más del 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>), baja tasa de morbilidad y la posibilidad de preservar la función reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> la han convertido en la técnica de elección para controlar la hemorragia posparto no controlada con tratamiento médico en pacientes hemodinámicamente estables.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se puede concluir, en el presente caso, si la decidualización peritoneal severa y la hemorragia puerperal tienen una relación causal por efecto de cambios hormonales o de susceptibilidad de los tejidos a la progesterona, o casual. Sin embargo, es una relación que debe plantearse si se dieran más casos similares.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123522" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110803" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123521" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110802" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-02-03" "fechaAceptado" => "2009-05-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec110803" "palabras" => array:4 [ 0 => "Decidualización peritoneal" 1 => "Decidua ectópica" 2 => "Hemorragia puerperal" 3 => "Embolización de arterias uterinas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec110802" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Deciduosis peritonei</span>" 1 => "Ectopic decidua" 2 => "Postpartum hemorrhage" 3 => "Uterine artery embolization" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La decidualización peritoneal es una metaplasia de células peritoneales, que aparece en la gestación por acción de la progesterona. Anatomopatológicamente, son lesiones altamente vascularizadas, por lo que es preciso el diagnóstico definitivo mediante técnicas inmunohistoquímicas para diferenciarlo de tumores malignos. La embolización arterial selectiva es una técnica conservadora para el tratamiento de las hemorragias posparto con mínimos efectos secundarios, que permite la conservación de la fertilidad. Presentamos el hallazgo de una decidualización peritoneal severa durante la realización de una cesárea en una paciente que posteriormente precisó embolización de arterias uterinas por hemorragia puerperal.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Deciduosis peritonei</span> consists of the presence of decidua in the peritoneal surface and develops during pregnancy due to the effect of progesterone. The typical lesions are highly vascularized and immunohistochemical studies are required to exclude a diagnosis of malignancy. Selective arterial embolization is a conservative procedure to treat postpartum hemorrhages with minimal side effects and allows fertility to be preserved. We present a case of severe <span class="elsevierStyleItalic">deciduosis peritonei</span> identified during a cesarean section in a patient who subsequently required embolization of the uterine arteries due to a postpartum hemorrhage.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 897 "Ancho" => 1795 "Tamanyo" => 352636 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Registro cardiotocográfico con taquicardia fetal y ausencia de ascensos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 719 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 198559 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Decidualización peritoneal en la cara posterior uterina.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 960 "Ancho" => 1538 "Tamanyo" => 157486 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Embolización de arterias uterinas. 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| 2024 Octubre | 102 | 6 | 108 |
| 2024 Septiembre | 106 | 19 | 125 |
| 2024 Agosto | 97 | 5 | 102 |
| 2024 Julio | 105 | 3 | 108 |
| 2024 Junio | 130 | 9 | 139 |
| 2024 Mayo | 153 | 5 | 158 |
| 2024 Abril | 78 | 5 | 83 |
| 2024 Marzo | 112 | 3 | 115 |
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| 2023 Diciembre | 110 | 11 | 121 |
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| 2022 Octubre | 100 | 11 | 111 |
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| 2022 Febrero | 108 | 5 | 113 |
| 2022 Enero | 147 | 8 | 155 |
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| 2021 Noviembre | 112 | 11 | 123 |
| 2021 Octubre | 104 | 16 | 120 |
| 2021 Septiembre | 98 | 15 | 113 |
| 2021 Agosto | 88 | 9 | 97 |
| 2021 Julio | 62 | 8 | 70 |
| 2021 Junio | 48 | 6 | 54 |
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| 2021 Abril | 111 | 7 | 118 |
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| 2021 Febrero | 29 | 3 | 32 |
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| 2020 Diciembre | 29 | 11 | 40 |
| 2020 Noviembre | 33 | 3 | 36 |
| 2020 Octubre | 13 | 7 | 20 |
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| 2020 Junio | 42 | 10 | 52 |
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| 2020 Abril | 17 | 5 | 22 |
| 2020 Marzo | 47 | 6 | 53 |
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| 2019 Diciembre | 48 | 14 | 62 |
| 2019 Noviembre | 16 | 3 | 19 |
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| 2018 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Octubre | 27 | 0 | 27 |
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| 2017 Julio | 29 | 5 | 34 |
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| 2017 Marzo | 154 | 17 | 171 |
| 2017 Febrero | 123 | 7 | 130 |
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| 2016 Noviembre | 59 | 11 | 70 |
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| 2016 Septiembre | 173 | 9 | 182 |
| 2016 Agosto | 100 | 10 | 110 |
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| 2015 Noviembre | 126 | 16 | 142 |
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| 2013 Noviembre | 172 | 5 | 177 |
| 2013 Octubre | 187 | 7 | 194 |
| 2013 Septiembre | 147 | 7 | 154 |
| 2013 Agosto | 196 | 11 | 207 |
| 2013 Julio | 41 | 4 | 45 |
| 2010 Marzo | 1138 | 0 | 1138 |
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