Impacto de la implementación del test combinado para el cribado de trisomía 21 en Gran Canaria. Experiencia de los tres primeros años

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El creciente número de publicaciones que aportan evidencias a favor del test combinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-13,16,17</a> nos llevó a realizar un estudio poblacional que permitiera conocer la incidencia de trisomía 21 en nuestra población, nuestra tasa de detección de esa aneuploidía utilizando la edad materna y valorar la necesidad de introducir un programa de cribado combinado en nuestro medio.Nuestras conclusiones entonces fueron las esperadas de antemano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,16</a>,: que la edad materna es insuficiente como criterio de cribado poblacional y que era preciso instaurar un programa poblacional de cribado combinado de aneuploidías, accesible a toda la población.El objetivo del presente estudio es conocer nuestros resultados en el cribado del primer trimestre, la evolución de la tasa de detección de la trisomía 21 tras su introducción y la repercusión de este programa en el cambio de tipo de prueba invasiva utilizada para diagnóstico prenatal.MATERIAL Y MÉTODOSSe trata de un estudio observacional, retrospectivo, con datos relativos al cribado de aneuploidías en gestantes procedentes de la población general no seleccionada, en el período comprendido entre el 13 de septiembre de 2004 y el 31 de diciembre de 2007.El programa de cribado poblacional se puso en marcha en septiembre de 2004 y se ha ido implantando progresivamente en nuestro medio. Nuestro hospital es un centro de tercer nivel, financiado con fondos públicos, en el que se asisten anualmente cerca de 8.000 partos. Aproximadamente, el 90% de la población de nuestra isla demanda nuestra asistencia obstétrica, por lo que la instauración del programa fue, necesariamente, por etapas, hasta ofertarse en la actualidad al 100% de las gestantes entre las 11 y 14 semanas.El equipo de trabajo estuvo compuesto por personal del servicio de ginecología y obstetricia, genética y análisis clínicos.El cribado poblacional de primer trimestre se realizó en los centros de atención especializada (CAE), en la primera visita de la paciente con su tocólogo, entre la semana 11 y 13+6.Para el cálculo de riesgo de trisomía 21 se realizó la medición de la longitud craneocaudal (CRL) y la translucencia nucal, según los criterios de la Fetal Medicine Foundation. En la misma visita se extrajo una muestra sanguínea para determinación de PAPP-A y β-hCG, que fue procesada en el servicio de análisis clínicos del hospital.Los resultados se analizaron con el programa PRISCA 4.0.15.9 (Typolog sofware, Siemens).El punto de corte utilizado para indicar la realización de pruebas invasivas fue de 1/300. Las pacientes con riesgo igual o superior a 1/300 se consideraron candidatas a la realización de estudio de cariotipo; la prueba de elección fue la biopsia de vellosidades coriales (BVC), si bien los cariotipos se obtuvieron de muestras procedentes tanto de biopsia corial como de amniocentesis (en los casos diagnosticados de forma prenatal) y de sangre periférica neonatal (en recién nacidos con fenotipo sugerente de síndrome de Down). En todos los casos, el estudio cromosómico fue de alta resolución (550-850 bandas) y se realizó en la unidad de genética del HUMIC.Los resultados de cribado con riesgo inferior a 1/300 fueron entregados a las pacientes para que pudieran aportarlos el día de la realización del cribado morfológico de la semana 20-22, realizado en la unidad de diagnóstico prenatal del hospital.Tras la realización de la ecografía morfológica de segundo trimestre, y en caso de hallazgos malformativos o de marcadores de cromosomopatías, se procedió a calcular un nuevo riesgo de cromosomopatías multiplicando su riesgo basal por los cocientes de probabilidad conocidos en cada caso, y se informó a las pacientes del riesgo de cromosomopatías definitivo. Cuando el riesgo final fue nuevamente superior a 1/300, se les ofertó amniocentesis en ese momento.Se analizaron las siguientes variables: cobertura poblacional del cribado según los años del estudio, tasa de cribados positivos, tasa de cribados negativos, tasa de pruebas invasivas en pacientes con cribados positivos, indicación de las pruebas invasivas y su evolución con los años, tasa de pruebas invasivas y evolución del tipo de éstas, tasa de abortos tras técnicas invasivas, cariotipos con trisomía 21 con diagnóstico prenatal y con diagnóstico posnatal.RESULTADOSDurante el período de estudio, se realizaron un total de 12.530 cribados de primer trimestre, con una cobertura poblacional progresiva. Así, mientras en 2004 se realizó cribado al 4% de la población gestante, en 2005 la cifra subió al 22% y alcanzó el 72% en 2006. En 2007 ofrecimos cribado al 100% de las pacientes que realizaron su primer control obstétrico antes de la 14 semana; éste se realizó en el 80% de la población gestante.Considerando como punto de corte para indicación de prueba invasiva un riesgo igual o superior a 1/300, el total de cribados positivos obtenidos en el período de estudio fue de 509 (4,06%). El 74,4% (379/509) de las pacientes con cribado positivo optaron por la realización de estudio de cariotipo, mientras que el 25,6% (130/509) rehusaron realizarlo tras ser informadas.Entre el 13 de septiembre de 2004 y el 31 de diciembre de 2007 se obtuvieron un total de 72 diagnósticos de trisomía 21: 54 prenatales (75%) y 18 posnatales (25%).Considerando en primer lugar los casos de trisomía 21 diagnosticados prenatalmente, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> se recogen las indicaciones que llevaron a la realización de la prueba invasiva, globalmente y por años del estudio. Bajo el epígrafe «marcadores ecográficos» se recogen aquellos del segundo trimestre entendidos como hallazgos ecográficos que representan una variación anatómica de la normalidad, que en la mayoría de los casos se encuentra en fetos afectados de alguna cromosomopatía, pero que también puede encontrarse en fetos normales, por lo que no nos dan un diagnóstico exacto de cromosomopatía y deben ser interpretados en el contexto de cada paciente. Las «malformaciones fetales» incluyen las diagnosticadas tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo. Globalmente, el 33,3% de los casos se diagnosticaron tras un cribado patológico y el 35,1% tras un test invasivo por edad materna superior a 35 años. Sin embargo, es muy ilustrativo observar cómo ha variado la indicación que llevó al estudio de cariotipo a lo largo de los años del estudio: la edad materna pasó del 56,2% en 2005 al 13,6% en 2007, mientras que los cribados patológicos pasaron del 6,2% en 2005 al 68,1% en 2007.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Al analizar los 18 casos de recién nacidos con diagnóstico posnatal de trisomía 21, el 72,2% de los mismos (13/18) no había sido objeto de cribado de primer trimestre y el 27,8% (5/18) procedía de falsos negativos del cribado.Finalmente, si se toman exclusivamente los casos de pacientes a quienes se les realizó cribado de primer trimestre (12.530), se obtienen los resultados reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>, que permiten calcular una tasa de detección del 73,9% (17/23), una tasa de falsos negativos del 0,04% (6/12.530), un valor predictivo positivo del 3,3% (17/509) y un valor predictivo negativo del 99,9% (12.015/12.021), para una tasa de falsos positivos del 3,9% (492/12.530). En nuestro medio no se realizan estudios de cariotipo a los abortos.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Como consecuencia del cambio en el tipo de cribado poblacional que realizamos, encontramos también un cambio en el tipo de prueba invasiva que efectuamos a nuestras pacientes, con un progresivo aumento de las biopsias de vellosidades coriales en detrimento de las amniocentesis.Excluyendo los datos relativos al último trimestre del año 2004, en que la cobertura poblacional del cribado fue sólo del 4%, el número total de pruebas invasivas realizadas entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2007 fue de 3.271, con una tasa de abortos de 0,7% (23/3.271). Considerando que hubo 23.625 recién nacidos en nuestro centro durante el período de estudio, se puede estimar que la tasa de pruebas invasivas fue de aproximadamente 13,8% (3.271/23.648 [recién nacidos y abortos tras tests invasivos]).La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> refleja la evolución en la indicación de las pruebas invasivas, con un progresivo aumento del porcentaje asociado a cribado patológico (del 5,6 al 19,9%) y un descenso del porcentaje asociado a la edad materna (del 67,8 al 25%), así como un descenso en el número total de pruebas invasivas en los últimos 3 años, tras la introducción del cribado poblacional.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Por último, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se muestra el aumento del número de biopsias coriales en los años del estudio secundario a la generalización del estudio del primer trimestre.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>DISCUSIÓNComo ya se comentaba en la introducción, hasta el año 2004 en nuestro centro la edad materna era el único criterio de cribado poblacional de aneuploidías. Con el objetivo de conocer la incidencia de trisomía 21 en nuestra población, nuestra tasa de detección de esa aneuploidía, utilizando la edad materna, y de valorar la necesidad de introducir un programa de cribado combinado en nuestro medio, decidimos entonces realizar nuestro primer estudio poblacional.Encontramos en ese estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a> que la incidencia global de trisomía 21 en nuestra población es del 2,09/1.000 recién nacidos vivos. Estratificando por edad materna, en pacientes con 35 o más años la incidencia es del 8,18‰ y en menores de 35 años del 0,72‰. Dadas las características demográficas de nuestra población, en la que el 84,7% de las gestantes tenían menos de 35 años, encontramos que casi un tercio (32,74%) de los casos de trisomía 21 se diagnosticaban en pacientes menores de 35 años y en el período posnatal. Nuestra tasa de detección de trisomía 21 en el período prenatal utilizando como criterio de estudio de cariotipo la edad materna era del 45,66%, algo superior a la referida por el grupo de Nicolaides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a> (30% de tasa de detección para un 5% de falsos positivos). La tasa de pruebas invasivas era del 11,6%; en su mayoría eran amniocentesis realizadas entre las 15 y las 22 semanas.Como era de esperar, y de acuerdo con la literatura científica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-7</a>, la introducción del cribado de aneuploidías de primer trimestre en nuestro medio ha supuesto una notable mejora en la tasa de detección de trisomía 21, que pasó del 45,66<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a> al 73,9% (con edad materna, translucencia nucal, PAPP-A y β-hCG), y al 75% si se incluyen además las malformaciones y los marcadores ecográficos de primer y segundo trimestres.Aún estamos lejos de alcanzar la tasa de detección teórica del método publicada por el grupo de Nicolaides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2-7</a> (un 90% para el 5% de falsos positivos), si bien se puede considerar que, habiendo iniciado el estudio de primer trimestre hace sólo 3 años, aún estamos dentro de período de la curva de aprendizaje. Probablemente por la misma razón, tenemos un bajo valor predictivo positivo.Los resultados obtenidos nos han permitido, no obstante, demostrar que aquello que los grupos con más experiencia y recursos publican<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1-9,12,19</a> es aplicable en la asistencia diaria de centros más periféricos, con más presión asistencial, y con una mentalidad muy arraigada a favor del uso de la edad materna como criterio de estudio cromosómico, tanto en la población como en la mayoría de los obstetras clásicos. La progresiva implantación del programa de cribado y la mayor información sobre el contenido y resultados del mismo están consiguiendo un cambio de mentalidad a todos los niveles.Una consecuencia derivada de la coexistencia de criterios de estudio cromosómico ha sido el leve aumento de la tasa de pruebas invasivas (del 11,6% que utiliza sólo la edad materna al 13,8% que añade el cribado de primer trimestre). Es de esperar que con la implantación del cribado en el 100% de la población entre las semanas 11 y 14, la tasa de pruebas invasivas vuelva a descender significativamente.Otra consecuencia de la introducción del cribado de primer trimestre ha sido el progresivo incremento de la cantidad de BVC, que favorece el diagnóstico temprano de las posibles anomalías cromosómicas, anticipándose 4 semanas o más al diagnóstico que ofrece la amniocentesis.Finalmente, el hecho de ofrecer un estudio morfológico de primer trimestre ha incrementado también el diagnóstico precoz de malformaciones fetales en el conjunto de la población, ya que con anterioridad al inicio del programa de cribado, las pacientes que no se sometían a una prueba invasivatenían su primera exploración morfológica entre las semanas 18-20.El propósito de nuestro grupo es profundizar en el estudio fetal del primer trimestre, universalizar la oferta de éste a todas las gestantes con mejores tasas de detección y mayor valor predictivo positivo, y consolidar la asociación riesgo elevado en primer trimestre con BVC.CONCLUSIONESEl cribado de aneuploidías en el primer trimestre (basado en edad materna, translucencia nucal, PAPP-A y β-hCG) es un método válido para establecer el riesgo de trisomía 21 en las gestantes de nuestro medio, mejorando la tasa de detección prenatal de la trisomía 21 obtenida sólo con la edad materna y permitiendo, además, la detección temprana de aneuploidías y malformaciones fetales.Es necesaria la universalización del cribado a toda la población gestante, ya que permitirá una disminución en la tasa de pruebas invasivas y, por tanto, evitará las pérdidas gestacionales derivadas de éstas." 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Material y métodosEstudio descriptivo, retrospectivo, con los resultados de 12.530 cribados de primer trimestre realizados en gestantes de población general. El punto de corte para la prueba invasiva fue 1/300. ResultadosDurante el estudio se diagnosticaron 72 casos de trisomía 21: 75% prenatales y 25% posnatales. El 72,2% de los recién nacidos con trisomía 21 no tenían cribado de primer trimestre y el 27,8% fueron falsos negativos del cribado. El 4,06% de los cribados fueron positivos, por lo que se optó por la realización de una prueba invasiva en el 74,4% de esas pacientes. Los resultados de los 12.530 cribados fueron: tasa de detección 73,9%; tasa de falsos negativos 0,04%; valor predictivo positivo 3,3%; valor predictivo negativo 99,9%, y tasa de falsos positivos 3,9%. La tasa de pruebas invasivas en el período de estudio fue del 13,9%, con una tasa de pérdidas gestacionales del 0,7%. La introducción del cribado de primer trimestre ha supuesto elevar la tasa de detección del 45 al 75%. ConclusionesEl cribado de aneuploidías en el primer trimestre es un método válido para establecer el riesgo de trisomía 21 en las gestantes de nuestro medio, lo que mejora la tasa de detección prenatal obtenida sólo con la edad materna y permite, además, la detección temprana de aneuploidías y malformaciones fetales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo review the results of combined screening for trisomy 21 and the changes in our evolution in detection rates. Material and methodsDescriptive and retrospective study with results of the 12530 first-trimester aneuploidy screening in pregnant females from the general population. The cut-off for invasive test recommendations was 1/300. ResultsDuring the study 72 cases of trisomy 21 were diagnosed: 75% prenatal and 25% postnatal. A total of 72.2% of the new-borns with trisomy 21 were not screened in the first trimester and 27.8% were false negatives in the screening. There were 4.06% positives in the screening. A total of 74.4% of patients who screened positively opted for a karyotype study. The results of the 12530 screenings were: detection rate 73.9%, false negative 0.04%, positive predictive value 3.3% and negative 99.9%, and 3.9% of false positives. Invasive tests rate was approximately 13.9%, with a gestational loss rate of 0.7%. The introduction of the first-trimester screening has resulted in an increase in detection rates from 45% to 75%. ConclusionsFirst trimester screening is a valid method to establish risk of trisomy 21 in pregnant women in our population; it improves on the prenatal detection rate of trisomy 21 obtained solely considering maternal age. It also enables aneuploidy and foetal malformations to be detected early and decreases the number of invasive tests." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 794 "Ancho" => 962 "Tamanyo" => 49992 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de los tipos de pruebas invasivas en el Hospital Universitario Materno Infantil de Canaria (%) (en negro se presentan los datos referidos a amniocentesis y en gris los referidos a biopsia de vellosidades coriales)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2004 (septiembre-diciembre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad materna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (56,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (35,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (13,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (35,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (14,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (68,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (33,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcadores ecográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (21,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (9,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (28,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (14,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansiedad materna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (13,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (7,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T 21 con DX prenatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T 21 con DX posnatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasa de detección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No valorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab350960.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Cribado positivo (riesgo > 1/300), en el que quedan englobados los casos de translucencia nucal incrementada." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Marcadores ecográficos de segundo trimestre." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Malformaciones de primer y segundo trimestre." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución en las indicaciones de prueba invasiva en los casos de trisomía 21 (T 21) con diagnóstico (DX) prenatal y de la tasa de detección en los años del estudio en el Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trisomía 21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cariotipos normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">492 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">509 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.507 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.530 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab350961.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados del cribado de primer trimestre, en el Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias, entre el 13 de septiembre de 2004 y el 31 de diciembre de 2007" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad materna ≥ 35 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">901 (67,84%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">667 (64,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">227 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.795 (54,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado patológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 (5,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125 (12,07%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">181 (19,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td 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Artículos originales

Impact of the first three years of the introduction of the combined test for trisomy 21 screening in Gran Canaria

Elena Cortés Crosa,†

Autor para correspondencia

ecortescros@yahoo.com

Dra. E. Cortés Cros. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Avda. Marítima del Sur, s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria. España.

, Mónica Álvarez Sáncheza, Leonor Valle Moralesa, Ramón Giné Benaigesb, Anselmo García Fernándezc, José Ángel García Hernándeza

a Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria. España

b Departamento de Genética. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria. España

c Departamento de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria. España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">INTRODUCCI&#211;N</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho fuera de toda duda que el cribado poblacional de aneuploid&#237;as de primer trimestre&#44; basado en la edad materna&#44; la translucencia nucal y los valores sangu&#237;neos maternos de prote&#237;na plasm&#225;tica asociada al embarazo A &#40;PAPP-A&#41; y fracci&#243;n beta de la gonadotropina cori&#243;nica humana &#40;&#946;-hCG&#41;&#44; utilizado actualmente por todos los grupos de trabajo en medicina fetal en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-15</span></a>&#44; ha marcado un antes y un despu&#233;s en el diagn&#243;stico prenatal de aneuploid&#237;as&#44; fundamentalmente de la trisom&#237;a 21&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante mucho tiempo&#44; la edad materna superior a 35 a&#241;os fue el &#250;nico criterio utilizado en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses como indicaci&#243;n de estudio de cariotipo en poblaci&#243;n general&#44; dejando fuera de toda posibilidad diagn&#243;stica a una gran cantidad de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2004&#44; en el Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias &#40;HUMIC&#41;&#44; la edad materna era tambi&#233;n el &#250;nico criterio de cribado poblacional de aneuploid&#237;as&#46; El creciente n&#250;mero de publicaciones que aportan evidencias a favor del test combinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-13&#44;16&#44;17</span></a> nos llev&#243; a realizar un estudio poblacional que permitiera conocer la incidencia de trisom&#237;a 21 en nuestra poblaci&#243;n&#44; nuestra tasa de detecci&#243;n de esa aneuploid&#237;a utilizando la edad materna y valorar la necesidad de introducir un programa de cribado combinado en nuestro medio&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestras conclusiones entonces fueron las esperadas de antemano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span></a>&#44;&#58; que la edad materna es insuficiente como criterio de cribado poblacional y que era preciso instaurar un programa poblacional de cribado combinado de aneuploid&#237;as&#44; accesible a toda la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es conocer nuestros resultados en el cribado del primer trimestre&#44; la evoluci&#243;n de la tasa de detecci&#243;n de la trisom&#237;a 21 tras su introducci&#243;n y la repercusi&#243;n de este programa en el cambio de tipo de prueba invasiva utilizada para diagn&#243;stico prenatal&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; con datos relativos al cribado de aneuploid&#237;as en gestantes procedentes de la poblaci&#243;n general no seleccionada&#44; en el per&#237;odo comprendido entre el 13 de septiembre de 2004 y el 31 de diciembre de 2007&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de cribado poblacional se puso en marcha en septiembre de 2004 y se ha ido implantando progresivamente en nuestro medio&#46; Nuestro hospital es un centro de tercer nivel&#44; financiado con fondos p&#250;blicos&#44; en el que se asisten anualmente cerca de 8&#46;000 partos&#46; Aproximadamente&#44; el 90&#37; de la poblaci&#243;n de nuestra isla demanda nuestra asistencia obst&#233;trica&#44; por lo que la instauraci&#243;n del programa fue&#44; necesariamente&#44; por etapas&#44; hasta ofertarse en la actualidad al 100&#37; de las gestantes entre las 11 y 14 semanas&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de trabajo estuvo compuesto por personal del servicio de ginecolog&#237;a y obstetricia&#44; gen&#233;tica y an&#225;lisis cl&#237;nicos&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado poblacional de primer trimestre se realiz&#243; en los centros de atenci&#243;n especializada &#40;CAE&#41;&#44; en la primera visita de la paciente con su toc&#243;logo&#44; entre la semana 11 y 13&#43;6&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo de riesgo de trisom&#237;a 21 se realiz&#243; la medici&#243;n de la longitud craneocaudal &#40;CRL&#41; y la translucencia nucal&#44; seg&#250;n los criterios de la Fetal Medicine Foundation&#46; En la misma visita se extrajo una muestra sangu&#237;nea para determinaci&#243;n de PAPP-A y &#946;-hCG&#44; que fue procesada en el servicio de an&#225;lisis cl&#237;nicos del hospital&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se analizaron con el programa PRISCA 4&#46;0&#46;15&#46;9 &#40;Typolog sofware&#44; Siemens&#41;&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de corte utilizado para indicar la realizaci&#243;n de pruebas invasivas fue de 1&#47;300&#46; Las pacientes con riesgo igual o superior a 1&#47;300 se consideraron candidatas a la realizaci&#243;n de estudio de cariotipo&#59; la prueba de elecci&#243;n fue la biopsia de vellosidades coriales &#40;BVC&#41;&#44; si bien los cariotipos se obtuvieron de muestras procedentes tanto de biopsia corial como de amniocentesis &#40;en los casos diagnosticados de forma prenatal&#41; y de sangre perif&#233;rica neonatal &#40;en reci&#233;n nacidos con fenotipo sugerente de s&#237;ndrome de Down&#41;&#46; En todos los casos&#44; el estudio cromos&#243;mico fue de alta resoluci&#243;n &#40;550-850 bandas&#41; y se realiz&#243; en la unidad de gen&#233;tica del HUMIC&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de cribado con riesgo inferior a 1&#47;300 fueron entregados a las pacientes para que pudieran aportarlos el d&#237;a de la realizaci&#243;n del cribado morfol&#243;gico de la semana 20-22&#44; realizado en la unidad de diagn&#243;stico prenatal del hospital&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a morfol&#243;gica de segundo trimestre&#44; y en caso de hallazgos malformativos o de marcadores de cromosomopat&#237;as&#44; se procedi&#243; a calcular un nuevo riesgo de cromosomopat&#237;as multiplicando su riesgo basal por los cocientes de probabilidad conocidos en cada caso&#44; y se inform&#243; a las pacientes del riesgo de cromosomopat&#237;as definitivo&#46; Cuando el riesgo final fue nuevamente superior a 1&#47;300&#44; se les ofert&#243; amniocentesis en ese momento&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron las siguientes variables&#58; cobertura poblacional del cribado seg&#250;n los a&#241;os del estudio&#44; tasa de cribados positivos&#44; tasa de cribados negativos&#44; tasa de pruebas invasivas en pacientes con cribados positivos&#44; indicaci&#243;n de las pruebas invasivas y su evoluci&#243;n con los a&#241;os&#44; tasa de pruebas invasivas y evoluci&#243;n del tipo de &#233;stas&#44; tasa de abortos tras t&#233;cnicas invasivas&#44; cariotipos con trisom&#237;a 21 con diagn&#243;stico prenatal y con diagn&#243;stico posnatal&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">RESULTADOS</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; se realizaron un total de 12&#46;530 cribados de primer trimestre&#44; con una cobertura poblacional progresiva&#46; As&#237;&#44; mientras en 2004 se realiz&#243; cribado al 4&#37; de la poblaci&#243;n gestante&#44; en 2005 la cifra subi&#243; al 22&#37; y alcanz&#243; el 72&#37; en 2006&#46; En 2007 ofrecimos cribado al 100&#37; de las pacientes que realizaron su primer control obst&#233;trico antes de la 14 semana&#59; &#233;ste se realiz&#243; en el 80&#37; de la poblaci&#243;n gestante&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando como punto de corte para indicaci&#243;n de prueba invasiva un riesgo igual o superior a 1&#47;300&#44; el total de cribados positivos obtenidos en el per&#237;odo de estudio fue de 509 &#40;4&#44;06&#37;&#41;&#46; El 74&#44;4&#37; &#40;379&#47;509&#41; de las pacientes con cribado positivo optaron por la realizaci&#243;n de estudio de cariotipo&#44; mientras que el 25&#44;6&#37; &#40;130&#47;509&#41; rehusaron realizarlo tras ser informadas&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 13 de septiembre de 2004 y el 31 de diciembre de 2007 se obtuvieron un total de 72 diagn&#243;sticos de trisom&#237;a 21&#58; 54 prenatales &#40;75&#37;&#41; y 18 posnatales &#40;25&#37;&#41;&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando en primer lugar los casos de trisom&#237;a 21 diagnosticados prenatalmente&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> se recogen las indicaciones que llevaron a la realizaci&#243;n de la prueba invasiva&#44; globalmente y por a&#241;os del estudio&#46; Bajo el ep&#237;grafe &#171;marcadores ecogr&#225;ficos&#187; se recogen aquellos del segundo trimestre entendidos como hallazgos ecogr&#225;ficos que representan una variaci&#243;n anat&#243;mica de la normalidad&#44; que en la mayor&#237;a de los casos se encuentra en fetos afectados de alguna cromosomopat&#237;a&#44; pero que tambi&#233;n puede encontrarse en fetos normales&#44; por lo que no nos dan un diagn&#243;stico exacto de cromosomopat&#237;a y deben ser interpretados en el contexto de cada paciente&#46; Las &#171;malformaciones fetales&#187; incluyen las diagnosticadas tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo&#46; Globalmente&#44; el 33&#44;3&#37; de los casos se diagnosticaron tras un cribado patol&#243;gico y el 35&#44;1&#37; tras un test invasivo por edad materna superior a 35 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; es muy ilustrativo observar c&#243;mo ha variado la indicaci&#243;n que llev&#243; al estudio de cariotipo a lo largo de los a&#241;os del estudio&#58; la edad materna pas&#243; del 56&#44;2&#37; en 2005 al 13&#44;6&#37; en 2007&#44; mientras que los cribados patol&#243;gicos pasaron del 6&#44;2&#37; en 2005 al 68&#44;1&#37; en 2007&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los 18 casos de reci&#233;n nacidos con diagn&#243;stico posnatal de trisom&#237;a 21&#44; el 72&#44;2&#37; de los mismos &#40;13&#47;18&#41; no hab&#237;a sido objeto de cribado de primer trimestre y el 27&#44;8&#37; &#40;5&#47;18&#41; proced&#237;a de falsos negativos del cribado&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; si se toman exclusivamente los casos de pacientes a quienes se les realiz&#243; cribado de primer trimestre &#40;12&#46;530&#41;&#44; se obtienen los resultados reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#44; que permiten calcular una tasa de detecci&#243;n del 73&#44;9&#37; &#40;17&#47;23&#41;&#44; una tasa de falsos negativos del 0&#44;04&#37; &#40;6&#47;12&#46;530&#41;&#44; un valor predictivo positivo del 3&#44;3&#37; &#40;17&#47;509&#41; y un valor predictivo negativo del 99&#44;9&#37; &#40;12&#46;015&#47;12&#46;021&#41;&#44; para una tasa de falsos positivos del 3&#44;9&#37; &#40;492&#47;12&#46;530&#41;&#46; En nuestro medio no se realizan estudios de cariotipo a los abortos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia del cambio en el tipo de cribado poblacional que realizamos&#44; encontramos tambi&#233;n un cambio en el tipo de prueba invasiva que efectuamos a nuestras pacientes&#44; con un progresivo aumento de las biopsias de vellosidades coriales en detrimento de las amniocentesis&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excluyendo los datos relativos al &#250;ltimo trimestre del a&#241;o 2004&#44; en que la cobertura poblacional del cribado fue s&#243;lo del 4&#37;&#44; el n&#250;mero total de pruebas invasivas realizadas entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2007 fue de 3&#46;271&#44; con una tasa de abortos de 0&#44;7&#37; &#40;23&#47;3&#46;271&#41;&#46; Considerando que hubo 23&#46;625 reci&#233;n nacidos en nuestro centro durante el per&#237;odo de estudio&#44; se puede estimar que la tasa de pruebas invasivas fue de aproximadamente 13&#44;8&#37; &#40;3&#46;271&#47;23&#46;648 &#91;reci&#233;n nacidos y abortos tras tests invasivos&#93;&#41;&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> refleja la evoluci&#243;n en la indicaci&#243;n de las pruebas invasivas&#44; con un progresivo aumento del porcentaje asociado a cribado patol&#243;gico &#40;del 5&#44;6 al 19&#44;9&#37;&#41; y un descenso del porcentaje asociado a la edad materna &#40;del 67&#44;8 al 25&#37;&#41;&#44; as&#237; como un descenso en el n&#250;mero total de pruebas invasivas en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#44; tras la introducci&#243;n del cribado poblacional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se muestra el aumento del n&#250;mero de biopsias coriales en los a&#241;os del estudio secundario a la generalizaci&#243;n del estudio del primer trimestre&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se comentaba en la introducci&#243;n&#44; hasta el a&#241;o 2004 en nuestro centro la edad materna era el &#250;nico criterio de cribado poblacional de aneuploid&#237;as&#46; Con el objetivo de conocer la incidencia de trisom&#237;a 21 en nuestra poblaci&#243;n&#44; nuestra tasa de detecci&#243;n de esa aneuploid&#237;a&#44; utilizando la edad materna&#44; y de valorar la necesidad de introducir un programa de cribado combinado en nuestro medio&#44; decidimos entonces realizar nuestro primer estudio poblacional&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos en ese estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que la incidencia global de trisom&#237;a 21 en nuestra poblaci&#243;n es del 2&#44;09&#47;1&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#46; Estratificando por edad materna&#44; en pacientes con 35 o m&#225;s a&#241;os la incidencia es del 8&#44;18&#8240; y en menores de 35 a&#241;os del 0&#44;72&#8240;&#46; Dadas las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de nuestra poblaci&#243;n&#44; en la que el 84&#44;7&#37; de las gestantes ten&#237;an menos de 35 a&#241;os&#44; encontramos que casi un tercio &#40;32&#44;74&#37;&#41; de los casos de trisom&#237;a 21 se diagnosticaban en pacientes menores de 35 a&#241;os y en el per&#237;odo posnatal&#46; Nuestra tasa de detecci&#243;n de trisom&#237;a 21 en el per&#237;odo prenatal utilizando como criterio de estudio de cariotipo la edad materna era del 45&#44;66&#37;&#44; algo superior a la referida por el grupo de Nicolaides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;30&#37; de tasa de detecci&#243;n para un 5&#37; de falsos positivos&#41;&#46; La tasa de pruebas invasivas era del 11&#44;6&#37;&#59; en su mayor&#237;a eran amniocentesis realizadas entre las 15 y las 22 semanas&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como era de esperar&#44; y de acuerdo con la literatura cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-7</span></a>&#44; la introducci&#243;n del cribado de aneuploid&#237;as de primer trimestre en nuestro medio ha supuesto una notable mejora en la tasa de detecci&#243;n de trisom&#237;a 21&#44; que pas&#243; del 45&#44;66<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> al 73&#44;9&#37; &#40;con edad materna&#44; translucencia nucal&#44; PAPP-A y &#946;-hCG&#41;&#44; y al 75&#37; si se incluyen adem&#225;s las malformaciones y los marcadores ecogr&#225;ficos de primer y segundo trimestres&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n estamos lejos de alcanzar la tasa de detecci&#243;n te&#243;rica del m&#233;todo publicada por el grupo de Nicolaides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2-7</span></a> &#40;un 90&#37; para el 5&#37; de falsos positivos&#41;&#44; si bien se puede considerar que&#44; habiendo iniciado el estudio de primer trimestre hace s&#243;lo 3 a&#241;os&#44; a&#250;n estamos dentro de per&#237;odo de la curva de aprendizaje&#46; Probablemente por la misma raz&#243;n&#44; tenemos un bajo valor predictivo positivo&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos nos han permitido&#44; no obstante&#44; demostrar que aquello que los grupos con m&#225;s experiencia y recursos publican<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-9&#44;12&#44;19</span></a> es aplicable en la asistencia diaria de centros m&#225;s perif&#233;ricos&#44; con m&#225;s presi&#243;n asistencial&#44; y con una mentalidad muy arraigada a favor del uso de la edad materna como criterio de estudio cromos&#243;mico&#44; tanto en la poblaci&#243;n como en la mayor&#237;a de los obstetras cl&#225;sicos&#46; La progresiva implantaci&#243;n del programa de cribado y la mayor informaci&#243;n sobre el contenido y resultados del mismo est&#225;n consiguiendo un cambio de mentalidad a todos los niveles&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una consecuencia derivada de la coexistencia de criterios de estudio cromos&#243;mico ha sido el leve aumento de la tasa de pruebas invasivas &#40;del 11&#44;6&#37; que utiliza s&#243;lo la edad materna al 13&#44;8&#37; que a&#241;ade el cribado de primer trimestre&#41;&#46; Es de esperar que con la implantaci&#243;n del cribado en el 100&#37; de la poblaci&#243;n entre las semanas 11 y 14&#44; la tasa de pruebas invasivas vuelva a descender significativamente&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra consecuencia de la introducci&#243;n del cribado de primer trimestre ha sido el progresivo incremento de la cantidad de BVC&#44; que favorece el diagn&#243;stico temprano de las posibles anomal&#237;as cromos&#243;micas&#44; anticip&#225;ndose 4 semanas o m&#225;s al diagn&#243;stico que ofrece la amniocentesis&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el hecho de ofrecer un estudio morfol&#243;gico de primer trimestre ha incrementado tambi&#233;n el diagn&#243;stico precoz de malformaciones fetales en el conjunto de la poblaci&#243;n&#44; ya que con anterioridad al inicio del programa de cribado&#44; las pacientes que no se somet&#237;an a una prueba invasivaten&#237;an su primera exploraci&#243;n morfol&#243;gica entre las semanas 18-20&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de nuestro grupo es profundizar en el estudio fetal del primer trimestre&#44; universalizar la oferta de &#233;ste a todas las gestantes con mejores tasas de detecci&#243;n y mayor valor predictivo positivo&#44; y consolidar la asociaci&#243;n riesgo elevado en primer trimestre con BVC&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">CONCLUSIONES</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de aneuploid&#237;as en el primer trimestre &#40;basado en edad materna&#44; translucencia nucal&#44; PAPP-A y &#946;-hCG&#41; es un m&#233;todo v&#225;lido para establecer el riesgo de trisom&#237;a 21 en las gestantes de nuestro medio&#44; mejorando la tasa de detecci&#243;n prenatal de la trisom&#237;a 21 obtenida s&#243;lo con la edad materna y permitiendo&#44; adem&#225;s&#44; la detecci&#243;n temprana de aneuploid&#237;as y malformaciones fetales&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria la universalizaci&#243;n del cribado a toda la poblaci&#243;n gestante&#44; ya que permitir&#225; una disminuci&#243;n en la tasa de pruebas invasivas y&#44; por tanto&#44; evitar&#225; las p&#233;rdidas gestacionales derivadas de &#233;stas&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malformaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;28&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;14&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ansiedad materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;13&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;7&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T 21 con DX prenatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T 21 con DX posnatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tasa de detecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">No valorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trisom&#237;a 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cariotipos normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cribado positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cribado negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#46;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad materna &#8805; 35 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cribado patol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total pruebas invasivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03045013
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0304-5013(09)71806-0

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2022 Diciembre	27	5	32
2022 Noviembre	32	8	40
2022 Octubre	23	19	42
2022 Septiembre	40	11	51
2022 Agosto	33	8	41
2022 Julio	17	8	25
2022 Junio	12	6	18
2022 Mayo	14	9	23
2022 Abril	24	12	36
2022 Marzo	16	8	24
2022 Febrero	44	7	51
2022 Enero	27	4	31
2021 Diciembre	36	9	45
2021 Noviembre	21	5	26
2021 Octubre	16	7	23
2021 Septiembre	19	7	26
2021 Agosto	15	5	20
2021 Julio	15	3	18
2021 Junio	25	8	33
2021 Mayo	14	4	18
2021 Abril	20	17	37
2021 Marzo	23	3	26
2021 Febrero	10	8	18
2021 Enero	13	9	22
2020 Diciembre	11	3	14
2020 Noviembre	28	1	29
2020 Octubre	6	8	14
2020 Septiembre	7	7	14
2020 Agosto	22	3	25
2020 Julio	13	5	18
2020 Junio	9	3	12
2020 Mayo	13	9	22
2020 Abril	20	6	26
2020 Marzo	4	2	6
2020 Febrero	8	3	11
2020 Enero	10	2	12
2019 Diciembre	14	9	23
2019 Noviembre	5	2	7
2019 Octubre	2	4	6
2017 Octubre	8	0	8
2017 Septiembre	8	1	9
2017 Agosto	16	1	17
2017 Julio	8	0	8
2017 Junio	8	3	11
2017 Mayo	14	5	19
2017 Abril	22	3	25
2017 Marzo	18	24	42
2017 Febrero	14	1	15
2017 Enero	12	2	14
2016 Diciembre	21	2	23
2016 Noviembre	21	3	24
2016 Octubre	44	2	46
2016 Septiembre	25	12	37
2016 Agosto	9	3	12
2016 Julio	17	2	19
2016 Junio	26	9	35
2016 Mayo	21	7	28
2016 Abril	16	6	22
2016 Marzo	12	2	14
2016 Febrero	18	3	21
2016 Enero	18	8	26
2015 Diciembre	15	3	18
2015 Noviembre	16	5	21
2015 Octubre	30	5	35
2015 Septiembre	28	6	34
2015 Agosto	24	2	26
2015 Julio	13	5	18
2015 Junio	10	1	11
2015 Mayo	15	2	17
2015 Abril	20	7	27
2015 Marzo	20	3	23
2015 Febrero	20	3	23
2015 Enero	40	3	43
2014 Diciembre	53	2	55
2014 Noviembre	45	2	47
2014 Octubre	58	3	61
2014 Septiembre	48	1	49
2014 Agosto	62	2	64
2014 Julio	32	3	35
2014 Junio	58	0	58
2014 Mayo	38	2	40
2014 Abril	41	3	44
2014 Marzo	37	2	39
2014 Febrero	36	0	36
2014 Enero	45	1	46
2013 Diciembre	31	4	35
2013 Noviembre	36	3	39
2013 Octubre	43	4	47
2013 Septiembre	26	3	29
2013 Agosto	42	7	49
2013 Julio	32	2	34
2009 Junio	865	0	865

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