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Inicio Progresos de Obstetricia y Ginecología Hematoma retroperitoneal masivo tras corrección vaginal de prolapso de cúpula
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Casos clínicos
Hematoma retroperitoneal masivo tras corrección vaginal de prolapso de cúpula
Massive retroperitoneal haematoma after correction of a vaginal vault prolapse
Alberto López García
Autor para correspondencia
alberto.lopez.garcia@sergas.es

Dr. A. López García. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Complexo Hospitalario Xeral Calde. Severo Ochoa, s/n. 27004 Lugo. España.
, Luis Vázquez Illanes, Talal Diab Halawa
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España
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fundamentalmente pacientes mayores&#44; cardi&#243;patas y con relativo deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No conocemos la frecuencia exacta de esta complicaci&#243;n tras la cirug&#237;a ginecol&#243;gica vaginal&#44; pero se cree poco habitual&#46; No obstante&#44; consideramos de inter&#233;s el poder reconocerla por la gravedad que conlleva&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza la comunicaci&#243;n de un caso&#44; con su diagn&#243;stico y tratamiento&#44; as&#237; como la revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">CASO CL&#205;NICO</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 72 a&#241;os G3P3&#46; Presenta hipertensi&#243;n arterial&#44; cardiopat&#237;a hipertensiva con dilataci&#243;n de la aorta ascendente&#44; diabetes mellitus tipo 2 y broncopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Estaba en tratamiento oral con nifedipino 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;antagonista del calcio&#44; antihipertensivo&#41;&#44; fosinoprilo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;antagonista de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina&#44; antihipertensivo&#41;&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;antiagregante&#41; y acetilciste&#237;na 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;mucol&#237;tico&#41;&#46; Como antecedente quir&#250;rgico destacaba una histerectom&#237;a total m&#225;s doble anexectom&#237;a 26 a&#241;os antes por mioma uterino y metrorrag<span class="elsevierStyleSup">ia</span>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso ginecol&#243;gico actual consiste en un prolapso de c&#250;pula vaginal&#44; cistocele de grado III y rectoenterocele de grado I-II&#44; sintom&#225;ticos&#46; Tambi&#233;n est&#225; diagnosticada de hernia inguinal derecha&#46; Tras la valoraci&#243;n favorable por el servicio de anestesia&#44; se propuso para correcci&#243;n del prolapso por ginecolog&#237;a y para herniorrafia inguinal por cirug&#237;a en la misma intervenci&#243;n&#46; Se cambi&#243; el tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico por una heparina de bajo peso molecular &#40;enoxaparina&#44; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6&#46;000 U&#47;0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 8 d&#237;as antes de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quir&#250;rgico vaginal consisti&#243; en la apertura de la vagina&#44; plastia anterior &#40;con plicatura vesical&#41;&#44; apertura del enterocele y reducci&#243;n de este m&#225;s colporrafia posterior&#46; Se recort&#243; la vagina redundante&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de cirug&#237;a realiz&#243; una herniorrafia inguinal m&#225;s un refuerzo con malla&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente experiment&#243; un postoperatorio t&#243;rpido&#46; A las 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h comenz&#243; con dolor lumbar muy severo&#44; pese a la analgesia por v&#237;a intravenosa de protocolo&#44; y un progresivo deterioro del estado general&#46; Se solicitaron una ecograf&#237;a y una anal&#237;tica de sangre urgentes&#46; El servicio de radiolog&#237;a decidi&#243; realizar tomograf&#237;a computarizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs&#46; 1&#8211;4</a>&#41;&#46; Informaron telef&#243;nicamente de que exist&#237;a una gran masa que ocupaba toda la pelvis&#44; compatible con un gran hematoma de tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y con signos de sangrado activo&#46; La anal&#237;tica mostr&#243; la p&#233;rdida de pr&#225;cticamente 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de hemoglobina con respecto a los valores preoperatorios &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; m&#225;s pruebas de coagulaci&#243;n y plaquetas en l&#237;mites normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente se solicitaron al banco de sangre varias bolsas de concentrado de hemat&#237;es y se realiz&#243; una laparotom&#237;a media bajo anestesia general&#46; Se encontr&#243; una cavidad abdominal sin signos de sangrado&#44; pero con una enorme tumoraci&#243;n retroperitoneal que abombaba&#44; ocupando toda la pelvis&#44; y alcanzaba pr&#225;cticamente hasta la altura de los vasos renales&#46; Se procedi&#243; a seccionar la membrana peritoneal y acceder al retroperitoneo en la zona m&#225;s prominente&#46; No se pudieron identificar estructuras anat&#243;micas con claridad&#44; pues hab&#237;a infiltraci&#243;n de membranas y espacios por sangre coagulada oscura&#46; Se practic&#243; disecci&#243;n roma cuidadosa&#44; alcanzando una tumoraci&#243;n el&#225;stica pegada a la pared posterior que se incidi&#243;&#58; se obtuvo abundante cantidad de co&#225;gulos y sangre oscura&#46; Ante la imposibilidad de identificar un punto sangrante claro&#44; decidimos rellenar la tumoraci&#243;n evacuada con ap&#243;sitos hemost&#225;ticos reabsorbibles &#40;Surgicel&#174;&#41;&#44; dejar el retroperitoneo abierto a la cavidad abdominal y colocar drenajes aspirativos&#46; Se realiz&#243; cobertura antibi&#243;tica por v&#237;a intravenosa&#46; El postoperatorio curs&#243; de manera favorable con recuperaci&#243;n evidente de la paciente y desaparici&#243;n de la lumbalgia&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica sobre hematomas retroperitoneales como complicaci&#243;n de intervenciones ginecol&#243;gicas por v&#237;a vaginal&#44; podemos afirmar que&#44; aunque no disponemos de datos de frecuencia exactos&#44; estar&#237;amos ante un proceso infrecuente&#46; De hecho&#44; los casos que se aportan son escasos y publicados ya hace algunos a&#241;os&#46; As&#237; se cita un caso ocurrido tras una histerectom&#237;a vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>y otro tras una conizaci&#243;n con bistur&#237; fr&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Dado lo infrecuente del problema&#44; es dif&#237;cil asegurar que factores derivados de la cirug&#237;a o de la paciente predispondr&#237;an a presentar esta complicaci&#243;n&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En obstetricia nos encontramos casos publicados de hematomas retroperitoneales durante el puerperio&#46; As&#237;&#44; por rotura de una arteria ov&#225;rica de manera espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se ha identificado esta complicaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se han descrito hematomas intra y retroperitoneales por la misma causa en el segundo d&#237;a de puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible causa de hematomas en el retroperitoneo podr&#237;an ser las complicaciones en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; debida sobre todo a la introducci&#243;n de trocares a ciegas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Tambi&#233;n existe evidencia de complicaciones hemorr&#225;gicas retroperitoneales&#44; tras punciones foliculares para ciclos de fecundaci&#243;n in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han comunicado varios casos de sangrado retroperitoneal en pacientes tratados con enoxaparina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3-9</span></a>&#46; Seg&#250;n lo publicado&#44; suele tratarse de hematomas retroperitoneales espont&#225;neos en pacientes ingresados en unidades de cr&#237;ticos y tras el uso&#44; en dosis terap&#233;uticas&#44; de enoxaparina&#44; sola o asociada a otros anticoagulantes&#47;antiagregantes&#46; Estos pacientes suelen ser ancianos y estar afectados de s&#237;ndrome coronario agudo&#44; trombosis perif&#233;ricas u otras patolog&#237;as m&#233;dicas que justifican una anticoagulaci&#243;n&#46; Pueden asociar frecuentemente insuficiencia renal&#44; que dificulta el aclaramiento de la heparina&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que el riesgo hemorr&#225;gico es escaso con el uso de heparinas de bajo peso molecular&#44; pero aumenta si existe cardiopat&#237;a&#44; insuficiencia renal o hep&#225;tica&#44; y en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#46; Ernits et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> sugieren que&#44; en t&#233;rmino medio&#44; el hematoma ocurrir&#237;a tras 5 d&#237;as de terapia con enoxaparina a dosis terap&#233;uticas &#40;es decir&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; en aquellos pacientes con factores de riesgo &#40;edad avanzada&#44; deterioro renal y que reciben tratamiento concomitante que afecta a la hemostasia&#41;&#46; Proponen estar atentos a los signos mayores de hemorragia y monitorizar el antifactor Xa en pacientes de riesgo alto&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros aportamos un caso de gran hematoma retroperitoneal tras la correcci&#243;n de un prolapso vaginal por v&#237;a baja&#46; En nuestra experiencia&#44; la cl&#237;nica se inici&#243; con un dolor lumbar intenso y progresivo tras pocas horas de la cirug&#237;a&#44; seguido por la afectaci&#243;n del estado general de la paciente&#46; Podr&#237;amos pensar que este dolor naciese del crecimiento del hematoma&#44; que poco a poco ir&#237;a infiltrando y disecando el retroperitoneo&#46; Progresivamente&#44; y al aumentar el volumen de sangre secuestrada&#44; se comenzar&#237;an a alterar las constantes vitales&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen resultan de gran inter&#233;s para el diagn&#243;stico&#44; por motivos evidentes&#46; En cuanto al tratamiento&#44; decidimos operar de urgencia debido al riesgo de p&#233;rdida brusco de la estabilidad hemodin&#225;mica de la paciente&#44; al dolor lumbar severo resistente a analg&#233;sicos y a la informaci&#243;n suministrada por radiolog&#237;a que hablaba de signos de sangrado activo&#46; En otros casos de hematomas limitados en espacios cerrados&#44; como el retroperitoneo&#44; se ha optado por una actitud expectante o incluso se han comunicado casos de embolizaci&#243;n radiol&#243;gica&#46; Existe quien propone tratamiento con factor VII activado recombinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a urgente en el retroperitoneo puede ser complicada&#44; y m&#225;s si la sangre coagulada infiltra y distiende a tensi&#243;n los espacios&#44; y no permite identificar con claridad estructuras anat&#243;micas&#46; En nuestro caso&#44; se consigui&#243; drenar una gran colecci&#243;n de co&#225;gulos&#46; No se identific&#243; el vaso o los vasos causantes del hematoma y para realizar la hemostasia tuvimos que contentarnos con rellenar la cavidad evacuada con ap&#243;sitos hemost&#225;sicos reabsorbibles&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 0 10
2024 Octubre 62 3 65
2024 Septiembre 61 2 63
2024 Agosto 47 0 47
2024 Julio 83 6 89
2024 Junio 81 5 86
2024 Mayo 65 6 71
2024 Abril 46 3 49
2024 Marzo 74 3 77
2024 Febrero 73 4 77
2024 Enero 87 7 94
2023 Diciembre 65 2 67
2023 Noviembre 80 5 85
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2022 Marzo 65 8 73
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2022 Enero 90 7 97
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2017 Enero 24 1 25
2016 Diciembre 16 0 16
2016 Noviembre 27 2 29
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