Innovación técnica y metodología
Anexectomía bilateral laparoscópica utilizando una nueva técnica mínimamente invasiva
Bilateral laparoscopic adnexectomy using a new minimally invasive technique
Francisco Carmona
, Camil Castelo-Branco, María Ángeles Martínez, Meritxell Gracia, Juan Balasch
Autor para correspondencia
Servicio de Ginecología. Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínic. Facultad de Medicina. Barcelona. España
Leído
39657
Vecesse ha leído el artículo
1742
Total PDF
37915
Total HTML
Compartir estadísticas
array:22 [ "pii" => "S0304501309728055" "issn" => "03045013" "doi" => "10.1016/S0304-5013(09)72805-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-11-01" "aid" => "72805" "copyright" => "Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Prog Obstet Ginecol. 2009;52:668-73" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 11810 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 28 "HTML" => 11363 "PDF" => 419 ] ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0304501309728043" "issn" => "03045013" "doi" => "10.1016/S0304-5013(09)72804-3" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-11-01" "aid" => "72804" "copyright" => "Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Prog Obstet Ginecol. 2009;52:653-67" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2191 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 46 "HTML" => 1897 "PDF" => 248 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">DOCUMENTO SEGO</span>" "titulo" => "Un nuevo escenario asistencial" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "653" "paginaFinal" => "667" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "A new healthcare scenario" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Zamarriego, Luis Cabero, Ramón Usandizaga, Francesc Abel, Eduardo Cabrillo, Carmen Cuadrado, Ernesto Fabre, Alfonso Herruzo, Javier Martínez-Salmeán, Luis Puerta" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Zamarriego" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Cabero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "Usandizaga" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Francesc" "apellidos" => "Abel" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Cabrillo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Cuadrado" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Ernesto" "apellidos" => "Fabre" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Alfonso" "apellidos" => "Herruzo" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Martínez-Salmeán" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Puerta" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0304501309728043?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/03045013/0000005200000011/v1_201307310900/S0304501309728043/v1_201307310900/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Innovación técnica y metodología</span>" "titulo" => "Anexectomía bilateral laparoscópica utilizando una nueva técnica mínimamente invasiva" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "668" "paginaFinal" => "673" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Francisco Carmona, Camil Castelo-Branco, María Ángeles Martínez, Meritxell Gracia, Juan Balasch" "autores" => array:5 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Carmona" "email" => array:1 [ 0 => "fcarmona@clinic.ub.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Camil" "apellidos" => "Castelo-Branco" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "María Ángeles" "apellidos" => "Martínez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Meritxell" "apellidos" => "Gracia" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Balasch" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Ginecología. Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínic. Facultad de Medicina. Barcelona. España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "*" "correspondencia" => "Dr. F. Carmona. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Bilateral laparoscopic adnexectomy using a new minimally invasive technique" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 134542 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anexectomía (quiste anexial izquierdo).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">INTRODUCCIÓN</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que Kurt Semm practicó la primera apendicectomía en 1983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la cirugía laparoscópica se ha convertido en la técnica habitual para muchos procedimientos quirúrgicos ginecológicos, incluidas tanto la cirugía anexial como la uterina. Recientemente, se ha propuesto la llamada cirugía endoscópica a través de orificios naturales (como la vagina, el estómago o el colon), en inglés <span class="elsevierStyleItalic">natural orífice translumenal endoscopic surgery</span> (NOTES), como una alternativa menos invasiva al acceso laparoscópico tradicional; su principal ventaja es el traumatismo mínimo o inexistente de la pared abdominal, por lo que es esperable que su uso esté asociado a menores dolor postoperatorio, complicaciones de la herida quirúrgica y estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existen ya diferentes artículos en la literatura científica que demuestran que su uso, tanto por vía transgástrica como por vía transvaginal, es factible en humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, no está claro que esta técnica haya de ser finalmente aceptada en el ámbito clínico, ya que aunque el uso de NOTES no se asocie a cicatrices de la pared, sí se asocia a cicatrices viscerales, y el riesgo de infección intraperitoneal secundario a la punción intencional de una víscera es el principal factor limitante de su difusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este contexto, el acceso laparoscópico a través de un único trocar umbilical (en inglés, <span class="elsevierStyleItalic">trans</span>-<span class="elsevierStyleItalic">umbilical single port acces</span> [SPA]) se está desarrollando rápidamente. Esta técnica comparte con NOTES las ventajas de un acceso mínimamente invasivo, sin las desventajas asociadas a la punción visceral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a> y puede ser la próxima generación de cirugía mínimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Existen ya algunas referencias en la literatura científica de su aplicación para la realización de colecistectomías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha descrito el uso de esta técnica en ginecología, tanto en el tratamiento de la patología benigna como en casos de patología maligna. Así, en el último congreso de la American Association of Gynecologic Laparoscopists se presentaron varios trabajos sobre la aplicación de esta técnica en ginecología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13–16</span></a>. Sin embargo, no conocemos hasta la fecha ningún artículo publicado en que se haga referencia a la aplicación de esta técnica en nuestra especialidad. En este trabajo, presentamos el caso de una paciente que fue sometida recientemente en nuestro centro a una anexectomía bilateral mediante la técnica de SPA. Hasta donde nosotros sabemos, se trata del primer caso en que esta técnica se ha empleado en nuestro país para la realización de tal procedimiento.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">PACIENTE Y MÉTODOS</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 72 años, con una tumoración ovárica izquierda de 6 cm de diámetro. El estudio ecográfico demostraba que se trataba de una masa quística unilocular, anecogénica, de 60 × 45 mm, de paredes finas y lisas, sin papilas ni tabiques en su interior y sin signos de neovascularización mediante Doppler color. Los marcadores tumorales se encontraban dentro de la normalidad con cifras de: CEA 1,4 ng/ml, CA-125 19 U/ml y CA-19.9 27 U/ml. No tenía antecedentes quirúrgicos. Se indicó la realización de una anexectomía bilateral. La paciente dio su consentimiento para la práctica de la intervención.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar dicha intervención se utilizó el dispositivo de acceso laparoscópico multicanal Tri-Port (Olympus, Barcelona, España), que permite la introducción de múltiples instrumentos de manera simultánea a través de una sola incisión y que asegura el mantenimiento del neumoperitoneo independientemente de que dichos instrumentos estén colocados o no (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs. 1 y <span class="elsevierStyleItalic">2</span></a>). El Tri-Port está formado por tres componentes básicos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un introductor-</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento de retracción de la incisión abdominal para permitir la entrada de los instrumentos laparoscópicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un anillo externo que tiene tres válvulas que permiten la introducción de un instrumento de 10 mm y dos instrumentos de 5 mm, o bien la de tres instrumentos de 5 mm de manera simultánea. Además, este anillo tiene una válvula independiente para la insuflación. Un elastómero de plástico entre las válvulas permite mantener el neumoperitoneo durante el procedimiento quirúrgico y, especialmente, durante el cambio de los instrumentos quirúrgicos. El retractor consta de un conjunto de tres anillos (uno interno y dos externos) y de un trocar compuesto por dos capas de plástico que forman el canal común de un único puerto y que está unido a uno de los anillos externos; incluye el anillo interno entre las dos capas de plástico y sale de nuevo entre los dos anillos externos. El anillo interior se coloca en el interior del abdomen, mediante la ayuda de un introductor, a través de una incisión de 15 a 20 mm periumbilical. Una vez colocado el anillo interno, se estira del plástico hacia afuera, de tal manera que se aplica el anillo interno contra la pared abdominal, sosteniéndolo lo más cerca posible de los anillos externos, manteniendo así retraída la incisión abdominal. La tensión necesaria para la retracción se consigue fijando entre sí los dos anillos externos. Esta disposición de las válvulas permite una triangulación relativa durante el procedimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización del procedimiento, la paciente se colocó en decúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo, y se colocó un movilizador de Valchetv para fijar la posición uterina. Durante todo el procedimiento la paciente tuvo una sonda de Foley. Se realizó una incisión periumbilical de 15 mm, que se profundizó hasta alcanzar la fascia del músculo recto del abdomen. Después de la apertura de esta y del peritoneo, se colocó el Tri-Port y se procedió a la insuflación CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el abdomen hasta alcanzar una presión de 13 mmHg. La inserción del Tri-Port resultó bastante simple y este se mantuvo en su lugar durante todo el procedimiento. La válvula de 10 mm se utilizó para colocar un videolaparoscopio de alta definición, rígido, de 10 mm de diámetro y de 0° de visión (HD Endoeye, Olympus, Barcelona, España). Por las otras dos válvulas se introdujeron instrumentos estándar para cirugía laparoscópica, incluidas pinzas de Manes (Storz, Madrid, España), pinzas bipolares de Johann (HiQ+, Olympus, Barcelona, España), gancho monopolar (Storz, Madrid, España), tijera monopolar Endocut (Microline Pentax, Beverly, MA, EE. UU.) y sellador de vasos (Ligasure V, Covidien, Barcelona, España).</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, la paciente presentaba intensas adherencias del anejo izquierdo al intestino y al epiplón, por lo que se procedió a adhesiólisis, movilización del anejo y coagulación y sección de los ligamentos infundíbulo-pélvico y útero-ovárico izquierdos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0020">figs. 4 y 5</a>). Posteriormente, se procedió a la extirpación del ovario derecho, que era de aspecto atrófico, usando la misma técnica. La duración total de la intervención fue de 87 min. El espécimen quirúrgico se extrajo a través de la incisión umbilical. No hubo complicaciones intra o postoperatorias. Se dio de alta a la pacientes a las 24 h. El diagnóstico anatomopatológico final fue de cistadenoma seroso con ausencia de signos de malignidad.</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los principales problemas técnicos que nos encontramos durante la realización de la intervención se cuentan los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entrada de instrumentos rectos a través de un solo puerto y el uso de un videoendoscopio de 0° condujo a una cierta dificultad de visión del campo operatorio y a que los instrumentos se cruzaran con pérdida de la triangulación, produciendo el llamado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>«<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>efecto de palillos», aunque la dificultad producida por ello no fue relevante para el desarrollo de la cirugía y disminuyó cuando se optó por introducir la cámara en la posición de las 6 horarias y los otros instrumentos por los puertos de las 10 y las 2 horarias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pequeño tamaño del Tri-Port originó cierto grado de conflicto entre las manos del cirujano y del ayudante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo cierta dificultad de pasar los instrumentos a través de la capa del elastómero plástico de las válvulas del Tri-Port, que se solventó mojando los instrumentos con povidona yodada, que no empaña la cámara como podría hacerlo un gel lubricante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El humo producido por la coagulación o corte monopolar no puede evacuarse por ningún puerto, lo que condujo a tener que interrumpir varias veces la cirugía para evacuar el humo producido, lo que ocasionaba pérdida concomitante de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p></li></ul></p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">DISCUSIÓN</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo describimos la que, hasta donde alcanza nuestro conocimiento, es la primera anexectomía laparoscópica con técnica de SPA realizada en nuestro país. La laparoscopia es la técnica de elección para el tratamiento de la mayoría de lesiones anexiales benignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la técnica de SPA representa un avance hacia un procedimiento aún menos invasivo, en que se reproducen los pasos seguidos en una anexectomía laparoscópica clásica, utilizando instrumentos equivalentes, por lo que no se incrementa el riesgo quirúrgico, y en el que la principal diferencia con el procedimiento estándar es el tipo de entrada abdominal utilizada, que en el caso de la técnica SPA se realiza a través de una incisión de menos de 2 cm por la que (con la ayuda de un dispositivo especial) se pueden insertar e intercambiar diferentes instrumentos, sin que se pierda el neumoperitoneo.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos años, la cirugía laparoscópica ha evolucionado rápidamente gracias a diferentes avances técnicos que han permitido una mejor visualización de las estructuras abdominales y con mayor disponibilidad de nuevos y mejores instrumentos, lo que ha permitido que más pacientes disfruten de los beneficios de la laparoscopia (menor tasa de infección de la pared, menor tasa de hernias postoperatorias, menor tasa de íleo postoperatorio, menor dolor postoperatorio, mayor rapidez de recuperación y, por supuesto, mejores resultados cosméticos). De hecho, se ha demostrado que, incluso en el campo de la oncología, los resultados obtenidos por laparoscopia son equiparables a los obtenidos por laparotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de esa evolución, recientemente se ha introducido la cirugía NOTES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las intervenciones con esta técnica evitan las incisiones externas, ya que el acceso a la cavidad abdominal se realiza a través de orificios naturales (boca, vagina, ano), pero siempre es necesario realizar una viscerotomía (estómago, colon o la misma vagina), de tal manera que los riesgos derivados de las posibles complicaciones relacionadas con el cierre de dicha viscerotomía son uno de los factores limitantes en el desarrollo de NOTES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, esta técnica necesita del uso de endoscopios flexibles, a cuyo uso la mayoría de cirujanos no están habituados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo demostramos que es posible realizar una anexectomía bilateral, un procedimiento muy habitual en la cirugía laparoscópica ginecológica, mediante SPA, una nueva técnica mínimamente invasiva que requiere de una única incisión externa en un lugar de acceso a la cavidad abdominal bien conocido por el laparoscopista ginecológico, lo que no añade nuevos riesgos a la cirugía y permite, además, una visión del campo quirúrgico muy similar a la que se tiene en procedimientos laparoscópicos realizados con la técnica habitual. Además, en este procedimiento, a diferencia de los realizados mediante NOTES, se utilizaron instrumentos laparoscópicos estándar, con los que estamos bien familiarizados, lo que puede contribuir a una difusión de la técnica de SPA más rápida que la de NOTES. Por último, la reconstrucción cuidadosa del ombligo al final del procedimiento consigue una cicatriz prácticamente invisible, con lo que se igualan las ventajas cosméticas de NOTES. Otras ventajas potenciales de la técnica de SPA respecto al procedimiento laparoscópico estándar serían la posible disminución del dolor postoperatorio con este acceso, así como la reducción en la probabilidad de aparición de hernias incisionales cuando se utiliza un solo trocar. Además, en el caso de la técnica SPA, la reconversión a un procedimiento laparoscópico estándar sería posible fácilmente, sin necesidad de cambiar a la paciente de posición o del uso de instrumental diferente.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También existieron, como se detalla más arriba, diferentes problemas durante la realización de la operación descrita en este artículo y la operación fue más larga de lo habitual. Los principales problemas con esta técnica estuvieron en relación con el reducido espacio por el que se introducen los instrumentos y con la falta de triangulación debida al uso de un videolaparoscopio de 0° y al uso de instrumentos rectos. Probablemente, el uso de laparoscopios con un ángulo de visión de 30 o 45°, o deflectables, por una parte, y el uso de instrumentos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>«<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>roticulados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>»<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o simplemente curvados (como los que están siendo desarrollados por diferentes casas comerciales), por otra parte, ayudarán a solucionar el problema de la falta de triangulación. El problema de conflicto de espacio entre el cirujano y el ayudante puede ser solventado con el uso de instrumentos curvados o con instrumentos de longitudes diferentes para cada uno de ellos. Por último, todos los aspectos citados anteriormente, junto con la mayor familiaridad con la técnica, a medida que se amplíe su uso, contribuirán a acortar el tiempo quirúrgico.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la anexectomía bilateral utilizando la técnica de SPA es factible y parece segura en manos expertas. El desarrollo de nuevos instrumentos quirúrgicos que permitan solucionar los problemas asociados al uso de instrumentos convencionales contribuirá a la difusión de esta técnica. Por último, al igual que con cualquier nuevo procedimiento, serán necesarios estudios bien diseñados que permitan definir con exactitud tanto las ventajas como los inconvenientes de esta técnica.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres239299" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Paciente y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec225164" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres239300" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Patient and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec225163" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "PACIENTE Y MÉTODOS" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-06-24" "fechaAceptado" => "2009-07-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec225164" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anexectomía" 1 => "Laparoscopia" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Single-port access</span>" 3 => "Cirugía mínimamente invasiva" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec225163" "palabras" => array:4 [ 0 => "Adnexectomy" 1 => "Laparoscopy" 2 => "Single-port access" 3 => "Minimally invasive surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir una nueva técnica de entrada abdominal con un solo trocar <span class="elsevierStyleItalic">(single port access</span> [SPA]) para la cirugía ginecológica laparoscópica, que combina las ventajas de la cirugía a través de orificios naturales permitiendo, sin embargo, la utilización de instrumentos estándar y evitando la apertura de vísceras huecas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente y métodos</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describe nuestra experiencia en un caso de anexectomía bilateral realizada con técnica de SPA.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La anexectomía bilateral con técnica de SPA fue factible y se realizó con instrumental laparoscópico estándar. El tiempo operatorio fue de 87 min. No hubo complicaciones destacables. Diferentes problemas técnicos, como la falta de triangulación o el conflicto de espacio entre el cirujano y el ayudante, entre otros, se asociaron al procedimiento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La anexectomía laparoscópica con técnica de SPA es factible y segura en manos expertas. El desarrollo de nuevos instrumentos específicamente diseñados para este tipo de cirugía contribuirá a acortar el tiempo quirúrgico y los problemas técnicos actuales.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe a new minimally invasive technique using a single trocar (single port access or SPA) to entry the abdominal cavity during laparoscopic gynaecological surgery. This new technique combines the advantages of the natural orifices translumenal endoscopic surgery but allows the use of standard instruments and without opening hollow organs.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patient and methods</span><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe our experience with SPA bilateral adnexectomy.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SPA bilateral adnexectomy was feasible using standard laparoscopic instruments. The operating time was 87 minutes. There were no surgical complications. Some technical problems arose, with the most important being the absence of triangulation and conflict of space between the surgeon and the assistant.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="sp0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SPA bilateral adnexectomy is feasible and safe in experienced hands. Development of new appropriate instruments will contribute to shortening the operating time and to solve the current technical problems.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 727 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 117045 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Componentes del dispositivo multicanal Tri-Port.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 727 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 100919 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema de colocación de Tri-Port.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 727 "Ancho" => 962 "Tamanyo" => 103804 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Disposición valvular Tri-Port.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 726 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 118167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adhesiólisis.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 134542 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anexectomía (quiste anexial izquierdo).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Endoscopic appendectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "K. Semm" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-2007-1021466" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endoscopy" "fecha" => "1983" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "59" "paginaFinal" => "64" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6221925" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.N. Kalloo" 1 => "V.K. Singh" 2 => "S.B. Jagannath" 3 => "H. Niiyama" 4 => "S.L. Hill" 5 => "C.A. Vaughn" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "2004" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "114" "paginaFinal" => "117" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15229442" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "PEG «rescue»: a practical NOTES technique" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.M. Marks" 1 => "J.L. Ponsky" 2 => "J.P. Pearl" 3 => "M.F. McGee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00464-007-9361-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Endosc" "fecha" => "2007" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "816" "paginaFinal" => "819" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17404790" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Marescaux" 1 => "B. Dallemagne" 2 => "S. Perretta" 3 => "A. Wattiez" 4 => "D. Mutter" 5 => "D. Coumaros" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archsurg.142.9.823" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Surg" "fecha" => "2007" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "823" "paginaFinal" => "826" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17875836" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bb0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES —world's first report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. Palanivelu" 1 => "P.S. Rajan" 2 => "M. Rangarajan" 3 => "R. Parthasarathi" 4 => "P. Senthilnathan" 5 => "M. Prasad" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Surg Endosc" "fecha" => "2008" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "1343" "paginaFinal" => "1347" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bb0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Raising our heads above the parapet: ES not NOTES" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Buess" 1 => "A. Cuschieri" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00464-007-9437-z" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Endosc" "fecha" => "2007" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "835" "paginaFinal" => "837" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17503152" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bb0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Scarless surgery: myth or reality through NOTES?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. Bucher" 1 => "F. Pugin" 2 => "P. Morel" 3 => "M. Hagen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Med Suisse" "fecha" => "2008" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "1550" "paginaFinal" => "1552" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18672543" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bb0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single port access laparoscopic right hemicolectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. Bucher" 1 => "F. Pugin" 2 => "P. Morel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00384-008-0519-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Colorectal Dis" "fecha" => "2008" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "1013" "paginaFinal" => "1016" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18607608" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bb0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single-port laparoscopic surgery in urology: initial experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.H. Kaouk" 1 => "G.P. Haber" 2 => "R.K. Goel" 3 => "M.M. Desai" 4 => "H. Aron" 5 => "R.R. Rackley" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.urology.2007.11.034" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Urology" "fecha" => "2008" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18242353" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bb0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single port laparoscopic cholecystectomy with the TriPort system: a case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.R. Romanelli" 1 => "L. Mark" 2 => "P.A. Omotosho" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/1553350608322700" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Innov" "fecha" => "2008" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "223" "paginaFinal" => "228" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18757383" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bb0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single-port acces in laparoscopic cholecystectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T.E. Langwieler" 1 => "T. Nimmesgern" 2 => "M. Back" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00464-009-0389-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Endosc" "fecha" => "2009" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "1138" "paginaFinal" => "1141" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19263120" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bb0060" "etiqueta" => "12." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single port access (SPA™) cholecystectomy: a completely transumbilical approach" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E.R. Podolsky" 1 => "S.J. Rottman" 2 => "H. Poblete" 3 => "S.A. King" 4 => "P.G. Curcillo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Laparoendosc Adv Surg Tech" "fecha" => "2009" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "219" "paginaFinal" => "222" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bb0065" "etiqueta" => "13." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single port access (SPA) salpingoophorectomy: 25 cases of a novel minimal access technique" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.E. Offer" 1 => "S.A. King" 2 => "A. Atogho" 3 => "J.A. Shepherd" 4 => "M. Green" 5 => "G.J. Harkins" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol" "fecha" => "2008" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "8S" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bb0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single port access (SPA) surgery: 30 case applications in gynecologic oncology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.A. Green" 1 => "S.A. King" 2 => "R.E. Offer" 3 => "J.A. Shepherd" 4 => "J.A. Curcillo II" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol" "fecha" => "2008" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "21S" "paginaFinal" => "22S" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bb0075" "etiqueta" => "15." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single port access (SPA) hysterectomy in a teaching institution: comparison of single port to traditional multiport laparoscopy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. Shepherd" 1 => "S. King" 2 => "Badia C. Della" 3 => "R.E. Offer" 4 => "P.G. Curcillo II" 5 => "M.A. Green" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol" "fecha" => "2008" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "87S" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0016508509011627" "estado" => "S300" "issn" => "00165085" ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bb0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Single port access (SPA) hysterectomy. Techniques and applications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.A. Shepherd" 1 => "Badia C. Della" 2 => "S. King" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol" "fecha" => "2008" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "94S" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bb0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Medeiros LR, Fachel JMG, Garry R, Stein AT, Furness S. Laparoscopia versus laparotomía para los tumores ováricos benignos. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.update-software.com/">http://www.update-software.com</a>" ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bb0090" "etiqueta" => "18." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Laparoscopic treatment for endometrial cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S. Palomba" 1 => "A. Falbo" 2 => "R. Mocciaro" 3 => "T. Russo" 4 => "F. Zullo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ygyno.2008.09.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gynecol Oncol" "fecha" => "2009" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "415" "paginaFinal" => "421" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18973934" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bb0095" "etiqueta" => "19." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Natural orifice transluminal endoscopic surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.L. Swanström" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-0028-1103448" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endoscopy" "fecha" => "2009" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "82" "paginaFinal" => "85" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160161" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03045013/0000005200000011/v1_201307310900/S0304501309728055/v1_201307310900/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17017" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Innovación técnica y metodológica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03045013/0000005200000011/v1_201307310900/S0304501309728055/v1_201307310900/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0304501309728055?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 38 | 6 | 44 |
| 2024 Octubre | 585 | 36 | 621 |
| 2024 Septiembre | 723 | 43 | 766 |
| 2024 Agosto | 483 | 33 | 516 |
| 2024 Julio | 492 | 33 | 525 |
| 2024 Junio | 446 | 46 | 492 |
| 2024 Mayo | 490 | 66 | 556 |
| 2024 Abril | 502 | 48 | 550 |
| 2024 Marzo | 460 | 25 | 485 |
| 2024 Febrero | 647 | 35 | 682 |
| 2024 Enero | 1105 | 45 | 1150 |
| 2023 Diciembre | 865 | 34 | 899 |
| 2023 Noviembre | 1073 | 61 | 1134 |
| 2023 Octubre | 427 | 59 | 486 |
| 2023 Septiembre | 430 | 54 | 484 |
| 2023 Agosto | 557 | 24 | 581 |
| 2023 Julio | 763 | 28 | 791 |
| 2023 Junio | 945 | 20 | 965 |
| 2023 Mayo | 1114 | 20 | 1134 |
| 2023 Abril | 631 | 13 | 644 |
| 2023 Marzo | 907 | 22 | 929 |
| 2023 Febrero | 484 | 11 | 495 |
| 2023 Enero | 383 | 14 | 397 |
| 2022 Diciembre | 278 | 14 | 292 |
| 2022 Noviembre | 539 | 20 | 559 |
| 2022 Octubre | 500 | 38 | 538 |
| 2022 Septiembre | 433 | 26 | 459 |
| 2022 Agosto | 409 | 12 | 421 |
| 2022 Julio | 355 | 16 | 371 |
| 2022 Junio | 342 | 12 | 354 |
| 2022 Mayo | 349 | 17 | 366 |
| 2022 Abril | 330 | 26 | 356 |
| 2022 Marzo | 296 | 38 | 334 |
| 2022 Febrero | 330 | 11 | 341 |
| 2022 Enero | 352 | 18 | 370 |
| 2021 Diciembre | 298 | 21 | 319 |
| 2021 Noviembre | 366 | 27 | 393 |
| 2021 Octubre | 372 | 18 | 390 |
| 2021 Septiembre | 382 | 14 | 396 |
| 2021 Agosto | 311 | 5 | 316 |
| 2021 Julio | 295 | 12 | 307 |
| 2021 Junio | 317 | 10 | 327 |
| 2021 Mayo | 300 | 14 | 314 |
| 2021 Abril | 702 | 7 | 709 |
| 2021 Marzo | 438 | 15 | 453 |
| 2021 Febrero | 269 | 22 | 291 |
| 2021 Enero | 306 | 12 | 318 |
| 2020 Diciembre | 301 | 7 | 308 |
| 2020 Noviembre | 292 | 17 | 309 |
| 2020 Octubre | 227 | 13 | 240 |
| 2020 Septiembre | 289 | 11 | 300 |
| 2020 Agosto | 247 | 12 | 259 |
| 2020 Julio | 356 | 9 | 365 |
| 2020 Junio | 362 | 18 | 380 |
| 2020 Mayo | 327 | 12 | 339 |
| 2020 Abril | 151 | 12 | 163 |
| 2020 Marzo | 358 | 9 | 367 |
| 2020 Febrero | 491 | 9 | 500 |
| 2020 Enero | 465 | 8 | 473 |
| 2019 Diciembre | 400 | 10 | 410 |
| 2019 Noviembre | 429 | 9 | 438 |
| 2019 Octubre | 233 | 6 | 239 |
| 2017 Octubre | 63 | 0 | 63 |
| 2017 Septiembre | 103 | 4 | 107 |
| 2017 Agosto | 55 | 0 | 55 |
| 2017 Julio | 72 | 1 | 73 |
| 2017 Junio | 91 | 11 | 102 |
| 2017 Mayo | 111 | 16 | 127 |
| 2017 Abril | 89 | 7 | 96 |
| 2017 Marzo | 119 | 34 | 153 |
| 2017 Febrero | 192 | 5 | 197 |
| 2017 Enero | 93 | 1 | 94 |
| 2016 Diciembre | 73 | 1 | 74 |
| 2016 Noviembre | 127 | 4 | 131 |
| 2016 Octubre | 86 | 4 | 90 |
| 2016 Septiembre | 110 | 1 | 111 |
| 2016 Agosto | 10 | 1 | 11 |
| 2016 Julio | 61 | 6 | 67 |
| 2016 Junio | 186 | 19 | 205 |
| 2016 Mayo | 169 | 24 | 193 |
| 2016 Abril | 177 | 14 | 191 |
| 2016 Marzo | 154 | 19 | 173 |
| 2016 Febrero | 137 | 20 | 157 |
| 2016 Enero | 134 | 18 | 152 |
| 2015 Diciembre | 135 | 19 | 154 |
| 2015 Noviembre | 184 | 19 | 203 |
| 2015 Octubre | 179 | 19 | 198 |
| 2015 Septiembre | 184 | 9 | 193 |
| 2015 Agosto | 182 | 3 | 185 |
| 2015 Julio | 237 | 8 | 245 |
| 2015 Junio | 199 | 4 | 203 |
| 2015 Mayo | 197 | 5 | 202 |
| 2015 Abril | 177 | 8 | 185 |
| 2015 Marzo | 199 | 8 | 207 |
| 2015 Febrero | 209 | 7 | 216 |
| 2015 Enero | 126 | 2 | 128 |
| 2014 Diciembre | 147 | 4 | 151 |
| 2014 Noviembre | 166 | 3 | 169 |
| 2014 Octubre | 161 | 5 | 166 |
| 2014 Septiembre | 115 | 2 | 117 |
| 2014 Agosto | 109 | 7 | 116 |
| 2014 Julio | 161 | 4 | 165 |
| 2014 Junio | 172 | 2 | 174 |
| 2014 Mayo | 143 | 3 | 146 |
| 2014 Abril | 136 | 1 | 137 |
| 2014 Marzo | 120 | 3 | 123 |
| 2014 Febrero | 128 | 2 | 130 |
| 2014 Enero | 127 | 1 | 128 |
| 2013 Diciembre | 98 | 2 | 100 |
| 2013 Noviembre | 151 | 2 | 153 |
| 2013 Octubre | 102 | 5 | 107 |
| 2013 Septiembre | 91 | 4 | 95 |
| 2013 Agosto | 91 | 4 | 95 |
| 2013 Julio | 64 | 4 | 68 |
| 2009 Noviembre | 2666 | 0 | 2666 |
Mostrar todo