Casos clínicos
Síndrome de Youssef y fístulas vesicouterinas
Youssef's syndrome and vesicouterine fistulas
Mikel Gorostidia,
, Miren Arruea, Pepe Navarrinaa, Juan Antonio López Garcíab
Autor para correspondencia
mgorostidi@sego.es
Correspondencia: C/Usandiaga, 18, 6.° izq. 20002 San Sebastián (Guipúzcoa). España.
Correspondencia: C/Usandiaga, 18, 6.° izq. 20002 San Sebastián (Guipúzcoa). España.
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La primera fístula vesicouterina ya había sido descrita por Lambella en 1852.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica consiste en la tríada de amenorrea (por fibrosis ístmica), hematurias cíclicas (menurias) no dolorosas que comienzan semanas o meses después del acto quirúrgico y continencia vesical conservada (tipo I de fístulas vesicouterinas). También suele cursar con cistitis de repetición.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden presentar cuadros de incontinencia de orina, generalmente una incontinencia parcial con micción conservada, según la localización de la fístula. Jozwik y Jozwik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> la explican y clasifican de forma excelente.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">CASO CLINICO</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer a la que, en su primera gestación, tras llegar durante el parto a dilatación completa en II plano, con una sospecha de desproporción, se le realiza un pH por comienzo de deceleraciones en el cardiotocograma, con resultado de 7,25. Se decidió realizar una CST urgente que cursó sin complicaciones.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio fue atendida por el servicio de urología a consecuencia de una hematuria importante, que la diagnosticó mediante cistografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) de una fístula vesicouterina, con trayecto fistuloso retrotrigonal. En la ecografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>) se observó la impronta de la fístula en la cara posterior vesical.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes siguiente, se le efectuó la reparación quirúrgica del trayecto fistuloso y la interposición de un parche peritoneal a modo de colgajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evolución postoperatoria presentó una moderada ectasia del sistema renoureteral que precisó la colocación de un catéter de doble J.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 meses de la intervención, la paciente se encontraba en amenorrea. Fue vista en la consulta con clínica de cólicos en el hipogastrio. Se le efectuó una ecografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>) y se apreció una cavidad llena de sangre menstrual y con contenido denso, de aspecto hemático, en el saco de Douglas, compatible con hemoperitoneo (menstruación retrógrada); fue diagnosticada de sinequias fibrosas en istmo uterino.</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente no deseaba más gestaciones, por lo que se decidió realizar tratamiento hormonal continuo con 75 |g de desogestrel, con el objeto de producir una atrofia endometrial. La evolución fue favorable; se consiguió que la paciente quedara asintomática y se resolvió el cuadro.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">DISCUSIÓN</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fístulas vesicouterinas son una complicación infrecuente producida, como causa más importante, por la iatrogenia provocada por la cirugía obstétrica durante el parto. Por tanto, se presenta habitualmente en mujeres en edad fértil. Las cesáreas segmentarias bajas constituyen actualmente el porcentaje principal descrito en la literatura científica. Jozwik et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publican un 87,5% (21/24) de casos asociados a una cesárea, mientras que Benchekroun et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publican un 76,7% (23/39).</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jozwik y Jozwik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> clasifican de forma excelente las fístulas vesicouterinas en 3 tipos, basándose en las posibles rutas del flujo menstrual debido a la fístula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo I (menurias) se caracteriza por la presencia de amenorrea (entendida como ausencia de flujo menstrual vaginal), menuria (intensas hematurias en el período en el que se espera la menstruación) y continencia urinaria conservada. Esta tríada se conoce como el síndrome de Youssef. El tipo II (flujo dual) se caracteriza por la coexistencia de menuria, menstruaciones vaginales e incontinencia urinaria constante o periódica. El tipo III (menstruaciones vaginales) se caracteriza por la ausencia de menuria, menstruación vaginal normal e incontinencia de orina constante o periódica.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Youssef no produce incontinencia de orina (aunque puede producirse una incontinencia leve). Esto se explica por el esfínter ístmico, que condicionaría una «fístula en un solo sentido»; otros lo explican por la irregularidad del trayecto, que produciría un mecanismo valvular, o porque el tono ístmico es superior al vesical. Bien podría deberse a una combinación de estos mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esto explica la aparición más prevalente del tipo I de Jozwik y las incontinencias de orina con un curso intermitente, a diferencia de las fístulas vesicovaginales, donde la incontinencia es permanente.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su diagnóstico se basa en la exploración radiológica del tracto urinario (urografías, cistografía), apoyada por la cistoscopia (suele revelar una ligera depresión entre los orificios ureterales). La fístula también puede demostrarse por histerosalpingografía o por instilación de azul de metileno en la uretra con salida por el cérvix. Asimismo, la ecografía puede ser una alternativa no invasiva en su estudio. Actualmente, se está evaluando el valor de la histeroscopia en su diagnóstico, que además puede ser útil en la resolución de fibrosis y adherencias uterinas, en algunos casos, bajo control ecográfico, o incluso cooperando con radiología intervencionista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, puede diagnosticarse tras una consulta por esterilidad secundaria, ya que la presencia de orina en el tracto genital puede disminuir la capacidad reproductiva de la paciente.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental una práctica quirúrgica exquisita para evitar esta complicación, realizando una buena disección de la plica vesicouterina en la cesárea para acceder al segmento inferior uterino, retraer correctamente la vejiga para realizar la histerotomía, habitualmente transversa de Kerr en este segmento, y realizar una histerorrafia del segmento vigilando la línea de separación vesical. Es plausible que un segmento inferior excesivamente adelgazado tenga más riesgo, por lo que deberíamos ser más cuidadosos en esta situación. Asimismo, deberemos vigilar no haber realizado lesiones vesicales inadvertidas que se objetivarían con la aparición de una hematuria intraoperatoria.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su tratamiento, generalmente, suele ser quirúrgico. Es posible realizar un abordaje vaginal, transvesical extraperitoneal o transperitoneal; también se ha descrito su abordaje laparoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El acceso considerado más efectivo es el transperitoneal, bien sea laparotómico o laparoscópico, con resección del trayecto fistuloso (fistulorrafia según técnica de O'Connor), sutura en dos capas e interposición de parche de epiplón, aunque también se han empleado tratamientos más conservadores, como la administración de estrógenos y progesterona durante varios meses. Parece más aconsejable una reparación quirúrgica diferida, aunque se puede optar por una actitud más conservadora u hormonoterapia en los casos de tamaño más pequeño diagnosticados de forma temprana.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de producirse sinequias en el istmo que provoquen una estenosis de canal, como en nuestro caso, estaría indicado resolver la fibrosis mediante resección histeroscópica con tijeras, bajo control ecográfico si fuera preciso, para alcanzar la cavidad y realizar una adhesiólisis, de manera similar a como se efectúa en el síndromes de Asherman.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres239344" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec225207" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres239345" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec225208" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "CASO CLINICO" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliografía</span>" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-07-10" "fechaAceptado" => "2008-09-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec225207" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome de Youssef" 1 => "Fístula vesicouterina" 2 => "Hematuria cíclica" 3 => "Menuria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec225208" "palabras" => array:4 [ 0 => "Youssef's syndrome" 1 => "Bladder-uterine fistula" 2 => "Cyclic haematuria" 3 => "Menuria" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de Youssef es una complicación infrecuente, habitualmente secundaria a una cesárea con incisión en el segmento inferior. Consiste en una fístula vesicouterina en la zona supraístmica del útero. Se analizan su sintomatología, la clásica tríada de cesárea, amenorrea y hematurias cíclicas o menurias con continencia urinaria conservada, su diagnóstico y su tratamiento, habitualmente quirúrgico, mediante la resección del trayecto fistuloso e interponiendo un parche de epiplón.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Youssef's syndrome is a rare complication commonly secondary to lower segment caesarean section. It consists of a vesicouterine fistula situated above the isthmus of the uterus. Its symptomatology is analysed, which includes the classical triad of caesarean section, amenorrhoea and cyclic haematuria or menurias in the absence of urinary incontinence, together with its diagnosis and treatment, usually surgical, with excision of its fistulous tract and interposition of an omental pedicle.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1201 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 102336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cistografía: se observa el paso de contraste de la vejiga al útero por el trayecto fistuloso. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 20 | 1 | 21 |
| 2024 Octubre | 229 | 11 | 240 |
| 2024 Septiembre | 221 | 12 | 233 |
| 2024 Agosto | 157 | 8 | 165 |
| 2024 Julio | 149 | 11 | 160 |
| 2024 Junio | 165 | 10 | 175 |
| 2024 Mayo | 214 | 13 | 227 |
| 2024 Abril | 166 | 6 | 172 |
| 2024 Marzo | 187 | 11 | 198 |
| 2024 Febrero | 149 | 6 | 155 |
| 2024 Enero | 200 | 10 | 210 |
| 2023 Diciembre | 206 | 8 | 214 |
| 2023 Noviembre | 304 | 26 | 330 |
| 2023 Octubre | 310 | 8 | 318 |
| 2023 Septiembre | 195 | 5 | 200 |
| 2023 Agosto | 147 | 13 | 160 |
| 2023 Julio | 223 | 14 | 237 |
| 2023 Junio | 170 | 25 | 195 |
| 2023 Mayo | 230 | 17 | 247 |
| 2023 Abril | 132 | 14 | 146 |
| 2023 Marzo | 151 | 3 | 154 |
| 2023 Febrero | 146 | 6 | 152 |
| 2023 Enero | 157 | 8 | 165 |
| 2022 Diciembre | 126 | 7 | 133 |
| 2022 Noviembre | 244 | 21 | 265 |
| 2022 Octubre | 171 | 8 | 179 |
| 2022 Septiembre | 116 | 16 | 132 |
| 2022 Agosto | 189 | 19 | 208 |
| 2022 Julio | 140 | 15 | 155 |
| 2022 Junio | 142 | 16 | 158 |
| 2022 Mayo | 178 | 20 | 198 |
| 2022 Abril | 122 | 22 | 144 |
| 2022 Marzo | 188 | 16 | 204 |
| 2022 Febrero | 205 | 8 | 213 |
| 2022 Enero | 202 | 17 | 219 |
| 2021 Diciembre | 112 | 16 | 128 |
| 2021 Noviembre | 180 | 15 | 195 |
| 2021 Octubre | 140 | 10 | 150 |
| 2021 Septiembre | 156 | 14 | 170 |
| 2021 Agosto | 160 | 13 | 173 |
| 2021 Julio | 170 | 10 | 180 |
| 2021 Junio | 99 | 13 | 112 |
| 2021 Mayo | 133 | 15 | 148 |
| 2021 Abril | 288 | 3 | 291 |
| 2021 Marzo | 111 | 18 | 129 |
| 2021 Febrero | 83 | 18 | 101 |
| 2021 Enero | 143 | 11 | 154 |
| 2020 Diciembre | 118 | 10 | 128 |
| 2020 Noviembre | 150 | 21 | 171 |
| 2020 Octubre | 90 | 14 | 104 |
| 2020 Septiembre | 88 | 17 | 105 |
| 2020 Agosto | 91 | 15 | 106 |
| 2020 Julio | 82 | 14 | 96 |
| 2020 Junio | 74 | 4 | 78 |
| 2020 Mayo | 152 | 10 | 162 |
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| 2020 Marzo | 82 | 11 | 93 |
| 2020 Febrero | 94 | 12 | 106 |
| 2020 Enero | 76 | 7 | 83 |
| 2019 Diciembre | 78 | 10 | 88 |
| 2019 Noviembre | 78 | 14 | 92 |
| 2019 Octubre | 27 | 8 | 35 |
| 2017 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Octubre | 9 | 12 | 21 |
| 2017 Septiembre | 24 | 15 | 39 |
| 2017 Agosto | 27 | 11 | 38 |
| 2017 Julio | 39 | 6 | 45 |
| 2017 Junio | 46 | 17 | 63 |
| 2017 Mayo | 54 | 5 | 59 |
| 2017 Abril | 32 | 3 | 35 |
| 2017 Marzo | 30 | 10 | 40 |
| 2017 Febrero | 68 | 9 | 77 |
| 2017 Enero | 43 | 1 | 44 |
| 2016 Diciembre | 32 | 6 | 38 |
| 2016 Noviembre | 42 | 6 | 48 |
| 2016 Octubre | 49 | 4 | 53 |
| 2016 Septiembre | 21 | 13 | 34 |
| 2016 Agosto | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Julio | 24 | 5 | 29 |
| 2016 Junio | 84 | 19 | 103 |
| 2016 Mayo | 104 | 7 | 111 |
| 2016 Abril | 89 | 18 | 107 |
| 2016 Marzo | 73 | 8 | 81 |
| 2016 Febrero | 97 | 6 | 103 |
| 2016 Enero | 77 | 2 | 79 |
| 2015 Diciembre | 57 | 7 | 64 |
| 2015 Noviembre | 74 | 4 | 78 |
| 2015 Octubre | 72 | 6 | 78 |
| 2015 Septiembre | 68 | 6 | 74 |
| 2015 Agosto | 77 | 1 | 78 |
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| 2015 Junio | 44 | 5 | 49 |
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| 2015 Febrero | 110 | 2 | 112 |
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| 2014 Diciembre | 87 | 4 | 91 |
| 2014 Noviembre | 99 | 4 | 103 |
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| 2014 Febrero | 75 | 2 | 77 |
| 2014 Enero | 81 | 1 | 82 |
| 2013 Diciembre | 65 | 3 | 68 |
| 2013 Noviembre | 76 | 4 | 80 |
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| 2013 Septiembre | 110 | 6 | 116 |
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| 2013 Julio | 42 | 3 | 45 |
| 2009 Diciembre | 1480 | 0 | 1480 |
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