Caso clínico
Enfermedad de Bowen vulvar. Relación con el virus del papiloma humano
Bowen's disease of the vulva: association with human papillomavirus
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Es relativamente frecuente y afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes. Su tratamiento puede ser muy mutilante, con las implicaciones psicológicas y estéticas que supone. Su génesis se relaciona, en la mayoría de los casos, con la infección viral por virus del papiloma humano (VPH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, y este a su vez puede producir otras lesiones a otros niveles del tracto genital inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Socialmente, la conducta sexual en la mujer ha cambiado y adquirido hábitos como el tabaquismo. Todos estos factores contribuyen a que el ginecólogo debe realizar una esmerada labor de prevención (especialmente y de actualidad, la vacuna para los serotipos de alto riesgo) y de educación sexual, como primer paso. Por otro lado, un tratamiento adecuado, lo más conservador posible, y un minucioso seguimiento de recurrencias y aparición de nuevas lesiones a otros niveles, sobre todo si la infección es producida por virus de alto riesgo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de enfermedad de Bowen en una paciente joven con antecedentes de neoplasia intraepitelial de cuello uterino tipo III (CIN III) que debutó con lesión vulvar. Tras el tratamiento quirúrgico y 3 años de seguimiento, no ha recidivado y presenta un buen resultado estético.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 29 años, fumadora, sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Estuvo en tratamiento con anticonceptivos orales durante 6 años pero eran mal tolerados, por lo que se suspendieron.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2002 fue remitida a la consulta de patología cervical de nuestro centro tras un resultado extraclínico de lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL). Se realizó una nueva citología con resultado de lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) y prueba positiva frente a VPH 16. En ese momento, la paciente presentaba una gestación de 6 semanas. Continuó con controles clínicos y citológicos cada 6 meses, con resultado de LSIL y ASCUS, y en 2004 la citología se normalizó. Un año más tarde, volvió a ser remitida a la consulta tras un nuevo resultado de HSIL y se completó el estudio con legrado endocervical y biopsia. El informe anatomopatológico se describía una lesión compatible con displasia grave (CIN III) y se indicó conización.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles clínico-patológicos sucesivos fueron negativos y durante un control en 2006 se halló una lesión verrucosa, liquenoide, eritemato-violácea, de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en el labio menor derecho <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">(fig. 1)</a>, cuya biopsia correspondió a carcinoma intraepitelial (in situ) tipo enfermedad de Bowen vulvar. Se realizó un mapeo con biopsia-punch para confirmarla y delimitarla. Finalmente, se indicó una ninfectomía derecha y la extirpación de la lesión satélite izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a> y se diagnosticó de VIN III tipo verrucoso (enfermedad de Bowen). Se consiguió el control de la enfermedad y se obtuvo un buen resultado estético. La paciente está sin signos de recidiva local tras 3 años de seguimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico de los cortes realizados tras la biopsia de la lesión puso de manifiesto una hiperqueratosis con engrosamiento epitelial, aumento de la celularidad, ensanchamiento de crestas interpapilares y papilas dérmicas estrechas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">(fig. 2)</a>. A mayor aumento se puso de manifiesto la displasia que afectaba a la totalidad del espesor del epitelio. Esta displasia consistía en cambios en la arquitectura y la maduración de las células. Había cambios en el tamaño nuclear (grandes, picnóticos, multinucleados), alteraciones en el cromatismo celular, irregularidad del contorno nuclear y alteración en la polaridad de las células (en vez de aparecer todas las células ordenadas aparecen unas verticales, otras horizontales y otras oblicuas). Estos cambios se ponían de manifiesto en todo el espesor del epitelio. Había abundantes figuras de mitosis, a veces altas y atípicas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">(fig. 3)</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron disqueratinocitos, focos de paraqueratosis y cambios coilocíticos (células de citoplasma vacuolado y núcleo irregular e hipercromático). La determinación en esta muestra mediante PCR del VPH encontró un resultado positivo para el tipo 16.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 tipos de VIN, escamosa y no escamosa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">(tabla 1)</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Dentro de la última, se incluye le enfermedad de Paget de la vulva y el melanoma in situ. El VIN de tipo escamoso, que es el que nos atañe en este artículo, se divide a su vez en tres grados: 1,2 y 3, si afecta al tercio inferior, los dos tercios inferiores o todo el espesor del epitelio (estando intacta la membrana basal). Así, hablamos de displasia leve, moderada y grave (carcinoma in situ).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy nos referimos como VIN 3 a las antiguas lesiones llamadas enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat o carcinoma in situ de tipo simple. En cuanto a la histología, tenemos la forma condilomatosa, basaloide y simple.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de la enfermedad es difícil de conocer, pues en la mayoría de las series se hace referencia sólo a VIN 3. Se acepta 2,1 por 100.000 casos en Occidente, que va en aumento. Se relaciona, por un lado, con una mejora de la atención clínica y de los métodos diagnósticos, y por otro lado a un cambio en la conducta sexual (que favorece la transmisión de infecciones como el VPH) y la adquisición de hábitos como el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista molecular, se trata de lesiones monoclonales asociadas al VPH. En el 70-88% de los casos de VIN se demuestra ADN-VPH, sobre todo los serotipos 16,18 y 33<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7,8,12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatología es característica; se define como un carcinoma epidermoide in situ con atipias queratinocíticas pagetoides en todo el grosor del epitelio y como se ha descrito en nuestro caso. Se pueden encontrar los siguientes subtipos morfológicos: psoriasiforme, atrófico, verrucoso-hiperqueratósico-coilocitósico, basaloide, irregular, pigmentado (diagnóstico diferencial con melanoma), pagetoide (diagnóstico diferencial con enfermedad de Paget extramamaria) y mixto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de presentación es variable, desde los 17 a los 87 años; más del 50% de los casos están por debajo de los 40 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>. La sintomatología es muy inespecífica, puede ser asintomática o bien producir prurito, sangrado o masa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El síntoma más frecuente es el prurito o ardor genital, por lo que en estas lesiones es de vital importancia la sospecha diagnóstica. La localización más frecuente es la horquilla vulvar, seguida por los labios menores y mayores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se hace con las siguientes entidades: queratosis liquenoide, que se caracteriza por ausencia de displasia; melanoma de extensión superficial, que se define por vimentina, proteína s-100 y HMB-45 positivo/PAN-CK negativo; enfermedad de Paget, que se identifica porque las células se tiñen con azul alción, mucicarmín y es PAS-diastasa, PAN-CK, EMA y CEA positivo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">(tabla 2)</a>; condilomas tratados con podofilina que se descartan con una buena historia clínica, y papulosis bowenoide, descrita inicialmente como una enfermedad de Bowen, pigmentada y multicéntrica. También se considera una VIN III. Es frecuente en jóvenes sexualmente activos y se asocia al VPH. Tiene una histopatología muy similar o igual al Bowen, pero respetando el acrosiringio (al contrario que el Bowen). Sin embargo, la papulosis bowenoide tiene poco riesgo de evolución a carcinoma invasivo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista de oncogénesis tisular, no se puede extrapolar la biología del cáncer de cérvix al de vulva porque tienen un origen celular diferente. A pesar de tener el mismo factor etiopatogénico, existe asociación al cáncer escamoso vulvar invasivo sincrónico hasta en el 25% de los casos (importancia del mapeo vulvar). El riesgo de recurrencia es del 20% si bordes afectados (importancia del seguimiento) y del 6% si estos están libres (importancia de incluir bordes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La asociación a otros tumores sincrónicos o metacrónicos se describe en el 15-30%, mayoritariamente en el cérvix, la vagina, el recto o el colon. El tratamiento se basa en la exéresis quirúrgica con un margen de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La reciente incorporación de la vacuna frente al VPH abre la posibilidad de prevenir la aparición de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123672" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110951" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123673" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110952" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-02-17" "fechaAceptado" => "2009-07-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec110951" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bowen" 1 => "Neoplasia vulvar intraepitelial" 2 => "Virus del papiloma humano" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec110952" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bowen" 1 => "Vulvar intraepithelial neoplasia" 2 => "Human papillomavirus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad de Bowen vulvar o neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) es una lesión preinvasora en los genitales externos. La VIN de etiología viral está relacionada con la infección por virus del papiloma humano (VPH) (principalmente los serotipos 16 y 18), sobre todo a edades tempranas y en relación con cambios en la conducta sexual. Presentamos el caso clínico que corresponde a una paciente joven, portadora del VPH 16 y en control por neoplasia intraepitelial de cuello uterino tipo III (CIN III) tras una conización, que desarrolló una VIN extensa. Se realizó tratamiento quirúrgico (ninfectomía) sin recidiva a los 3 años y con buen resultado estético.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bowen's disease of the vulva, also called vulvar intraepithelial neoplasia (VIN), is considered a premalignant lesion of the external genitalia. VIN of viral etiology is most often associated with human papillomavirus (HPV) subtypes 16 and 18 and typically occurs in younger premenopausal women. The main risk factor for HPV acquisition is sexual activity. We report the case of a young patient, a carrier of HPV subtype 16, with cervical intraepithelial neoplasia grade 3, who developed severe VIN. Wide local excision of the labia minora was performed. The cosmetic results were satisfactory and the patient has had no relapses after 3 years of follow-up.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 124936 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión vulvar en el labio mayor derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 165130 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen histológica (HE X40). Carcinoma epidermoide in situ (neoplasia vulvar intraepitelial) con atipias queratinocíticas pagetoides en todo el grosor del epitelio.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 674 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 124812 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presencia de abundantes figuras de mitosis, a veces altas y atípicas.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VIN: neoplasia vulvar intraepitelial; VPH: virus del papiloma humano.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VIN escamoso de tipo viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VIN simple o diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 años (premenopáusicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multifocal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unifocal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociación a VPH oncogénicos (16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin asociación a VPH. Mutación p53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociación a displasia, carcinoma de cérvix, vagina, ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociación a distrofia vulvar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo para desarrollar carcinoma invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor riesgo para desarrollar carcinoma invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211022.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales características de la lesión de tipo escamoso y no escamoso</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D/D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAS-D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mucicarmín \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Azul-alcián \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAN-CK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P S-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HMB-45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Bowen</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma extensión superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Paget</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ (MAMA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" 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| 2024 Octubre | 284 | 36 | 320 |
| 2024 Septiembre | 283 | 47 | 330 |
| 2024 Agosto | 217 | 21 | 238 |
| 2024 Julio | 255 | 24 | 279 |
| 2024 Junio | 206 | 41 | 247 |
| 2024 Mayo | 269 | 87 | 356 |
| 2024 Abril | 223 | 37 | 260 |
| 2024 Marzo | 246 | 42 | 288 |
| 2024 Febrero | 291 | 34 | 325 |
| 2024 Enero | 349 | 45 | 394 |
| 2023 Diciembre | 279 | 48 | 327 |
| 2023 Noviembre | 314 | 59 | 373 |
| 2023 Octubre | 227 | 60 | 287 |
| 2023 Septiembre | 124 | 43 | 167 |
| 2023 Agosto | 156 | 22 | 178 |
| 2023 Julio | 167 | 60 | 227 |
| 2023 Junio | 155 | 69 | 224 |
| 2023 Mayo | 268 | 46 | 314 |
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| 2023 Marzo | 310 | 55 | 365 |
| 2023 Febrero | 261 | 50 | 311 |
| 2023 Enero | 211 | 38 | 249 |
| 2022 Diciembre | 197 | 27 | 224 |
| 2022 Noviembre | 263 | 29 | 292 |
| 2022 Octubre | 226 | 46 | 272 |
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| 2022 Mayo | 227 | 35 | 262 |
| 2022 Abril | 224 | 46 | 270 |
| 2022 Marzo | 236 | 39 | 275 |
| 2022 Febrero | 231 | 36 | 267 |
| 2022 Enero | 287 | 68 | 355 |
| 2021 Diciembre | 198 | 51 | 249 |
| 2021 Noviembre | 236 | 60 | 296 |
| 2021 Octubre | 235 | 48 | 283 |
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| 2021 Agosto | 219 | 41 | 260 |
| 2021 Julio | 181 | 39 | 220 |
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| 2021 Mayo | 220 | 34 | 254 |
| 2021 Abril | 430 | 49 | 479 |
| 2021 Marzo | 254 | 54 | 308 |
| 2021 Febrero | 155 | 40 | 195 |
| 2021 Enero | 194 | 51 | 245 |
| 2020 Diciembre | 155 | 41 | 196 |
| 2020 Noviembre | 175 | 48 | 223 |
| 2020 Octubre | 121 | 33 | 154 |
| 2020 Septiembre | 134 | 34 | 168 |
| 2020 Agosto | 219 | 50 | 269 |
| 2020 Julio | 165 | 42 | 207 |
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| 2020 Febrero | 206 | 56 | 262 |
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| 2019 Octubre | 67 | 38 | 105 |
| 2019 Septiembre | 0 | 66 | 66 |
| 2019 Agosto | 0 | 43 | 43 |
| 2019 Julio | 0 | 57 | 57 |
| 2019 Junio | 0 | 51 | 51 |
| 2019 Mayo | 0 | 97 | 97 |
| 2019 Abril | 0 | 80 | 80 |
| 2019 Marzo | 0 | 39 | 39 |
| 2019 Febrero | 0 | 49 | 49 |
| 2019 Enero | 0 | 37 | 37 |
| 2018 Diciembre | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Noviembre | 0 | 11 | 11 |
| 2018 Octubre | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 81 | 23 | 104 |
| 2017 Septiembre | 136 | 45 | 181 |
| 2017 Agosto | 115 | 76 | 191 |
| 2017 Julio | 137 | 39 | 176 |
| 2017 Junio | 118 | 40 | 158 |
| 2017 Mayo | 169 | 60 | 229 |
| 2017 Abril | 107 | 37 | 144 |
| 2017 Marzo | 159 | 80 | 239 |
| 2017 Febrero | 390 | 84 | 474 |
| 2017 Enero | 176 | 38 | 214 |
| 2016 Diciembre | 162 | 56 | 218 |
| 2016 Noviembre | 247 | 87 | 334 |
| 2016 Octubre | 212 | 76 | 288 |
| 2016 Septiembre | 195 | 81 | 276 |
| 2016 Agosto | 203 | 54 | 257 |
| 2016 Julio | 203 | 24 | 227 |
| 2016 Junio | 208 | 60 | 268 |
| 2016 Mayo | 191 | 37 | 228 |
| 2016 Abril | 181 | 41 | 222 |
| 2016 Marzo | 155 | 41 | 196 |
| 2016 Febrero | 138 | 21 | 159 |
| 2016 Enero | 132 | 33 | 165 |
| 2015 Diciembre | 145 | 21 | 166 |
| 2015 Noviembre | 167 | 32 | 199 |
| 2015 Octubre | 146 | 49 | 195 |
| 2015 Septiembre | 123 | 54 | 177 |
| 2015 Agosto | 142 | 35 | 177 |
| 2015 Julio | 217 | 40 | 257 |
| 2015 Junio | 147 | 34 | 181 |
| 2015 Mayo | 175 | 28 | 203 |
| 2015 Abril | 150 | 30 | 180 |
| 2015 Marzo | 252 | 18 | 270 |
| 2015 Febrero | 134 | 28 | 162 |
| 2015 Enero | 133 | 4 | 137 |
| 2014 Diciembre | 164 | 3 | 167 |
| 2014 Noviembre | 259 | 5 | 264 |
| 2014 Octubre | 292 | 3 | 295 |
| 2014 Septiembre | 317 | 3 | 320 |
| 2014 Agosto | 452 | 1 | 453 |
| 2014 Julio | 533 | 3 | 536 |
| 2014 Junio | 513 | 2 | 515 |
| 2014 Mayo | 546 | 2 | 548 |
| 2014 Abril | 560 | 8 | 568 |
| 2014 Marzo | 542 | 6 | 548 |
| 2014 Febrero | 476 | 2 | 478 |
| 2014 Enero | 536 | 5 | 541 |
| 2013 Diciembre | 475 | 4 | 479 |
| 2013 Noviembre | 719 | 8 | 727 |
| 2013 Octubre | 676 | 8 | 684 |
| 2013 Septiembre | 356 | 8 | 364 |
| 2013 Agosto | 323 | 9 | 332 |
| 2013 Julio | 115 | 1 | 116 |
| 2010 Mayo | 2328 | 0 | 2328 |
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