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Caso clínico
Tumor del estroma gastrointestinal en el tabique rectovaginal, un desafío diagnóstico
Gastrointestinal stromal tumor of the rectovaginal septum: a diagnostic challenge
Josefa Marcos Sanmartína,
Autor para correspondencia
josefina80@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. José Román Sáncheza, Natalia Esteve Fustera, Aránzazu Saco Lópeza, Óscar Cruz Piñero Sáncheza, M. Amparo Candela Hidalgoa, José Antonio López Fernándeza, Tania Muci Añazcob, Juan Carlos Martínez Escorizaa
a Unidad de Ginecología Oncológica, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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En el 70&#37; de los casos&#44; la localizaci&#243;n es g&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; 20-30&#37; en intestino delgado&#44; y menos del 10&#37; se localizan en es&#243;fago&#44; colon y recto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; estos tumores fueron considerados originarios del tejido muscular liso del tubo digestivo&#44; por lo que con frecuencia eran diagnosticados de leiomiomas o leiomiosarcomas&#46; Los estudios llevados a cabo con microscop&#237;a electr&#243;nica e inmunohistoqu&#237;mica&#44; revelaron que tan s&#243;lo una minor&#237;a de este tipo de tumores se originaba en las fibras del m&#250;sculo liso de las v&#237;sceras del tubo digestivo&#44; y que muchas de estas c&#233;lulas neopl&#225;sicas recordaban estructuras derivadas de tejidos neurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores GIST con localizaci&#243;n fuera del tracto gastrointestinal son muy excepcionales&#44; por lo que ante la aparici&#243;n de una masa en el tabique rectovaginal&#44; la primera posibilidad diagn&#243;stica suele corresponder con miomas y rectoceles&#44; y no con esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; presentamos el caso de una paciente con tumor GIST del tabique rectovaginal&#44; las pruebas diagn&#243;sticas realizadas y el tratamiento propuesto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 75 a&#241;os&#44; sin antecedentes personales de inter&#233;s&#44; que fue remitida a nuestro servicio desde la unidad de endoscopia digestiva por hallazgo en colonoscopia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">&#40;fig&#46; 1&#41;</a> de protrusi&#243;n a nivel rectal de una masa extr&#237;nseca de unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de posible origen ginecol&#243;gico&#46; La paciente hab&#237;a consultado a su m&#233;dico de cabecera semanas antes por sensaci&#243;n de peso en genitales y estre&#241;imiento de varios meses de evoluci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica se visualizaba un abombamiento de la cara posterior de vagina a expensas de una tumoraci&#243;n de unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; que se palpaba bien delimitada&#44; multilobulada&#44; de consistencia heterog&#233;nea&#44; que improntaba tanto en la vagina como en el recto&#44; localizada a 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del introito vaginal&#44; y que parec&#237;a depender del tabique rectovaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a transvaginal mostraba unos genitales internos atr&#243;ficos normales&#44; y a nivel del tabique rectovaginal&#44; la tumoraci&#243;n descrita&#44; de unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm di&#225;metro mayor&#44; bien delimitada&#44; de aspecto s&#243;lido&#44; con abundante vascularizaci&#243;n&#44; que parec&#237;a depender de la musculatura del recto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; abd&#243;mino-p&#233;lvica&#44; que sugiri&#243; la dependencia de la tumoraci&#243;n de la pared rectal&#46; Los marcadores tumorales &#40;CEA&#44; AFP y CA 19&#46;9&#41; fueron negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia transvaginal de la lesi&#243;n con resultado de tumor del tracto gastrointestinal &#40;c-Kit &#43;&#41; de riesgo intermedio de malignidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la colaboraci&#243;n del servicio de cirug&#237;a general se llev&#243; a cabo la resecci&#243;n de la masa con reconstrucci&#243;n perineal y de esf&#237;nter anal externo en el mismo tiempo quir&#250;rgico <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig2">&#40;figs&#46; 2 y 3&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la pieza quir&#250;rgica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig4">&#40;figs&#46; 4&#44; 5 y 6&#41;</a> inform&#243; de sustrato histol&#243;gico compatible con tumor del estroma gastrointestinal de alto riesgo de malignidad &#40;16 mitosis por 50 campos de gran aumento&#41;&#44; con patr&#243;n fascicular&#59; c&#233;lulas fusiformes con n&#250;cleos ovoides&#44; con ligera anaplasia y pleomorfismo&#44; y con citoplasma fibrilar d&#233;bilmente bas&#243;filo&#46; El tama&#241;o del tumor y los m&#225;rgenes no pudieron evaluarse por recibirse multifragmentado&#44; por lo que ante una posible cirug&#237;a incompleta&#44; se indic&#243; tratamiento adyuvante con mesilato de imatinib &#40;Glivec&#174;&#41;&#44; 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral&#46; Tras un a&#241;o con esta pauta la paciente se encuentra actualmente libre de enfermedad y se ha dado por finalizado el tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GIST&#44; considerados hasta hace pocos a&#241;os neoplasias derivadas del m&#250;sculo liso del tubo digestivo&#44; eran clasificados frecuentemente como leiomiomas o leiomiosarcomas&#44; con el consiguiente fracaso en su abordaje terap&#233;utico y empeoramiento de su pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; El hecho de que se presente como una masa en una ubicaci&#243;n tan infrecuente como el tabique rectovaginal&#44; conlleva a que la dificultad diagn&#243;stica sea a&#250;n mayor&#46; En nuestro caso&#44; la primera sospecha diagn&#243;stica apuntaba a que se tratara de un mioma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas m&#225;s com&#250;nmente asociados a tumores GIST del tabique recto-vaginal son sangrado rectal&#44; sensaci&#243;n de bulto en genitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a> estre&#241;imiento y disquecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En estadios&#44; iniciales la mayor&#237;a son asintom&#225;ticos &#40;10-30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; con contraste es el m&#233;todo de imagen de elecci&#243;n en pacientes con presentaci&#243;n como masa abdominal&#46; En los casos de GIST rectal conocido una RM aporta m&#225;s informaci&#243;n que la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En algunos casos&#44; constituyen un hallazgo casual en una colonoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y&#44; a veces&#44; es incluso necesaria la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones-TC para llegar al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la dificultad diagn&#243;stica por la escasa sospecha cl&#237;nica de este tipo de tumores&#44; hay que a&#241;adir el hecho de que la biopsia no abarca&#44; en muchas ocasiones&#44; todas las capas del tumor&#44; por lo que es dif&#237;cil precisar la naturaleza maligna de la lesi&#243;n&#44; y en la mayor&#237;a de los casos es necesario el estudio anatomopatol&#243;gico de la pieza completa tras la resecci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la lesi&#243;n se etiquet&#243; en un primer momento de riesgo intermedio de malignidad&#44; pero el estudio de la pieza completa evidenci&#243; un mayor n&#250;mero de mitosis por campo&#44; con lo que finalmente se concluy&#243; que se trataba de un tumor GIST de alto riesgo de malignidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatol&#243;gico de la lesi&#243;n suele mostrar un moderado componente celular&#44; compuesto por fasc&#237;culos de c&#233;lulas fusiformes con n&#250;cleos ovoides con ligera anaplasia y pleomorfismo&#44; y con citoplasma fibrilar d&#233;bilmente bas&#243;filo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se confirma por t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica&#44; por la expresi&#243;n de un receptor celular con actividad tiros&#237;n-cinasa &#40;CD-117&#44; producto del gen c-kit&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; El tama&#241;o tumoral y el &#237;ndice mit&#243;tico son los rasgos morfol&#243;gicos m&#225;s &#250;tiles y permiten clasificar las lesiones como de riesgo muy bajo&#44; bajo&#44; intermedio y alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de primera l&#237;nea de estos tumores es la resecci&#243;n quir&#250;rgica completa&#46; En los casos con localizaci&#243;n en el tabique rectovaginal&#44; como en el que exponemos&#44; existe m&#225;s unanimidad si cabe para recomendar la ex&#233;resis quir&#250;rgica de entrada&#44; siempre que el tumor sea resecable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Los grandes m&#225;rgenes de resecci&#243;n y la linfadenectom&#237;a no parecen ser necesarios&#44; ya que las met&#225;stasis a los ganglios linf&#225;ticos son raras&#46; Las recidivas son frecuentes&#44; tanto locales como metast&#225;sicas&#44; y las localizaciones principales son h&#237;gado&#44; pulm&#243;n y hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glivec&#174; &#40;mesilato de imatinib&#41;&#44; conocido por su empleo para el tratamiento de un tipo de leucemia mieloide cr&#243;nica&#44; es el primer f&#225;rmaco eficaz para tratar la enfermedad irresecable o metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;11</span></a>&#44; con la que se obtiene un 80&#37; de respuesta parcial o estabilizaci&#243;n del crecimiento del tumor&#59; las remisiones completas de la enfermedad son muy infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su acci&#243;n terap&#233;utica radica en la inhibici&#243;n selectiva de la actividad tiros&#237;n-cinasa de la c&#233;lula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La dosis recomendada para el inicio del tratamiento es de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#44; con posibilidad de administrarla a d&#237;as alternos si existe evidencia de efecto terap&#233;utico con menores dosis&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En nuestro caso se decidi&#243; interrumpir su administraci&#243;n tras comprobar mediante RM&#44; colonoscopia y examen ginecol&#243;gico que no hab&#237;a evidencia de enfermedad tras un a&#241;o de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los estudios publicados al respecto&#44; existe evidencia de una tasa de respuesta completa en un 41-65&#37; de los pacientes&#44; con un porcentaje adicional de 32-64&#37; de pacientes que logran frenar la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad g&#225;strica y hep&#225;tica&#44; as&#237; como la pancitopenia&#44; son los efectos adversos m&#225;s frecuentes de este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la paciente no refiri&#243; ning&#250;n efecto secundario durante su administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existe adem&#225;s un segundo f&#225;rmaco aprobado para el tratamiento de los tumores GIST resistentes al mesilato de imatinib&#58; es el malato de sunitinib &#40;Sutent&#174;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de supervivencia en general para los tumores GIST es de 24 meses &#40;con un rango que oscila entre 1 y 175 meses&#41;&#44; con una supervivencia del 35-50&#37; a los 5 a&#241;os en las series m&#225;s grandes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#44; si bien esta depende de factores pron&#243;sticos como el tama&#241;o del tumor &#40;peor pron&#243;stico si es &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; sexo &#40;peor en varones&#41;&#44; resecciones incompletas&#44; met&#225;stasis a distancia&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No existe&#44; sin embargo&#44; relaci&#243;n con la edad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe tambi&#233;n un alto &#237;ndice de recurrencia&#44; con cifras alrededor de un 10&#37; de pacientes libres de enfermedad despu&#233;s de un largo per&#237;odo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso pone de manifiesto la dificultad que conlleva el diagn&#243;stico de este tipo de tumores por su infrecuente aparici&#243;n en esta localizaci&#243;n&#44; as&#237; como la importancia de un correcto diagn&#243;stico histol&#243;gico para dise&#241;ar una estrategia terap&#233;utica adecuada con la consiguiente mejora del pron&#243;stico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
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2024 Octubre 71 2 73
2024 Septiembre 60 4 64
2024 Agosto 75 2 77
2024 Julio 59 6 65
2024 Junio 73 2 75
2024 Mayo 73 2 75
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2024 Febrero 92 12 104
2024 Enero 82 4 86
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2023 Octubre 150 12 162
2023 Septiembre 112 6 118
2023 Agosto 94 12 106
2023 Julio 113 7 120
2023 Junio 106 8 114
2023 Mayo 130 14 144
2023 Abril 130 3 133
2023 Marzo 99 4 103
2023 Febrero 80 2 82
2023 Enero 97 5 102
2022 Diciembre 69 5 74
2022 Noviembre 94 14 108
2022 Octubre 102 8 110
2022 Septiembre 83 22 105
2022 Agosto 67 8 75
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2022 Mayo 86 4 90
2022 Abril 66 13 79
2022 Marzo 48 23 71
2022 Febrero 52 15 67
2022 Enero 56 11 67
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2021 Septiembre 75 9 84
2021 Agosto 31 4 35
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