Manejo actual del embarazo ectópico en la paciente estéril y en la que se desea conservar su fertilidad futura. Actualización

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HCG: gonadotropina coriónica humana; MTX: metotrexato." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónHa pasado más de un siglo desde que el reconocido tocólogo británico Robert Lawson Tait impuso el concepto de que la extirpación del órgano enfermo era la única oportunidad que tenía la paciente para salvar la vida en casos de embarazo extrauterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Esta conducta que fue rápidamente aceptada, fue incomprensiblemente seguida por más de 100 años; hasta la fecha existen cirujanos generales y ginecoobstetras que todavía la practican.Esta cirugía ablativa es algo que no puede seguir haciéndose en pleno siglo xxi, especialmente en aquellas mujeres estériles que no han podido embarazarse y en el gran número de mujeres, jóvenes o no, que tienen el deseo de en el futuro llegar a ser madres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.Históricamente, según nos relata el recordado médico historiador español Don Ruperto Sánchez Arcas en su monografía «Los embarazos extrauterinos operados en los tiempos pasados por los tocoginecólogos norteamericanos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, antes de la publicación de Tait hubo varias descripciones de esos osados médicos americanos que practicaron la cirugía en casos de embarazos ectópicos (EE), casi siempre en forma de laparotomía evacuadora solamente y que en contadas veces fue extirpativa; reporta que la primera publicación de una laparotomía para tratar un EE perfectamente diagnosticado antes de la operación se realizó en 1759 por el cirujano John Bard, famoso porque fue el primero que practicó una autopsia en ese país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. La comprobación de estas iniciales prácticas está en el libro de John S. Parry, publicado en Philadelphia en el 1876<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>, en el que haciendo la recopilación de 35 reportes al respecto, reunió 520 casos de EE tratados en aquellos lugares y en esos tiempos, con una terrorífica mortalidad perioperatoria del 69%. No hay que olvidar que entonces el diagnóstico del EE se hacía hasta que se presentaba el cuadro de vientre agudo, con hemorragia intraabdominal; la anestesia estaba en pañales; no se hacían transfusiones de sangre; etc.En esa parte final del siglo xix, la operación se efectuaba rápidamente, utilizando solamente una pinza de tipo Kocher larga, que comprendía todo el pedículo tuboovárico y que al cerrarse hacía la hemostasia, y haciendo a continuación un corte arriba de ella se extraía en bloque el anejo dañado y enseguida se practicaba una ligadura por transfección.Poco a poco, la operación se hizo menos radical y más técnica, procurando practicar sólo la salpingectomía (cuando el ovario no estaba implicado), operación que para mediados del siglo xx se perfeccionó procurando hacer la extirpación completa de la trompa, incluida su porción intramural, haciendo asimismo la peritonización del muñón resultante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.Por otra parte, afortunadamente aun desde aquellos tiempos heroicos hubo defensores de la terapia conservadora. Ya en 1894 el cirujano alemán L. Prochwnick publicaba sus experiencias con las operaciones conservadoras en los embarazos tubáricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, seguida a los pocos años por otra similar del afamado cirujano también germano A. Martín, y de varios más de aquellos lares ya en pleno siglo xx, como P. Caffier y CJ. Gauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>; de donde uno de nuestros queridos profesores, Don Julio Cesar Gram., trajo esta idea a nuestro país, efectuando con éxito desde los años treinta la cirugía conservadora en los embarazos tubáricos por primera vez no sólo en México, sino en nuestro continente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> tres lustros antes de la conocida publicación de William B. Stromme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, que por su gran difusión y por utilizar el término de «salpingostomía» propició la aceptación de la cirugía conservadora en estos casos.A partir de entonces, por las enseñanzas de nuestro maestro el Dr. Gram. y la lectura de las mencionadas publicaciones, y estando de acuerdo con aquella famosa frase que Alan C. Barnes expresó en el hospital John Hopkins, en Baltimore, de que «hay que trabajar lo mas intensamente posible para conservar la trompa de una señora en su primer ectópico, tal y como si fuese su segundo ectópico, en la única trompa que le quedase»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,5</a>, empezamos a practicar y a enseñar este tipo de terapia no extirpativa, con muy buenos resultados, por lo que desde los años sesenta y setenta hemos sido entusiastas impulsores y propagandistas de esta conducta, no sólo en nuestro país, sino en toda Latinoamérica y en parte de la Europa latina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,5,9,10</a>.Gracias a numerosos trabajos (incluidos los nuestros) de la década de los setenta, la cirugía conservadora en el EE tomó ya carta de naturalización, sustentándose en que los adelantos de la tecnología, el radioinmunoensayo, la ultrasonografía, la endoscopia, etc., permitían hacer diagnósticos de forma más temprana antes de la aparición del episodio agudo. Con el advenimiento de la microcirugía, la laparoscopia y las terapias químicas, la terapéutica no mutilante se consolidó<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,11–17</a> hasta el grado que desde entonces ya considerábamos que este tipo de tratamiento conservador era obligatorio en la mujer estéril, en las pacientes jóvenes y en todas aquellas que deseaban fertilidad posterior.Sin embargo, a pesar de múltiples estudios (la mayoría no controlados) y de un gran número de publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>, todavía no está perfectamente claro cuál de los tratamientos médicos o quirúrgicos es el de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19–21</a>, y dentro de estos últimos, cuál es el mejor, el radical (salpingectomía) o el conservador (salpingostomía), e incluso, cuándo dicha cirugía debe ser por laparotomía y cuándo por laparoscopia. Claro está que hay que tener en cuenta si la mujer paciente es estéril o no, si desea conservar su fertilidad posterior, y la edad de la paciente.Todas estas consideraciones nos conminaron a revisar tanto la literatura científica a nuestro alcance como los resultados de nuestra experiencia personal, con el objetivo de establecer cuál debe ser la conducta actual en el manejo del EE, en particular en la mujer estéril, en las que desean conservar su fertilidad y las pacientes jóvenes.Hechos fundamentalesUna vez que hemos referido someramente los pasos históricos que se han sucedido, en el tratamiento de esta afección, y antes de pasar a la descripción de cada uno de los tipos de terapia con los que hoy en día contamos para tratar conservadoramente el EE, consideramos que es indispensable repasar varios aspectos que son de gran interés para el manejo de esta complicación.IncidenciaHay que destacar que, contrariamente a lo que se pudiera pensar, la frecuencia del EE ha aumentado notablemente, desde hace unas cuantas décadas. De aquellos datos que teníamos hace 25 o 30 años, de una incidencia de un EE por cada 200 a 300 embarazos, recientemente ya se reporta la presencia de un EE por cada 35 a 50 embarazos intrauterinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,5,22–31</a>. Pensamos que esto se debe, en parte, a que su detección se hace mejor que antes, pero sobre todo a que existe una serie de factores que contribuyen a que esta afección se presente más frecuentemente.Factores predisponentesEntre éstos tenemos, en primer lugar, el incremento de las infecciones pélvicas en general (enfermedad inflamatoria pélvica) y de las salpingitis, en particular, derivadas de la temprana actividad sexual de las adolescentes y sobre todo de la promiscuidad de dichas relaciones (varios compañeros), y que frecuentemente son mal diagnosticadas e tratadas de forma incompleta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27">27,29–33</a>. Igualmente, está el aumento de los abortos provocados, tan populares ahora que ya están legalizados, así como el uso indiscriminado de los dispositivos intrauterinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,30</a>. En el mismo sentido actuarían las cada vez más frecuentes cirugías tubáricas, especialmente las oclusivas e incluso las reconstructivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30">30,34</a>.Obviamente, el antecedente de EE es un importante factor predisponerte para una nueva aparición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,30,34–37</a>.También intervienen dos hechos relacionados con la fertilidad. En primer lugar, las mujeres han retrasado su deseo de reproducción, por lo que cada vez más están presentando embarazos en edades más avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>, y que la incidencia de esterilidad (imposibilidad para embarazarse) es asimismo cada vez mayor, y el tipo de pacientes en quienes también se ha demostrado que tienen más posibilidad de EE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. Desde el clásico trabajo de Grant et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>, en el que se encontró que la incidencia de EE en mujeres estériles era 7 veces mayor que en la población general, se ha comprobado esta relación, particularmente en las pacientes con factor tubárico y en las que han recibido medicamentos para la fertilidad (clomifeno, gonadotropina menopáusica humana, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>, factores que alteran, modifican y retrasan la migración del embrión hacia la cavidad uterina.En igual forma, son factores predisponentes la presencia de ciertas patologías, como la endometriosis y la salpingitis ístmica nodosa (SIN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Por último, y no menos importante, está la popularización de los programas de reproducción asistida (ART), que llevan consigo un mayor riesgo de presentar un EE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30">30,37–41</a>. No hay que olvidar que el primer embarazo logrado con la fertilización in vitro (FIV-ET) por Steptoe y Edwards fue un ectópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>.En relación con la influencia que tiene la FIV-ET para incrementar la posibilidad de un EE, hay dos aspectos interesantes: puede estar relacionado con la profundidad del catéter de transferencia dentro de la matriz (38) y, mucho más importante, que estos programas no sólo predisponen al EE en general, sino que influyen de forma determinante en la presencia de los embarazos ováricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37">37,39,40,41,43</a>.LocalizaciónEsta casi siempre sucede a lo largo de la trompa de Falopio, en parte proximal: en el istmo (ístmico), en la ampolla (ampular) o en la parte distal (fímbrico), que frecuentemente se transforma en el llamado aborto tubárico. De forma ocasional, se localizan en el cérvix uterino (cervicales), en alguno de los cuernos uterinos (corneales), en los ovarios (ováricos) y otros de forma muy infrecuente se desarrollan dentro de la cavidad peritoneal, los llamados abdominales. Afortunadamente, la inmensa mayoría, entre el 97 al 97,5%, son tubáricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a> y principalmente ampulares, lo que facilita su diagnóstico y su tratamiento. Hay que recordar que los extratubáricos, especialmente los ováricos, los corneales y los cervicales, se presentan más en casos que han sido tratados con reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40,41,43</a>.Patología tubárica contralateralEn general, la trompa en que se desarrolló un EE no es la única dañada, sino que casi siempre existe patología en la salpinge opuesta. De ahí la posibilidad de repetición de un EE, aunque se haya extirpado la trompa en la que estaba, si no se hace un tratamiento específico del problema.Posibilidad de un diagnóstico tempranoAfortunadamente, hoy día su detección se hace de forma temprana, lo que permite seleccionar cuál debe de ser el mejor tratamiento en cada caso. Más adelante nos ocuparemos de cómo se debe hacer este diagnóstico de EE.Resolución espontáneaNo hay que olvidar que, desde hace años, se ha comprobado que bastantes EE iniciales se resuelven por sí solos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,26,36</a>, por lo que se ha llegado a considerar la simple observación y control como un tipo de manejo de EE, el llamado expectante, con bastantes buenos resultados.Tratamiento conservadorPara resolver un EE, cada vez se emplea más la terapia conservadora, de tipo médico o quirúrgico, lo que, como decíamos, nos motivó a hacer esta actualización. Al respecto es importante destacar que el tratamiento médico ha ganado terreno y se emplea cada vez más frecuentemente, y que cuando es necesario un tratamiento quirúrgico éste prácticamente siempre se puede hacer con técnicas no radicales.Resultados actualesLos resultados actuales con estos tratamientos conservadores, tal y como veremos aquí, son muy satisfactorios, tanto en lo que respecta a la resolución del ectópico en sí como a la permeabilidad tubárica en el futuro, y sobre todo en la conservación de la fertilidad posterior.DiagnósticoUn diagnóstico temprano del EE es lo más importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. La posibilidad actual de hacer la detección al inicio de un EE tiene muchas ventajas para lograr el éxito en su tratamiento, así como para conservar la fertilidad posterior. Como podemos apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>, el paso fundamental para dicho diagnóstico es pensar en su existencia y al mismo tiempo hacer una anamnesis meticulosa buscando intencionalmente la existencia de los factores predisponentes que hemos referido en la sección anterior.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Este interrogatorio debe ser intencionado, puesto que la mayoría de los EE inicialmente son asintomáticos, al contrario de la florida sintomatología que presentan más tarde los casos agudos. Por ello, debemos investigar la presencia de algunos de los síntomas indirectos de embarazo, similares a los de una gestación normal que pueden estar presentes.A pesar de que en los inicios de desarrollo de un EE casi no se recaban datos en la exploración ginecológica, cuando en ésta se buscan intencionalmente nos proporciona algunos, como detectar un tamaño menor del útero en relación con el tiempo de amenorrea; dolor en fondo de saco de Douglas y a la movilización del cérvix; un emplastamiento del anejo involucrado, etc., que aunque son signos indirectos y algo más tardíos, ayudan en el diagnóstico de esta patología.Además de basarse en la clínica, el diagnóstico inicial del EE se apoya en una serie de estudios, que referimos a continuación. Primero, la ultrasonografía, que practicada con un transductor vaginal de alta resolución es útil, ya que permite observar la ausencia de un saco gestacional intrauterino, aunque en las etapas precoces de EE éste puede no visualizarse; más adelante puede hacerse la detección de una masa anexial no homogénea ni uniforme, con o sin el signo del Bagel; o simplemente la presencia de un seudosaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,45</a>. Se debe investigar la existencia de un cuerpo lúteo en el ovario del mismo lado, que con frecuencia está presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>, e igualmente la presencia de líquido (¿sangrado?) en el fondo del saco. Ya en etapas más avanzadas, la observación de un saco gestacional anexial, sobre todo si se ve un saco de Yolk o un embrión dentro de él, y si está vivo mucho más, confirma el diagnóstico; aunque para entonces ya no estamos haciendo una detección temprana.Debemos señalar que la presencia de un saco estacional intrauterino no descarta del todo un EE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. Siempre hay que revisar los anejos en todo embarazo intrauterino. En muchos casos de los llamados embarazos heterotópicos coinciden un saco intrauterino y un EE. Esto es más común en los programas de reproducción asistida. Nosotros ya tenemos dos casos de esta situación.Los análisis de hormonas también nos auxilian mucho. Desde que Romero y Colbs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>, hace más de 25 años, demostraron la utilidad de las determinaciones seriadas de las gonadotropinas criónicas humanas (HCG) para el diagnóstico de los EE. Estas pruebas se hacen rutinariamente. La posibilidad actual de tener determinaciones hormonales rápidas y muy sensibles es de gran ayuda. Las cifras bajas de la subunidad beta de las HCG (< 3.500 mU/ml), y especialmente que no aumente rápidamente (> 66% en 48h), son datos importantes para el diagnóstico temprano de EE. Asimismo, la P4 sérica, que debe tener cifras < 25 ng/ml e ir descendiendo paulatinamente después<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,30,47</a>.En casos en que es difícil diferenciar la presencia de un EE de la de un embarazo que se va abortar o no va poder seguir, se recomienda hacer el estudio histopatológico del material intrauterino, obtenido por el legrado, en donde la ausencia de vellosidades coriales confirma la posibilidad del EE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,48,49</a>. Al mismo tiempo que se busca la presencia de vellosidades en estos legrados, cuando éstas no se encuentran es conveniente buscar el llamado fenómeno de Arias-Stella, consistente en una decidua gestacional hipersecretora y atípica, que cuando está presente se considera un hallazgo patognomónico de un EE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Con los avances actuales, casi nunca es necesario realizar este estudio.En lo personal, no estamos de acuerdo con aquellos especialistas, particularmente norteamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>, que recomiendan hacer una cateterización de las trompas bajo fluoroscopia para hacer el diagnóstico de un EE, aunque ellos aprovechan dicho estudio para hacer un tratamiento con la aplicación en ese sitio de una sustancia antitrofoblástica.Intencionalmente, no mencionamos la laparoscopia como procedimiento diagnóstico solo, como hace años se hacía, ya que en la actualidad no es indispensable para hacer un diagnóstico de presunción. Además de que en los embarazos tempranos (cuando es aconsejable hacer el diagnóstico), el EE puede pasar inadvertido. Sólo en los casos en que por las características que analizaremos posteriormente se indica el tratamiento quirúrgico (conservador) por esa vía, lo primero que hacemos durante el procedimiento es corroborar el diagnóstico de dicho embarazo extrauterino.TratamientoEl tratamiento del EE puede ser radical o extirpativo y conservador. El primero consiste en la extracción de toda la trompa en donde se instaló el embarazo, es decir, haciendo una salpingectomía, obviamente sin la ooforectomía correspondiente.Por otro lado, tenemos la terapia conservadora. Dentro de ésta, como se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>, hoy día contamos con las de orden estrictamente médico y expectante, y la administración de preparados antifólicos; las opciones quirúrgicas no extirpativas, tanto a cielo abierto (laparotomía) como las efectuadas por medio de la laparoscopia, y la combinación de ambas terapéuticas.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Tratamiento médicoEstamos convencidos de que, en la actualidad, siempre que sea posible deberá intentarse una terapéutica de tipo médico para manejar un EE, puesto que sus resultados son mejores que con la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>, siempre y cuando se llenen los requisitos y no exista ninguna contraindicación. Fundamentamos lo descrito anteriormente en las ventajas que exponemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>, que en resumen consisten en que es un procedimiento más simple que el quirúrgico, mucho más barato, con menor riesgo y complicaciones, que no necesita la hospitalización de la paciente ni mucho menos llevarla a un quirófano, previene casi siempre el cuadro agudo y se preserva la salpinge dañada y se conserva la fertilidad posterior de paciente.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Para llevarla a cabo, es indispensable que se cumplan ciertos requisitos para obtener buenos resultados, los principales son: que su detección haya sido temprana antes de que esté ya contraindicado en empleo (véase más adelante); que la paciente esté motivada para llevar este tipo de terapia y no la consabida quirúrgica, es decir, se necesita su cooperación y que pueda seguir un control completo hasta la negativización de las gonadotropinas coriónicas, y cuando sea necesario tener acceso a cirugía.Al respecto, debemos destacar que en nuestra experiencia y en la de varios otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21,23,27</a>, en la práctica diaria se ha visto que la aceptación para el tratamiento médico es casi total entre las pacientes a las que se les propone y se notifica para ello.Este tipo de manejo no operatorio del EE puede ser de dos tipos: expectante, sin la administración de un fármaco o por medio de medicamentos para destruir el trofoblasto ectópico.Tratamiento expectanteEstá basado en el hecho comprobado de que un buen número de EE se reabsorben por sí solos, incluidos los que pasan en forma inadvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,51–54</a>.Desde hace ya más de 20 años han aparecido reportes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35">35,54,55</a> que afirman que, cuando hay fundada sospecha, se pueden manejar ciertos tipos de EE tan sólo con una cuidadosa observación. Aunque inicialmente se manejaban hospitalizando a las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54">54,55</a> y con observación y estudios y análisis cotidianos, actualmente se controlan solamente en la consulta y con visitas cada 3 o 4 días. Nosotros consideramos que esto se puede llevar a cabo en casos con sospecha temprana de embarazo tubárico (antes de 15 a 20 días de retraso después de la fecha probable de regla), que por lo general son asintomáticos y en los que podemos tener un continuo control. En ellos todavía no se aprecia ningún saco estacional intrauterino ni ectópico; las cifras de HGC son muy bajas (< 1.500 mU/ml), y sobre todo no aumentan en los siguientes 2 a 3 días, y en los que igualmente el valor plasmático de progesterona es bajo (< 25 ng/ml).Este tipo de manejo lo realizamos en más o menos 1 de cada 10 casos de EE y en especial en pacientes bien controladas, provenientes de algún ART. De acuerdo a algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36,52,54,56</a>, en el 86 al 89% de los casos así tratados se obtiene la reabsorción espontánea del ectópico.Tratamiento con metotrexatoLa administración de este fármaco antitrofoblástico (metotrexato [MTX] sódico) para el tratamiento del EE fue comunicada desde el inicio de los años ochenta por autores japoneses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>, y su difusión y aceptación fue incrementándose cada vez más, por los buenos resultados que se obtienen y la facilidad de su administración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,19,23,33,53,57–64</a>.Este fármaco se puede administrar por vía intramuscular (IM) o mediante su aplicación local <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>. En el primer caso puede utilizarse como dosis única, 50mg/m2 de superficie corporal, o mediante un esquema de varias dosis alternando con un inmunomodulador antineoplásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>Si bien en los primeros reportes la aplicación IM fue con el esquema de varias dosis (promedio de 4 a 5), acompañadas de su correspondiente factor de rescate (citoverum o leucovorin), la administración en una un sola dosis se fue imponiendo hasta llegar a ser la de elección en la actualidad.Por otra parte, el MTX se puede utilizar aplicándolo localmente, casi siempre en el momento de una confirmación diagnóstica por laparoscopia, en la que se encuentra un EE de preferencia tubárico. Este se punciona y se aspira, inyectando en el sitio donde estaba de 25 a 50mg de MTX. Nosotros no tenemos ninguna experiencia al respecto.Más recientemente, autores coreanos han preconizado hacer esta maniobra de forma transvaginal por medio de ultrasonido, guiando una aguja gruesa (n.°.17) hasta el EE ya previamente localizado, puncionarlo, aspirarlo y después, a través de la misma aguja, introducir unos 50mg de MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33">33,66</a>. Una última manera de aplicación local, que consideramos no debe tener gran aceptación, es la administración de esta sustancia a través de un catéter haciendo una salpingografía en el momento de detectar por rayos X el embarazo tubárico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>.En nuestra opinión personal, todos estos métodos de aplicación local del MTX como primera intención de tratamiento de un EE no tienen un lugar preponderante en el manejo de esta patología, ya que comparado con la aplicación IM del MTX tienen varias desventajas, como ser mucho mas difíciles de llevar a cabo; que haya la necesidad de una anestesia, un quirófano o un sala quirúrgica especial; que son mucho mas costosos; tienen mayor riesgo, y sobre todo no obtienen mejores resultados que la administración IM de este medicamentoLa aplicación IM de MTX es la más fácil de hacer, la más segura y la más económica, sin complicaciones y muy efectiva <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">(tabla 3)</a>, además de que no afecta a la reserva ovárica, la calidad de los oocitos, la respuesta posterior a la estimulación ni al desarrollo endometrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67">67,68</a>.Habiendo ya empleado por bastante años el tratamiento con MTX IM en el EE, hemos comprobado que la de elección es la dosis única, ya que obtiene los mismos resultados que con varias dosis, tanto en la resolución del ectópico como en el logro de permeabilidad tubárica posterior, y sobre todo en las tasas de fertilidad futura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,14,26,65,69,70</a>; nos resulta un tratamiento más sencillo y más económico, además de que evita el empleo del leucoverin y tiene menos efectos colaterales.Podríamos agregar que es una presentación farmacéutica fácil de conseguir, ya que existen diversos preparados en el mercado, por ejemplo, en México contamos con seis laboratorios que expenden este producto, por lo general en ampollas con 50mg, dosis que, como veremos, es la de elección en nuestro tipo de pacientes.Nosotros tratamos a nuestras pacientes con EE con MTX IM en dosis única, siempre y cuando cumplan las siguientes condiciones: a) que exista un deseo expreso de fertilidad posterior; b) se pueda controlar a la paciente hasta hacerse negativa la HCG; c) se compruebe la ausencia de un saco gestacional intrauterino; d) esté hemodinámicamente estable; e) las cifras de HCG en el momento de iniciar el tratamiento sea baja, lo ideal < 5.000 mU/ml; f) la P4 plasmática esté por debajo de los 25 ng/ml; g) el diámetro mayor de la masa tubárica en el ultrasonido sea < 3,5cm, y h) que en caso de observarse un embrión dentro del saco estacional ectópico, éste todavía no presente latido cardíaco.De acuerdo con estas normas, el protocolo del empleo del MTX que seguimos en nuestro centro es el siguiente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">(fig. 1)</a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Día 0: se hace el diagnóstico. Se hace un ultrasonido para corroborar la ausencia de saco estacional intrauterino. Se cuantifican la HCG y la P4 en plasma y se practican una biometría hemática y pruebas de función hepática y renal (optativas).</li><li class="elsevierStyleListItem">–Día 1: se aplican 50mg de MTX por vía IM.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Día 4: se realiza un ultrasonido y se miden nuevamente las gonadotropinas. Si sus valores descienden un 15% o más, se cita a la paciente en 3 días.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Día 7: se hace exactamente lo mismo que el día 4. Si hubo un descenso señalado en las cifras de la HCG, se repite el control cada semana hasta la negativización de esta hormona. Esto acontece entre los 10 y 20 días, con un promedio de 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Si en los días 4 o 7 en las HCG no hubo el descanso señalado, se hace una segunda aplicación IM de 50mg de MTX y se cita a los 3 días. Si se obtiene el descenso esperado, se continúa en la misma forma señalada en el párrafo anterior. Si no hubo descenso o incluso hubo un ascenso en sus cifras, se establece la posibilidad de un tratamiento quirúrgico.Cuando se emplea el esquema de dosis múltiple, se hace administrando 1mg/kg de MTX, los días 1, 3, 5 y 7 (excepcionalmente se aplica una quinta dosis al día 9) y controles al igual que con la dosis única, los días 4 y 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>.Siempre hay que tener presente, y comunicárselo a la paciente, que en alrededor del 10% de los casos (6-14%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56">56,59,69–71</a>), este protocolo con MTX puede no resolver totalmente el problema y que podría ser necesaria una cirugía conservadora, preferentemente por medio de la laparoscopia o una operación abierta con técnicas de microcirugía. Esto es más factible que suceda cuando: a) las cifras iniciales de HCG son altas (> 5.000 mU/ml); b) las cantidades de esta hormona se elevan bruscamente (> 66%) en 2 o 3 días; c) continúan sin descender o incluso se incrementan; se visualiza un saco extrauterino > 3,5cm; e) se aprecia un saco de Yolk dentro de ese saco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>, y f) obviamente cuando ya existe un embrión vivo. En cualquiera de estas circunstancias, la probabilidad de cirugía se incrementa.Nuestros resultados con el empleo de MTX en casos de EE son bastante satisfactorios, tal y como se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia>Hasta el momento, llevamos tratadas de esta manera a 29 pacientes, 14 de nuestro servicio y 15 de otros médicos del hospital, pero asesorados por nosotros. En tan sólo 2 (14,2%) de nuestros casos tuvimos necesidad de una segunda dosis; esto aconteció en 4 de los casos del hospital, haciendo un total de 6 casos, que representan el 20,72%.Afortunadamente, hemos resuelto el ectópico solamente con MTX IM en casi la totalidad de las pacientes; 13 (92,8%) de las nuestras y 12 (80%) de los otros doctores, con sólo 4 pacientes que necesitaron cirugía, cifras similares a las reportadas en la literatura científica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,30,56,59,61,69</a>. La diferencia entre los dos grupos deriva, sin lugar a duda, de los criterios de inclusión.En el control posterior de nuestros casos, corroboramos una permeabilidad en todas nuestras pacientes (100%); 11 de las cuales ya tuvieron un nuevo embarazo, siendo ectópico de repetición sólo 1 (8,1%) de ellos. El seguimiento del otro grupo no fue posible completarlo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">(tabla 5)</a>.Este tratamiento con MTX IM también ha demostrado su utilidad en casos de embarazo ectópico extratubárico, como en los cervicales, ováricos, corneales, en epiplón, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72">72,73</a>, situaciones en las cuales casi de rutina se manejaban con cirugía y ésta muchas veces era de tipo radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71">71–73</a>. Sin embargo, día a día, se va utilizando más el tratamiento con MTX IM con resultados efectivos, que ocasionalmente se complementa con la inyección de MTX dentro del saco, (cuando ya hay actividad cardíaca fetal), por ejemplo, en los ectópicos cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66">66,72–74</a>.Es fácil de comprender que en los casos de EE heterotópico con embarazo intrauterino concomitante, que ya no son tan infrecuentes en las gestaciones provenientes de técnicas de reproducción asistida (entre el 1 y el 3%) (nosotros ya tuvimos 2 pacientes), el manejo con MTX está contraindicado. Resolvimos nuestros 2 casos con una rápida cirugía conservadora abdominal, con técnica de microcirugía, y los embarazos intrauterinos han continuado.Tratamiento quirúrgicoComo ya habíamos señalado, éste puede hacerse extirpando la salpinge en la que se encuentre el embarazo (salpingectomía) o haciendo sólo la extracción del ectópico por medio de una salpingostomía. Consideramos que esta conducta radical, muy difundida hace años, en particular por los especialistas sajones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16,35</a>, no tiene cabida en la actualidad, exceptuando los casos de mujeres con familia y que ya no deseen fertilidad futura; aconsejamos que este procedimiento debe de completarse con la oclusión quirúrgica (salpingoclasia) de la trompa contralateral para evitar la repetición del EE, puesto que no se está corrigiendo la causa de la gestación ectópica. De forma preferente, estas operaciones deben efectuarse a través de una laparoscopia.Son múltiples los estudios que desde hace mas de 20 años han demostrado que la fertilidad posterior es bastante mayor en las pacientes que fueron operadas de forma conservadora, un 60% en promedio, frente a las intervenidas mediante una salpingectomía, que alcanza más o menos la mitad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,20,21,32,36,38,51,52</a>; existe la misma posibilidad de repetición del ectópico en un 11 y un 12%, respectivamente. En los datos que se recababan por entonces, las cifras de nuevos embarazos postectópico eran del 43% (rango 30-54) y el EE repetido de 12% (rango 4-38) con la salpingectomía, contra un 60% de nuevos embarazos (rango 40-95%) y un 11% de repetición del EE (rango 0-36), cuando se había hecho salpingostomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,16,19,24,54</a>. Como podemos ver, estos datos son bastante mejores en los casos operados con tan solo la salpingostomía. Por ello, la salpingostomía lineal era el tratamiento estándar para el embarazo tubárico en las mujeres que deseaban preservar su fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.Nuestra experiencia personal también fue muy demostrativa, con 69% de nuevos embarazos en las operadas conservadoramente frente a sólo un 54% en que se efectuó salpingectomía, con una cifra de repetición de ectópico del 11,3% frente al 9% en las que se practicó cirugía conservadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.Actualmente, siempre preferimos las operaciones que preserven la integridad de la salpinge, puesto que tiene las siguientes ventajas: a) siempre son técnicamente posibles, exceptuando algunos casos de destrucción tubárica irreparable y pacientes en condiciones hemodinámicas inestables; b) no ameritan una mayor hospitalización; c) obtienen excelentes resultados en relación con el EE presente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,21,54</a>, y sobre todo logran una mayor fertilidad posterior, que cuando se efectúa una salpingectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,13,16,19,23,26,36,51,75,76</a>.Cirugía por laparotomíaConsideramos que hoy día todavía ésta es la operación que está más difundida y la más comúnmente utilizada (al menos en nuestro medio) y con la que se tiene más experiencia.Debe ser de elección en casos de urgencia, en pacientes con cuadro de vientre agudo y sangrado intenso. También está indicada en pacientes que asisten a servicios de salud lejos de sus lugares de origen (que obviamente no se pueden controlarse), en los hospitales de salud pública con sobrecarga de trabajo y cuando, estando indicado por razones médicas un tratamiento quirúrgico, no se tiene experiencia o no se dispone del equipamiento (aparatos y equipo) para efectuar una cirugía laparoscópica. En particular, seguimos utilizando esta cirugía abierta aún en las pacientes con EE roto, que estén estables porque podemos lograr la reparación y la conservación de la salpinge dañada de forma más fácil en los EE grandes, de 5cm o más de diámetro y, obviamente, en los embarazos heterotópicos.De acuerdo con lo desarrollado que esté el EE, su localización y las condiciones de integridad de la pared tubárica, por esta vía se podrán efectuar alguno de los siguientes procedimientos quirúrgicos, de los cuales, por problemas de espacio, sólo describiremos las bases de cada uno.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Expresión tubárica: es la técnica de elección en casos de aborto fímbrico completo o incompleto, situado en la parte más distal de la ampolla o en la misma fimbria, la cual estando abierta permite que a través de ella se expulse el contenido tubárico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,10</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Salpingostomía lineal antimesentérica: en esta técnica se realiza un corte longitudinal antimesentérico en la parte más prominente del ectópico, hasta llegar al mismo embarazo, que casi siempre empieza a hacer protrusión a través de la herida, ayudándose para completar la expulsión con la base de un mango de bisturí o de una pinza de Dumont. Ya extraído el huevo, se hace la limpieza del lecho tubárico, completando la hemostasia de los bordes y del lecho, y se procede cerrar, con pequeños puntos separados. Algunas veces, se puede dejar sin cerrar la incisión, tal como se hace por vía laparoscópica.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Salpingectomía parcial: consiste en la resección del segmento tubárico que contiene el ectópico íntegro o roto, y la sutura de los cabos restantes, para una subsiguiente unión de los segmentos tubáricos restantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,5,9,10</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Regularización de los bordes de la herida y sutura: la empleamos en casos de embarazos tubáricos recién rotos o previamente estallados, obviamente sin gran destrucción de la salpinge, en pacientes hemodinámicamente estables, con deseos de fertilidad posterior y muchas veces con la única trompa útil. Hemos manejado así 8 casos, con restitución de la permeabilidad tubárica.</li></ul>En todas estas técnicas quirúrgicas efectuamos esta operaciones siguiendo las normas de la microcirugía: amplificación; manejo muy delicado de los tejidos, de preferencia con los dedos; hemostasia completa; irrigación constante del área operatoria; utilización de instrumentos delicados; material de sutura sintético muy fino y agujas pequeñas traumáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,10,76</a>.Igualmente recordaremos que en este tipo de cirugía abierta es obligatorio hacer la revisión de las condiciones de la salpinge contralateral y del estado del resto de los órganos pélvicos. Siempre hay que dejar la pelvis lo más limpia posible, sin coágulos ni detritus, y aconsejamos no practicar otra cirugía al mismo tiempo, como apendicectomías, extirpación de quistes de ovario, uterofijaciones, etc., si exceptuamos la liberación de adherencias. Antes de cerrar hay que dejar en la cavidad abdominal Dextran de bajo peso molecular o Adept para hacer un fenómeno de hidroflotación que disminuya la posibilidad de adherencias. La administración de antibióticos y antiinflamatorios es obligada desde el mismo acto operatorio y en el postoperatorio inmediato.Acostumbramos hacer una nueva cuantificación de HCG y P4 a los 2 días después de la intervención y si descendieron sus cifras como debe de ser, repetirlo cada semana de forma postoperatoria hasta su negatividad. Una vez recuperada la enferma, recomedamos hacerle un tratamiento antiinflamatorio completo y una histerosalpingografía de control a los 3 o 4 meses.Con estas técnicas, y siguiendo las normas que hemos señalado, nuestros resultados han sido muy satisfactorios en relación con los parámetros que se deben observar en esta clase de tratamientos, en las pacientes que desean conservar su fertilidad, como son la resolución total del problema del EE actual, la necesidad de una nueva intervención, la permeabilidad tubárica posterior, el logro de embarazo después y la repetición del ectópico en estas nuevas gestaciones.Ya en 1989<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> reportamos los resultados de nuestros primeros 31 casos, manejados entre 1975 y 1988, con un excelente 70% de fertilidad posterior y un 9,1% de repeticiones del ectópico. Si a esta serie le agregamos 7 casos más que hemos manejado con técnicas de microcirugía abdominal en los últimos años (el número es menor porque empleamos cada vez más el tratamiento médico y cuando es necesaria la cirugía, la vía translaparoscópica), sumamos las cifras que exponemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6">tabla 6</a>, que son algo mejores que aquellas reportadas hace 20 años: por ejemplo, una sola (2,6%) paciente necesitó reoperación; un 75% de las que intentaron embarazarse lo consiguieron (la mayoría sin otra trompa útil) y solo tuvimos una incidencia del 11,1% de repetición del EE. Debemos aclarar que en los últimos 6 casos de embarazos después de este tipo de cirugía, éstos fueron intrauterinos en su totalidad.<elsevierMultimedia ident="tbl6"></elsevierMultimedia>Cirugía laparoscópicaPor todos son conocidos los beneficios de las operaciones tubáricas por laparoscopia y en particular de aquellas encaminadas a resolver un EE, porque son menos agresivas; es un procedimiento de corta estancia hospitalaria, con menor dolor postoperatorio, no deja una cicatriz notoria, probablemente tiene un coste menor, etc. Por ello, desde hace un cuarto de siglo se ha preconizado el tratamiento quirúrgico conservador por esta vía para los casos de embarazos tubáricos no rotos ni complicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,13,20,25,32,77,78</a>.Al igual que en la cirugía abierta, cuando se utiliza la vía laparoscopia hay diversos pasos técnicos, de acuerdo con la localización, el tiempo de evolución, el tamaño, el estado de la salpinge, etc.En los casos de aborto tubárico o cuando la localización del EE es distal, con la fimbria abierta, se utiliza la técnica de aspiración del contenido, seguida de succión e irrigación de la parte distal de la salpinge para eliminar todo el tejido trofoblástico existente. A veces, es necesario hacer una tracción del contenido mediante un fórceps.En el resto de las localizaciones tubáricas ampulares o ístmicas, es necesario hacer una salpingostomía, con una incisión antimesentérica. Algunos cirujanos recomiendan la aplicación de vasopresina en el mesosálpinx antes de hacer la incisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib76">76,78</a>. La extracción del ectópico se hace por medio de tracción con una pinza de presión o con una pinza cuchara, intercalando la irrigación forzada y la aspiración, hasta la extracción de todo el tejido ectópico. Todo sangrado ya sea del lecho quirúrgico como de los bordes de la herida, debe ser electrocoagulado con mucho cuidado para dañar lo menos posible los tejidos, evitando siempre una electrocoagulación excesiva.De acuerdo con algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,13,78</a>, pensamos que no debe hacerse el cierre de la trompa, puesto que los resultados son similares con o sin cierre, las técnicas de endosutura no son fáciles, se alarga la operación, se necesita más anestesia y puede aumentarse la morbilidad. Otros preconizan la colocación sólo de un punto central que tome todos los planos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a>.Al igual que en la cirugía abierta, preconizamos las medidas trans y postoperatorias que describimos para aquélla, como revisar la trompa contralateral (si existe) y dejar totalmente limpia la pelvis, evitando hacer cirugías complementarias; dejando soluciones para la hidroflotación, etc. Igual que después de una cirugía abdominal, a los dos días de la operación hay que determinar la cantidad de las gonadotropinas coriónicas. Si hubo un descenso sustentable (como debe de ser), se continúa el control cada semana. Si no descendieron o lo hacen escasamente, hay que pensar que todavía hay actividad trofoblástica residual.Los resultados que se obtienen mediante las operaciones laparoscópicas en EE tempranos sin complicaciones son bastante buenos y casi se equiparan a los de la cirugía abierta, aunque todavía tienen la desventaja de que las cifras de reoperación son algo más altas, aunque no tanto como las que se reportaban hace años (16%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,17,54</a> ni que la actividad trofoblástica persista por más tiempo y en más casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,79</a>.Debemos agregar que todavía en el presente, por lo menos en nuestro medio, en muchas partes no se cuentan con los aparatos y el instrumental adecuado para hacer este tipo de operaciones, lo que aunado a que para hacerlas es indispensable tener habilidad y destreza, además de una buena experiencia, hacen que este tipo de cirugía no se practique de forma más amplia.Lo que sí es una realidad es que la cirugía conservadora translaparoscópica del EE da mejores resultados en relación con la fertilidad posterior que la radical o salpingectomía, un 9% más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>, y que en aquélla la cantidad de embarazos intrauterinos posteriores es bastante mayor, un 10% (menos abortos y menos repeticiones de ectópico).Tratamiento combinadoYa referíamos al hablar de la utilización local del MTX que, en casos de sospecha de EE al hacer una laparoscopia diagnóstica y confirmarse esta patología, algunos especialistas procedían a puncionar el ectópico, aspirar su contenido y lavar el lecho, para enseguida practicar la aplicación de MTX en ese sitio. Consideramos que en la actualizad esta conducta ya no tiene cabida.Por otro lado, otros autores recomiendan aplicar 50mg de MTX por vía IM al tiempo que hacen la salpingostomía, en una forma profiláctica, sobre todo en casos en los que no se tiene la seguridad de haber extraído la totalidad de trofoblasto ectópico, aduciendo que así tiene menor persistencia trofoblástica, menos casos de rotura tubárica posterior y, como consecuencia, menos nuevas cirugías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71">71,80,81</a>. Creemos que este proceder, con el cual no tenemos ninguna experiencia y que en principio parecería ser adecuado, no es muy aconsejable puesto que estimamos que en toda cirugía hay la necesidad de extraer la totalidad del tejido trofoblástico, además de que tiene el inconveniente de que muchas mujeres pueden ser tratadas innecesariamente. Quizá esto podría recomendarse en casos de EE grandes, con embrión vivo y manejados con salpingostomía por laparoscopia.Ya hacíamos mención en la sección de diagnóstico a la administración local de MTX a través de una fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a> en lo que podría considerarse como un tipo de tratamiento combinado.De igual forma, como terapia combinada tenemos la aplicación conjunta de este mismo fármaco, por vía IM y dentro del saco (por medio de ultrasonido), en casos de embarazos cervicales o corneales, en los que se completa el tratamiento por vía IM con la inyección de MTX dentro del saco gestacional (cuando ya hay actividad cardíaca fetal, situaciones casi de rutina que se manejaban con cirugía y muchas veces ésta era de tipo radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71">71,74</a>) e incluso en los EE extrauterinos para complementar la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a>. Sin embargo, día con día se va utilizando más la terapia médica con MTX por vía IM de primera intención, con resultados efectivos.PronósticoLos resultados que se esperan tener con los tratamientos conservadores en manejo del EE deben analizarse en relación con dos aspectos fundamentales. La resolución del ectópico actual y el futuro reproductor de la paciente así tratada.En relación con el primero, en nuestra experiencia hay varios datos y hechos que nos permiten de antemano esperar o no un buen resultado con la terapia no radical del EE, ya sea de tipo médico o quirúrgica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl7">(tabla 7)</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl7"></elsevierMultimedia>Consideramos que cuando no hay antecedente de un EE previo y si lo hubo la paciente respondió bien al tratamiento médico; cuando se hace un diagnóstico temprano, con cifras iniciales bajas de HCG aún antes de la detección de una masa anexial, o cuando en ésta no se aprecia un saco estacional y aun si éste se encuentra obviamente sin embrión, y en condiciones clínicas estables, la posibilidad de un tratamiento médico será la de elección. Por ello, el pronóstico es mucho mejor que cuando las gonadotropinas y la P4 están elevadas y se detecta un saco gestacional extrauterino con saco de Yolk o con embrión, y sobre todo si éste está vivo, y en especial cuando existen condiciones de emergencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,37,46,56,61,83</a>. En alrededor de un 10% de estos últimos casos, existe la necesidad de completarlos quirúrgicamente para la eliminación total del tejido trofoblástico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,20,59,62</a>.A su vez, la cirugía conservadora debe complementarse con un tratamiento con MTX o con una nueva intervención en aproximadamente el 3% de las pacientes. Esto es más factible en los EE grandes, con saco gestacional y embrión vivo, y en los casos de rotura de la salpinge<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,80,81</a>.Por otro lado, se ha visto que en el pronóstico de la fertilidad posterior y en la repetición del ectópico no influyen tanto los datos de éste, como localización, tamaño, si estaba ya roto o no, etc., sino que los datos de la historia médica previa son los importantes, como edad, antecedentes de EE, infección pélvica, cirugía tubárica previa, etc., y sobre todo la existencia de esterilidad en la paciente, es decir, lo que hemos llamado factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16,33,34</a>.En relación con la posibilidad de embarazos futuros y en ellos la repetición de un EE, los resultados expuestos en la literatura científica son bastantes esperanzadores. La fertilidad posterior después de un tratamiento médico o quirúrgico conservador es de alrededor del 75% (rango: 60-89%) y la posibilidad que se repita el EE es más o menos del 16 al 18% (rango: 10-30)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,16,20,27,33,84,85</a>.Consideraciones finalesCon una historia clínica intencionada, los exámenes de laboratorio y las pruebas específicas de gabinete, que hemos referido en este escrito, actualmente tenemos la posibilidad de hacer un diagnóstico de probabilidad de EE de forma temprana, preferentemente 15 o 20 días después de la primera falta, con lo que podemos escoger cuál debe ser el mejor tratamiento para la paciente.Este diagnóstico será de tipo médico, con las ventajas que esto trae consigo, previniendo el crecimiento posterior de dicho embarazo extrauterino, su rotura y la consecuente hemorragia, evitando así las terapias quirúrgicas y la necesidad de hospitalización, y reduciendo de forma notable, en consecuencia, los gastos del tratamiento. Aunado al tratamiento con MTX, se puede afirmar que en el presente la cirugía ha quedado indicada sólo en los casos de rotura del ectópico, cuando el tratamiento médico no haya dado resultado, cuando no se puede tener el control de la paciente, y en los casos muy infrecuentes en que el MTX esté contraindicado, como en casos de embarazos heterotópicos (intra y extrauterino) coexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>.Por otra parte, la cirugía tiene la ventaja de que en la operación se confirma la existencia del ectópico y permite la posibilidad del estudio histopatológico; además, se puede detectar cualquier tipo de patología pélvica concomitante, como endometriosis, infección pélvica, SIN, etc., y verificar al mismo tiempo el estado de la pelvis y especialmente de la trompa colateral.En diagnósticos muy tempranos, algunas veces existe la necesidad el diferenciar un posible EE de un embarazo intrauterino que no proseguirá. Ante la duda inicial, se puede tener un período de observación de unos pocos días, que con la clínica, el ultrasonido y el laboratorio, llevará hacia el diagnóstico. Si se presume un EE, se procederá a tratarlo como hemos descrito. Si, por el contrario, persiste la duda, un legrado uterino lo aclarará y si no es un EE, con el raspado se resolverá el caso.Las cifras de éxito posterior, tanto en el logro de embarazos, como de la posibilidad de que éstos sean intrauterinos, son mayores con el tratamiento médico. Los recientes datos de Serer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> así lo confirman, echando por tierra la afirmación con la que terminamos nuestra publicación de hace 20 años, en la que señalábamos «no consideramos que en el presente, el tratamiento con drogas antitrofoblásticas y mucho menos expectante, sea una conducta terapéutica para el empleo general»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.En los casos en que por la gravedad del estado hemodinámico de la paciente sea necesario, y siempre y cuando no tenga deseo de fertilidad posterior y el cirujano efectúe una salpingectomía, recomendamos que de inmediato se realice la oclusión de la trompa contralateral, para evitar una nueva presentación de esta afección.A pesar de todo lo expuesto y de las indudables ventajas del tratamiento médico, se siguen efectuando más los tratamientos quirúrgicos en casos de EE por las siguientes razones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">–Ignorancia: el médico tratante desconoce las ventajas de la terapia médica y sobre todo cómo llevarla cabo.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Imposibilidad de control: por ser pacientes de otros lugares o que son atendidas en hospitales de salud pública, en donde no se pueden seguir controlando.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Hacer manos: los médicos jóvenes y aquellos en formación (residentes), que quieren incrementar su experiencia quirúrgica, ante un caso de EE, prefieren resolverlo de forma operatoria.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Perfeccionamiento: en particular, en las técnicas endoscópicas, por lo que el médico tratante ve en estos casos la oportunidad en adquirir experiencia, con nuevos procedimientos y modernos aparatos e instrumental.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Interés económico: en la práctica privada, algunos profesionales prefieren ganar de inmediato sus honorarios quirúrgicos que los de las consultas del manejo médico.</li><li class="elsevierStyleListItem">–Prestigio: entre algunos galenos es de gran importancia su prestigio, resolviendo un caso de inmediato y no esperar a ver como evoluciona.</li></ul>Lo cierto es que, en la actualidad, por falta de un diagnóstico temprano y las razones que expusimos en el párrafo anterior, sólo de un 30 a un 40% de los casos de EE se manejan con tratamiento médico.ConclusionesCada vez hay más embarazos extrauterinos, por lo que es indispensable conocer la serie de factores que predisponen a esta patología.Hay que pensar en la posibilidad del EE e investigar la presencia de los factores predisponentes, para intentar hacer un diagnóstico lo más temprano posible. Las ventajas de una detección temprana son enormes.Siempre hay que procurar un tratamiento conservador. Dentro de éste, el de tipo médico es el de elección, cuando se cumplen los requisitos. En ciertos casos, se puede hacer un manejo expectante.El tratamiento con MTX por vía IM es el preferido en los estadios iniciales. El esquema de dosis única es el que nosotros recomendamos.Cuando hay indicación de un tratamiento quirúrgico, éste debe de ser de tipo conservador, ya sea por laparotomía (microcirugía) o translaparoscopia.Los resultados de los tratamientos conservadores son excelentes, tanto en relación con la resolución del ectópico presente, como con la fertilidad posterior y la posibilidad de repetición del EE.En la actualidad, sólo en contados casos agudos y en pacientes sin deseos de fertilidad posterior se puede efectuar una salpingectomía, con la consecuente salpingoclasia contralateral." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123797" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111077" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123798" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111076" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Hechos fundamentales" "secciones" => array:19 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Incidencia" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Factores predisponentes" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Localización" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Patología tubárica contralateral" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Posibilidad de un diagnóstico temprano" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Resolución espontánea" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento conservador" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Resultados actuales" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento médico" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento expectante" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento con metotrexato" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía por laparotomía" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía laparoscópica" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento combinado" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Pronóstico" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Consideraciones finales" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-10-22" "fechaAceptado" => "2010-04-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111077" "palabras" => array:3 [ 0 => "Embarazo ectópico" 1 => "Tratamiento conservador" 2 => "Fertilidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111076" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ectopic pregnancy" 1 => "Conservative treatment" 2 => "Fertility" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El objetivo de esta comunicación es poner al día cuáles son las mejores opciones en el tratamiento del embarazo ectópico (EE) en las pacientes que desean conservar su fertilidad.Para ello se revisaron las principales publicaciones al respecto, así como los resultados de nuestra experiencia en el manejo de las mujeres que teniendo un EE desean fertilidad futura.Después de una breve relación histórica de los tratamientos en el EE, se refieren los hechos fundamentales de esta patología: incidencia, factores predisponentes, localizaciones, actuales tipos tratamientos, etc.; se describen los procedimientos diagnósticos y las ventajas de hacer una temprana detección; se refieren las distintas terapias, médicas, quirúrgicas y combinadas, exponiendo sus ventajas y desventajas y sus resultados. Estos se analizan en relación con la resolución del EE, la fertilidad posterior y la posibilidad de repetición del ectópico.También se analizan los factores de pronóstico para obtener buenos resultados. Se hacen las consideraciones del porqué el tratamiento quirúrgico conservador, y especialmente el médico, debe ser el de elección.Se concluye que el cada vez más frecuente EE debe diagnosticarse tempranamente; que en el presente, siempre que sea posible, debe intentarse el tratamiento conservador que da excelentes resultados, y que de preferencia este será de tipo médico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This article aims to provide an update on the most effective treatment of ectopic pregnancy (EP) in patients wishing to preserve future fertility.We reviewed the literature on the topic and the results of our experience of the management of women with EP wishing to conserve future fertility.A brief historical overview of treatments for EP is provided and the main features of this entity (incidence, predisposing factors, current types of treatment, etc.) are analyzed.The diagnostic procedures and the advantages of early detection are described.Several treatment modalities (medical, surgical and combined) are outlined and their advantages and disadvantages and results in relation to resolution of EP, subsequent fertility and the possibility of EP recurrence are discussed.The prognostic factors indicating favorable results are reviewed.Reflections are provided on why conservative treatment (surgical and especially medical) has become the most widely accepted option.In conclusion, EP is increasingly frequent; early diagnosis is essential; whenever possible, conservative (especially medical) treatment is preferred since the results are excellent." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1514 "Ancho" => 1499 "Tamanyo" => 208083 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo del tratamiento con metotrexato en el embarazo ectópico. 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Signo del Bagel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpo lúteo ipsolateral (85% de los casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HCG baja (< 5.000 mU/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HCG que no aumenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P4 < 25 ng \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En caso de duda con aborto temprano o de embarazo intrauterino que no proseguirá, legrado uterino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de vellosidades coriales en el material del legrado o presencia del fenómeno de Arias-Stella \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211166.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos de valor para un diagnóstico temprano del embarazo ectópico" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conducta expectante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por laparotomía (técnicas de microcirugía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Expresión tubárica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Salpingostomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cierre de la incisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con cierre de la incisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Salpingectomía parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anastomosis inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anastomosis posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regularización de los bordes de la herida y sutura tubárica (en embarazos tubáricos rotos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laparoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Salpingostomía por electrocirugía o rayo láser \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin cierre de la herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con sutura de ésta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211162.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de tratamiento conservador en el embarazo ectópico" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más sencillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más barato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin quirófano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preserva la trompa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conserva la fertilidad posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requisitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico temprano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Motivación de la paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control estricto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso a cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esperar 3 meses postratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211165.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento médico del embarazo ectópico" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por vía sistémica intramuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquema de dosis única. Es el de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquema de dosis múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posterior a la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Translaparoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transvaginal (ultrasonido) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por salpingografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211163.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de tratamiento con metotrexato" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Necesidad de segunda dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resolución del ectópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Necesitó cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Permeabilidad tubárica posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Embarazo posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nuevo ectópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos propios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (14,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (92,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (7,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 de 12 (91%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (8,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (26,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (20,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (86,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (13,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Literatura científica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-18% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211164.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento del embarazo ectópico con metotrexato" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución del ectópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de nueva cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permeabilidad tubárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6fn1">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuevas gestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6fn2">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Repetición del ectópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6fn3">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (97,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 de 27 (92,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 de 36 (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 en 27 (11,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211160.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tbl6fn1" "etiqueta" => "a" "nota" => "De los casos en que se efectuó un HSG postoperatoriamente." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tbl6fn2" "etiqueta" => "b" "nota" => "De las pacientes que lo intentaron." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tbl6fn3" "etiqueta" => "c" "nota" => "De los embarazos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la microcirugía en el embarazo ectópico" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HCG: gonadotropina coriónica humana." 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\t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato en ectópico anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buen resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mal resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5.000 U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.000 o más U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño del saco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 3 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3cm o más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saco de Yola \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No visible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embrión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No visible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Latido fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211161.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pronóstico del éxito en el tratamiento del embarazo ectópico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:85 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => 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Update on the current management of ectopic pregnancy in infertile patients wishing to preserve future fertility

Víctor Ruiz-Velasco

Centro para el Estudio de la Fertilidad, Hospital Santa Mónica, México D.F., México

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha pasado m&#225;s de un siglo desde que el reconocido toc&#243;logo brit&#225;nico Robert Lawson Tait impuso el concepto de que la extirpaci&#243;n del &#243;rgano enfermo era la &#250;nica oportunidad que ten&#237;a la paciente para salvar la vida en casos de embarazo extrauterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta conducta que fue r&#225;pidamente aceptada&#44; fue incomprensiblemente seguida por m&#225;s de 100 a&#241;os&#59; hasta la fecha existen cirujanos generales y ginecoobstetras que todav&#237;a la practican&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta cirug&#237;a ablativa es algo que no puede seguir haci&#233;ndose en pleno siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; especialmente en aquellas mujeres est&#233;riles que no han podido embarazarse y en el gran n&#250;mero de mujeres&#44; j&#243;venes o no&#44; que tienen el deseo de en el futuro llegar a ser madres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; seg&#250;n nos relata el recordado m&#233;dico historiador espa&#241;ol Don Ruperto S&#225;nchez Arcas en su monograf&#237;a &#171;Los embarazos extrauterinos operados en los tiempos pasados por los tocoginec&#243;logos norteamericanos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; antes de la publicaci&#243;n de Tait hubo varias descripciones de esos osados m&#233;dicos americanos que practicaron la cirug&#237;a en casos de embarazos ect&#243;picos &#40;EE&#41;&#44; casi siempre en forma de laparotom&#237;a evacuadora solamente y que en contadas veces fue extirpativa&#59; reporta que la primera publicaci&#243;n de una laparotom&#237;a para tratar un EE perfectamente diagnosticado antes de la operaci&#243;n se realiz&#243; en 1759 por el cirujano John Bard&#44; famoso porque fue el primero que practic&#243; una autopsia en ese pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La comprobaci&#243;n de estas iniciales pr&#225;cticas est&#225; en el libro de John S&#46; Parry&#44; publicado en Philadelphia en el 1876<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en el que haciendo la recopilaci&#243;n de 35 reportes al respecto&#44; reuni&#243; 520 casos de EE tratados en aquellos lugares y en esos tiempos&#44; con una terror&#237;fica mortalidad perioperatoria del 69&#37;&#46; No hay que olvidar que entonces el diagn&#243;stico del EE se hac&#237;a hasta que se presentaba el cuadro de vientre agudo&#44; con hemorragia intraabdominal&#59; la anestesia estaba en pa&#241;ales&#59; no se hac&#237;an transfusiones de sangre&#59; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esa parte final del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span>&#44; la operaci&#243;n se efectuaba r&#225;pidamente&#44; utilizando solamente una pinza de tipo Kocher larga&#44; que comprend&#237;a todo el ped&#237;culo tuboov&#225;rico y que al cerrarse hac&#237;a la hemostasia&#44; y haciendo a continuaci&#243;n un corte arriba de ella se extra&#237;a en bloque el anejo da&#241;ado y enseguida se practicaba una ligadura por transfecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco a poco&#44; la operaci&#243;n se hizo menos radical y m&#225;s t&#233;cnica&#44; procurando practicar s&#243;lo la salpingectom&#237;a &#40;cuando el ovario no estaba implicado&#41;&#44; operaci&#243;n que para mediados del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> se perfeccion&#243; procurando hacer la extirpaci&#243;n completa de la trompa&#44; incluida su porci&#243;n intramural&#44; haciendo asimismo la peritonizaci&#243;n del mu&#241;&#243;n resultante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; afortunadamente aun desde aquellos tiempos heroicos hubo defensores de la terapia conservadora&#46; Ya en 1894 el cirujano alem&#225;n L&#46; Prochwnick publicaba sus experiencias con las operaciones conservadoras en los embarazos tub&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; seguida a los pocos a&#241;os por otra similar del afamado cirujano tambi&#233;n germano A&#46; Mart&#237;n&#44; y de varios m&#225;s de aquellos lares ya en pleno siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; como P&#46; Caffier y CJ&#46; Gauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; de donde uno de nuestros queridos profesores&#44; Don Julio Cesar Gram&#46;&#44; trajo esta idea a nuestro pa&#237;s&#44; efectuando con &#233;xito desde los a&#241;os treinta la cirug&#237;a conservadora en los embarazos tub&#225;ricos por primera vez no s&#243;lo en M&#233;xico&#44; sino en nuestro continente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> tres lustros antes de la conocida publicaci&#243;n de William B&#46; Stromme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que por su gran difusi&#243;n y por utilizar el t&#233;rmino de &#171;salpingostom&#237;a&#187; propici&#243; la aceptaci&#243;n de la cirug&#237;a conservadora en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de entonces&#44; por las ense&#241;anzas de nuestro maestro el Dr&#46; Gram&#46; y la lectura de las mencionadas publicaciones&#44; y estando de acuerdo con aquella famosa frase que Alan C&#46; Barnes expres&#243; en el hospital John Hopkins&#44; en Baltimore&#44; de que &#171;hay que trabajar lo mas intensamente posible para conservar la trompa de una se&#241;ora en su primer ect&#243;pico&#44; tal y como si fuese su segundo ect&#243;pico&#44; en la &#250;nica trompa que le quedase&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#44; empezamos a practicar y a ense&#241;ar este tipo de terapia no extirpativa&#44; con muy buenos resultados&#44; por lo que desde los a&#241;os sesenta y setenta hemos sido entusiastas impulsores y propagandistas de esta conducta&#44; no s&#243;lo en nuestro pa&#237;s&#44; sino en toda Latinoam&#233;rica y en parte de la Europa latina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a numerosos trabajos &#40;incluidos los nuestros&#41; de la d&#233;cada de los setenta&#44; la cirug&#237;a conservadora en el EE tom&#243; ya carta de naturalizaci&#243;n&#44; sustent&#225;ndose en que los adelantos de la tecnolog&#237;a&#44; el radioinmunoensayo&#44; la ultrasonograf&#237;a&#44; la endoscopia&#44; etc&#46;&#44; permit&#237;an hacer diagn&#243;sticos de forma m&#225;s temprana antes de la aparici&#243;n del episodio agudo&#46; Con el advenimiento de la microcirug&#237;a&#44; la laparoscopia y las terapias qu&#237;micas&#44; la terap&#233;utica no mutilante se consolid&#243;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#8211;17</span></a> hasta el grado que desde entonces ya consider&#225;bamos que este tipo de tratamiento conservador era obligatorio en la mujer est&#233;ril&#44; en las pacientes j&#243;venes y en todas aquellas que deseaban fertilidad posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar de m&#250;ltiples estudios &#40;la mayor&#237;a no controlados&#41; y de un gran n&#250;mero de publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; todav&#237;a no est&#225; perfectamente claro cu&#225;l de los tratamientos m&#233;dicos o quir&#250;rgicos es el de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#44; y dentro de estos &#250;ltimos&#44; cu&#225;l es el mejor&#44; el radical &#40;salpingectom&#237;a&#41; o el conservador &#40;salpingostom&#237;a&#41;&#44; e incluso&#44; cu&#225;ndo dicha cirug&#237;a debe ser por laparotom&#237;a y cu&#225;ndo por laparoscopia&#46; Claro est&#225; que hay que tener en cuenta si la mujer paciente es est&#233;ril o no&#44; si desea conservar su fertilidad posterior&#44; y la edad de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas consideraciones nos conminaron a revisar tanto la literatura cient&#237;fica a nuestro alcance como los resultados de nuestra experiencia personal&#44; con el objetivo de establecer cu&#225;l debe ser la conducta actual en el manejo del EE&#44; en particular en la mujer est&#233;ril&#44; en las que desean conservar su fertilidad y las pacientes j&#243;venes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hechos fundamentales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que hemos referido someramente los pasos hist&#243;ricos que se han sucedido&#44; en el tratamiento de esta afecci&#243;n&#44; y antes de pasar a la descripci&#243;n de cada uno de los tipos de terapia con los que hoy en d&#237;a contamos para tratar conservadoramente el EE&#44; consideramos que es indispensable repasar varios aspectos que son de gran inter&#233;s para el manejo de esta complicaci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Incidencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que destacar que&#44; contrariamente a lo que se pudiera pensar&#44; la frecuencia del EE ha aumentado notablemente&#44; desde hace unas cuantas d&#233;cadas&#46; De aquellos datos que ten&#237;amos hace 25 o 30 a&#241;os&#44; de una incidencia de un EE por cada 200 a 300 embarazos&#44; recientemente ya se reporta la presencia de un EE por cada 35 a 50 embarazos intrauterinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;22&#8211;31</span></a>&#46; Pensamos que esto se debe&#44; en parte&#44; a que su detecci&#243;n se hace mejor que antes&#44; pero sobre todo a que existe una serie de factores que contribuyen a que esta afecci&#243;n se presente m&#225;s frecuentemente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores predisponentes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre &#233;stos tenemos&#44; en primer lugar&#44; el incremento de las infecciones p&#233;lvicas en general &#40;enfermedad inflamatoria p&#233;lvica&#41; y de las salpingitis&#44; en particular&#44; derivadas de la temprana actividad sexual de las adolescentes y sobre todo de la promiscuidad de dichas relaciones &#40;varios compa&#241;eros&#41;&#44; y que frecuentemente son mal diagnosticadas e tratadas de forma incompleta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29&#8211;33</span></a>&#46; Igualmente&#44; est&#225; el aumento de los abortos provocados&#44; tan populares ahora que ya est&#225;n legalizados&#44; as&#237; como el uso indiscriminado de los dispositivos intrauterinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;30</span></a>&#46; En el mismo sentido actuar&#237;an las cada vez m&#225;s frecuentes cirug&#237;as tub&#225;ricas&#44; especialmente las oclusivas e incluso las reconstructivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; el antecedente de EE es un importante factor predisponerte para una nueva aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;30&#44;34&#8211;37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n intervienen dos hechos relacionados con la fertilidad&#46; En primer lugar&#44; las mujeres han retrasado su deseo de reproducci&#243;n&#44; por lo que cada vez m&#225;s est&#225;n presentando embarazos en edades m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; y que la incidencia de esterilidad &#40;imposibilidad para embarazarse&#41; es asimismo cada vez mayor&#44; y el tipo de pacientes en quienes tambi&#233;n se ha demostrado que tienen m&#225;s posibilidad de EE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Desde el cl&#225;sico trabajo de Grant et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; en el que se encontr&#243; que la incidencia de EE en mujeres est&#233;riles era 7 veces mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; se ha comprobado esta relaci&#243;n&#44; particularmente en las pacientes con factor tub&#225;rico y en las que han recibido medicamentos para la fertilidad &#40;clomifeno&#44; gonadotropina menop&#225;usica humana&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; factores que alteran&#44; modifican y retrasan la migraci&#243;n del embri&#243;n hacia la cavidad uterina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En igual forma&#44; son factores predisponentes la presencia de ciertas patolog&#237;as&#44; como la endometriosis y la salpingitis &#237;stmica nodosa &#40;SIN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; y no menos importante&#44; est&#225; la popularizaci&#243;n de los programas de reproducci&#243;n asistida &#40;ART&#41;&#44; que llevan consigo un mayor riesgo de presentar un EE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;37&#8211;41</span></a>&#46; No hay que olvidar que el primer embarazo logrado con la fertilizaci&#243;n in vitro &#40;FIV-ET&#41; por Steptoe y Edwards fue un ect&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la influencia que tiene la FIV-ET para incrementar la posibilidad de un EE&#44; hay dos aspectos interesantes&#58; puede estar relacionado con la profundidad del cat&#233;ter de transferencia dentro de la matriz &#40;38&#41; y&#44; mucho m&#225;s importante&#44; que estos programas no s&#243;lo predisponen al EE en general&#44; sino que influyen de forma determinante en la presencia de los embarazos ov&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;39&#44;40&#44;41&#44;43</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Localizaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta casi siempre sucede a lo largo de la trompa de Falopio&#44; en parte proximal&#58; en el istmo &#40;&#237;stmico&#41;&#44; en la ampolla &#40;ampular&#41; o en la parte distal &#40;f&#237;mbrico&#41;&#44; que frecuentemente se transforma en el llamado aborto tub&#225;rico&#46; De forma ocasional&#44; se localizan en el c&#233;rvix uterino &#40;cervicales&#41;&#44; en alguno de los cuernos uterinos &#40;corneales&#41;&#44; en los ovarios &#40;ov&#225;ricos&#41; y otros de forma muy infrecuente se desarrollan dentro de la cavidad peritoneal&#44; los llamados abdominales&#46; Afortunadamente&#44; la inmensa mayor&#237;a&#44; entre el 97 al 97&#44;5&#37;&#44; son tub&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y principalmente ampulares&#44; lo que facilita su diagn&#243;stico y su tratamiento&#46; Hay que recordar que los extratub&#225;ricos&#44; especialmente los ov&#225;ricos&#44; los corneales y los cervicales&#44; se presentan m&#225;s en casos que han sido tratados con reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41&#44;43</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patolog&#237;a tub&#225;rica contralateral</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la trompa en que se desarroll&#243; un EE no es la &#250;nica da&#241;ada&#44; sino que casi siempre existe patolog&#237;a en la salpinge opuesta&#46; De ah&#237; la posibilidad de repetici&#243;n de un EE&#44; aunque se haya extirpado la trompa en la que estaba&#44; si no se hace un tratamiento espec&#237;fico del problema<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Posibilidad de un diagn&#243;stico temprano</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente&#44; hoy d&#237;a su detecci&#243;n se hace de forma temprana&#44; lo que permite seleccionar cu&#225;l debe de ser el mejor tratamiento en cada caso&#46; M&#225;s adelante nos ocuparemos de c&#243;mo se debe hacer este diagn&#243;stico de EE&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resoluci&#243;n espont&#225;nea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que&#44; desde hace a&#241;os&#44; se ha comprobado que bastantes EE iniciales se resuelven por s&#237; solos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;26&#44;36</span></a>&#44; por lo que se ha llegado a considerar la simple observaci&#243;n y control como un tipo de manejo de EE&#44; el llamado expectante&#44; con bastantes buenos resultados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento conservador</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resolver un EE&#44; cada vez se emplea m&#225;s la terapia conservadora&#44; de tipo m&#233;dico o quir&#250;rgico&#44; lo que&#44; como dec&#237;amos&#44; nos motiv&#243; a hacer esta actualizaci&#243;n&#46; Al respecto es importante destacar que el tratamiento m&#233;dico ha ganado terreno y se emplea cada vez m&#225;s frecuentemente&#44; y que cuando es necesario un tratamiento quir&#250;rgico &#233;ste pr&#225;cticamente siempre se puede hacer con t&#233;cnicas no radicales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados actuales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados actuales con estos tratamientos conservadores&#44; tal y como veremos aqu&#237;&#44; son muy satisfactorios&#44; tanto en lo que respecta a la resoluci&#243;n del ect&#243;pico en s&#237; como a la permeabilidad tub&#225;rica en el futuro&#44; y sobre todo en la conservaci&#243;n de la fertilidad posterior&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un diagn&#243;stico temprano del EE es lo m&#225;s importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La posibilidad actual de hacer la detecci&#243;n al inicio de un EE tiene muchas ventajas para lograr el &#233;xito en su tratamiento&#44; as&#237; como para conservar la fertilidad posterior&#46; Como podemos apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#44; el paso fundamental para dicho diagn&#243;stico es pensar en su existencia y al mismo tiempo hacer una anamnesis meticulosa buscando intencionalmente la existencia de los factores predisponentes que hemos referido en la secci&#243;n anterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este interrogatorio debe ser intencionado&#44; puesto que la mayor&#237;a de los EE inicialmente son asintom&#225;ticos&#44; al contrario de la florida sintomatolog&#237;a que presentan m&#225;s tarde los casos agudos&#46; Por ello&#44; debemos investigar la presencia de algunos de los s&#237;ntomas indirectos de embarazo&#44; similares a los de una gestaci&#243;n normal que pueden estar presentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en los inicios de desarrollo de un EE casi no se recaban datos en la exploraci&#243;n ginecol&#243;gica&#44; cuando en &#233;sta se buscan intencionalmente nos proporciona algunos&#44; como detectar un tama&#241;o menor del &#250;tero en relaci&#243;n con el tiempo de amenorrea&#59; dolor en fondo de saco de Douglas y a la movilizaci&#243;n del c&#233;rvix&#59; un emplastamiento del anejo involucrado&#44; etc&#46;&#44; que aunque son signos indirectos y algo m&#225;s tard&#237;os&#44; ayudan en el diagn&#243;stico de esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de basarse en la cl&#237;nica&#44; el diagn&#243;stico inicial del EE se apoya en una serie de estudios&#44; que referimos a continuaci&#243;n&#46; Primero&#44; la ultrasonograf&#237;a&#44; que practicada con un transductor vaginal de alta resoluci&#243;n es &#250;til&#44; ya que permite observar la ausencia de un saco gestacional intrauterino&#44; aunque en las etapas precoces de EE &#233;ste puede no visualizarse&#59; m&#225;s adelante puede hacerse la detecci&#243;n de una masa anexial no homog&#233;nea ni uniforme&#44; con o sin el signo del Bagel&#59; o simplemente la presencia de un seudosaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;45</span></a>&#46; Se debe investigar la existencia de un cuerpo l&#250;teo en el ovario del mismo lado&#44; que con frecuencia est&#225; presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; e igualmente la presencia de l&#237;quido &#40;&#191;sangrado&#63;&#41; en el fondo del saco&#46; Ya en etapas m&#225;s avanzadas&#44; la observaci&#243;n de un saco gestacional anexial&#44; sobre todo si se ve un saco de Yolk o un embri&#243;n dentro de &#233;l&#44; y si est&#225; vivo mucho m&#225;s&#44; confirma el diagn&#243;stico&#59; aunque para entonces ya no estamos haciendo una detecci&#243;n temprana&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos se&#241;alar que la presencia de un saco estacional intrauterino no descarta del todo un EE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Siempre hay que revisar los anejos en todo embarazo intrauterino&#46; En muchos casos de los llamados embarazos heterot&#243;picos coinciden un saco intrauterino y un EE&#46; Esto es m&#225;s com&#250;n en los programas de reproducci&#243;n asistida&#46; Nosotros ya tenemos dos casos de esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis de hormonas tambi&#233;n nos auxilian mucho&#46; Desde que Romero y Colbs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; hace m&#225;s de 25 a&#241;os&#44; demostraron la utilidad de las determinaciones seriadas de las gonadotropinas cri&#243;nicas humanas &#40;HCG&#41; para el diagn&#243;stico de los EE&#46; Estas pruebas se hacen rutinariamente&#46; La posibilidad actual de tener determinaciones hormonales r&#225;pidas y muy sensibles es de gran ayuda&#46; Las cifras bajas de la subunidad beta de las HCG &#40;&#60; 3&#46;500 mU&#47;ml&#41;&#44; y especialmente que no aumente r&#225;pidamente &#40;&#62; 66&#37; en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; son datos importantes para el diagn&#243;stico temprano de EE&#46; Asimismo&#44; la P4 s&#233;rica&#44; que debe tener cifras &#60; 25 ng&#47;ml e ir descendiendo paulatinamente despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;30&#44;47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos en que es dif&#237;cil diferenciar la presencia de un EE de la de un embarazo que se va abortar o no va poder seguir&#44; se recomienda hacer el estudio histopatol&#243;gico del material intrauterino&#44; obtenido por el legrado&#44; en donde la ausencia de vellosidades coriales confirma la posibilidad del EE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;48&#44;49</span></a>&#46; Al mismo tiempo que se busca la presencia de vellosidades en estos legrados&#44; cuando &#233;stas no se encuentran es conveniente buscar el llamado fen&#243;meno de Arias-Stella&#44; consistente en una decidua gestacional hipersecretora y at&#237;pica&#44; que cuando est&#225; presente se considera un hallazgo patognom&#243;nico de un EE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Con los avances actuales&#44; casi nunca es necesario realizar este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo personal&#44; no estamos de acuerdo con aquellos especialistas&#44; particularmente norteamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; que recomiendan hacer una cateterizaci&#243;n de las trompas bajo fluoroscopia para hacer el diagn&#243;stico de un EE&#44; aunque ellos aprovechan dicho estudio para hacer un tratamiento con la aplicaci&#243;n en ese sitio de una sustancia antitrofobl&#225;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intencionalmente&#44; no mencionamos la laparoscopia como procedimiento diagn&#243;stico solo&#44; como hace a&#241;os se hac&#237;a&#44; ya que en la actualidad no es indispensable para hacer un diagn&#243;stico de presunci&#243;n&#46; Adem&#225;s de que en los embarazos tempranos &#40;cuando es aconsejable hacer el diagn&#243;stico&#41;&#44; el EE puede pasar inadvertido&#46; S&#243;lo en los casos en que por las caracter&#237;sticas que analizaremos posteriormente se indica el tratamiento quir&#250;rgico &#40;conservador&#41; por esa v&#237;a&#44; lo primero que hacemos durante el procedimiento es corroborar el diagn&#243;stico de dicho embarazo extrauterino&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del EE puede ser radical o extirpativo y conservador&#46; El primero consiste en la extracci&#243;n de toda la trompa en donde se instal&#243; el embarazo&#44; es decir&#44; haciendo una salpingectom&#237;a&#44; obviamente sin la ooforectom&#237;a correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tenemos la terapia conservadora&#46; Dentro de &#233;sta&#44; como se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#44; hoy d&#237;a contamos con las de orden estrictamente m&#233;dico y expectante&#44; y la administraci&#243;n de preparados antif&#243;licos&#59; las opciones quir&#250;rgicas no extirpativas&#44; tanto a cielo abierto &#40;laparotom&#237;a&#41; como las efectuadas por medio de la laparoscopia&#44; y la combinaci&#243;n de ambas terap&#233;uticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento m&#233;dico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos convencidos de que&#44; en la actualidad&#44; siempre que sea posible deber&#225; intentarse una terap&#233;utica de tipo m&#233;dico para manejar un EE&#44; puesto que sus resultados son mejores que con la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; siempre y cuando se llenen los requisitos y no exista ninguna contraindicaci&#243;n&#46; Fundamentamos lo descrito anteriormente en las ventajas que exponemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#44; que en resumen consisten en que es un procedimiento m&#225;s simple que el quir&#250;rgico&#44; mucho m&#225;s barato&#44; con menor riesgo y complicaciones&#44; que no necesita la hospitalizaci&#243;n de la paciente ni mucho menos llevarla a un quir&#243;fano&#44; previene casi siempre el cuadro agudo y se preserva la salpinge da&#241;ada y se conserva la fertilidad posterior de paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevarla a cabo&#44; es indispensable que se cumplan ciertos requisitos para obtener buenos resultados&#44; los principales son&#58; que su detecci&#243;n haya sido temprana antes de que est&#233; ya contraindicado en empleo &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#59; que la paciente est&#233; motivada para llevar este tipo de terapia y no la consabida quir&#250;rgica&#44; es decir&#44; se necesita su cooperaci&#243;n y que pueda seguir un control completo hasta la negativizaci&#243;n de las gonadotropinas cori&#243;nicas&#44; y cuando sea necesario tener acceso a cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al respecto&#44; debemos destacar que en nuestra experiencia y en la de varios otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#44;27</span></a>&#44; en la pr&#225;ctica diaria se ha visto que la aceptaci&#243;n para el tratamiento m&#233;dico es casi total entre las pacientes a las que se les propone y se notifica para ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de manejo no operatorio del EE puede ser de dos tipos&#58; expectante&#44; sin la administraci&#243;n de un f&#225;rmaco o por medio de medicamentos para destruir el trofoblasto ect&#243;pico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento expectante</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; basado en el hecho comprobado de que un buen n&#250;mero de EE se reabsorben por s&#237; solos&#44; incluidos los que pasan en forma inadvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;51&#8211;54</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace ya m&#225;s de 20 a&#241;os han aparecido reportes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;54&#44;55</span></a> que afirman que&#44; cuando hay fundada sospecha&#44; se pueden manejar ciertos tipos de EE tan s&#243;lo con una cuidadosa observaci&#243;n&#46; Aunque inicialmente se manejaban hospitalizando a las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a> y con observaci&#243;n y estudios y an&#225;lisis cotidianos&#44; actualmente se controlan solamente en la consulta y con visitas cada 3 o 4 d&#237;as&#46; Nosotros consideramos que esto se puede llevar a cabo en casos con sospecha temprana de embarazo tub&#225;rico &#40;antes de 15 a 20 d&#237;as de retraso despu&#233;s de la fecha probable de regla&#41;&#44; que por lo general son asintom&#225;ticos y en los que podemos tener un continuo control&#46; En ellos todav&#237;a no se aprecia ning&#250;n saco estacional intrauterino ni ect&#243;pico&#59; las cifras de HGC son muy bajas &#40;&#60; 1&#46;500 mU&#47;ml&#41;&#44; y sobre todo no aumentan en los siguientes 2 a 3 d&#237;as&#44; y en los que igualmente el valor plasm&#225;tico de progesterona es bajo &#40;&#60; 25 ng&#47;ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de manejo lo realizamos en m&#225;s o menos 1 de cada 10 casos de EE y en especial en pacientes bien controladas&#44; provenientes de alg&#250;n ART&#46; De acuerdo a algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;52&#44;54&#44;56</span></a>&#44; en el 86 al 89&#37; de los casos as&#237; tratados se obtiene la reabsorci&#243;n espont&#225;nea del ect&#243;pico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con metotrexato</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de este f&#225;rmaco antitrofobl&#225;stico &#40;metotrexato &#91;MTX&#93; s&#243;dico&#41; para el tratamiento del EE fue comunicada desde el inicio de los a&#241;os ochenta por autores japoneses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y su difusi&#243;n y aceptaci&#243;n fue increment&#225;ndose cada vez m&#225;s&#44; por los buenos resultados que se obtienen y la facilidad de su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;19&#44;23&#44;33&#44;53&#44;57&#8211;64</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este f&#225;rmaco se puede administrar por v&#237;a intramuscular &#40;IM&#41; o mediante su aplicaci&#243;n local <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#46; En el primer caso puede utilizarse como dosis &#250;nica&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal&#44; o mediante un esquema de varias dosis alternando con un inmunomodulador antineopl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en los primeros reportes la aplicaci&#243;n IM fue con el esquema de varias dosis &#40;promedio de 4 a 5&#41;&#44; acompa&#241;adas de su correspondiente factor de rescate &#40;citoverum o leucovorin&#41;&#44; la administraci&#243;n en una un sola dosis se fue imponiendo hasta llegar a ser la de elecci&#243;n en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el MTX se puede utilizar aplic&#225;ndolo localmente&#44; casi siempre en el momento de una confirmaci&#243;n diagn&#243;stica por laparoscopia&#44; en la que se encuentra un EE de preferencia tub&#225;rico&#46; Este se punciona y se aspira&#44; inyectando en el sitio donde estaba de 25 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX&#46; Nosotros no tenemos ninguna experiencia al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; autores coreanos han preconizado hacer esta maniobra de forma transvaginal por medio de ultrasonido&#44; guiando una aguja gruesa &#40;n&#46;&#176;&#46;17&#41; hasta el EE ya previamente localizado&#44; puncionarlo&#44; aspirarlo y despu&#233;s&#44; a trav&#233;s de la misma aguja&#44; introducir unos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;66</span></a>&#46; Una &#250;ltima manera de aplicaci&#243;n local&#44; que consideramos no debe tener gran aceptaci&#243;n&#44; es la administraci&#243;n de esta sustancia a trav&#233;s de un cat&#233;ter haciendo una salpingograf&#237;a en el momento de detectar por rayos X el embarazo tub&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n personal&#44; todos estos m&#233;todos de aplicaci&#243;n local del MTX como primera intenci&#243;n de tratamiento de un EE no tienen un lugar preponderante en el manejo de esta patolog&#237;a&#44; ya que comparado con la aplicaci&#243;n IM del MTX tienen varias desventajas&#44; como ser mucho mas dif&#237;ciles de llevar a cabo&#59; que haya la necesidad de una anestesia&#44; un quir&#243;fano o un sala quir&#250;rgica especial&#59; que son mucho mas costosos&#59; tienen mayor riesgo&#44; y sobre todo no obtienen mejores resultados que la administraci&#243;n IM de este medicamento</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n IM de MTX es la m&#225;s f&#225;cil de hacer&#44; la m&#225;s segura y la m&#225;s econ&#243;mica&#44; sin complicaciones y muy efectiva <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">&#40;tabla 3&#41;</a>&#44; adem&#225;s de que no afecta a la reserva ov&#225;rica&#44; la calidad de los oocitos&#44; la respuesta posterior a la estimulaci&#243;n ni al desarrollo endometrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habiendo ya empleado por bastante a&#241;os el tratamiento con MTX IM en el EE&#44; hemos comprobado que la de elecci&#243;n es la dosis &#250;nica&#44; ya que obtiene los mismos resultados que con varias dosis&#44; tanto en la resoluci&#243;n del ect&#243;pico como en el logro de permeabilidad tub&#225;rica posterior&#44; y sobre todo en las tasas de fertilidad futura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;26&#44;65&#44;69&#44;70</span></a>&#59; nos resulta un tratamiento m&#225;s sencillo y m&#225;s econ&#243;mico&#44; adem&#225;s de que evita el empleo del leucoverin y tiene menos efectos colaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;amos agregar que es una presentaci&#243;n farmac&#233;utica f&#225;cil de conseguir&#44; ya que existen diversos preparados en el mercado&#44; por ejemplo&#44; en M&#233;xico contamos con seis laboratorios que expenden este producto&#44; por lo general en ampollas con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; dosis que&#44; como veremos&#44; es la de elecci&#243;n en nuestro tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros tratamos a nuestras pacientes con EE con MTX IM en dosis &#250;nica&#44; siempre y cuando cumplan las siguientes condiciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que exista un deseo expreso de fertilidad posterior&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> se pueda controlar a la paciente hasta hacerse negativa la HCG&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> se compruebe la ausencia de un saco gestacional intrauterino&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> est&#233; hemodin&#225;micamente estable&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> las cifras de HCG en el momento de iniciar el tratamiento sea baja&#44; lo ideal &#60; 5&#46;000 mU&#47;ml&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> la P4 plasm&#225;tica est&#233; por debajo de los 25 ng&#47;ml&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> el di&#225;metro mayor de la masa tub&#225;rica en el ultrasonido sea &#60; 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> que en caso de observarse un embri&#243;n dentro del saco estacional ect&#243;pico&#44; &#233;ste todav&#237;a no presente latido card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con estas normas&#44; el protocolo del empleo del MTX que seguimos en nuestro centro es el siguiente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">&#40;fig&#46; 1&#41;</a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;a 0&#58; se hace el diagn&#243;stico&#46; Se hace un ultrasonido para corroborar la ausencia de saco estacional intrauterino&#46; Se cuantifican la HCG y la P4 en plasma y se practican una biometr&#237;a hem&#225;tica y pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica y renal &#40;optativas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;a 1&#58; se aplican 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX por v&#237;a IM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;a 4&#58; se realiza un ultrasonido y se miden nuevamente las gonadotropinas&#46; Si sus valores descienden un 15&#37; o m&#225;s&#44; se cita a la paciente en 3 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;a 7&#58; se hace exactamente lo mismo que el d&#237;a 4&#46; Si hubo un descenso se&#241;alado en las cifras de la HCG&#44; se repite el control cada semana hasta la negativizaci&#243;n de esta hormona&#46; Esto acontece entre los 10 y 20 d&#237;as&#44; con un promedio de 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en los d&#237;as 4 o 7 en las HCG no hubo el descanso se&#241;alado&#44; se hace una segunda aplicaci&#243;n IM de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX y se cita a los 3 d&#237;as&#46; Si se obtiene el descenso esperado&#44; se contin&#250;a en la misma forma se&#241;alada en el p&#225;rrafo anterior&#46; Si no hubo descenso o incluso hubo un ascenso en sus cifras&#44; se establece la posibilidad de un tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se emplea el esquema de dosis m&#250;ltiple&#44; se hace administrando 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de MTX&#44; los d&#237;as 1&#44; 3&#44; 5 y 7 &#40;excepcionalmente se aplica una quinta dosis al d&#237;a 9&#41; y controles al igual que con la dosis &#250;nica&#44; los d&#237;as 4 y 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre hay que tener presente&#44; y comunic&#225;rselo a la paciente&#44; que en alrededor del 10&#37; de los casos &#40;6-14&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;59&#44;69&#8211;71</span></a>&#41;&#44; este protocolo con MTX puede no resolver totalmente el problema y que podr&#237;a ser necesaria una cirug&#237;a conservadora&#44; preferentemente por medio de la laparoscopia o una operaci&#243;n abierta con t&#233;cnicas de microcirug&#237;a&#46; Esto es m&#225;s factible que suceda cuando&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las cifras iniciales de HCG son altas &#40;&#62; 5&#46;000 mU&#47;ml&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las cantidades de esta hormona se elevan bruscamente &#40;&#62; 66&#37;&#41; en 2 o 3 d&#237;as&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> contin&#250;an sin descender o incluso se incrementan&#59; se visualiza un saco extrauterino &#62; 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> se aprecia un saco de Yolk dentro de ese saco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> obviamente cuando ya existe un embri&#243;n vivo&#46; En cualquiera de estas circunstancias&#44; la probabilidad de cirug&#237;a se incrementa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados con el empleo de MTX en casos de EE son bastante satisfactorios&#44; tal y como se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento&#44; llevamos tratadas de esta manera a 29 pacientes&#44; 14 de nuestro servicio y 15 de otros m&#233;dicos del hospital&#44; pero asesorados por nosotros&#46; En tan s&#243;lo 2 &#40;14&#44;2&#37;&#41; de nuestros casos tuvimos necesidad de una segunda dosis&#59; esto aconteci&#243; en 4 de los casos del hospital&#44; haciendo un total de 6 casos&#44; que representan el 20&#44;72&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente&#44; hemos resuelto el ect&#243;pico solamente con MTX IM en casi la totalidad de las pacientes&#59; 13 &#40;92&#44;8&#37;&#41; de las nuestras y 12 &#40;80&#37;&#41; de los otros doctores&#44; con s&#243;lo 4 pacientes que necesitaron cirug&#237;a&#44; cifras similares a las reportadas en la literatura cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;30&#44;56&#44;59&#44;61&#44;69</span></a>&#46; La diferencia entre los dos grupos deriva&#44; sin lugar a duda&#44; de los criterios de inclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control posterior de nuestros casos&#44; corroboramos una permeabilidad en todas nuestras pacientes &#40;100&#37;&#41;&#59; 11 de las cuales ya tuvieron un nuevo embarazo&#44; siendo ect&#243;pico de repetici&#243;n s&#243;lo 1 &#40;8&#44;1&#37;&#41; de ellos&#46; El seguimiento del otro grupo no fue posible completarlo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">&#40;tabla 5&#41;</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tratamiento con MTX IM tambi&#233;n ha demostrado su utilidad en casos de embarazo ect&#243;pico extratub&#225;rico&#44; como en los cervicales&#44; ov&#225;ricos&#44; corneales&#44; en epipl&#243;n&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#44; situaciones en las cuales casi de rutina se manejaban con cirug&#237;a y &#233;sta muchas veces era de tipo radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#8211;73</span></a>&#46; Sin embargo&#44; d&#237;a a d&#237;a&#44; se va utilizando m&#225;s el tratamiento con MTX IM con resultados efectivos&#44; que ocasionalmente se complementa con la inyecci&#243;n de MTX dentro del saco&#44; &#40;cuando ya hay actividad card&#237;aca fetal&#41;&#44; por ejemplo&#44; en los ect&#243;picos cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;72&#8211;74</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es f&#225;cil de comprender que en los casos de EE heterot&#243;pico con embarazo intrauterino concomitante&#44; que ya no son tan infrecuentes en las gestaciones provenientes de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida &#40;entre el 1 y el 3&#37;&#41; &#40;nosotros ya tuvimos 2 pacientes&#41;&#44; el manejo con MTX est&#225; contraindicado&#46; Resolvimos nuestros 2 casos con una r&#225;pida cirug&#237;a conservadora abdominal&#44; con t&#233;cnica de microcirug&#237;a&#44; y los embarazos intrauterinos han continuado&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hab&#237;amos se&#241;alado&#44; &#233;ste puede hacerse extirpando la salpinge en la que se encuentre el embarazo &#40;salpingectom&#237;a&#41; o haciendo s&#243;lo la extracci&#243;n del ect&#243;pico por medio de una salpingostom&#237;a&#46; Consideramos que esta conducta radical&#44; muy difundida hace a&#241;os&#44; en particular por los especialistas sajones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;35</span></a>&#44; no tiene cabida en la actualidad&#44; exceptuando los casos de mujeres con familia y que ya no deseen fertilidad futura&#59; aconsejamos que este procedimiento debe de completarse con la oclusi&#243;n quir&#250;rgica &#40;salpingoclasia&#41; de la trompa contralateral para evitar la repetici&#243;n del EE&#44; puesto que no se est&#225; corrigiendo la causa de la gestaci&#243;n ect&#243;pica&#46; De forma preferente&#44; estas operaciones deben efectuarse a trav&#233;s de una laparoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples los estudios que desde hace mas de 20 a&#241;os han demostrado que la fertilidad posterior es bastante mayor en las pacientes que fueron operadas de forma conservadora&#44; un 60&#37; en promedio&#44; frente a las intervenidas mediante una salpingectom&#237;a&#44; que alcanza m&#225;s o menos la mitad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20&#44;21&#44;32&#44;36&#44;38&#44;51&#44;52</span></a>&#59; existe la misma posibilidad de repetici&#243;n del ect&#243;pico en un 11 y un 12&#37;&#44; respectivamente&#46; En los datos que se recababan por entonces&#44; las cifras de nuevos embarazos postect&#243;pico eran del 43&#37; &#40;rango 30-54&#41; y el EE repetido de 12&#37; &#40;rango 4-38&#41; con la salpingectom&#237;a&#44; contra un 60&#37; de nuevos embarazos &#40;rango 40-95&#37;&#41; y un 11&#37; de repetici&#243;n del EE &#40;rango 0-36&#41;&#44; cuando se hab&#237;a hecho salpingostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16&#44;19&#44;24&#44;54</span></a>&#46; Como podemos ver&#44; estos datos son bastante mejores en los casos operados con tan solo la salpingostom&#237;a&#46; Por ello&#44; la salpingostom&#237;a lineal era el tratamiento est&#225;ndar para el embarazo tub&#225;rico en las mujeres que deseaban preservar su fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia personal tambi&#233;n fue muy demostrativa&#44; con 69&#37; de nuevos embarazos en las operadas conservadoramente frente a s&#243;lo un 54&#37; en que se efectu&#243; salpingectom&#237;a&#44; con una cifra de repetici&#243;n de ect&#243;pico del 11&#44;3&#37; frente al 9&#37; en las que se practic&#243; cirug&#237;a conservadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; siempre preferimos las operaciones que preserven la integridad de la salpinge&#44; puesto que tiene las siguientes ventajas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> siempre son t&#233;cnicamente posibles&#44; exceptuando algunos casos de destrucci&#243;n tub&#225;rica irreparable y pacientes en condiciones hemodin&#225;micas inestables&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> no ameritan una mayor hospitalizaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> obtienen excelentes resultados en relaci&#243;n con el EE presente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;21&#44;54</span></a>&#44; y sobre todo logran una mayor fertilidad posterior&#44; que cuando se efect&#250;a una salpingectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13&#44;16&#44;19&#44;23&#44;26&#44;36&#44;51&#44;75&#44;76</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a por laparotom&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que hoy d&#237;a todav&#237;a &#233;sta es la operaci&#243;n que est&#225; m&#225;s difundida y la m&#225;s com&#250;nmente utilizada &#40;al menos en nuestro medio&#41; y con la que se tiene m&#225;s experiencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe ser de elecci&#243;n en casos de urgencia&#44; en pacientes con cuadro de vientre agudo y sangrado intenso&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicada en pacientes que asisten a servicios de salud lejos de sus lugares de origen &#40;que obviamente no se pueden controlarse&#41;&#44; en los hospitales de salud p&#250;blica con sobrecarga de trabajo y cuando&#44; estando indicado por razones m&#233;dicas un tratamiento quir&#250;rgico&#44; no se tiene experiencia o no se dispone del equipamiento &#40;aparatos y equipo&#41; para efectuar una cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; En particular&#44; seguimos utilizando esta cirug&#237;a abierta a&#250;n en las pacientes con EE roto&#44; que est&#233;n estables porque podemos lograr la reparaci&#243;n y la conservaci&#243;n de la salpinge da&#241;ada de forma m&#225;s f&#225;cil en los EE grandes&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o m&#225;s de di&#225;metro y&#44; obviamente&#44; en los embarazos heterot&#243;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con lo desarrollado que est&#233; el EE&#44; su localizaci&#243;n y las condiciones de integridad de la pared tub&#225;rica&#44; por esta v&#237;a se podr&#225;n efectuar alguno de los siguientes procedimientos quir&#250;rgicos&#44; de los cuales&#44; por problemas de espacio&#44; s&#243;lo describiremos las bases de cada uno&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Expresi&#243;n tub&#225;rica&#58; es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en casos de aborto f&#237;mbrico completo o incompleto&#44; situado en la parte m&#225;s distal de la ampolla o en la misma fimbria&#44; la cual estando abierta permite que a trav&#233;s de ella se expulse el contenido tub&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salpingostom&#237;a lineal antimesent&#233;rica&#58; en esta t&#233;cnica se realiza un corte longitudinal antimesent&#233;rico en la parte m&#225;s prominente del ect&#243;pico&#44; hasta llegar al mismo embarazo&#44; que casi siempre empieza a hacer protrusi&#243;n a trav&#233;s de la herida&#44; ayud&#225;ndose para completar la expulsi&#243;n con la base de un mango de bistur&#237; o de una pinza de Dumont&#46; Ya extra&#237;do el huevo&#44; se hace la limpieza del lecho tub&#225;rico&#44; completando la hemostasia de los bordes y del lecho&#44; y se procede cerrar&#44; con peque&#241;os puntos separados&#46; Algunas veces&#44; se puede dejar sin cerrar la incisi&#243;n&#44; tal como se hace por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salpingectom&#237;a parcial&#58; consiste en la resecci&#243;n del segmento tub&#225;rico que contiene el ect&#243;pico &#237;ntegro o roto&#44; y la sutura de los cabos restantes&#44; para una subsiguiente uni&#243;n de los segmentos tub&#225;ricos restantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regularizaci&#243;n de los bordes de la herida y sutura&#58; la empleamos en casos de embarazos tub&#225;ricos reci&#233;n rotos o previamente estallados&#44; obviamente sin gran destrucci&#243;n de la salpinge&#44; en pacientes hemodin&#225;micamente estables&#44; con deseos de fertilidad posterior y muchas veces con la &#250;nica trompa &#250;til&#46; Hemos manejado as&#237; 8 casos&#44; con restituci&#243;n de la permeabilidad tub&#225;rica&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas estas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas efectuamos esta operaciones siguiendo las normas de la microcirug&#237;a&#58; amplificaci&#243;n&#59; manejo muy delicado de los tejidos&#44; de preferencia con los dedos&#59; hemostasia completa&#59; irrigaci&#243;n constante del &#225;rea operatoria&#59; utilizaci&#243;n de instrumentos delicados&#59; material de sutura sint&#233;tico muy fino y agujas peque&#241;as traum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;76</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente recordaremos que en este tipo de cirug&#237;a abierta es obligatorio hacer la revisi&#243;n de las condiciones de la salpinge contralateral y del estado del resto de los &#243;rganos p&#233;lvicos&#46; Siempre hay que dejar la pelvis lo m&#225;s limpia posible&#44; sin co&#225;gulos ni detritus&#44; y aconsejamos no practicar otra cirug&#237;a al mismo tiempo&#44; como apendicectom&#237;as&#44; extirpaci&#243;n de quistes de ovario&#44; uterofijaciones&#44; etc&#46;&#44; si exceptuamos la liberaci&#243;n de adherencias&#46; Antes de cerrar hay que dejar en la cavidad abdominal Dextran de bajo peso molecular o Adept para hacer un fen&#243;meno de hidroflotaci&#243;n que disminuya la posibilidad de adherencias&#46; La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos y antiinflamatorios es obligada desde el mismo acto operatorio y en el postoperatorio inmediato&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acostumbramos hacer una nueva cuantificaci&#243;n de HCG y P4 a los 2 d&#237;as despu&#233;s de la intervenci&#243;n y si descendieron sus cifras como debe de ser&#44; repetirlo cada semana de forma postoperatoria hasta su negatividad&#46; Una vez recuperada la enferma&#44; recomedamos hacerle un tratamiento antiinflamatorio completo y una histerosalpingograf&#237;a de control a los 3 o 4 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estas t&#233;cnicas&#44; y siguiendo las normas que hemos se&#241;alado&#44; nuestros resultados han sido muy satisfactorios en relaci&#243;n con los par&#225;metros que se deben observar en esta clase de tratamientos&#44; en las pacientes que desean conservar su fertilidad&#44; como son la resoluci&#243;n total del problema del EE actual&#44; la necesidad de una nueva intervenci&#243;n&#44; la permeabilidad tub&#225;rica posterior&#44; el logro de embarazo despu&#233;s y la repetici&#243;n del ect&#243;pico en estas nuevas gestaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en 1989<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> reportamos los resultados de nuestros primeros 31 casos&#44; manejados entre 1975 y 1988&#44; con un excelente 70&#37; de fertilidad posterior y un 9&#44;1&#37; de repeticiones del ect&#243;pico&#46; Si a esta serie le agregamos 7 casos m&#225;s que hemos manejado con t&#233;cnicas de microcirug&#237;a abdominal en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;el n&#250;mero es menor porque empleamos cada vez m&#225;s el tratamiento m&#233;dico y cuando es necesaria la cirug&#237;a&#44; la v&#237;a translaparosc&#243;pica&#41;&#44; sumamos las cifras que exponemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6">tabla 6</a>&#44; que son algo mejores que aquellas reportadas hace 20 a&#241;os&#58; por ejemplo&#44; una sola &#40;2&#44;6&#37;&#41; paciente necesit&#243; reoperaci&#243;n&#59; un 75&#37; de las que intentaron embarazarse lo consiguieron &#40;la mayor&#237;a sin otra trompa &#250;til&#41; y solo tuvimos una incidencia del 11&#44;1&#37; de repetici&#243;n del EE&#46; Debemos aclarar que en los &#250;ltimos 6 casos de embarazos despu&#233;s de este tipo de cirug&#237;a&#44; &#233;stos fueron intrauterinos en su totalidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl6"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a laparosc&#243;pica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todos son conocidos los beneficios de las operaciones tub&#225;ricas por laparoscopia y en particular de aquellas encaminadas a resolver un EE&#44; porque son menos agresivas&#59; es un procedimiento de corta estancia hospitalaria&#44; con menor dolor postoperatorio&#44; no deja una cicatriz notoria&#44; probablemente tiene un coste menor&#44; etc&#46; Por ello&#44; desde hace un cuarto de siglo se ha preconizado el tratamiento quir&#250;rgico conservador por esta v&#237;a para los casos de embarazos tub&#225;ricos no rotos ni complicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;20&#44;25&#44;32&#44;77&#44;78</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la cirug&#237;a abierta&#44; cuando se utiliza la v&#237;a laparoscopia hay diversos pasos t&#233;cnicos&#44; de acuerdo con la localizaci&#243;n&#44; el tiempo de evoluci&#243;n&#44; el tama&#241;o&#44; el estado de la salpinge&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de aborto tub&#225;rico o cuando la localizaci&#243;n del EE es distal&#44; con la fimbria abierta&#44; se utiliza la t&#233;cnica de aspiraci&#243;n del contenido&#44; seguida de succi&#243;n e irrigaci&#243;n de la parte distal de la salpinge para eliminar todo el tejido trofobl&#225;stico existente&#46; A veces&#44; es necesario hacer una tracci&#243;n del contenido mediante un f&#243;rceps&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de las localizaciones tub&#225;ricas ampulares o &#237;stmicas&#44; es necesario hacer una salpingostom&#237;a&#44; con una incisi&#243;n antimesent&#233;rica&#46; Algunos cirujanos recomiendan la aplicaci&#243;n de vasopresina en el mesos&#225;lpinx antes de hacer la incisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;78</span></a>&#46; La extracci&#243;n del ect&#243;pico se hace por medio de tracci&#243;n con una pinza de presi&#243;n o con una pinza cuchara&#44; intercalando la irrigaci&#243;n forzada y la aspiraci&#243;n&#44; hasta la extracci&#243;n de todo el tejido ect&#243;pico&#46; Todo sangrado ya sea del lecho quir&#250;rgico como de los bordes de la herida&#44; debe ser electrocoagulado con mucho cuidado para da&#241;ar lo menos posible los tejidos&#44; evitando siempre una electrocoagulaci&#243;n excesiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13&#44;78</span></a>&#44; pensamos que no debe hacerse el cierre de la trompa&#44; puesto que los resultados son similares con o sin cierre&#44; las t&#233;cnicas de endosutura no son f&#225;ciles&#44; se alarga la operaci&#243;n&#44; se necesita m&#225;s anestesia y puede aumentarse la morbilidad&#46; Otros preconizan la colocaci&#243;n s&#243;lo de un punto central que tome todos los planos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la cirug&#237;a abierta&#44; preconizamos las medidas trans y postoperatorias que describimos para aqu&#233;lla&#44; como revisar la trompa contralateral &#40;si existe&#41; y dejar totalmente limpia la pelvis&#44; evitando hacer cirug&#237;as complementarias&#59; dejando soluciones para la hidroflotaci&#243;n&#44; etc&#46; Igual que despu&#233;s de una cirug&#237;a abdominal&#44; a los dos d&#237;as de la operaci&#243;n hay que determinar la cantidad de las gonadotropinas cori&#243;nicas&#46; Si hubo un descenso sustentable &#40;como debe de ser&#41;&#44; se contin&#250;a el control cada semana&#46; Si no descendieron o lo hacen escasamente&#44; hay que pensar que todav&#237;a hay actividad trofobl&#225;stica residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados que se obtienen mediante las operaciones laparosc&#243;picas en EE tempranos sin complicaciones son bastante buenos y casi se equiparan a los de la cirug&#237;a abierta&#44; aunque todav&#237;a tienen la desventaja de que las cifras de reoperaci&#243;n son algo m&#225;s altas&#44; aunque no tanto como las que se reportaban hace a&#241;os &#40;16&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;54</span></a> ni que la actividad trofobl&#225;stica persista por m&#225;s tiempo y en m&#225;s casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;79</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos agregar que todav&#237;a en el presente&#44; por lo menos en nuestro medio&#44; en muchas partes no se cuentan con los aparatos y el instrumental adecuado para hacer este tipo de operaciones&#44; lo que aunado a que para hacerlas es indispensable tener habilidad y destreza&#44; adem&#225;s de una buena experiencia&#44; hacen que este tipo de cirug&#237;a no se practique de forma m&#225;s amplia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que s&#237; es una realidad es que la cirug&#237;a conservadora translaparosc&#243;pica del EE da mejores resultados en relaci&#243;n con la fertilidad posterior que la radical o salpingectom&#237;a&#44; un 9&#37; m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y que en aqu&#233;lla la cantidad de embarazos intrauterinos posteriores es bastante mayor&#44; un 10&#37; &#40;menos abortos y menos repeticiones de ect&#243;pico&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento combinado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya refer&#237;amos al hablar de la utilizaci&#243;n local del MTX que&#44; en casos de sospecha de EE al hacer una laparoscopia diagn&#243;stica y confirmarse esta patolog&#237;a&#44; algunos especialistas proced&#237;an a puncionar el ect&#243;pico&#44; aspirar su contenido y lavar el lecho&#44; para enseguida practicar la aplicaci&#243;n de MTX en ese sitio&#46; Consideramos que en la actualizad esta conducta ya no tiene cabida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; otros autores recomiendan aplicar 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX por v&#237;a IM al tiempo que hacen la salpingostom&#237;a&#44; en una forma profil&#225;ctica&#44; sobre todo en casos en los que no se tiene la seguridad de haber extra&#237;do la totalidad de trofoblasto ect&#243;pico&#44; aduciendo que as&#237; tiene menor persistencia trofobl&#225;stica&#44; menos casos de rotura tub&#225;rica posterior y&#44; como consecuencia&#44; menos nuevas cirug&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;80&#44;81</span></a>&#46; Creemos que este proceder&#44; con el cual no tenemos ninguna experiencia y que en principio parecer&#237;a ser adecuado&#44; no es muy aconsejable puesto que estimamos que en toda cirug&#237;a hay la necesidad de extraer la totalidad del tejido trofobl&#225;stico&#44; adem&#225;s de que tiene el inconveniente de que muchas mujeres pueden ser tratadas innecesariamente&#46; Quiz&#225; esto podr&#237;a recomendarse en casos de EE grandes&#44; con embri&#243;n vivo y manejados con salpingostom&#237;a por laparoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya hac&#237;amos menci&#243;n en la secci&#243;n de diagn&#243;stico a la administraci&#243;n local de MTX a trav&#233;s de una fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> en lo que podr&#237;a considerarse como un tipo de tratamiento combinado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual forma&#44; como terapia combinada tenemos la aplicaci&#243;n conjunta de este mismo f&#225;rmaco&#44; por v&#237;a IM y dentro del saco &#40;por medio de ultrasonido&#41;&#44; en casos de embarazos cervicales o corneales&#44; en los que se completa el tratamiento por v&#237;a IM con la inyecci&#243;n de MTX dentro del saco gestacional &#40;cuando ya hay actividad card&#237;aca fetal&#44; situaciones casi de rutina que se manejaban con cirug&#237;a y muchas veces &#233;sta era de tipo radical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;74</span></a>&#41; e incluso en los EE extrauterinos para complementar la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; d&#237;a con d&#237;a se va utilizando m&#225;s la terapia m&#233;dica con MTX por v&#237;a IM de primera intenci&#243;n&#44; con resultados efectivos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados que se esperan tener con los tratamientos conservadores en manejo del EE deben analizarse en relaci&#243;n con dos aspectos fundamentales&#46; La resoluci&#243;n del ect&#243;pico actual y el futuro reproductor de la paciente as&#237; tratada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el primero&#44; en nuestra experiencia hay varios datos y hechos que nos permiten de antemano esperar o no un buen resultado con la terapia no radical del EE&#44; ya sea de tipo m&#233;dico o quir&#250;rgica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl7">&#40;tabla 7&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl7"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que cuando no hay antecedente de un EE previo y si lo hubo la paciente respondi&#243; bien al tratamiento m&#233;dico&#59; cuando se hace un diagn&#243;stico temprano&#44; con cifras iniciales bajas de HCG a&#250;n antes de la detecci&#243;n de una masa anexial&#44; o cuando en &#233;sta no se aprecia un saco estacional y aun si &#233;ste se encuentra obviamente sin embri&#243;n&#44; y en condiciones cl&#237;nicas estables&#44; la posibilidad de un tratamiento m&#233;dico ser&#225; la de elecci&#243;n&#46; Por ello&#44; el pron&#243;stico es mucho mejor que cuando las gonadotropinas y la P4 est&#225;n elevadas y se detecta un saco gestacional extrauterino con saco de Yolk o con embri&#243;n&#44; y sobre todo si &#233;ste est&#225; vivo&#44; y en especial cuando existen condiciones de emergencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;37&#44;46&#44;56&#44;61&#44;83</span></a>&#46; En alrededor de un 10&#37; de estos &#250;ltimos casos&#44; existe la necesidad de completarlos quir&#250;rgicamente para la eliminaci&#243;n total del tejido trofobl&#225;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;59&#44;62</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez&#44; la cirug&#237;a conservadora debe complementarse con un tratamiento con MTX o con una nueva intervenci&#243;n en aproximadamente el 3&#37; de las pacientes&#46; Esto es m&#225;s factible en los EE grandes&#44; con saco gestacional y embri&#243;n vivo&#44; y en los casos de rotura de la salpinge<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;80&#44;81</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha visto que en el pron&#243;stico de la fertilidad posterior y en la repetici&#243;n del ect&#243;pico no influyen tanto los datos de &#233;ste&#44; como localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o&#44; si estaba ya roto o no&#44; etc&#46;&#44; sino que los datos de la historia m&#233;dica previa son los importantes&#44; como edad&#44; antecedentes de EE&#44; infecci&#243;n p&#233;lvica&#44; cirug&#237;a tub&#225;rica previa&#44; etc&#46;&#44; y sobre todo la existencia de esterilidad en la paciente&#44; es decir&#44; lo que hemos llamado factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la posibilidad de embarazos futuros y en ellos la repetici&#243;n de un EE&#44; los resultados expuestos en la literatura cient&#237;fica son bastantes esperanzadores&#46; La fertilidad posterior despu&#233;s de un tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico conservador es de alrededor del 75&#37; &#40;rango&#58; 60-89&#37;&#41; y la posibilidad que se repita el EE es m&#225;s o menos del 16 al 18&#37; &#40;rango&#58; 10-30&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;20&#44;27&#44;33&#44;84&#44;85</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones finales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una historia cl&#237;nica intencionada&#44; los ex&#225;menes de laboratorio y las pruebas espec&#237;ficas de gabinete&#44; que hemos referido en este escrito&#44; actualmente tenemos la posibilidad de hacer un diagn&#243;stico de probabilidad de EE de forma temprana&#44; preferentemente 15 o 20 d&#237;as despu&#233;s de la primera falta&#44; con lo que podemos escoger cu&#225;l debe ser el mejor tratamiento para la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este diagn&#243;stico ser&#225; de tipo m&#233;dico&#44; con las ventajas que esto trae consigo&#44; previniendo el crecimiento posterior de dicho embarazo extrauterino&#44; su rotura y la consecuente hemorragia&#44; evitando as&#237; las terapias quir&#250;rgicas y la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#44; y reduciendo de forma notable&#44; en consecuencia&#44; los gastos del tratamiento&#46; Aunado al tratamiento con MTX&#44; se puede afirmar que en el presente la cirug&#237;a ha quedado indicada s&#243;lo en los casos de rotura del ect&#243;pico&#44; cuando el tratamiento m&#233;dico no haya dado resultado&#44; cuando no se puede tener el control de la paciente&#44; y en los casos muy infrecuentes en que el MTX est&#233; contraindicado&#44; como en casos de embarazos heterot&#243;picos &#40;intra y extrauterino&#41; coexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la cirug&#237;a tiene la ventaja de que en la operaci&#243;n se confirma la existencia del ect&#243;pico y permite la posibilidad del estudio histopatol&#243;gico&#59; adem&#225;s&#44; se puede detectar cualquier tipo de patolog&#237;a p&#233;lvica concomitante&#44; como endometriosis&#44; infecci&#243;n p&#233;lvica&#44; SIN&#44; etc&#46;&#44; y verificar al mismo tiempo el estado de la pelvis y especialmente de la trompa colateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diagn&#243;sticos muy tempranos&#44; algunas veces existe la necesidad el diferenciar un posible EE de un embarazo intrauterino que no proseguir&#225;&#46; Ante la duda inicial&#44; se puede tener un per&#237;odo de observaci&#243;n de unos pocos d&#237;as&#44; que con la cl&#237;nica&#44; el ultrasonido y el laboratorio&#44; llevar&#225; hacia el diagn&#243;stico&#46; Si se presume un EE&#44; se proceder&#225; a tratarlo como hemos descrito&#46; Si&#44; por el contrario&#44; persiste la duda&#44; un legrado uterino lo aclarar&#225; y si no es un EE&#44; con el raspado se resolver&#225; el caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de &#233;xito posterior&#44; tanto en el logro de embarazos&#44; como de la posibilidad de que &#233;stos sean intrauterinos&#44; son mayores con el tratamiento m&#233;dico&#46; Los recientes datos de Serer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> as&#237; lo confirman&#44; echando por tierra la afirmaci&#243;n con la que terminamos nuestra publicaci&#243;n de hace 20 a&#241;os&#44; en la que se&#241;al&#225;bamos &#171;no consideramos que en el presente&#44; el tratamiento con drogas antitrofobl&#225;sticas y mucho menos expectante&#44; sea una conducta terap&#233;utica para el empleo general&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que por la gravedad del estado hemodin&#225;mico de la paciente sea necesario&#44; y siempre y cuando no tenga deseo de fertilidad posterior y el cirujano efect&#250;e una salpingectom&#237;a&#44; recomendamos que de inmediato se realice la oclusi&#243;n de la trompa contralateral&#44; para evitar una nueva presentaci&#243;n de esta afecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo lo expuesto y de las indudables ventajas del tratamiento m&#233;dico&#44; se siguen efectuando m&#225;s los tratamientos quir&#250;rgicos en casos de EE por las siguientes razones&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ignorancia&#58; el m&#233;dico tratante desconoce las ventajas de la terapia m&#233;dica y sobre todo c&#243;mo llevarla cabo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imposibilidad de control&#58; por ser pacientes de otros lugares o que son atendidas en hospitales de salud p&#250;blica&#44; en donde no se pueden seguir controlando&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer manos&#58; los m&#233;dicos j&#243;venes y aquellos en formaci&#243;n &#40;residentes&#41;&#44; que quieren incrementar su experiencia quir&#250;rgica&#44; ante un caso de EE&#44; prefieren resolverlo de forma operatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfeccionamiento&#58; en particular&#44; en las t&#233;cnicas endosc&#243;picas&#44; por lo que el m&#233;dico tratante ve en estos casos la oportunidad en adquirir experiencia&#44; con nuevos procedimientos y modernos aparatos e instrumental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inter&#233;s econ&#243;mico&#58; en la pr&#225;ctica privada&#44; algunos profesionales prefieren ganar de inmediato sus honorarios quir&#250;rgicos que los de las consultas del manejo m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prestigio&#58; entre algunos galenos es de gran importancia su prestigio&#44; resolviendo un caso de inmediato y no esperar a ver como evoluciona&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo cierto es que&#44; en la actualidad&#44; por falta de un diagn&#243;stico temprano y las razones que expusimos en el p&#225;rrafo anterior&#44; s&#243;lo de un 30 a un 40&#37; de los casos de EE se manejan con tratamiento m&#233;dico&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez hay m&#225;s embarazos extrauterinos&#44; por lo que es indispensable conocer la serie de factores que predisponen a esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que pensar en la posibilidad del EE e investigar la presencia de los factores predisponentes&#44; para intentar hacer un diagn&#243;stico lo m&#225;s temprano posible&#46; Las ventajas de una detecci&#243;n temprana son enormes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre hay que procurar un tratamiento conservador&#46; Dentro de &#233;ste&#44; el de tipo m&#233;dico es el de elecci&#243;n&#44; cuando se cumplen los requisitos&#46; En ciertos casos&#44; se puede hacer un manejo expectante&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con MTX por v&#237;a IM es el preferido en los estadios iniciales&#46; El esquema de dosis &#250;nica es el que nosotros recomendamos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hay indicaci&#243;n de un tratamiento quir&#250;rgico&#44; &#233;ste debe de ser de tipo conservador&#44; ya sea por laparotom&#237;a &#40;microcirug&#237;a&#41; o translaparoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los tratamientos conservadores son excelentes&#44; tanto en relaci&#243;n con la resoluci&#243;n del ect&#243;pico presente&#44; como con la fertilidad posterior y la posibilidad de repetici&#243;n del EE&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; s&#243;lo en contados casos agudos y en pacientes sin deseos de fertilidad posterior se puede efectuar una salpingectom&#237;a&#44; con la consecuente salpingoclasia contralateral&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de esta comunicaci&#243;n es poner al d&#237;a cu&#225;les son las mejores opciones en el tratamiento del embarazo ect&#243;pico &#40;EE&#41; en las pacientes que desean conservar su fertilidad&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para ello se revisaron las principales publicaciones al respecto&#44; as&#237; como los resultados de nuestra experiencia en el manejo de las mujeres que teniendo un EE desean fertilidad futura&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una breve relaci&#243;n hist&#243;rica de los tratamientos en el EE&#44; se refieren los hechos fundamentales de esta patolog&#237;a&#58; incidencia&#44; factores predisponentes&#44; localizaciones&#44; actuales tipos tratamientos&#44; etc&#46;&#59; se describen los procedimientos diagn&#243;sticos y las ventajas de hacer una temprana detecci&#243;n&#59; se refieren las distintas terapias&#44; m&#233;dicas&#44; quir&#250;rgicas y combinadas&#44; exponiendo sus ventajas y desventajas y sus resultados&#46; Estos se analizan en relaci&#243;n con la resoluci&#243;n del EE&#44; la fertilidad posterior y la posibilidad de repetici&#243;n del ect&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se analizan los factores de pron&#243;stico para obtener buenos resultados&#46; Se hacen las consideraciones del porqu&#233; el tratamiento quir&#250;rgico conservador&#44; y especialmente el m&#233;dico&#44; debe ser el de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se concluye que el cada vez m&#225;s frecuente EE debe diagnosticarse tempranamente&#59; que en el presente&#44; siempre que sea posible&#44; debe intentarse el tratamiento conservador que da excelentes resultados&#44; y que de preferencia este ser&#225; de tipo m&#233;dico&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article aims to provide an update on the most effective treatment of ectopic pregnancy &#40;EP&#41; in patients wishing to preserve future fertility&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We reviewed the literature on the topic and the results of our experience of the management of women with EP wishing to conserve future fertility&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A brief historical overview of treatments for EP is provided and the main features of this entity &#40;incidence&#44; predisposing factors&#44; current types of treatment&#44; etc&#46;&#41; are analyzed&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The diagnostic procedures and the advantages of early detection are described&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Several treatment modalities &#40;medical&#44; surgical and combined&#41; are outlined and their advantages and disadvantages and results in relation to resolution of EP&#44; subsequent fertility and the possibility of EP recurrence are discussed&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The prognostic factors indicating favorable results are reviewed&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reflections are provided on why conservative treatment &#40;surgical and especially medical&#41; has become the most widely accepted option&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In conclusion&#44; EP is increasingly frequent&#59; early diagnosis is essential&#59; whenever possible&#44; conservative &#40;especially medical&#41; treatment is preferred since the results are excellent&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anamnesis cuidadosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Existencia de factores predisponentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exploraci&#243;n f&#237;sica intencionada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ultrasonido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de saco estacional intrauterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masa anexial no homog&#233;nea&#44; no uniforme&#44; como mancha &#60; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Signo del Bagel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuerpo l&#250;teo ipsolateral &#40;85&#37; de los casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Laboratorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCG baja &#40;&#60; 5&#46;000 mU&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCG que no aumenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P4 &#60; 25 ng&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Histopatolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En caso de duda con aborto temprano o de embarazo intrauterino que no proseguir&#225;&#44; legrado uterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de vellosidades coriales en el material del legrado o presencia del fen&#243;meno de Arias-Stella&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;dico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conducta expectante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Quir&#250;rgico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por laparotom&#237;a &#40;t&#233;cnicas de microcirug&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Expresi&#243;n tub&#225;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salpingostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin cierre de la incisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con cierre de la incisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salpingectom&#237;a parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anastomosis inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anastomosis posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Regularizaci&#243;n de los bordes de la herida y sutura tub&#225;rica &#40;en embarazos tub&#225;ricos rotos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Laparoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salpingostom&#237;a por electrocirug&#237;a o rayo l&#225;ser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin cierre de la herida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con sutura de &#233;sta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Combinado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ventajas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s sencillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s barato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menos complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preserva la trompa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conserva la fertilidad posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Requisitos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagn&#243;stico temprano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Motivaci&#243;n de la paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control estricto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acceso a cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esperar 3 meses postratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Por v&#237;a sist&#233;mica intramuscular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esquema de dosis &#250;nica&#46; Es el de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esquema de dosis m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posterior a la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Local</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Translaparoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Transvaginal &#40;ultrasonido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por salpingograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Necesidad de segunda dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resoluci&#243;n del ect&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Necesit&#243; cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Permeabilidad tub&#225;rica posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Embarazo posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nuevo ect&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Casos propios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;14&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;92&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;7&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 de 12 &#40;91&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;8&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;26&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;20&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;86&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;13&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Literatura cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80-85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resoluci&#243;n del ect&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad de nueva cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permeabilidad tub&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6fn1"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nuevas gestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6fn2"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Repetici&#243;n del ect&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6fn3"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;97&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 de 27 &#40;92&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 de 36 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 en 27 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bueno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No tan bueno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedente de ect&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato en ect&#243;pico anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buen resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mal resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HCG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 5&#46;000 U&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;000 o m&#225;s U&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o del saco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 3 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saco de Yola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03045013
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.pog.2010.04.001

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2024 Noviembre	33	1	34
2024 Octubre	250	22	272
2024 Septiembre	288	9	297
2024 Agosto	216	15	231
2024 Julio	222	10	232
2024 Junio	230	22	252
2024 Mayo	224	4	228
2024 Abril	214	25	239
2024 Marzo	232	20	252
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2023 Noviembre	413	29	442
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2023 Septiembre	267	13	280
2023 Agosto	287	18	305
2023 Julio	209	24	233
2023 Junio	215	25	240
2023 Mayo	305	17	322
2023 Abril	226	12	238
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2022 Julio	106	37	143
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2021 Noviembre	234	17	251
2021 Octubre	215	22	237
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2021 Enero	141	31	172
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2020 Noviembre	160	24	184
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2015 Mayo	77	11	88
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