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Caso clínico
Amniodrenaje repetido para el tratamiento de un polihidramnios grave
Repeated amniodrainage for the treatment of severe polyhydramnios
Cristina Álvarez Colomo
Autor para correspondencia
calvarezc@sego.es

Autor para correspondencia.
, Laura Barrero Real, Julio Alberto Gobernado Tejedor, Blanca Heras Pérez, Cristina Sánchez Rojo, Pablo Mora Cepeda
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario de Valladolid, Valladolid, España
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sobre todo de la prematuridad&#44; as&#237; como la prolongaci&#243;n de la gestaci&#243;n todo el tiempo posible&#44; adem&#225;s de asegurar la atenci&#243;n adecuada del reci&#233;n nacido&#46; El amniodrenaje no es un tratamiento estandarizado para el PH&#44; s&#243;lo publicado para algunas situaciones y de forma &#250;nica&#44; asociado a pocas complicaciones si se realiza ecoguiado y que aporta grandes beneficios en relaci&#243;n sobre todo a la prolongaci&#243;n de la gestaci&#243;n en casos de PH severo&#44; tal y como presentamos en nuestro caso&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente secundigesta&#44; con ces&#225;rea anterior&#44; que acudi&#243; a nuestro hospital a las 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas de gestaci&#243;n &#40;SG&#41; por din&#225;mica uterina subjetiva&#46; Refer&#237;a el diagn&#243;stico de polihidramnios realizado en un hospital de su pa&#237;s de origen y no aport&#243; informes&#46; A la exploraci&#243;n presentaba el abdomen a tensi&#243;n&#44; con altura uterina superior a la amenorrea&#46; La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica mostr&#243; un feto muy m&#243;vil en presentaci&#243;n cef&#225;lica&#44; con biometr&#237;a correspondiente a 28 SG&#44; peso fetal estimado de 1&#46;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y longitud cervical de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La gran cantidad de l&#237;quido amni&#243;tico &#40;LA&#41; dificult&#243; la exploraci&#243;n morfol&#243;gica satisfactoria&#44; aunque s&#237; se percibi&#243; con claridad una imagen de c&#225;mara g&#225;strica sin doble burbuja&#46; Durante el registro cardiotocogr&#225;fico se observ&#243; un patr&#243;n fetal reactivo y una din&#225;mica uterina regular cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; de intensidad moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico de polihidramnios y amenaza de parto prematuro&#44; se procedi&#243; al ingreso de la paciente para maduraci&#243;n pulmonar&#44; toc&#243;lisis y estudio y tratamiento del hidramnios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; una prueba de sobrecarga de glucosa con resultado normal &#40;90&#47;158&#47;142&#47;112&#41;&#44; prueba de Coombs indirecto negativo&#44; serolog&#237;a frente a <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#44; citomegalovirus&#44; virus de Epstein-Barr y parvovirus B-19 negativos&#44; cariotipo 46 XY y valores de alfafetoprote&#237;na y acetilcolinesterasa en el LA normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecograf&#237;a morfol&#243;gica realizada durante el ingreso&#44; no se visualizaron im&#225;genes compatibles con malformaciones a nivel cef&#225;lico&#44; tor&#225;cico ni abdominal&#44; con integridad de la pared abdominal y la piel del dorso&#46; Los movimientos deglutorios y de las extremidades fueron normales&#44; y la placenta era de estructura y grosor normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento tocol&#237;tico con 1 ciclo completo de atosib&#225;n y 2 ciclos de mantenimiento&#44; y posteriormente con ritodrina&#44; seg&#250;n tolerancia hemodin&#225;mica&#46; Asimismo se realiz&#243; tratamiento con 2 dosis de betametasona con 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de intervalo&#46; Durante 5 d&#237;as se paut&#243; tratamiento con indometacina a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por v&#237;a rectal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todos los tratamientos&#44; el estado de la paciente empeor&#243;&#44; con disconfort abdominal intenso&#44; disnea moderada y ortopnea&#46; Adem&#225;s&#44; la din&#225;mica uterina persisti&#243; y la longitud cervical disminuy&#243; hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Ante esos hallazgos&#44; se propuso tratamiento mediante amniodrenaje&#46; Se realizaron un total de 4 procedimientos evacuadores con las caracter&#237;sticas expuestas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; el procedimiento se realiz&#243; ecoguiado&#46; Tras localizar la placenta y el feto&#44; se eligi&#243; el punto de punci&#243;n en cuadrantes inferiores&#44; con la aguja perpendicular a la pared abdominal y dirigida hacia el fondo uterino&#44; tal y como recomienda Elliot&#44; en previsi&#243;n del desplazamiento ocasionado al disminuir el volumen uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se utiliz&#243; un sistema de aspiraci&#243;n de pared&#44; con presi&#243;n moderada continua&#46; Cada punci&#243;n dur&#243; entre 25 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y durante el proceso se realiz&#243; control ecogr&#225;fico continuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los procedimientos&#44; la gestante refiri&#243; din&#225;mica uterina&#44; irregular y de moderada intensidad&#46; En ning&#250;n momento se objetiv&#243; salida de LA ni metrorragia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evacuaci&#243;n y la disminuci&#243;n del &#237;ndice del LA &#40;ILA&#41; hasta valores normales&#44; nos permiti&#243; realizar el estudio morfol&#243;gico fetal adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de la paciente mejor&#243; mucho tras las punciones&#44; aunque el per&#237;odo libre de s&#237;ntomas fue cada vez m&#225;s corto en los sucesivos procedimientos&#46; La persistencia de la cl&#237;nica&#44; junto con la modificaci&#243;n cervical&#44; fue lo que nos anim&#243; a repetir el procedimiento en tres ocasiones tras el consentimiento de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 33 SG&#44; una semana despu&#233;s del &#250;ltimo drenaje&#44; se realiz&#243; una ces&#225;rea segmentaria transversa por rotura prematura de membranas alta y situaci&#243;n inestable del feto&#46; La intervenci&#243;n curs&#243; sin incidencias y durante &#233;sta se evacuaron 6 l de LA&#46; Naci&#243; un var&#243;n de 2&#46;230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso&#44; 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de talla y pH umbilical de 7&#44;33&#44; que ingres&#243; en neonatolog&#237;a por prematuridad y para estudio del hidramnios&#46; En las primeras horas se observaron poliuria y alteraciones anal&#237;ticas que hicieron sospechar el seudohipoaldosteronismo del que fue diagnosticado al alta&#46; Unos meses despu&#233;s&#44; el lactante se mantiene estable&#44; est&#225; recibiendo tratamiento hormonal sustitutivo y presenta un crecimiento y desarrollo adecuados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El polihidramnios se define como la acumulaci&#243;n de LA&#44; que se asocia a un riesgo elevado de complicaciones perinatales y resultados adversos de la gestaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del exceso de LA se realiza mediante ecograf&#237;a&#44; con m&#233;todos semicuantitativos&#46; Phelan&#44; en 1987&#44; describi&#243; el m&#233;todo de los cuatro cuadrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Consiste en la divisi&#243;n del abdomen materno en cuatro cuadrantes mediante dos l&#237;neas imaginarias perpendiculares y sumar la longitud m&#225;xima perpendicular al abdomen materno&#44; del espacio m&#225;s amplio ocupado por LA&#44; sin presencia de partes fetales ni asas de cord&#243;n umbilical&#46; Se considera normal entre 5 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Se considera un polihidramnios leve entre 25 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y grave si es &#62; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; El m&#233;todo de Chamberlein hace referencia a la medida de la mayor bolsa vertical&#44; y se considera normal entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; si es &#62; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es claramente patol&#243;gico&#46; Es el m&#233;todo ideal para la estimaci&#243;n del LA en gestaciones gemelares&#46; En nuestro caso&#44; utilizamos para el diagn&#243;stico del exceso de LA el m&#233;todo de los cuatros cuadrantes&#44; as&#237; como para el control durante el drenaje y para valorar la evoluci&#243;n despu&#233;s de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso diagn&#243;stico en un caso de polihidramnios tiene dos vertientes principales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En principio&#44; es preciso realizar un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; Para ello diversos autores recomiendan la realizaci&#243;n de un protocolo diagn&#243;stico que incluye una prueba de tolerancia a la glucosa&#44; para descartar diabetes materna&#44; una prueba de Coombs indirecta para diagnosticar isoinmunizaci&#243;n&#44; serolog&#237;a materna o en LA&#44; para descartar infecciones&#44; cariotipo fetal en LA y estudio morfol&#243;gico de la anatom&#237;a fetal y de la placenta&#44; as&#237; como valoraci&#243;n de la onda de velocidad en la arteria cerebral media en caso de sospecha de anemia fetal&#46; El peso relativo de cada causa en el origen de un polihidramnios difiere seg&#250;n su intensidad y la edad de gestaci&#243;n en la que se diagnostica&#44; de forma que en aproximadamente un tercio de los casos tras el estudio propuesto no se encuentra causa&#44; por lo que entonces se denomina el polihidramnios idiop&#225;tico&#46; La posibilidad de que se trate de un polihidramnios idiop&#225;tico es menor cuanto m&#225;s severo y m&#225;s temprano es el polihidramnios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas m&#225;s frecuentes de polihidramnios se pueden agrupar en las siguientes categor&#237;as&#44; recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las malformaciones fetales que m&#225;s frecuentemente se asocian a polihidramnios son las del tubo digestivo&#46; As&#237;&#44; cualquier causa que produzca la obstrucci&#243;n a cualquier nivel &#40;atresia esof&#225;gica&#44; hernia diafragm&#225;tica&#44; estenosis duodenal&#44; p&#225;ncreas anular&#44; etc&#46;&#41; o alteraciones en la degluci&#243;n&#44; como la fisura palatina&#44; se asocian a un exceso de LA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el proceso de diagn&#243;stico debe ir encaminado a detectar de forma temprana todas aquellas situaciones que se pueden asociar al exceso de LA&#44; y fundamentalmente&#44; la amenaza de parto prematuro y la rotura prematura de membranas&#44; por la importancia en el pron&#243;stico perinatal que ambas circunstancias tienen&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias propuestas para el tratamiento del polihidramnios est&#225;n indicadas para disminuir el riesgo de parto prematuro y mejorar&#44; en lo posible&#44; la sintomatolog&#237;a materna&#46; Se indican con ILA &#62;32&#44; si aparecen modificaciones cervicales o cl&#237;nica de din&#225;mica uterina o si se existe franco disconfort materno o sospecha de repercusi&#243;n fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible&#44; es deseable el tratamiento etiol&#243;gico&#44; por ejemplo&#44; el control gluc&#233;mico en una gestante diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de inhibidores de las prostaglandinas&#44; que reducen el flujo urinario fetal&#44; produce una disminuci&#243;n del volumen de LA&#46; Como efectos secundarios maternos se describen ulcus gastroduodenal&#44; alteraciones sangu&#237;neas o asma&#46; Los efectos fetales pueden ser graves&#44; como complicaciones renales y el cierre temprano del ductus arterioso&#44; que condiciona una hipertensi&#243;n pulmonar en el feto&#46; Por todo ello&#44; s&#243;lo se recomiendan a dosis de 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en gestaciones &#60; 32 semanas y durante un periodo m&#225;ximo de 5 d&#237;as&#46; En nuestro caso&#44; se utiliz&#243; la dosis recomendada durante 5 d&#237;as con buena tolerancia materna y sin alteraciones fetales evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evacuaci&#243;n terap&#233;utica del LA mediante punci&#243;n fue descrita por Elliot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en 1994&#46; La mayor&#237;a de los casos que comunic&#243; eran polihidramnios secundarios a s&#237;ndrome de transfusi&#243;n feto-fetal&#46; Se extrajo una media de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y se observ&#243; un 1&#44;5&#37; de complicaciones&#46; Se concluy&#243; que era una t&#233;cnica segura en el tratamiento del polihidramnios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; Coviello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> distinguen dos t&#233;cnicas diferentes de amniodrenaje&#44; denominadas t&#233;cnica est&#225;ndar y t&#233;cnica radical&#46; En la primera se realiza la extracci&#243;n de 45-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min de LA mediante una jeringa est&#225;ndar de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml conectada a un cat&#233;ter de 20 G&#46; El procedimiento es largo e inc&#243;modo para la paciente&#46; En cambio&#44; el drenaje radical se realiza con un cat&#233;ter de 18 G&#44; mediante un sistema de aspiraci&#243;n independiente &#40;bomba de pared o botella tipo Redon&#41;&#44; a un flujo de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; con una duraci&#243;n del procedimiento mucho menor y de forma m&#225;s c&#243;moda para la paciente y el profesional que lo realiza&#46; Adem&#225;s&#44; esta variante se asocia a un menor n&#250;mero de procedimientos en cada gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s frecuentes asociadas a la amniocentesis evacuadora descritas por varios autores son rotura prematura de membranas&#44; inicio de din&#225;mica uterina&#44; corioamnionitis y <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span>&#46; Leung et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recogen su experiencia de 134 drenajes en 74 mujeres utilizando un sistema de botella de vac&#237;o &#40;Redon o similar&#41; y concluyen que la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente es la rotura prematura de membranas&#44; aunque no se puede determinar claramente si est&#225; causada por el traumatismo del amniodrenaje o por la propia presi&#243;n del polihidramnios&#46; El desprendimiento de la placenta&#44; que es la complicaci&#243;n m&#225;s temida&#44; la relaciona el autor con la evacuaci&#243;n de grandes vol&#250;menes&#44; &#62; 5 l&#44; al igual que otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estas complicaciones se producen cuando el procedimiento no era guiado y controlado continuamente mediante ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogen tambi&#233;n casos de hemorragia intraamni&#243;tica en casos de amniodrenaje est&#225;ndar&#44; lo que hace que los autores relacionen este hecho con la duraci&#243;n del procedimiento&#44; de forma que a m&#225;s duraci&#243;n de &#233;ste&#44; mayor posibilidad de lesi&#243;n directa de la placenta o las membranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n de la frecuencia card&#237;aca fetal comunicada por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se asocia a casos de amniodrenaje en gestaciones gemelares monocoriales afectadas por transfusi&#243;n feto-fetal y se relacionan con las modificaciones hemodin&#225;micas tras la evacuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; realizamos en todas las ocasiones un drenaje radical utilizando un cat&#233;ter de 19 G y un sistema de vac&#237;o de pared&#46; La duraci&#243;n del procedimiento fue cada vez de aproximadamente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y la gestante no manifest&#243; incomodidad manifiesta&#46; No observamos complicaciones importantes&#44; s&#243;lo din&#225;mica irregular durante el proceso que ced&#237;a espont&#225;neamente&#46; La rotura prematura de membranas que indic&#243; la finalizaci&#243;n del embarazo ocurri&#243; una semana despu&#233;s de la &#250;ltima evacuaci&#243;n&#44; lo que hace poco probable la relaci&#243;n directa con &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El amniodrenaje favorece la prolongaci&#243;n de la gestaci&#243;n&#44; lo que permite disminuir la morbimortalidad asociada a la prematuridad&#46; En nuestro caso&#44; la repetici&#243;n del procedimiento en cuatro ocasiones nos permiti&#243; prolongar la gestaci&#243;n 6 semanas&#44; lo que permiti&#243; el incremento de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso fetal&#44; datos similares a los de Elliot que recoge una prolongaci&#243;n media de 7 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y francamente mejores que los de Piantelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que comunican una media de 18 d&#237;as de prolongaci&#243;n&#46; Hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de las evacuaciones a las que hacen referencia los dos autores se indican por s&#237;ndrome de transfusi&#243;n feto-fetal en gestaciones gemelares monocoriales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de la gestaci&#243;n depende de la causa del polihidramnios y de la edad gestacional a la que se produce el parto&#46; En nuestra gestante&#44; tras el estudio de las causas m&#225;s frecuentes de polihidramnios&#44; no se encontr&#243; con nuestros medios la causa etiol&#243;gica de &#233;ste&#44; aunque por la gravedad del cuadro&#44; su persistencia y su inicio temprano hac&#237;an poco probable que se tratara de un polihidramnios idiop&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el nacimiento y el estudio del reci&#233;n nacido&#44; se diagnostic&#243; un seudohipoaldosteronismo&#44; enfermedad hereditaria que se manifiesta por poliuria&#44; hiponatremia e hiperpotasemia&#44; asociado a aldosterona elevada&#46; Esta enfermedad se ha recogido como causa de polihidramnios por varios autores&#44; incluso con casos en la misma familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> tras la descripci&#243;n de la alteraci&#243;n metab&#243;lica en nacidos prematuros que presentaban polihidramnios durante el embarazo&#46; Wong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> aluden al seudohipoaldosteronismo como una causa excepcional de polihidramnios grave&#44; en la que hay que pensar tras el resultado normal de todas las pruebas realizadas y la normalidad estructural del feto&#46; M&#225;s recientemente Liotta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> proponen el estudio de la composici&#243;n del LA &#40;aldosterona y sodio&#41; para detectar las alteraciones del metabolismo &#91;12&#93;&#46; Touboul et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; tras el an&#225;lisis retrospectivo de una cohorte de nacidos de embarazos complicados con polihidramnios idiop&#225;tico&#44; inciden en la importancia del seguimiento de estos ni&#241;os&#44; pues aunque el 79&#37; tendr&#225; resultados normales&#44; un 20&#37; presentar&#225; afecciones importantes&#44; como s&#237;ndrome de West&#44; poliuria&#44; estenosis pulmonar o incluso muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; a pesar de no haber llegado al diagn&#243;stico etiol&#243;gico del polihidramnios&#44; el resultado perinatal fue bueno&#44; ya que el seudohipoaldosteronismo fetal no modifica de forma sustancial la actitud obst&#233;trica&#44; puesto que la atenci&#243;n inmediata al neonato no necesita recursos diferentes de los precisos por la prematuridad e inmadurez asociadas al parto antes del t&#233;rmino&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ILA previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ILA posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Causas maternas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isoinmunizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento materno con litio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corioangioma placentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Causas fetales</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Malformaciones fetales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anomal&#237;as cromos&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones intrauterinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidropes&#237;a fetal no inmunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embarazo m&#250;ltiple&#58; STFF idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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2020 Agosto 69 19 88
2020 Julio 65 18 83
2020 Junio 45 10 55
2020 Mayo 76 10 86
2020 Abril 70 14 84
2020 Marzo 66 11 77
2020 Febrero 88 14 102
2020 Enero 58 15 73
2019 Diciembre 54 20 74
2019 Noviembre 49 18 67
2019 Octubre 22 5 27
2017 Octubre 40 11 51
2017 Septiembre 41 17 58
2017 Agosto 58 20 78
2017 Julio 30 27 57
2017 Junio 41 36 77
2017 Mayo 44 22 66
2017 Abril 33 62 95
2017 Marzo 38 53 91
2017 Febrero 140 49 189
2017 Enero 64 20 84
2016 Diciembre 103 38 141
2016 Noviembre 107 68 175
2016 Octubre 133 111 244
2016 Septiembre 128 91 219
2016 Agosto 91 109 200
2016 Julio 81 50 131
2016 Junio 90 113 203
2016 Mayo 112 136 248
2016 Abril 92 118 210
2016 Marzo 102 139 241
2016 Febrero 77 91 168
2016 Enero 75 73 148
2015 Diciembre 61 54 115
2015 Noviembre 80 79 159
2015 Octubre 88 73 161
2015 Septiembre 83 69 152
2015 Agosto 91 43 134
2015 Julio 111 60 171
2015 Junio 75 42 117
2015 Mayo 99 36 135
2015 Abril 77 32 109
2015 Marzo 56 23 79
2015 Febrero 30 12 42
2015 Enero 87 5 92
2014 Diciembre 86 2 88
2014 Noviembre 150 2 152
2014 Octubre 98 1 99
2014 Septiembre 125 2 127
2014 Agosto 99 3 102
2014 Julio 118 5 123
2014 Junio 112 1 113
2014 Mayo 73 1 74
2014 Abril 69 4 73
2014 Marzo 90 4 94
2014 Febrero 93 0 93
2014 Enero 91 2 93
2013 Diciembre 102 3 105
2013 Noviembre 89 6 95
2013 Octubre 63 19 82
2013 Septiembre 58 18 76
2013 Agosto 90 10 100
2013 Julio 50 1 51
2010 Julio 2293 0 2293
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