Caso clínico
Falsa hernia inguinal por endometriosis en el ligamento redondo
False inguinal hernia due to endometriosis in the round ligament
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"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endometriosis se define como la presencia, por implantación «primaria» y proliferación, de tejido endometrial fuera del útero, sin que haya existido traumatismo o intervención quirúrgica previa sobre el área genital o pélvica. Entre las implantaciones extragenitales y extraperitoneales posibles son infrecuentes las del ligamento redondo, dentro del conducto inguinal, asociadas o no a una hernia inguinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, como ocurrió en nuestra paciente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 43 años, fumadora de 20-30 cigarrillos al día, que consultó por una tumoración inguinal derecha de 2 años de evolución, con aumento discreto de las dimensiones, de forma lenta y progresiva, produciéndole desde hace 2 meses molestias locales con los esfuerzos físicos, la tos y la defecación, pero asintomática con el reposo. Tuvo 2 embarazos dentro de la normalidad y su catamenio discurre sin alteraciones. Las revisiones ginecológicas son normales y sus molestias no están relacionadas con el ciclo menstrual; no refiere otros antecedentes de interés.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico se apreció una tumoración inguinal derecha de unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, dolorosa a la palpación, que protruía a través del orificio inguinal externo y propulsó con la maniobra de Valsalva. Se la reintrodujo fácilmente en el canal inguinal, bien por presión manual o espontáneamente con el decúbito. El resto de la exploración física fue normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de hernia inguinal derecha se intervino a la paciente quirúrgicamente, bajo anestesia epidural, mediante nuestro abordaje preperitoneal estandarizado (tipo Nyhus modificado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Intraoperatoriamente no se evidenció saco femoral ni inguinal directo, y al disecar el orificio inguinal profundo, liberar y traccionar del ligamento redondo apareció una tumoración pardo-grisácea sólidamente adherida a él. No se observó un conducto de Nuck ni un saco herniario proximal; dicha tumoración fue el motivo de la «falsa» hernia. Se realizó la exéresis completa del segmento de ligamento redondo en su trayecto preperitoneal e inguinal; se finalizó la intervención mediante la colocación de una malla autoadhesiva (Parietene Progrip®) en la pared inguinal posterior como cobertura preventiva de una recidiva a través del orificio inguinal explorado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio cursó con normalidad y se dio de alta a la paciente a las 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervención. A las 2 semanas presentó normalidad en la cicatrización de la herida con ligeras molestias en ella, que no le condicionan la toma de analgésicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe histopatológico de la tumoración extirpada junto al ligamento redondo indicó la presencia de un tejido fibromuscular y una zona de peritoneo con presencia de formaciones glanduliformes de morfología serosa en el seno de un tejido celular estromal, sin que se apreciaran restos hemorrágicos, compatible con endometriosis del ligamento redondo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">(fig. 1)</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, se remitió a la paciente a su ginecólogo para continuar el control clínico, y se la revisó al tercer mes mediante ecografía pélvica y transvaginal, en las que no se aprecia ningún indicio de enfermedad endometriósica. A los 21 meses, la paciente sigue asintomática con catamenios normales.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endometriosis es una afección relativamente frecuente, en la que se produce el asentamiento de células endometriales fuera de la cavidad uterina, las cuales, regularmente sometidas a los estímulos hormonales, participan y facilitan la expresión de los síntomas propios del ciclo menstrual. Incide en el 10% de las mujeres entre los 30 y 40 años; su padecimiento se cifra en torno al 2% de la población femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y aparece en la región inguinal tan sólo en el 0,3-0,6% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos implantes celulares «primarios» se localizan con preferencia en los ovarios, la superficie uterina, el ligamento ancho, el peritoneo parietal, la serosa y el mesenterio del íleon, el sigma y el apéndice vermiforme. Más atípicas son las localizadas en la vagina y los genitales externos, la vejiga, el riñón, el pulmón, los huesos, la piel, la pleura o en los ganglios linfáticos, y con más rareza, en la ingle, el conducto inguinal o en el propio ligamento redondo, concurriendo o imitando a una hernia inguinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como aconteció en nuestra paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las endometriosis «secundarias» son más frecuentes y casi siempre debidas a traumatismos pélvicos, cesáreas o una cirugía ginecológica previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, implantándose las células en zonas anatómicas expuestas por la cirugía, como en la cicatriz quirúrgica, peritoneo endopélvico o ingle. Incluso, excepcionalmente, se ha notificado un foco de endometriosis en una hernia inguinal recidivada, cuyo saco herniario estaba histológicamente libre de endometriosis en la primera herniorrafia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera referencia sobre tejido endometrial en la región inguinal fue hecha por Cullen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en 1896, que reporta posteriormente Clausen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 1987 un total de 30 casos, casi todos relacionados con una hernia inguinal. Miranda y et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en el 2001, recogen 25 casos más de la literatura científica, con endometriosis en hernia inguinal o asociada a ella. En otra revisión de la literatura científica hasta el año 2002, se recogen 61 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, a los que Licheri et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en 2005 añaden 7 casos más.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la región inguinal, la enfermedad puede progresar a través del ligamento redondo hacia el orificio inguinal superficial, acompañando o no a un saco herniario, o al conducto de Nuck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El 37% de las endometriosis de ligamento redondo se asocian a una hernia inguinal y en alguna rara ocasión, a una femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Es curioso que más del 90% de las endometriosis inguinales asienten en el lado derecho sin una clara justificación fisiopatológica, y la presentación bilateral es extremadamente infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad se caracteriza por dispareunia, alteraciones menstruales, dismenorrea o infertilidad, que aparecen en hasta el 50% de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Únicamente el 38% de los casos se diagnostican de forma preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, de tal manera que, en la mayor parte de los casos, la endometriosis del ligamento redondo es un hallazgo intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En las mujeres con endometriosis extrapélvica, la sintomatología suele ser más atenuada y pasar inadvertida; en ocasiones, se manifiesta como una simple tumoración herniaria inguinal. Normalmente, genera molestias o dolor local, es de consistencia blanda, como cualquier hernia inguinal no complicada, y suma, a veces, las propias molestias del ciclo menstrual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, característica más sugestiva para el diagnóstico, y ausente en nuestro caso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las características citadas, dicha tumoración inguinal podría confundirse con otras entidades nosológicas, como el lipoma inguinal, quiste peritoneal, ovario, quiste de Nuck, apéndice vermiforme herniado, adenopatía retroinguinal, metástasis, granulomas, neurinomas, absceso del psoas y hematomas, entre otras. Es anecdótica la malignización a carcinoma endometrioide sobre un antiguo foco de endometriosis en el ligamento redondo o en el área inguinal, como apunta la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones complementarias, como la ecografía en color, puede mostrar imágenes nodulares hipoecoicas y sin flujo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La tomografía computarizada no suele distinguir entre un nódulo endometriósico y un hematoma, pero sí los distingue la resonancia magnética por su mayor especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. De cualquier forma, estas exploraciones complementarias, además de aproximar muchas veces al diagnóstico, permiten detectar o descartar otros focos de enfermedad local o a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque raramente se indican ante la insospechada naturaleza de estas tumoraciones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, el nódulo endometriósico se caracteriza por la presencia de los dos componentes del tejido endometrial, las glándulas y el estroma, y se aprecian estructuras glandulares revestidas por un epitelio cilíndrico, cuya apariencia puede variar según el ciclo hormonal, con fenómenos de hemorragia y células de respuesta inflamatoria secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si contásemos con un diagnóstico de presunción de endometriosis inguinal, se podrían emplear fármacos de supresión hormonal del tipo anticonceptivos orales, progestágenos, análogos de hormona liberadora de gonadotropinas o danazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, pero al presentarse habitualmente como una hernia inguinal, se procederá a resolver el supuesto defecto herniario mediante cirugía, por cualquiera de los abordajes conocidos. La elección de una u otra vía o modalidad está más en función de la experiencia del equipo quirúrgico que de la capacidad resolutiva de cada técnica. Nosotros empleamos con asiduidad el abordaje preperitoneal tipo Nyhus modificado para resolver cualquier tipo de hernia ya que, por esta vía, la exposición de la región posterior de la ingle es excelente, rápida y segura. De esta forma, se extirpó íntegramente el segmento de ligamento redondo afectado. Sin embargo, por el aspecto macroscópico no fue posible establecer la etiología de la lesión de forma intraoperatoria. De haberla establecido, podríamos haber sumado una laparoscopia diagnóstica por vía la transperitoneal habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, o bien por la vía transinguino-peritoneal (a través del saco herniario)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, evaluando así el grado de afectación pélvica de la enfermedad, como recomiendan algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, porque hasta en el 25% de los casos existen focos de endometriosis intraperitoneal concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sin embargo, en caso de ausencia de síntomas específicamente asociados a la endometriosis no se justifica el empleo sistemático de esta exploración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, opción que compartimos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, la endometriosis del ligamento redondo inguinal debe formar parte del diagnóstico diferencial de las tumoraciones de esta región, especialmente en mujeres en edad fértil y con exacerbación de la clínica en el período menstrual. En las no sospechadas, concurra o no con una hernia inguinal, la disección con extirpación lesional completa seguida de la reparación herniaria es, en nuestra opinión, lo recomendable.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123773" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111053" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123774" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111054" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-05-28" "fechaAceptado" => "2009-12-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111053" "palabras" => array:3 [ 0 => "Endometriosis" 1 => "Ligamento redondo" 2 => "Hernia inguinal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111054" "palabras" => array:3 [ 0 => "Endometriosis" 1 => "Round ligament" 2 => "Inguinal hernia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La localización extraperitoneal de la endometriosis es muy infrecuente; el ligamento redondo es una zona de posible asentamiento, lo que condiciona la aparición de una tumoración inguinal en ciertas ocasiones.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 43 años que consulta por tumoración inguinal derecha de 2 años de evolución con aumento progresivo de su tamaño y molestias locales. A la exploración, se aprecia una tumoración dolorosa que protruye por el orificio inguinal externo. Se la interviene por vía preperitoneal y se evidencia una tumoración adherida al ligamento redondo sin orificios herniarios, por lo que se practica una exéresis amplia y completa de la lesión. El informe histopatológico indicó la presencia de tejido altamente sugestivo de endometriosis del ligamento redondo.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las formas extraperitoneales de endometriosis son infrecuentes y, entre ellas, las de la pared abdominal suelen localizarse en cicatrices laparotómicas y perineales tras intervenciones quirúrgicas. Pueden presentar dispareunia, irregularidades menstruales, dismenorrea e infertilidad o, en ciertos casos, la clínica puede pasar inadvertida. La exéresis completa es la estrategia más apropiada en la enfermedad inguinal localizada; es importante el estudio de exclusión de la endometriosis pélvica intraperitoneal, ya que la asociación de ambas entidades alcanza un 25%.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An extraperitoneal endometriosis is a rare condition, with the round ligament being a possible location, sometimes leading to inguinal tumours.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 43 year-old women, who was seen due to having a tumour in right groin of 2 years progression gradually increasing in size and with local discomfort. On examination a painful tumour was found which protruded from the external inguinal orifice. She was intervened using a preperitoneal approach, showing evidence of tumour adhered to the round ligament with no hernial orifices. An extensive and complete exeresis was performed. The histopathology report indicated the presence of tissue highly suggestive of an endometriosis of the round ligament.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extra-peritoneal forms of endometriosis are uncommon, and among them, they are usually located in the abdominal wall in laparotomy and perineal scars after surgical interventions. They can present as dyspareunia, irregular periods, dysmenorrhea and infertility, or in some cases, the clinical picture may pass unnoticed. Complete removal is the most appropriate strategy in localised inguinal disease, with the study to exclude intraperitoneal pelvic endometriosis being important, since both conditions reach percentages of 25%.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1220 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 581177 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen microscópica de la pieza.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Endometriosis extraperitoneal" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "F.M. 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| 2020 Febrero | 77 | 5 | 82 |
| 2020 Enero | 86 | 7 | 93 |
| 2019 Diciembre | 96 | 16 | 112 |
| 2019 Noviembre | 76 | 7 | 83 |
| 2019 Octubre | 42 | 1 | 43 |
| 2017 Octubre | 38 | 3 | 41 |
| 2017 Septiembre | 82 | 16 | 98 |
| 2017 Agosto | 99 | 19 | 118 |
| 2017 Julio | 79 | 12 | 91 |
| 2017 Junio | 107 | 20 | 127 |
| 2017 Mayo | 126 | 13 | 139 |
| 2017 Abril | 81 | 10 | 91 |
| 2017 Marzo | 86 | 39 | 125 |
| 2017 Febrero | 237 | 27 | 264 |
| 2017 Enero | 152 | 6 | 158 |
| 2016 Diciembre | 104 | 15 | 119 |
| 2016 Noviembre | 127 | 15 | 142 |
| 2016 Octubre | 139 | 33 | 172 |
| 2016 Septiembre | 165 | 28 | 193 |
| 2016 Agosto | 80 | 22 | 102 |
| 2016 Julio | 60 | 15 | 75 |
| 2016 Junio | 98 | 23 | 121 |
| 2016 Mayo | 84 | 18 | 102 |
| 2016 Abril | 89 | 34 | 123 |
| 2016 Marzo | 92 | 21 | 113 |
| 2016 Febrero | 78 | 16 | 94 |
| 2016 Enero | 91 | 20 | 111 |
| 2015 Diciembre | 59 | 11 | 70 |
| 2015 Noviembre | 71 | 19 | 90 |
| 2015 Octubre | 91 | 23 | 114 |
| 2015 Septiembre | 89 | 14 | 103 |
| 2015 Agosto | 88 | 10 | 98 |
| 2015 Julio | 134 | 13 | 147 |
| 2015 Junio | 59 | 10 | 69 |
| 2015 Mayo | 63 | 9 | 72 |
| 2015 Abril | 86 | 22 | 108 |
| 2015 Marzo | 106 | 11 | 117 |
| 2015 Febrero | 110 | 7 | 117 |
| 2015 Enero | 90 | 6 | 96 |
| 2014 Diciembre | 80 | 2 | 82 |
| 2014 Noviembre | 102 | 3 | 105 |
| 2014 Octubre | 110 | 4 | 114 |
| 2014 Septiembre | 96 | 1 | 97 |
| 2014 Agosto | 98 | 3 | 101 |
| 2014 Julio | 100 | 3 | 103 |
| 2014 Junio | 81 | 2 | 83 |
| 2014 Mayo | 61 | 1 | 62 |
| 2014 Abril | 102 | 4 | 106 |
| 2014 Marzo | 69 | 5 | 74 |
| 2014 Febrero | 67 | 3 | 70 |
| 2014 Enero | 81 | 2 | 83 |
| 2013 Diciembre | 76 | 2 | 78 |
| 2013 Noviembre | 82 | 3 | 85 |
| 2013 Octubre | 95 | 8 | 103 |
| 2013 Septiembre | 63 | 12 | 75 |
| 2013 Agosto | 76 | 16 | 92 |
| 2013 Julio | 45 | 0 | 45 |
| 2010 Julio | 1055 | 0 | 1055 |
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