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Inicio Progresos de Obstetricia y Ginecología Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke-Löwenstein)
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Caso clínico
Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke-Löwenstein)
Giant condyloma acuminata (Buschke-Löwenstein tumour)
Celia Cuenca Marín
Autor para correspondencia
cecuman2@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Cristina Álvarez-Palencia Rueda, Dolores Ojeda Paredes, Marta Martínez Díez, Sergio Luna Ordóñez, Carlos Martínez Martínez
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Materno Infantil, CRU Carlos Haya, Málaga, España
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el epitelioma <span class="elsevierStyleItalic">cuniculatum</span> &#40;regi&#243;n palmoplantar&#41; y la papilomatosis carcinoide de Gottron &#40;regi&#243;n cut&#225;nea&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El r&#225;pido desarrollo de los condilomas gigantes suele estar ocasionado por un deficiente estado inmunitario del paciente y se asocia a inmunodeficiencias cong&#233;nitas y adquiridas&#44; como sida&#44; tratamiento inmunosupresor&#44; alcoholismo y diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esto ha hecho que en los &#250;ltimos a&#241;os haya aumentado su incidencia&#46; Tambi&#233;n se describen factores predisponentes&#44; como mala higiene&#44; promiscuidad&#44; preexistencia de condilomas acuminados&#44; h&#225;bito de fumar&#44; infecciones por anaerobios&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; se manifiesta por lesiones verrugosas&#44; exof&#237;ticas&#44; gigantes y de comportamiento agresivo&#44; con r&#225;pido crecimiento y destrucci&#243;n de estructuras vecinas&#46; Aparece en m&#250;ltiples localizaciones anat&#243;micas&#46; En los varones suelen localizarse mayoritariamente en el pene &#40;81-94&#37;&#41;&#44; en la regi&#243;n ano rectal &#40;10-17&#37;&#41; y en la uretra &#40;5&#37;&#41;&#46; En mujeres&#44; la localizaci&#243;n es esencialmente vulvar &#40;90&#37;&#41;&#44; aunque tambi&#233;n puede verse en la regi&#243;n anorrectal&#46; Generalmente&#44; invade m&#225;s por extensi&#243;n que por infiltraci&#243;n&#44; y la membrana basal queda &#237;ntegra y muestra un epitelio bien estratificado&#44; con m&#237;nima displasia celular y escasas mitosis y c&#233;lulas at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es un tema controvertido debido a la poca experiencia&#46; Generalmente&#44; lo que se realiza es la ex&#233;resis del tumor&#44; la cual se puede realizar mediante varios m&#233;todos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos cl&#237;nicos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 37 a&#241;os de edad&#44; fumadora de tabaco y cannabis&#44; con antecedente de consumo de coca&#237;na y hero&#237;na durante 4 a&#241;os&#46; Portadora de los virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y de la hepatitis C &#40;VHC&#41; desde 1992 y en tratamiento con antirretrovirales&#44; con buen cumplimiento desde 1995&#44; actualmente con una carga viral &#60; 50 copias y un recuento de linfocitos CD4 &#62; 1&#46;000&#46; Entre sus antecedentes ginecoobst&#233;tricos&#44; present&#243; menarquia a los 15 a&#241;os&#44; tuvo su primera relaci&#243;n sexual con 14 a&#241;os y un antecedente de un aborto&#46; Ha acudido intermitentemente a sus revisiones ginecol&#243;gicas&#46; Refiri&#243; que en 1997&#44; y posteriormente en 1998&#44; se le realizaron 2 conizaciones &#40;no aport&#243; ninguna documentaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudi&#243; a consulta porque refiri&#243; que desde hace aproximadamente 10 a&#241;os comenz&#243; a presentar lesiones en forma de verrugas en la vulva y la regi&#243;n perianal&#44; que han aumentado en n&#250;mero y volumen hasta fundirse en una verruga genital de gran tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; se constat&#243; una vagina de caracter&#237;sticas normales y la presencia de condilomas gigantes que abarcan la vulva&#44; el perin&#233; y el ano&#46; En el servicio de dermatolog&#237;a se realiz&#243; una biopsia de la zona&#44; con diagn&#243;stico de tumor de Busche-L&#246;wenstein&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una exploraci&#243;n bajo anestesia y se encontr&#243; vulva&#44; perin&#233; y ano con lesiones excrementes&#44; de aspecto condilomatoso&#44; que deforman y aumentan la zona&#46; Dado que la cirug&#237;a es muy mutilante&#44; se decidi&#243; valorar otros tratamientos alternativos&#44; pero debido a la poca experiencia con &#233;stos y al estado tan avanzado del cuadro&#44; se decidi&#243; finalmente realizar el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2007&#44; la paciente acudi&#243; a consulta externa refiriendo querer demorar la posible intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ya que se encontraba en tratamiento con 5-fluorouracilo&#46; En octubre de ese mismo a&#241;o&#44; la paciente acudi&#243; de nuevo a consulta ya que desestim&#243; el tratamiento con 5-fluorouracilo porque era ineficaz y quiso rescatar el procedimiento quir&#250;rgico&#46; Se decide llevar la historia al comit&#233; oncol&#243;gico para una nueva programaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; previa sesi&#243;n conjunta con cirug&#237;a digestiva y cirug&#237;a pl&#225;stica&#46; En noviembre de 2007 se realiz&#243; una vulvectom&#237;a simple y una ex&#233;resis de la zona perianal&#44; junto con una colostom&#237;a en un segundo tiempo&#44; sin complicaciones en el postoperatorio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">&#40;fig&#46; 1&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado anatomopatol&#243;gico de la pieza fue de carcinoma espinocelular infiltrante bien diferenciado en la zona perianal&#44; con m&#225;rgenes libres de tumor&#46; Se present&#243; el caso en el comit&#233; oncol&#243;gico&#44; donde se decidi&#243;&#44; junto con los cirujanos generales&#44; que como el tumor estaba en el borde anal&#44; la diseminaci&#243;n linf&#225;tica no se produc&#237;a por las cadenas inguinales&#44; por lo que inicialmente no se consider&#243; necesaria la linfadenectom&#237;a inguinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2008&#44; se intervino a la paciente por cirug&#237;a pl&#225;stica&#59; se realiz&#243; y desbridamiento de la zona genital&#44; con cobertura con injerto libre laminar de piel hendida&#44; cuya zona dadora fue la cara interna del muslo derecho <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">&#40;fig&#46; 2&#41;</a>&#46; La evoluci&#243;n de la paciente fue satisfactoria&#44; con injerto de piel prendido al 100&#37;&#44; por lo que fue dada de alta por el servicio de cirug&#237;a pl&#225;stica a las 2 semanas de la intervenci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente contin&#250;a con revisiones en nuestro servicio&#46; La exploraci&#243;n genital es normal&#44; sin signos de recidiva de condilomas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">&#40;fig&#46; 3&#41;</a>&#46; La citolog&#237;a cervicovaginal es normal y la determinaci&#243;n de VHP fue positiva para 18&#44; 52&#44; 53&#44; 59&#46; Se programa a la paciente para intentar la reconstrucci&#243;n de la colostom&#237;a&#44; que finalmente se desestim&#243;&#44; ya que la regi&#243;n anal se encontraba totalmente estenosada por el gran proceso cicatricial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 44 a&#241;os&#44; de raza &#225;rabe&#44; sin antecedentes personales de inter&#233;s&#44; salvo una operaci&#243;n de hernia umbilical&#44; con antecedentes ginecoobst&#233;tricos de dos gestaciones con dos partos normales&#44; que acudi&#243; a nuestro hospital derivada del Hospital de Melilla por la presencia de una condilomatosis gigante que afectaba el ano y llegaba hasta la zona inguinal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">&#40;fig&#46; 4&#41;</a>&#46; Se procedi&#243; al estudio con la realizaci&#243;n de una citolog&#237;a cervicovaginal&#44; donde se objetiv&#243; la presencia de VHP serotipo 6 junto con una neoplasia intraepitelial cervical I&#59; en la colposcopia se visualiz&#243; una zona acetoblanca en el labio posterior&#44; que se biops&#243; con resultado de cuello uterino con condilomas planos y una anal&#237;tica general con marcadores de hepatitis B y C y VIH&#44; con resultados negativos salvo para el VHC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se present&#243; el caso ante el comit&#233; de tumores&#44; que finalmente valor&#243; la realizaci&#243;n de una intervenci&#243;n multidisciplinar entre el servicio de ginecolog&#237;a&#44; el de cirug&#237;a digestiva y el de cirug&#237;a pl&#225;stica&#46; En enero de 2008 se realiz&#243; una vulvectom&#237;a ampliada a la regi&#243;n perianal e inguinal&#44; y en un segundo tiempo&#44; una colostom&#237;a definitiva <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">&#40;fig&#46; 5&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras dos d&#237;as de postoperatorio en nuestro hospital&#44; se decidi&#243; el traslado a la unidad de cirug&#237;a pl&#225;stica del Hospital Carlos Haya de M&#225;laga&#46; En dicha unidad&#44; el postoperatorio de la paciente curs&#243; con dolor&#44; que cedi&#243; con medicaci&#243;n analg&#233;sica por v&#237;a intravenosa&#46; Se tomaron cultivos de la herida quir&#250;rgica que fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span>s&#44; enterococo y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sensible a ciprofloxacino&#44; por lo que se instaur&#243; tratamiento con dicho antibi&#243;tico&#46; El an&#225;lisis definitivo de anatom&#237;a patol&#243;gica inform&#243; de condilomatosis de Buschke-L&#246;wenstein&#44; sin presencia de carcinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; se realiz&#243;&#44; en el servicio de cirug&#237;a pl&#225;stica&#44; bajo anestesia general&#44; una cobertura cut&#225;nea mediante injerto expandido en malla y ap&#243;sito anudado&#44; y a las dos semanas de &#233;ste&#44; injerto cut&#225;neo en el &#225;rea perineal con ap&#243;sito denudado&#46; La evoluci&#243;n fue satisfactoria y la paciente fue dada de alta a las 3 semanas&#44; aproximadamente&#46; La paciente contin&#250;a con revisiones en la consulta de cirug&#237;a pl&#225;stica y en nuestro servicio&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El condiloma acuminado gigante presenta caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de malignidad&#44; pero histol&#243;gicamente es un tumor benigno&#44; caracterizado por hiperplasia epitelial&#44; acantosis&#44; paraqueratosis e hiperqueratosis&#46; Presenta un alto &#237;ndice de recurrencia y transformaci&#243;n ocasional hacia el carcinoma de c&#233;lulas escamosas&#59; seg&#250;n los autores&#44; se observa un incremento en esta tasa de transformaci&#243;n maligna&#44; probablemente en relaci&#243;n con la inmunodeficiencia de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se manifiesta en la cl&#237;nica por lesiones verrugosas&#44; exof&#237;ticas&#44; gigantes y de comportamiento invasor&#44; con r&#225;pido crecimiento y destrucci&#243;n de estructuras vecinas&#44; con aparici&#243;n de f&#237;stulas a tejidos adyacentes&#46; El r&#225;pido desarrollo de los condilomas gigantes suele estar ocasionado por un deficiente estado inmunitario del paciente&#44; bien debido a inmunodeficiencias cong&#233;nitas o adquiridas&#44; como sida&#44; tratamiento inmunosupresor&#44; alcoholismo y diabetes&#46; Se considera la conducta sexual como el principal factor de riesgo para la infecci&#243;n por el VPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en el caso del condiloma acuminado gigante o tumor de Buschke-L&#246;wenstein es un tema controvertido&#44; ya que en realidad no se dispone de ninguno completamente eficaz&#46; Son necesarias la realizaci&#243;n de una exploraci&#243;n minuciosa y la ayuda de t&#233;cnicas de imagen para poder decidir de forma precisa el tratamiento m&#225;s indicado en cada caso&#46; Adem&#225;s&#44; como en la literatura cient&#237;fica s&#243;lo se dispone de casos aislados&#44; es muy dif&#237;cil establecer gu&#237;as de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de m&#225;s de 40 casos concluy&#243; que el &#250;nico tratamiento totalmente eficaz es la excisi&#243;n quir&#250;rgica radical de la zona&#44; con amplios m&#225;rgenes quir&#250;rgicos&#44; asociada o no a quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De esta forma se consigue evitar la posible malignizaci&#243;n de la lesi&#243;n y adem&#225;s se logra un promedio de &#233;xito entre el 63 y el 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El problema radica en la gran mutilaci&#243;n que se debe practicar al paciente&#44; junto con la alta tasa de recidivas que puede llegar incluso hasta el 66&#37; con una mortalidad que puede alcanzar incluso el 20-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esto ha hecho que algunos especialistas consideren que este manejo se debe combinar con quimioterapia y otros han logrado resultados satisfactorios con la electrocauterizaci&#243;n solamente&#44; o por tratamiento quir&#250;rgico combinado de escisi&#243;n-vaporizaci&#243;n mediante cirug&#237;a l&#225;ser de di&#243;xido de carbono&#44; ya que la utilizaci&#243;n del l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> presenta una serie de ventajas&#44; puesto que produce una menor destrucci&#243;n de los tejidos vecinos&#44; esteriliza la zona quir&#250;rgica y es muy hemost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los tratamientos que se utiliz&#243; con &#233;xito en 2 casos cl&#237;nicos reportados en la literatura cient&#237;fica fue la combinaci&#243;n de cirug&#237;a y quimiorradiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se sabe que la utilizaci&#243;n conjunta de quimioterapia y radioterapia es el patr&#243;n de oro en el tratamiento del carcinoma escamoso de ano&#44; desde el estudio inicial de Nigro en 1974&#44; que demostr&#243; una alta tasa de control local con un tratamiento de mitomicina C y 5 fluorouracilo junto con 30 G de radiaci&#243;n&#46; Esta combinaci&#243;n se ha demostrado muy eficaz en esta localizaci&#243;n&#44; con una tasa de toxicidad bastante tolerada&#46; Puesto que parece que el tumor de Buschke-Lowenstein es un estado intermedio entre la condilomatosis y el c&#225;ncer de c&#233;lulas escamosas de ano&#44; parece l&#243;gico pensar que este tratamiento combinado neodyuvante a la cirug&#237;a&#44; o bien en lugar de &#233;sta&#44; pueda ser v&#225;lido en esta enfermedad&#46; El problema es que se dispone solamente de 2 casos cl&#237;nicos en los que se haya utilizado este tratamiento con &#233;xito&#46; En estos 2 casos&#44; se utiliz&#243; los quimioter&#225;picos cisplatino &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y 5 fluorouracilo &#40;dosis de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; en los d&#237;as 1 a 5 y 29 a 33 de la radiaci&#243;n&#46; &#201;sta fue planeada en dos fases&#44; con una dosis total de 45-48 G en 25-27 fracciones durante 5 semanas&#44; dando 1&#44;8 G por fracci&#243;n&#46; En los 2 pacientes a los que se les administr&#243; este tratamiento se redujo de forma considerable la masa&#44; adem&#225;s de disminuir la sintomatolog&#237;a&#46; Gracias a ello&#44; la cirug&#237;a practicada fue menos mutilante&#46; Parece&#44; por tanto&#44; que la administraci&#243;n conjunta de quimio y radioterapia puede ser un buen tratamiento neoadyuvante a la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; otros autores se muestran reacios a la utilizaci&#243;n de radioterapia en estas lesiones&#44; puesto que parece que no evita el problema de la recidiva y adem&#225;s aumenta el riesgo de transformaci&#243;n anapl&#225;sica y su posterior paso a carcinoma&#46; La dificultad radica&#44; por tanto&#44; en la escasez de casos para poder extraer conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los interferones se han utilizado como terap&#233;utica antiviral&#44; solos o como adyuvantes de otras terap&#233;uticas&#44; por lo que se pens&#243; que podr&#237;an ser de utilidad en esta lesi&#243;n que es tambi&#233;n de origen viral&#46; El problema es que se disponen de muy pocos casos en los que se hayan utilizado&#46; En algunos se han observado completas remisiones pero no en otros&#44; por lo que su uso es todav&#237;a controvertido&#46; Se sabe que por v&#237;a t&#243;pica no son eficaces debido a la extensi&#243;n de la lesi&#243;n y de forma intralesional su uso es controvertido debido al gran n&#250;mero de recidivas&#44; que puede llegar hasta el 40&#37;&#46; La v&#237;a sist&#233;mica parece ser algo m&#225;s exitosa&#46; En uno de los casos exitosos se utiliz&#243; interfer&#243;n alfa-2a &#40;1&#44;8 millones de unidades 5 d&#237;as a la semana&#41; y en el otro interfer&#243;n alfa 2-b &#40;9 millones de unidades 3 d&#237;as a la semana&#41;&#44; con lo que se consigui&#243; la remisi&#243;n total en los 2 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la respuesta inmunitaria celular desempe&#241;a un papel muy importante en el control natural de la infecci&#243;n por el VPH&#44; comprobado por el hecho de que las lesiones por dicho virus son mayores en pacientes con inmunodeficiencia celular iatrog&#233;nica o adquirida&#44; pero no en los pacientes con inmunodeficiencia humoral&#46; Parece que la inyecci&#243;n local de interfer&#243;n puede disminuir el tama&#241;o tumoral gracias&#44; por una parte&#44; a su acci&#243;n directa antiviral y antiproliferativa&#44; pero tambi&#233;n&#44; de forma indirecta&#44; estimulando la presentaci&#243;n antig&#233;nica junto con los mecanismos inmunes citot&#243;xicos &#40;que&#44; como hemos visto&#44; son los m&#225;s importantes a la hora de la eliminaci&#243;n viral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; todav&#237;a no se dispone de informaci&#243;n suficiente para recomendar este tratamiento de forma exclusiva&#44; aunque s&#237; es un arma terap&#233;utica que se debe tener en cuenta&#44; a pesar de su alto precio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente tras la cirug&#237;a&#44; los pacientes suelen necesitar reconstrucciones de la zona y surge la duda de si es mejor realizar la reconstrucci&#243;n en el mismo acto quir&#250;rgico para evitar dos intervenciones a estos pacientes o es mejor reconstruir en un segundo tiempo&#44; con el fin de observar la presencia de recidivas en casos de que &#233;stas aparecieran y poder tratarlas quir&#250;rgicamente&#44; dando tiempo tambi&#233;n al pat&#243;logo de asegurarnos que no haya habido ninguna transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Parece que los mejores resultados&#44; tanto est&#233;ticos como funcionales&#44; se obtienen con la utilizaci&#243;n de injertos procedentes generalmente de los miembros&#44; mejor que dejar que la zona cicatrice por segunda intenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se empleo tanto un tratamiento u otro&#44; es importante realizar un seguimiento regular de estos pacientes debido a la alta frecuencia de recurrencias y a la posible transformaci&#243;n maligna&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 69 1 70
2024 Octubre 512 14 526
2024 Septiembre 416 18 434
2024 Agosto 385 15 400
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2019 Noviembre 104 17 121
2019 Octubre 52 12 64
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