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Predicción de anemia fetal por isoinmunización tras transfusiones intrauterinas. Revisión de los casos tratados en nuestra unidad
Prediction of fetal anemia in red blood cell alloimmunization after intrauterine transfusions. Review of the cases treated in our unit
Francisca Sonia Molina García
Autor para correspondencia
fsoniamolina@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Rodrigo Terra Valdés, María Paz Carrillo Badillo, Aranzazu Garrote Fernández de Santos, Salvador Oyonarte Gómez
Unidad de Medicina Fetal, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
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Posteriormente&#44; en los a&#241;os ochenta&#44; Rodeck public&#243; la realizaci&#243;n de la primera transfusi&#243;n intravascular a trav&#233;s de una aguja colocada en la arteria umbilical&#44; procedimiento guiado bajo visi&#243;n fetosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En 1982 y 1983&#44; Bang et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y Daffos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publicaron sus trabajos de transfusi&#243;n sangu&#237;nea bajo visi&#243;n ecogr&#225;fica y desde entonces &#233;ste es el tratamiento utilizado en los casos de anemia fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la isoinmunizaci&#243;n a Rh corresponde a la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente para realizar una transfusi&#243;n sangu&#237;nea intra&#250;tero&#44; otras causas de anemia&#44; como isoinmunizaci&#243;n por otros ant&#237;genos irregulares&#44; infecci&#243;n por parvovirus B-19&#44; alfatalasemias y la anemia por hipovolemia secundaria a muerte de un gemelo en gestaciones monocoriales&#44; tambi&#233;n se tratan de forma satisfactoria con esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los estudios de Mari et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se ha remplazado a la amniocentesis como prueba de diagn&#243;stico de esta condici&#243;n&#46; &#201;sta se realizaba para medir la bilirrubina en el l&#237;quido amni&#243;tico como expresi&#243;n de la destrucci&#243;n de gl&#243;bulos rojos en la anemia hemol&#237;tica por isoinmunizaci&#243;n a Rh&#46; Actualmente&#44; el diagn&#243;stico de sospecha y seguimiento de los fetos an&#233;micos se realiza midiendo la velocidad sist&#243;lica pico de la arteria cerebral media &#40;VSP-ACM&#41; mediante el uso de Doppler en ecograf&#237;a&#46; De esta manera&#44; se logran tasas de detecci&#243;n cercanas al 100&#37; para anemias moderadas y graves con un 12-14&#37; de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las distintas tasas de detecci&#243;n de esta prueba&#44; seg&#250;n las distintas definiciones de anemia consideradas en la literatura cient&#237;fica&#44; se resumen en un metaan&#225;lisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de esta prueba diagn&#243;stica comparado con la amniocentesis son que&#44; adem&#225;s de evitar la realizaci&#243;n de procedimientos invasivos&#44; es igualmente &#250;til para en el diagn&#243;stico de otras causas de anemia fetal &#40;infecci&#243;n por parvovirus B 19&#44; por ejemplo&#41; que no se originan por hem&#243;lisis de los gl&#243;bulos rojos y en las cuales la bilirrubina en l&#237;quido amni&#243;tico es normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de isoinmunizaci&#243;n eritrocitaria&#44; los fetos con riesgo de anemia&#44; en pacientes con una historia previa de embarazos gravemente afectados o en pacientes con t&#237;tulos de anticuerpos &#62; 15 U&#47;ml &#40;equivalente a una diluci&#243;n de 1&#47;128&#41; son valorados con VSP-ACM cada 1 a 2 semanas y se indica la realizaci&#243;n de una cordocentesis para medir la concentraci&#243;n de hemoglobina en aquellos fetos en los cuales se encuentra una VSP-ACM elevada por encima de 1&#44;5 desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; sobre la media o en aquellos con ascitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se demuestra anemia fetal en la cordocentesis&#44; definida como hemoglobina fetal por debajo del percentil 5 de la normalidad&#44; se procede en el mismo momento a la transfusi&#243;n intrauterina&#46; Para calcular la necesidad de transfusiones posteriores se debe tener en cuenta que aunque VSP-ACM es &#250;til en identificar fetos an&#233;micos antes de la primera transfusi&#243;n&#44; su utilidad es m&#225;s d&#233;bil en fetos ya transfundidos&#44; aumentando en este caso los falsos positivos de esta prueba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; el momento de una nueva transfusi&#243;n va a depender de la concentraci&#243;n de hemoglobina fetal postransfusional y se calcular&#225; estimando la tasa promedio de descenso diario de hemoglobina fetal que es 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl tras la primera transfusi&#243;n y 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl tras la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de este art&#237;culo es revisar las transfusiones sangu&#237;neas realizadas en la unidad de medicina fetal del hospital Virgen de las Nieves de Granada durante un per&#237;odo concreto y describir la tasa de detecci&#243;n de anemia fetal mediante Doppler de la arteria cerebral media seg&#250;n el n&#250;mero de transfusiones realizadas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un per&#237;odo de 25 meses&#44; desde agosto de 2007 hasta septiembre de 2009&#44; se realizaron en la unidad de medicina fetal del hospital Virgen de las Nieves de Granada 53 transfusiones de sangre fetales por isoinmunizaci&#243;n a Rh en un total de 15 pacientes&#44; tras previo consentimiento informado de &#233;stas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada caso se recogi&#243; en nuestra base de datos la historia cl&#237;nica de la gestante&#44; con particular inter&#233;s en los antecedentes de embarazos afectados por la misma condici&#243;n&#44; su gravedad&#44; causa posible de la isoinmunizaci&#243;n materna&#44; t&#237;tulo de anticuerpos maternos y su tipo&#46; Del mismo modo&#44; en el d&#237;a de la primera visita&#44; se tomaron muestras sangu&#237;neas de ambos progenitores para estudiar el genotipo paterno y repetir el t&#237;tulo y el tipo de anticuerpos maternos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada exploraci&#243;n realizada en nuestra unidad se evalu&#243; la VSP-ACM&#46; Para ello se obtuvo una imagen de corte transversal de la cabeza fetal&#44; a nivel de la medici&#243;n del di&#225;metro biparietal&#44; buscando la imagen del ala mayor del esfenoides&#46; Con Doppler color se identific&#243; el pol&#237;gono de Willis y se examin&#243; la arteria cerebral media&#44; colocando el cursor del Doppler pulsado en el tercio proximal de &#233;sta con un &#225;ngulo de insonaci&#243;n &#60; 20&#176;&#44; evitando generar demasiada presi&#243;n sobre la cabeza fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La medida se repiti&#243; al menos en tres ocasiones y la mayor&#237;a de ellas se registr&#243; en la base de datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas pacientes que presentaron una VSP-ACM sobre 1&#44;5 DE sobre la media para la edad gestacional se les realiz&#243; una cordocentesis para confirmar el grado de anemia y proceder posteriormente con la transfusi&#243;n en el mismo acto si la hemoglobina fetal medida estaba por debajo del percentil 5 de la normalidad&#44; para la edad gestacional&#46; Estos procedimientos se realizaron en consulta&#46; Para medir la concentraci&#243;n de hemoglobina fetal se utiliz&#243; el analizador Hemocue HB 201&#43; Analyzer &#40;Hemocue AB&#44; Angelhom&#44; Sweden&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de sangre que se deb&#237;a transfundir se realiz&#243; mediante la f&#243;rmula&#58; volumen por transfundir &#40;ml&#41; &#61; volumen fetoplacentario X &#40;Hcto F &#8211; Hcto I&#47;Hcto C &#8211; Hcto F&#41;&#44; donde Hcto F es el valor de hematocrito final que se desea alcanzar en el feto&#44; Hcto I es el valor fetal inicial y Hcto C es el hematocrito del concentrado de hemat&#237;es donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es de adulto con una concentraci&#243;n de hemoglobina de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl aproximadamente&#44; que previamente estaban irradiados y leucodeplecionados&#46; El tipo de sangre transfudida fue O Rh negativa en la primera transfusi&#243;n y posteriormente compatible con el grupo de sangre del feto y se comprob&#243; que las pruebas cruzadas con el suero materno fueran negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; las pacientes fueron seguidas con intervalos de 1 a 3 semanas en nuestra unidad para realizaci&#243;n de nueva transfusi&#243;n con controles intermedios semanales en su hospital de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de la siguiente transfusi&#243;n fue estimado seg&#250;n la p&#233;rdida de hemoglobina diaria estimada que corresponde a 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl por d&#237;a despu&#233;s de la primera transfusi&#243;n&#44; 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl despu&#233;s de la segunda y sucesivas o si en los controles realizados localmente la VPS-ACM pasaba de 1&#44;5 DE sobre la media&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parto se produjo en los hospitales de origen de las pacientes referidas y la informaci&#243;n de &#233;ste&#44; puerperio y valoraci&#243;n neonatal se obtuvo directamente a trav&#233;s de los m&#233;dicos de referencia o de las pacientes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo estudiado&#44; se realizaron 53 transfusiones sangu&#237;neas intrauterinas por isoinmunizaci&#243;n a Rh en 15 embarazadas con un promedio de 3 &#40;1-7&#41; procedimientos por paciente&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se muestran los tipos de anticuerpos maternos encontrados y la frecuencia de &#233;stos&#46; Se realizaron 5 transfusiones intracard&#237;acas fetales entre las semanas de gestaci&#243;n 19 y 22 &#43; 6 d&#237;as&#44; debido a dificultades t&#233;cnicas en estos casos para el acceso al cord&#243;n umbilical&#46; Todas transcurrieron sin complicaciones relacionadas con el procedimiento&#46; El resto de las transfusiones se realizaron en cord&#243;n umbilical&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad gestacional promedio a la cual se realiz&#243; la primera transfusi&#243;n fue 26&#44;2 &#40;19&#44;1-32&#44;4&#41; semanas&#46; La segunda transfusi&#243;n se realiz&#243; en una edad gestacional promedio de 27&#44;1 &#40;20&#44;3-32&#44;8&#41; semanas&#44; mientras que tres o m&#225;s transfusiones se realizaron a las 29&#44;7 &#40;22&#44;3-35&#41; semanas como promedio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la primera transfusi&#243;n&#44; el porcentaje de anemias graves descritas como d&#233;ficit de hemoglobina &#8805; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl con respecto a la media fue del 73&#44;3&#37; &#40;11&#47;15&#41; y de anemias moderadas&#44; descritas como d&#233;ficit de hemoglobina &#8805; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y &#60; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl fue del 13&#44;3&#37; &#40;2&#47;15&#41;&#46; Antes de la segunda transfusi&#243;n&#44; el porcentaje de anemias graves fue del 53&#44;8&#37; &#40;7&#47;13&#41; y moderadas del 30&#44;7&#37; &#40;4&#47;13&#41;&#46; Antes de la tercera y sucesivas transfusiones&#44; dichos porcentajes fueron 16&#37; &#40;4&#47;25&#41; y 56&#37; &#40;14&#47;25&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; en un 82&#44;7&#37; de los casos con anemia fetal&#44; la VPS-ACM estaba sobre 1&#44;5 DE sobre la media y en 1&#44;8&#37; de las ocasiones la velocidad de la cerebral estaba aumentada y el feto presentaba una hemoglobina normal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">&#40;fig&#46; 1&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al seleccionar s&#243;lo los casos antes de la primera transfusi&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&#44; todos los fetos presentaban elevaci&#243;n de la VSP-ACM y todos menos un caso presentaron anemia&#46; Posteriormente&#44; 13 casos fueron sometidos a una segunda transfusi&#243;n&#46; La tasa de detecci&#243;n de anemia fetal de la VPS-ACM en estos casos fue de un 85&#37; y no se detectaron falsos positivos&#46; Despu&#233;s de dos o m&#225;s transfusiones&#44; la detecci&#243;n descendi&#243; a un 72&#37; y se mantuvo la ausencia de falsos positivos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig2">&#40;figs&#46; 2&#44; 3 y 4&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 53 procedimientos realizados se produjo un &#250;nico accidente que correspondi&#243; a un trombo en el cord&#243;n umbilical que provoc&#243; bradicardia fetal mantenida&#44; tras p&#233;rdida de la conciencia materna durante la transfusi&#243;n&#46; El embarazo estaba de 33 &#43; 3 semanas de gestaci&#243;n y se realiz&#243; una ces&#225;rea de urgencia&#59; se obtuvo un reci&#233;n nacido de 2&#46;330<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; una puntuaci&#243;n en la prueba de Apgar de 5&#47;7&#44; que evolucion&#243; posteriormente con normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la edad gestacional al parto y la supervivencia fetal se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente&#44; s&#243;lo 13 fetos sobrevivieron&#46; Hubo un caso de muerte fetal intra&#250;tero de causa desconocida en una paciente derivada a nuestro centro por sospecha de anemia fetal y que seguimos desde las 18 semanas&#46; La paciente&#44; que no ten&#237;a historia previa de isoinmunizaci&#243;n eritrocitaria&#44; sin abortos y con un embarazo anterior normal&#44; presentaba t&#237;tulos positivos de anti-c y anti-Kell que inicialmente fueron de 1 en 512 y 1 en 1&#46;024&#44; respectivamente&#44; con Doppler normal para ACM&#46; Se realiz&#243; seguimiento cada 2 semanas de la gestante con valoraci&#243;n de t&#237;tulos de anticuerpos maternos y medici&#243;n de VSP-ACM&#46; Los t&#237;tulos de anti-c disminuyeron hasta 1 en 256&#59; sin embargo&#44; los anti-Kell se fueron duplicando progresivamente hasta 1 en 4&#46;096&#46; En la semana 32 el feto presentaba derrame peric&#225;rdico y ascitis leve&#44; y la VSP-ACM era de 2&#46;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s &#40;sobre 1&#44;5 DE&#41;&#46; Se realiz&#243; en ese momento una cordocentesis que evidenci&#243; una hemoglobina fetal de 11&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Se realiz&#243; el cariotipo fetal en el mismo procedimiento y fue normal&#46; Se decidi&#243; realizar una transfusi&#243;n intrauterina que transcurri&#243; sin incidentes&#46; El volumen de gl&#243;bulos rojos administrado al feto fue de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y la hemoglobina postransfusional correspondi&#243; a 14&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Diez d&#237;as tras el procedimiento en un control en el hospital de referencia la VPS-ACM era normal y el feto evolucionaba favorablemente&#46; Cuatro d&#237;as tras esa visita ingresaba en urgencias de su hospital por ausencia de movimientos fetales y se comprob&#243; la muerte&#46; Los resultados de la autopsia fetal no demostraron ninguna causa aparente de muerte fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjo adem&#225;s una muerte neonatal en una paciente referida a nuestro centro&#44; que ten&#237;a un antecedente de muerte intra&#250;tero por isoinmunizaci&#243;n anti-D en la semana 28&#46; La paciente era inmigrante y no hab&#237;a tenido controles de anticuerpos en ninguna de sus dos gestaciones anteriores ni hab&#237;a recibido anti-D&#46; Durante el embarazo realizamos 4 transfusiones intrauterinas sin incidentes entre las semanas 23 y 30 de gestaci&#243;n&#59; en la cordocentesis previa a la primera transfusi&#243;n present&#243; 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de hemoglobina fetal&#46; El &#250;ltimo control de hemoglobina postransfusional&#44; en la semana 29 &#43; 5 d&#237;as&#44; fue de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; A las 32 semanas&#44; la paciente ingresa en su centro de referencia con trabajo de parto prematuro y rotura prematura de membranas&#44; dando a luz a una ni&#241;a viva&#44; de 2&#46;219<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; una puntuaci&#243;n en la prueba de Apgar de 5-8-8&#44; que ingres&#243; a la unidad de cuidados intensivos&#46; La hemoglobina en el primer control tras el nacimiento fue de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; La evoluci&#243;n posterior del reci&#233;n nacido&#44; seg&#250;n referencias de su centro de tratamiento&#44; fue de un aumento progresivo de la bilirrubina&#59; por tanto&#44; se realiz&#243; exanguinotransfusi&#243;n en la ni&#241;a y durante &#233;sta la ni&#241;a falleci&#243; debido a una anafilaxia aguda durante el procedimiento&#46; Los resultados anatomopatol&#243;gicos informaron&#58; neumon&#237;a cong&#233;nita aspirativa&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; abundantes restos aspirativos amni&#243;ticos y meconiales en el pulm&#243;n&#44; hemorragias m&#250;ltiples y hematopoyesis en los tejidos blandos y el ri&#241;&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros datos muestran la validez del Doppler de la arteria cerebral media para detectar anemia fetal en casos de isoinmunizaci&#243;n a Rh&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia para detectar anemia fetal de este marcador disminuye con el n&#250;mero de transfusiones intrauterinas realizadas en cada caso&#46; As&#237;&#44; en nuestra serie la tasa de detecci&#243;n de anemia fue del 85&#37; tras la primera transfusi&#243;n y del 72&#37; tras la segunda y sucesivas transfusiones&#46; Seg&#250;n nuestro protocolo&#44; especificado anteriormente&#44; no hemos realizado tras la primera transfusi&#243;n ninguna cordocentesis innecesaria&#44; puesto que en todos los casos los fetos presentaban anemia antes de la segunda y sucesivas transfusiones&#46; Hemos definido anemia subsidiaria de transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; como en la mayor&#237;a de los trabajos&#44; como la hemoglobina fetal por debajo del percentil 5 del rango de normalidad para la edad gestacional y hemos usado la p&#233;rdida diaria de hemoglobina fetal estimada para calcular el momento de las siguientes transfusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no queda del todo explicado&#44; las causas que se han sugerido para esta p&#233;rdida en la tasa de detecci&#243;n de la VSP-ACM son el cambio de las propiedades reol&#243;gicas sangu&#237;neas debido al remplazo de sangre fetal por sangre adulta&#46; Los hemat&#237;es adultos transfundidos tienen un menor tama&#241;o y rigidez celular&#44; una mayor tendencia a agregarse y una menor capacidad de transporte de ox&#237;geno que los fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los trabajos publicados al respecto del valor de la arteria cerebral media tras la primera transfusi&#243;n&#44; refieren que para mantener tasas de detecci&#243;n de anemia cercanas al 100&#37; nos tenemos que referir al grupo de anemias severas y tenemos que aceptar una tasa de falsos positivos muy alta&#44; cercana al 50&#37; si continuamos usando un punto de corte para la cerebral media de 1&#44;5 DE sobre la media&#46; Para disminuir los falsos positivos del Doppler y continuar manteniendo tasas altas de detecci&#243;n de anemia fetal&#44; se propone aumentar el punto de corte a 1&#44;7 DE sobre la media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En realidad&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica el obstetra no desea esperar a que la anemia sea tan severa para indicar la segunda transfusi&#243;n y sucesivas&#44; por lo que aunque la VSP-ACM siga teniendo una correlaci&#243;n positiva con la anemia fetal tras transfusiones previas&#44; como se ha descrito&#44; el momento para indicar la transfusi&#243;n viene estimado por la p&#233;rdida diaria de hemoglobina calculada como se ha expuesto en el apartado de material y m&#233;todos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la tasa de mortalidad del procedimiento&#44; Van Kamp et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; publicaron recientemente la realizaci&#243;n de 740 transfusiones en 254 fetos an&#233;micos con una tasa de supervivencia global de 89&#37; y una tasa de p&#233;rdida fetal relacionada con el procedimiento del 1&#44;6&#37;&#46; Otros autores&#44; como Schumacher y Moise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; han revisado la literatura cient&#237;fica y han encontrado una tasa de p&#233;rdida fetal de 2&#37; por procedimiento&#46; Es importante mencionar que la tasa de supervivencia est&#225; claramente relacionada con la presencia de hidropes&#237;a fetal en el momento de transfusi&#243;n y con la posibilidad de que la hidropes&#237;a se resuelva tras el procedimiento&#46; Van Kamp et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> demuestran tasas de sobrevida del 92&#37; para fetos no hidr&#243;picos y del 78&#37; para fetos hidr&#243;picos&#46; En este grupo&#44; cuando la hidropes&#237;a se resuelve&#44; la sobrevivencia corresponde al 98 frente al 39&#37; cuando la hidropes&#237;a persiste despu&#233;s de la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En nuestros pacientes no se observaron casos de hidropes&#237;a y un 86&#44;6&#37; de nuestros fetos vivieron&#44; debido a dos p&#233;rdidas&#44; una intrauterina de causa desconocida y otra neonatal por complicaciones del manejo pedi&#225;trico&#44; lo que nos recuerda que esta entidad&#44; por su baja prevalencia&#44; tambi&#233;n es un reto para el tratamiento posnatal debido a la falta de h&#225;bito en su tratamiento en muchas unidades de pediatr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bradicardia fetal durante la transfusi&#243;n es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente hasta en el 8&#37; de los procedimientos&#59; sin embargo&#44; el distr&#233;s fetal durante o despu&#233;s de la transfusi&#243;n es la complicaci&#243;n m&#225;s temida&#44; ya que puede asociarse a muerte fetal directamente o a parto de emergencia&#46; Este evento puede ser secundario a accidentes del cord&#243;n umbilical&#44; como vasospasmos&#44; rotura o tamponamiento por un hematoma&#44; hemorragia en el sitio de punci&#243;n&#44; sobrecarga de volumen feto placentario y parto prematuro&#46; El vasospasmo y la bradicardia fetal son mucho m&#225;s frecuentes &#40;hasta un 30&#37;&#41; cuando la transfusi&#243;n es a trav&#233;s de la arteria umbilical que en la vena&#44; por eso se prefiere utilizar la vena como v&#237;a de punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n intracard&#237;aca puede corresponder a una v&#237;a alternativa cuando &#233;sta no puede realizarse en el cord&#243;n umbilical &#40;placenta posterior o pacientes obesas&#41;&#44; o puede ser usada ocasionalmente como &#250;ltimo recurso en edades gestacionales tempranas&#44; cuando el calibre del cord&#243;n umbilical no permite t&#233;cnicamente la transfusi&#243;n mediante cordocentesis&#46; Tiene riesgos potenciales importantes&#44; como tamponamiento card&#237;aco&#44; hemoperitoneo y arritmias&#44; como bradicardia o asistolia&#44; y la frecuencia de &#233;stos alcanza hasta el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; se utiliz&#243; esta v&#237;a&#44; en escasas ocasiones&#44; debido a la necesidad de realizar exanguinotransfusiones en un momento muy temprano de la gestaci&#243;n y no se observaron complicaciones relacionadas con el procedimiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rodrigo Terra Vald&#233;s recibe una beca de formaci&#243;n de la Fetal Medicine Foundation&#46; Londres &#40;Charity No&#58; 1037116&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anticuerpos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kell&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kell&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parto &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;5 &#40;32-40&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Partos antes de las 34 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;15 &#40;13&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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