Caso clínico
Gestación ectópica del segundo trimestre
Second trimester ectopic pregnancy
Laura Montesinos Benet
, Alba Monferrer Serrano, Rocío Díaz Sanjuán, Ana Bernabeu Cifuentes, Elena Romá Mangriñan, Romeo Cabrera León, Fernando Gil Raga, Enrique Calpe Gómez
Autor para correspondencia
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General de Castellón, Castellón, España
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Hasta hace unos años esta entidad se consideraba un accidente obstétrico poco frecuente y grave, pero actualmente es una patología con una alta prevalencia, de diagnóstico temprano y tratamiento eficaz en la mayoría de las ocasiones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas hasta alcanzar el 1-2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> debido, fundamentalmente, al aumento de los factores de riesgo, el incremento en la aplicación de técnicas de reproducción asistida y el uso de métodos diagnósticos más sensibles y específicos, como la ecografía transvaginal y las determinaciones seriadas de la porción beta de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico del EE se fundamenta en tres grandes pilares: la exploración clínica, la ecografía y, cuando no es suficiente con ambas, las determinaciones seriadas de β-HCG. La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de β-HCG tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para el diagnóstico de embarazo ectópico y son las pruebas más eficientes para este diagnóstico, ya que permiten un diagnóstico temprano de las gestaciones ectópicas durante el primer trimestre de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos confirman la singularidad de nuestro caso al tratarse de una gestación ectópica diagnosticada durante el segundo trimestre, donde encontramos un feto con actividad cardíaca positiva en el anejo derecho sin que la paciente presentara ningún tipo de sintomatología clínica previa.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 27 años, primípara, con menarquia a los 12 años y con ciclos menstruales normales. Desde hacía 7 años usaba anticonceptivos hormonales por vía oral, refiriendo olvidos esporádicos en los últimos ciclos. No presentó antecedentes familiares de interés.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acudió al servicio de urgencias con una amenorrea de 7 semanas, hemorragia intermenstrual de cantidad mínima (<span class="elsevierStyleItalic">spotting)</span> y dolor en la fosa ilíaca derecha y el hipogastrio de 3 días de evolución. Estaba afebril y el resto de las constantes eran normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una exploración ginecológica en la que se constató, mediante especuloscopia, ausencia de sangrado genital. Al tacto bimanual mostraba un cérvix uterino móvil y no doloroso y un blumberg negativo; el resto de la exploración clínica resultó anodina. La ecografía transvaginal evidenció un útero de 83 X 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, de morfología normal, con una línea endometrial fina y homogénea de 4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El anejo izquierdo era de morfología y aspecto normal, mientras que en el anejo derecho se detectó un saco gestacional con feto único que presentaba actividad cardíaca positiva y una biometría concordante con 13-14 semanas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">(fig. 1)</a>. En el fondo del saco de Douglas no se detectó líquido libre. Entre los parámetros analíticos, destacamos una hemoglobina de 11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y un hematocrito del 33%; las pruebas de coagulación fueron normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos, se indicó una laparotomía exploradora de urgencia, donde se objetivó una trompa derecha edematizada, dilatada y sanguinolenta <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">(fig. 2)</a>. Durante la intervención se produce su rotura <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">(fig. 3)</a> mostrando un feto de 14 semanas con actividad cardíaca positiva junto con estructuras trofoblásticas adheridas intensamente al anejo de ese mismo lado, así como un hemoperitoneo importante <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">(fig. 4)</a>. De forma inmediata, se procedió a realizar una salpingectomía derecha junto con una miomectomía del mioma subseroso de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en el cuerno uterino izquierdo y un lavado abdominal laborioso. El feto de biometría de 14 semanas junto con la trompa derecha, la placenta y el mioma se remitieron a anatomía patológica para su estudio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">(fig. 5)</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio inmediato fue satisfactorio por lo que la paciente precisó en un primer momento la administración de hierro por vía intravenosa. Además, la paciente presentó un cuadro de importante debilidad en el cuádriceps del miembro inferior izquierdo con imposibilidad para la deambulación; fue diagnosticada de una radiculopatía a nivel de L4 que evolucionó satisfactoriamente por lo que se realizaron controles periódicos en los servicios neurología y rehabilitación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe anatomopatológico describe un feto de sexo masculino, no macerado, sin malformaciones externas ni internas, correspondiente aproximadamente a 12 semanas de gestación, junto con restos placentarios y de trompa de Falopio derecha compatibles con embarazo ectópico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gestaciones ectópicas diagnosticadas durante el segundo trimestre son entidades poco frecuentes y constituyen un cuadro clínico de riesgo alto que requiere, en ocasiones, actuaciones de urgencia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1951, McElin y Randall<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> fueron los primeros en documentar una gestación ectópica tubárica avanzada con el feto y la placenta envueltos por trompa de Falopio sin ningún tipo de recubrimiento por parte de peritoneo o de órganos pélvicos y sin signos de rotura.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de embarazos ectópicos diagnosticados durante el primer trimestre ha aumentado en los últimos años aproximando sus cifras al 1,6% de los embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, esto es debido a un aumento de los factores predisponentes, tales como las técnicas de reproducción asistida, historia de cirugía tubárica previa, antecedentes de embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad, etc. En nuestro caso concreto, la paciente carecía de factores de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización del EE en nuestro caso fue en la zona ampular de la trompa derecha. La anidación ectópica fuera de las trompas es infrecuente; su implantación más común se sitúa en las trompas de Falopio, representando el 98% de los casos entre zona ampular, ístmica, fimbrias o zona intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, el diagnóstico de EE se puede hacer con métodos no invasivos y de gran sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Son de vital importancia para el diagnóstico temprano la sintomatología, la exploración ecográfica y la cuantificación de la HCG.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica habitual es dolor difuso y discontinuo en el hipogastrio y las fosas ilíacas, asociado a amenorrea, aunque a veces presenta sangrado vaginal que podría confundirse con la menstruación, signos de irritación peritoneal, náuseas y vómitos. En los casos de EE accidentado, las características del dolor se intensifican llegando incluso a reflejarse a nivel costal por irritación del nervio frénico, y pueden haber signos de hipovolemia, produciéndose incluso un shock hipovolémico. En los EE no complicados un 40-60% de los casos son asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos ecográficos principales son la presencia de una cavidad uterina vacía sin saco gestacional, con un endometrio decidualizado junto con un estudio anexial en el que se puede apreciar una masa parauterina o paraovárica con un área central hipoecogénica rodeada de un anillo hiperecogénico de tejido trofoblástico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de β-HCG son de gran utilidad por tratarse de una prueba muy sensible para la detección de la gestación, pues detectan un embarazo de 8 a 14 días posconcepción. En nuestra paciente, al tratarse de una gestación del segundo trimestre, bastó con una exploración ecográfica para su diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico temprano de los EE ha logrado un descenso de la mortalidad; ésta se cifra en el 0,35 ‰ en los países industrializados y en nuestros días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los EE del segundo trimestre requieren un tratamiento quirúrgico. En nuestro caso, se realizó una salpingectomía total al tratarse de una trompa altamente lesionada tras la rotura del ectópico, además de la hemorragia que se ocasionó, y encontrándose los deseos genésicos cumplidos de la paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EE de segundo trimestre es un caso poco frecuente, que debe sospecharse ante una clínica de dolor abdominal, nauseas y <span class="elsevierStyleItalic">spotting</span>. El diagnóstico de certeza se realiza mediante la ecografía transvaginal, que permite localizar la ubicación extrauterina de la gestación. Para concluir, debemos reseñar que los EE implican un elevado riesgo de morbimortalidad materna, de ahí la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento efectivo en función de la edad gestacional y las condiciones maternas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123819" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111098" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123818" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111099" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-02-09" "fechaAceptado" => "2010-04-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111098" "palabras" => array:3 [ 0 => "Embarazo extrauterino segundo trimestre" 1 => "Embarazo" 2 => "Ecografía transvaginal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111099" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ectopic pregnancy second trimester" 1 => "Pregnancy" 2 => "Ultrasound" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La incidencia global del embarazo ectópico es del 1-2% de las gestaciones. 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| 2024 Abril | 199 | 6 | 205 |
| 2024 Marzo | 156 | 5 | 161 |
| 2024 Febrero | 201 | 6 | 207 |
| 2024 Enero | 300 | 8 | 308 |
| 2023 Diciembre | 399 | 6 | 405 |
| 2023 Noviembre | 554 | 24 | 578 |
| 2023 Octubre | 470 | 11 | 481 |
| 2023 Septiembre | 331 | 17 | 348 |
| 2023 Agosto | 280 | 4 | 284 |
| 2023 Julio | 300 | 7 | 307 |
| 2023 Junio | 229 | 7 | 236 |
| 2023 Mayo | 309 | 13 | 322 |
| 2023 Abril | 269 | 1 | 270 |
| 2023 Marzo | 266 | 14 | 280 |
| 2023 Febrero | 274 | 5 | 279 |
| 2023 Enero | 321 | 5 | 326 |
| 2022 Diciembre | 216 | 7 | 223 |
| 2022 Noviembre | 265 | 11 | 276 |
| 2022 Octubre | 251 | 17 | 268 |
| 2022 Septiembre | 249 | 14 | 263 |
| 2022 Agosto | 233 | 10 | 243 |
| 2022 Julio | 209 | 12 | 221 |
| 2022 Junio | 212 | 10 | 222 |
| 2022 Mayo | 207 | 9 | 216 |
| 2022 Abril | 230 | 8 | 238 |
| 2022 Marzo | 238 | 16 | 254 |
| 2022 Febrero | 223 | 17 | 240 |
| 2022 Enero | 390 | 16 | 406 |
| 2021 Diciembre | 217 | 22 | 239 |
| 2021 Noviembre | 250 | 16 | 266 |
| 2021 Octubre | 275 | 22 | 297 |
| 2021 Septiembre | 227 | 12 | 239 |
| 2021 Agosto | 335 | 11 | 346 |
| 2021 Julio | 305 | 7 | 312 |
| 2021 Junio | 257 | 12 | 269 |
| 2021 Mayo | 272 | 19 | 291 |
| 2021 Abril | 489 | 26 | 515 |
| 2021 Marzo | 228 | 21 | 249 |
| 2021 Febrero | 147 | 9 | 156 |
| 2021 Enero | 110 | 8 | 118 |
| 2020 Diciembre | 80 | 13 | 93 |
| 2020 Noviembre | 79 | 5 | 84 |
| 2020 Octubre | 63 | 9 | 72 |
| 2020 Septiembre | 51 | 7 | 58 |
| 2020 Agosto | 61 | 10 | 71 |
| 2020 Julio | 44 | 17 | 61 |
| 2020 Junio | 34 | 5 | 39 |
| 2020 Mayo | 55 | 6 | 61 |
| 2020 Abril | 39 | 1 | 40 |
| 2020 Marzo | 75 | 13 | 88 |
| 2020 Febrero | 48 | 3 | 51 |
| 2020 Enero | 36 | 7 | 43 |
| 2019 Diciembre | 45 | 9 | 54 |
| 2019 Noviembre | 42 | 9 | 51 |
| 2019 Octubre | 12 | 4 | 16 |
| 2019 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Junio | 0 | 31 | 31 |
| 2019 Mayo | 0 | 67 | 67 |
| 2019 Abril | 0 | 23 | 23 |
| 2019 Febrero | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 30 | 2 | 32 |
| 2017 Septiembre | 71 | 3 | 74 |
| 2017 Agosto | 52 | 10 | 62 |
| 2017 Julio | 100 | 5 | 105 |
| 2017 Junio | 49 | 16 | 65 |
| 2017 Mayo | 62 | 2 | 64 |
| 2017 Abril | 48 | 25 | 73 |
| 2017 Marzo | 60 | 26 | 86 |
| 2017 Febrero | 150 | 12 | 162 |
| 2017 Enero | 38 | 9 | 47 |
| 2016 Diciembre | 90 | 8 | 98 |
| 2016 Noviembre | 103 | 15 | 118 |
| 2016 Octubre | 98 | 18 | 116 |
| 2016 Septiembre | 162 | 29 | 191 |
| 2016 Agosto | 98 | 30 | 128 |
| 2016 Julio | 192 | 4 | 196 |
| 2016 Junio | 281 | 18 | 299 |
| 2016 Mayo | 325 | 14 | 339 |
| 2016 Abril | 302 | 18 | 320 |
| 2016 Marzo | 287 | 12 | 299 |
| 2016 Febrero | 249 | 16 | 265 |
| 2016 Enero | 261 | 6 | 267 |
| 2015 Diciembre | 242 | 9 | 251 |
| 2015 Noviembre | 300 | 16 | 316 |
| 2015 Octubre | 295 | 17 | 312 |
| 2015 Septiembre | 287 | 18 | 305 |
| 2015 Agosto | 340 | 7 | 347 |
| 2015 Julio | 595 | 11 | 606 |
| 2015 Junio | 305 | 4 | 309 |
| 2015 Mayo | 380 | 8 | 388 |
| 2015 Abril | 417 | 19 | 436 |
| 2015 Marzo | 440 | 14 | 454 |
| 2015 Febrero | 298 | 7 | 305 |
| 2015 Enero | 229 | 2 | 231 |
| 2014 Diciembre | 265 | 5 | 270 |
| 2014 Noviembre | 266 | 5 | 271 |
| 2014 Octubre | 309 | 5 | 314 |
| 2014 Septiembre | 296 | 2 | 298 |
| 2014 Agosto | 296 | 3 | 299 |
| 2014 Julio | 294 | 7 | 301 |
| 2014 Junio | 339 | 4 | 343 |
| 2014 Mayo | 247 | 2 | 249 |
| 2014 Abril | 198 | 5 | 203 |
| 2014 Marzo | 247 | 5 | 252 |
| 2014 Febrero | 267 | 3 | 270 |
| 2014 Enero | 243 | 4 | 247 |
| 2013 Diciembre | 180 | 2 | 182 |
| 2013 Noviembre | 153 | 2 | 155 |
| 2013 Octubre | 150 | 5 | 155 |
| 2013 Septiembre | 250 | 4 | 254 |
| 2013 Agosto | 89 | 7 | 96 |
| 2013 Julio | 36 | 1 | 37 |
| 2010 Agosto | 544 | 0 | 544 |
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